Mamoplastias 1ª parte

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Mamoplastias 1ª parte

  1. 1. É uma das operações mais realizadas no âmbito da cirurgia plástica. É um conjunto ou combinação de manobras cirúrgicas, entre as quais podemos citar algumas que se tornaram clássicas, como: 1. Traçado da incisão cutânea em forma de “W”, 2. A desepitelização periareolar ou manobra de Schwarzmann, 3. A excisão infra-areolar fusiforme longitudinal, oblíqua e/ou transversal, 4. O deslocamento e excisão adiposo-glandular na base do cone mamário, 5. O uso de vários tipos de retalhos areolados e desepitelizados com pedículo proximal, distal, súpero-medial e súpero-lateral para transposição do complexo areolomamilar, 6. Além de vários tipos de retalhos desepitelizados e/ou adiposo- glandulares para “recheio” da mama.
  2. 2. Mamilo e aréola transpostos por um retalho.
  3. 3.  Marcava a excisão cutânea traçando um “W”.  Excisão adiposo-glandular em forma de cunha na base distal, transposição de mamilo e aréola.
  4. 4.  Suspensão e sustentação da glândula mamária por meio de uma rede de fios de náilon ancorada na clavícula.
  5. 5. A mamoplastia redutora deve ter os seguintes objetivos:  manter a fisiologia glandular,  garantir uma boa forma a longo prazo,  reduzir a extensão das cicatrizes e  assegurar a sensibilidade desse órgão, de tanta importância sensual.
  6. 6. A) aspécto pré-operatório B) Pós operatório de 1 ano
  7. 7.  As principais complicações das mamoplastias foram:  cicatrizes inestéticas (alargadas ou em quelóides),  volume final grande, forma insatisfatória (ptose, assimetria, mau posicionamento do CAM) e  sofrimento vascular do complexo areolomamilar.
  8. 8.  O cirurgião deve escolher uma técnica que possa ser aplicada nos diferentes graus de hipertrofia mamária, que não tenha medidas rígidas e que possa dar resultados satisfatórios consistentes.
  9. 9. A redução mamária é uma operação praticada desde os primórdios da cirurgia plástica, inicialmente por motivos funcionais e posteriormente, com objetivos essencialmente de ordem estética. Existem inúmeras técnicas, com resultados extremamente variados. As técnicas com deslocamento mamário tem amparo em diversos aspectos anatômicos, sobretudo no que diz respeito à características das vascularizações cutânea e glandular, que são independentes, e partem do pressuposto de que o resultado final do procedimento deve promover redução volumétrica da glândula, da forma ao conteúdo mamário e adaptar o tegumento ao novo volume obtido.
  10. 10. A apresentação clínica das alterações mamárias que podem requerer uma intervenção corretiva é extremamente variável no que se refere ao volume mamário, à forma, à simetria e à posição glandular. Do ponto de vista teórico, a indicação do procedimento será dividida em dois grupos: um ao excessivo volume da mama e outro de ordem estética. Do ponto de vista prático, é impossível separar o aspecto funcional do aspecto estético. No caso de redução mamaria a indicação da cirurgia deve ser partilhada com o ortopedista e/ou ginecologista, de modo a não deixar dúvidas da preponderância do aspecto funcional. No que diz respeito as indicações por estética, quer por assimetria, tamanho cabe ao cirurgia informar sobre as cicatrizes.
  11. 11.  A anestesia preferencial é a geral. A cirurgia é realizada na posição semi-sentada, com os braços abertos a 90 ou 45 graus, e as mãos sobre a cintura. Devem ser tomados alguns cuidados no sentido de não estender o braço exageradamente, para evitar lesões nervosas por estiramento.
  12. 12.  Figuras Figura 34*-4  Ate 34-25 cada um em um slide, pra explicar as tecnicas. Na figura já tem a tecnica
  13. 13. Uso de antibióticos com caráter profilático no intra e no pós-operatório precoce, analgésicos. O curativo deve ser feito com fita microporosa, trocado semanalmente, sutiã elástico , durante 3 semanas, este irá ajudar a reduzir o edema e a Dor.
