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Protocolo Tuberculosis AGS Osuna (SPAIN)
 

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Tuberculosis, protocolo

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    Protocolo Tuberculosis AGS Osuna (SPAIN) Protocolo Tuberculosis AGS Osuna (SPAIN) Document Transcript

    • ÁREA DE GESTIÓN SANITARIA DE OSUNA Índice: pág. 1. Cuando sospechar TBC…………………………………………………………….. ………….2 2. Como diagnosticar una TBC……………………………………………………………………2 3. Gestión del paciente con sospecha de TBC ………………………………………4 4. Gestión del paciente con diagnóstico de TBC………………………………………..4 5. Medidas preventivas en el paciente diagnosticado de TBC……………………4 6. Estudio de contactos de un paciente diagnosticado de TBC………………….5 7. Seguimiento del paciente enfermo o infectado.…………………………………….8 Anexo 1. Hoja de censo de contactos………………………………………………………….9 Anexo 2. Técnica de Mantoux para la prueba de la tuberculina………………..10 Anexo 3. Efectos 2º de los fármacos antituberculosos……………………………..11 Anexo 4. Información para familias con casos de TBC………………………………12 Anexo 5. Información sobre el tratamiento preventivo para la TBC………….13 Este protocolo ha sido aprobado por: UGC Medicina Interna y especialidades médicas (Neumología).Hospital de la Merced Unidades de Gestión Clínica de Atención Primaria del AGS Osuna UGC Atención a la mujer y el niño (Pediatría).Hospital de la Merced UGC de Prevención, Promoción y Vigilancia de la Salud Si desea contribuir a mejorarlo escriba su aportación a la siguiente dirección de correo: paulac.ortega.sspa@juntadeandalucia.es Fecha próxima revisión: Diciembre 2013. Versión provisional Página 1 de 14 PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS DEL AREA DE GESTIÓN SANITARIA DE OSUNA
    • ÁREA DE GESTIÓN SANITARIA DE OSUNA 1. ¿CUANDO SOSPECHAR TUBERCULOSIS (TBC)1 ? La TBC es una enfermedad de declaración obligatoria (EDO). No existe un cuadro clínico específico de tuberculosis. La mayoría de los casos son de inicio insidioso, poco alarmante y bastante variable, dependiendo de la virulencia del agente causal, la edad, el órgano afectado y el estado inmunitario del huésped. Los síntomas pueden dividirse en 2 grupos: -Sistémicos. Los más frecuentes son fiebre, pérdida de apetito y peso, astenia, sudoración nocturna profusa y malestar general. -Específicos de órgano:  TBC pulmonar. No hay correlación entre la extensión de la enfermedad y la magnitud de los síntomas. El 5% de los pacientes adultos no presenta ningún síntoma. El síntoma más frecuente es la tos, que puede ser seca o productiva, con expectoración mucosa, purulenta y hemoptoica, y ocasionalmente hemoptisis franca; puede haber dolor torácico de características pleuríticas. La tuberculosis debe entrar en el diagnóstico diferencial de la tos de más de dos semanas de duración. La disnea se presenta en la enfermedad muy extendida y rara vez en la TBC miliar. Una forma especial de inicio es la neumonía tuberculosa, que puede presentarse como un cuadro clinicorradiológico similar al de la neumonía bacteriana. En los pacientes infectados por el VIH con inmunodepresión grave predominan los síntomas sistémicos.  otras formas: pleural, ganglionar, genitourinaria, ósea, del SNC, laríngea, miliar. 2. ¿CÓMO DIAGNOSTICAR UNA TBC? La evaluación de un paciente con sospecha de TBC pulmonar incluye siempre2 : -Historia clínica: indagar sobre el diagnóstico previo de infección o enfermedad tuberculosa y sus tratamientos (si lo completaron o no). Contacto con pacientes diagnosticados de tuberculosis. Factores predisponentes (VIH, tratamiento inmunosupresor…). -Exploración física: esencial en la evaluación de cualquier paciente, pero no puede ser utilizado para confirmar ni excluir TBC. -Prueba de la tuberculina (Mantoux): Sirve para el diagnóstico de la infección tuberculosa (no de enfermedad tuberculosa), es decir, la