  14. 14. Uma avaliação isenta e objetiva dos resultados de uma mamoplastia , assim como qualquer procedimento que engloba aspectos funcionais e estéticos, é bastante complexa, já que é difícil e comparar os resultados.
  15. 15. Podem ser inespecíficas ou relacionadas diretamente ao procedimento. As inespecíficas podem ser: troboembolismo, intercorrências respiratórias, parestesias nos membros superiores. As relacionadas diretamente ao procedimento podem ser: hematomas e infecções, cicatrizes de má qualidade, necrose cutânea, comprometimento da sensibilidade papilar, mau resultado estético.
  16. 16.  Esta técnica tem sido amplamente aceita e difundida devido sua eficácia e relativa simplicidade de execução em mãos bem treinadas.  O pedículo de base inferior foi inicialmente chamado, pelo autor, de pedículo de segurança  Inicialmente, foi – se observando que, com a aplicação dessa técnica, obtinham – se resultados mais estáveis quanto à forma da mama, com menos movimento de báscula e mantendo o pólo superior mais projetado, conferindo um aspecto estético mais gracioso. Observou – se, também, a possibilidade de lactação quando pacientes operadas com essa técnica amamentaram.
  17. 17.  Atualmente, a técnica do pedículo é aplicada em praticamente todos os nossos casos de mamoplastias redutoras, em cirurgias reparadoras e em combinação com outras técnicas, como a de Peixoto, a técnica circunferencial, a técnica do losango e a técnica para o tratamento da mama tuberosa, estas duas últimas desenvolvidas pelo autor.
  18. 18.  Pedículo I: pedículo de base inferior.  Pedículo II: pedículo de base superior.  Pedículo III: pedículo triangular.  Pedículo IV: pedículo alongado.  Pedículo V: pedículo areolado.
  19. 19. A: Paciente na posição semi – sentada e marcação da nova aureola com diâmetro de 4 cm. B e C: Marcamos o ponto A através da projeção de um ponto que parte do sulco submamário no pólo superior da mama e, através de manobra bidigital e por sensibilidade, marcamos os pontos B e C. D: Aspecto final da marcação semelhante à técnica de Pitanguy. E e F: Demarcamos o pedículo com uma largura aproximada de 4 – 5 cm com ponto médio sobre o sulco submamário, estendendo – se até 2 cm antes da aréola, e o mantemos com uma espessura de 2 a 3 cm. G a I: Realizamos a ressecção da quantidade desejada da glândula mamária e, uma vez confeccionado, o pedículo é fixado sobre a fáscia do peitoral maior. J: Iniciamos a montagem da mama pela união dos pontos B e C sobre o ponto médio do sulco submamário. L: Aspecto final da mama já saturada.
  20. 20. A, C e E: Caso pré – operatório de uma paciente com hipertrofia moderada e ptose com mama de base larga e pólo superior achatado. B, D e F: Resultado obtido após a indicação da técnica do pedículo I. podemos notar no pós – operatório de 1 ano a boa posição do cone mamário e o preenchimento do pólo superior da nova mama, produzindo um contorno mamário mais adequado.