persona con la prueba positiva ha entrado en contacto con el bacilo de la tuberculosis en algún momento de su vida y hay que descartar, con otras pruebas, que se trate de un enfermo. En España la prueba se considera positiva cuando la induración es ≥5mm en las personas que no han sido vacunadas con BCG3 . En las vacunadas con BCG la interpretación de la prueba de la tuberculina es complicada por la interferencia de la vacunación y la dificultad de discernir entre el efecto de la vacuna y la infección tuberculosa. Se acepta que en los colectivos con elevado riesgo de enfermar tras infección, no se tenga en cuenta el antecedente de vacunación. Con este criterio, en los vacunados una prueba de la tuberculina ≥5mm se considera positiva cuando se trata de contactos íntimos o frecuentes de pacientes tuberculosos bacilíferos, así como en las personas con lesiones residuales Versión provisional Página 2 de 14
    • ÁREA DE GESTIÓN SANITARIA DE OSUNA compatibles con TBC en la radiografía de tórax con bacteriología negativa y control evolutivo que descarta enfermedad. En los vacunados con BCG, no contemplados en las características anteriores, aunque se estima que a mayor diámetro de la induración mayor es la probabilidad de que la respuesta se deba a infección tuberculosa, no es posible establecer con certeza el efecto de la vacuna. La técnica de realización y lectura de la prueba se explican en el anexo II. En vacunados con BCG y en mayores de 55 años, es necesario evaluar el “efecto Booster” por lo que si la primera prueba de la tuberculina es negativa, se le realizará de nuevo pasados 7-10 días, siendo el segundo resultado el que consideraremos definitivo4 . -Radiología de tórax: en la tuberculosis pulmonar las alteraciones radiológicas más frecuentes se localizan en los segmentos posteriores y apicales de los lóbulos superiores o en los segmentos superiores de lóbulos inferiores, aunque hay que recordar que las lesiones tuberculosas pueden aparecer en cualquier lugar en el pulmón. La extensión y densidad de las lesiones son variables, desde un pequeño infiltrado a formas consolidativas, adenopatías hiliares, formas cavitadas, con diseminación broncógena, miliares o derrame pleural asociado. Los pacientes inmunocomprometidos pueden presentar hallazgos menos característicos, e incluso la radiografía puede ser normal2 . La TBC antigua generalmente presenta hallazgos radiológicos diferentes de la TBC activa: nódulos pulmonares con o sin calcificación en áreas hiliares o lóbulos superiores, o lesiones fibróticas y pérdida de volumen en lóbulos superiores. Las anomalías radiográficas pueden ser sugestivas pero nunca son diagnósticas de TBC. Se recomienda solicitar informe de las radiografías al Servicio de Radiología. -Microbiología: se han de obtener al menos tres esputos seriados de buena calidad (primer esputo de la mañana de tres días consecutivos, después de lavarse la boca y antes de desayunar o tomar medicación) para baciloscopia (marcar casilla correspondiente a “esputo Ziehl-Neelsen”) y cultivo (“esputo Lowenstein”). Los resultados del cultivo tardan unos 40-50 días desde la recepción de la muestra. Hay que recordar al paciente que las muestras de esputo, si no se llevan cada día al Centro de Salud, deben permanecer refrigeradas en el frigorífico. El personal sanitario debe saber que las muestras deben permanecer refrigeradas y enviadas en el mismo día de la recepción al Laboratorio de Microbiología. En niños, por la baja rentabilidad de la muestra de esputo, se realizan las pruebas microbiológicas en jugo gástrico (precisa ingreso hospitalario). Es importante recordar dos conceptos: -Infectado: Tiene una prueba de la tuberculina positiva, no tiene ningún síntoma de TBC y presenta una radiografía de tórax normal. No transmite la enfermedad. En el 90% de los infectados adultos la respuesta inmunitaria que se desencadena es suficiente para evitar el desarrollo de enfermedad clínica4 . El 10% de los infectados adultos progresa a enfermo. -Enfermo: habitualmente tiene una prueba de la tuberculina positiva, síntomas de la enfermedad con radiología de tórax anormal (en el caso de TBC pulmonar) y una prueba microbiológica positiva. Versión provisional Página 3 de 14
    • ÁREA DE GESTIÓN SANITARIA DE OSUNA 3. GESTIÓN DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE TBC En adultos, salvo que el médico de familia tenga experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis, se derivará al paciente a consultas externas de Neumología. En Atención Primaria se solicitarán las siguientes pruebas que deberán ser realizadas antes de la cita con el especialista:  Prueba de la tuberculina (mantoux): El resultado de la induración en milímetros deberá constar en el documento de derivación.  Radiografía de tórax: Si el Centro de Salud no tiene informatizada las pruebas radiológicas deberá llevarla el paciente el día de la cita.  3 muestras de esputo (según lo explicado en el apartado 2 Microbiología) que se cursarán desde el Centro de Salud. En niños, puesto que la realización de la prueba microbiológica en jugo gástrico precisa ingreso, ante una sospecha de tuberculosis se contactará telefónicamente con el Servicio de Pediatría (758305). 4. GESTIÓN DEL PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE TBC  Declaración del caso: El clínico hospitalario declarará el caso a Medicina Preventiva (tfno:699050). Si es el Médico de Familia el que realiza el diagnóstico, lo declarará a Epidemiología (tfno:756063) y se dejará constancia de la enfermedad en su historia de DIRAYA.  Valoración del cumplimiento del tratamiento: se informará al paciente de la duración del tratamiento (6 meses mínimo) y de la importancia de la adherencia. Si se detecta algún factor de riesgo para el incumplimiento, se informará a Epidemiología y al Trabajador@ Social del Centro de Salud correspondiente para que haga un seguimiento específico del caso.  Estudio de contactos de acuerdo al punto 6. El diagnóstico de tuberculosis conlleva generalmente una alarma en el entorno del paciente. Se explicará al paciente y a sus familiares, que el estudio de contactos se realiza para detectar a otras personas que hubieran podido infectarse o enfermar y que se beneficiaran por tanto, de un diagnóstico precoz. 5. MEDIDAS PREVENTIVAS EN EL PACIENTE DIAGNOSTICADO DE TBC5 La tuberculosis es una enfermedad de transmisión predominantemente aérea, poco contagiosa comparada con otras enfermedades infecciosas, y se requiere un contacto cercano y sostenido para el contagio. Las personas con lesiones activas en el parénquima pulmonar pueden eliminar bacilos en suspensión en gotas con las maniobras respiratorias, especialmente al toser o estornudar4 . Una habitación o estancia bien ventilada consigue eliminar la mayoría de estas partículas.  El paciente diagnosticado de TBC debe permanecer en aislamiento domiciliario las tres primeras semanas de tratamiento, evitando visitas y contactos con nuevas personas. Debe ser instruido en el mecanismo de transmisión de la enfermedad para lograr la máxima colaboración en las medidas higiénicas a adoptar. El método más sencillo de prevención de la diseminación bacilar consiste en taparse la boca con un pañuelo de un solo uso al toser o estornudar. Además se procurará que el paciente permanezca en una habitación soleada y bien ventilada.  Los pacientes emplearán una mascarilla quirúrgica para acudir a los centros sanitarios durante las tres primeras semanas de tratamiento al menos. Versión provisional Página 4 de 14