  21. 21. A e D: após a determinação do ponto A, o ponto A é posicionado 2 cm mais alto. Os pontos B e C são determinados por sensibilidade através de uma manobra bidigital, e o ponto D é marcado 3 cm acima do ponto médio do sulco submamário. E e F: Decorticação da pele dentro dos limites demarcados. G: Através de uma incisão transversal e com sentido perpendicular à fascia do peitoral maior, dividimos a mama em dois segmentos, os pólos superior e inferior. H: O pedículo inferior é destacado de sua conexão com a pele através de um deslocamento com tesoura ou bisturi. I: Ressecamos os prolongamentos laterais e mediais do pedículo inferior, tendo o extremo cuidado de manter a integridade dos vasos perfurantes que nutrem o pedículo. J: Uma vista anterior do pedículo já confeccionado. L: Vista lateral Fo pedículo já fixado sobre a fáscia do peitoral maior após toda a glândula excedente ter sido ressecada. M: Iniciamos a montagem da mama com pontos separados a partir do ponto D, até atingirmos 4 cm de comprimento, formando o futuro ramo vertical da cicatriz. N: Suturamos a aréola através de pontos em U de Perseu para compensação e acomodação dos tecidos, e eventuais sobras de pele do ramo vertical (orelhas) devem ser corrigidas. O e P: cicatriz vertical é obtida e suturada com pontos separados e, com o uso de gancho, mantemos a mama tracionada verticalmente para permitir a sua imobilização com fitas tipo Micropore. Esta manobra é muito importante, pois a imobilização com fitas permite retração adequada da pele nos primeiros 15 dias, quando a imobilização é
  22. 22. Em A, C e E: caso pré – operatório de uma paciente portadora de hipertrofia juvenil moderada com posicionamento dos complexos areolopapilares em relação ao sulco submamário. Em B, D, F e G: o resultado obtido no pós – operatório de 1 ano de redução mamária com a indicação da técnica do losango. Esta técnica resulta em cicatriz periareolar e vertical que deve respeitar o sulco submamário, como mostra a fotografia da paciente de braços elevados, contudo na correção de pequenos excessos de pele, “orelhas”, às vezes podemos prolongar a cicatriz respeitando o sulco submamário, fazendo um pequeno L que se estende para a lateral.
  23. 23. A: De forma similar à técnica de marcação do losango, determinamos os pontos A, B e C; entretanto, o ponto D é marcado de 6 a 8 cm acima do sulco submamário. B e H: Realizamos a mesma sequência de manobra da técnica do losango, contudo, o pedículo é dobrado e fixado sobre ele próprio, a fim de propiciar um bom volume de preenchimento do pólo inferior, bem como sustentar o pólo superior da mama. I a J: Finalizamos a técnica periareolar com a realização de uma sutura em bolsa tipo round block, como preconizado pó Bebelli.
  24. 24. Em A, C, E e G: caso pré – operatório de mama tuberosa bilateral com todas as alterações características da patologia em que a paciente desejava, além de corrigir a deformidade, aumentar o volume mamário. Em B, D, F e H: resultado obtido após 1 ano através da técnica circunferencial com uso de implantes mamários de silicone.
  25. 25. Redução mamária com cicatrizes reduzidas (537 até 545)  Bons resultados: tamanho e forma harmônicos de acordo com o biotipo da paciente.  Cicatrizes: “T” invertido, cicatriz periareolar.
  26. 26.  Alguns fatores podem influir positivamente na redução da extensão das cicatrizes, como as condições de elasticidade da pele, a faixa etária e as características raciais.
  27. 27.  A abordagem periareolar é indicada em casos que a paciente tenha a pele íntegra, com boa elasticidade, sem estrias, sem infiltração de tecido adiposo e que sejam jovens. É contra- indicada quando a pele da paciente é flácida e possui estrias, em pacientes com mais de 50 anos, e que faça uso de cigarro, bebidas e drogas.
  28. 28.  O resultado da cicatriz dependerá muito do tamanho da circunferência da pele a ser desepidermizada. Essa circunferência não deve ser muito maior do que a circunferência da aréola.  Nessa técnica cirúrgica é feita a desepidermização da pele e a redução da mama é conseguida com ressecções glandulares.
  29. 29.  É importante alertar as pacientes de que o resultado irá se modificar com o tempo, porque ocorre a retração da pele e a acomodação dos tecidos. Poderão ocorrer algumas pregas em volta da aréola, mas podem desaparecer e ao longo de 6 meses as mamas terão um aspecto normal e agradável, e a cicatriz periareolar torna-se quase imperceptível.
  30. 30.  A ptose mamária caracteriza-se pela flacidez das mamas, devido ao excesso de pele, quando comparada com o volume de parênquima mamário, ou seja, uma desproporção entre conteúdo (tecido mamário) e continente (pele).  Essa alteração indesejável ocorre com maior freqüência em mulheres após gestações seguidas ou em obesas que tiveram uma redução acentuada do peso corporal, e como conseqüência, uma diminuição significativa do volume do parênquima mamário e uma sobra de pele, com flacidez das mamas. Evidentemente, a hipertrofia mamária também pode provocar a ptose das mamas.  O planejamento cirúrgico deve ter como princípio básico, a ressecção do excesso de pele e a preservação de todo tecido adiposo e glandular (quando não houver hipertrofia mamária), que após ser modelado, deverá resultar em mamas com formas e tamanhos adequados, cicatrizes inconspícuas, com a menor extensão possível, e a manutenção mais duradoura do resultado cirúrgico, prevenindo a ptose precoce das mamas.
  31. 31.  Ressecção de Pele  Modelagem do Parênquima Mamário 
  32. 32. Gigantomastia é o termo utilizado para definir as hipertrofias mamárias gigantes, que ultrapassam os volumes convencionais, é caracterizada por: volume exagerado da mama, distância longa entre o terço medial de clavícula e a borda do complexo areolar e a desproporção da glândula e o restante do corpo, mesmo nos casos de obesidade mórbida.
  33. 33. Os casos mais antigos, muitas vezes, eram tratados em dois ou mais tempos cirúrgicos, o que acarretava maior período de hospitalização, múltiplas internações e prejuízo econômico. O que nos faz indicar a técnica apresentada para a gigantomastia baseada na amputação do excesso glandular é a segurança, a facilidade de execução, o resultado imediato e a diminuição de complicações e necroses.
  34. 34.  As causas mais comuns de gigantomastias estão relacionadas à obesidade, distúrbios glandulares menopausa precoce, hipertrofia vaginal ou puberal, hipertrofia pós-gravidez, diabetes, fatores hereditários e distúrbios emocionais.
  35. 35.  . Para a correção das hipertrofias mamárias utilizamos os termos mastoplastia ou mamoplastia. Para as gigantomastias podemos utilizar os termos gigantoplastia mamária ou cura cirúrgica da gigantomastia.  Nos últimos 20 anos houve grande evolução de táticas e técnicas, como a cicatriz em L, a periareolar e as cicatrizes verticais e horizontais, não aplicadas ao gigantismo mamário em que as peças operatórias ultrapassam aos 4 Kg de extirpação.
  36. 36.  Pacientes obesas, para alívio corporal.  Pacientes pós-emagrecimento com defeito postural devido ao peso das mamas.  Mamas ao nível do umbigo, joelho etc.  Pacientes com assimetrias gigantes.  Pacientes com problemas dermatológicos da região submamária.
  37. 37.  Avaliação multidisciplinar.  Risco cirúrgico.  Avaliação completa do sangue.  Diabetes, hipertensão, distúrbio glandular.  Condições psicológicas, possíveis reitervenções.  Avaliação familiar, comportamento.  Preparar CTI, autotransfusão, tempo de internação etc.  Quando houver gigantismo de mama e abdome, preferir fazer primeiro a mama para facilitar a ventilação pulmonar.
  38. 38.  As condutas são comuns às outras cirurgias, mas nesses casos devemos ter enfermagem treinada em lidar com pacientes obesos. A alta varia entre 48 e 72 horas, e os pontos serão retirados entre o 10o e o 21o dia. Normalmente, deixamos os drenos por 24 horas, e o curativo deverá ser trocado em dias alternados. Cuidados devem ser empregados para evitar quelóides e deve-se manter o uso de sutiãs por 2 meses.

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