    • ÁREA DE GESTIÓN SANITARIA DE OSUNA En general, se considera que los niños (no los adolescentes) con enfermedad tuberculosa no transmiten la enfermedad. 6. ESTUDIO DE CONTACTOS DE UN PACIENTE CON TBC La persona que realiza el censo de contactos dependerá de donde sea diagnosticado el paciente:  Diagnóstico durante un ingreso hospitalario: El clínico declarará el caso a Medicina Preventiva (699050) y el censo de contactos se realizará por Epidemiología.  Diagnóstico en consultas externas hospitalarias: El clínico declarará el caso a Medicina Preventiva (699050) y realizará el censo de contactos de acuerdo con el anexo I, que remitirá por correo interno a M. Preventiva.  Diagnóstico en Atención Primaria: El Médico de Familia declarará el caso a Epidemiología (756063) y realizará el censo de contactos de acuerdo con el anexo I, que remitirá por correo interno a Epidemiología. En aquellos centros en los que no haya correo diario, se mandará por fax (955820544) previo aviso telefónico a Epidemiología. Si no se dispone de fax, se facilitará el censo llamando a este mismo teléfono. En casos de especial dificultad para realizar el censo de contactos se contará con la ayuda de los Trabajadores Sociales para completar la información necesaria. Si bien el censo puede realizarse tanto en Primaria como en Especializada, el estudio de los contactos de todos los pacientes identificados en el censo se realizará en Atención Primaria, siguiendo el siguiente esquema de actuación: 1º consulta: CENSO DE CONTACTOS (anexo I) Realizada por el médico del paciente diagnosticado de tuberculosis: 1.1. Censar contactos (nombre, 2 apellidos y f. nacimiento) clasificándolos en4 :  Íntimos (alto riesgo): Viven en el mismo domicilio, parejas sexuales habituales o relación que implique contacto continuado y estrecho con el paciente de más de 6 horas al día. También se incluyen en este grupo, aunque la duración fuera menor de 6 horas, a los niños menores de 5 años y las personas con alteración del sistema inmune.  Próximos habituales (riesgo medio): compañeros de trabajo o estudios del caso, familiares o amigos que mantengan una relación habitual con el caso pero menor de 6 horas al día.  Casuales (riesgo bajo): Sólo han mantenido una relación esporádica con el caso. La investigación debe comenzar con la identificación y estudio de los contactos íntimos o del primer círculo y si hay evidencias de transmisión entre éstos se ampliará la investigación al siguiente círculo. En general, cuando el caso es un niño no está indicado estudiar como contactos a los compañeros de aula. 1.2. Derivar a los contactos íntimos que pertenecen al mismo Centro de Salud a Enfermería, para la realización de la prueba de la tuberculina (mantoux).  Aquellas personas que vivan en el mismo domicilio que el caso de TBC (bacilífera) se les realizará, además de la prueba de la tuberculina, una radiografía de tórax.  Dar información sobre lo que se va a hacer y tranquilizar. Versión provisional Página 5 de 14
    • ÁREA DE GESTIÓN SANITARIA DE OSUNA 2º consulta: REALIZACIÓN DE PRUEBA DE LA TUBERCULINA (MANTOUX) Realizada por Enfermería del Centro de Salud de cada contacto. La técnica de realización y lectura se recoge en el anexo II.  1º cita: Realizar prueba de tuberculina. Citar de nuevo al paciente a las 48- 72 horas.  2º cita: Registrar los milímetros de induración en DIRAYA y pedir al paciente que solicite cita a su Médico de familia para valoración del resultado. Valorar si precisa realizar efecto Booster (ver punto 2, prueba de la tuberculina). 3º consulta: VALORACIÓN DEL RESULTADO DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA Realizada por el MAP de cada contacto: 3.1. Preguntar por síntomas de tuberculosis (ver apartado 1 del protocolo) 3.2. Valoración del resultado de la prueba de la tuberculina 3.2.1 Si la prueba de la tuberculina es negativa (<5 mm de induración). Comprobar que no cumple los criterios para establecer la quimioprofilaxis primaria (QP1ª). Si no los cumple, dar cita para repetir prueba en 10-12 semanas. Criterios para indicar quimioprofilaxis primaria (QP1º)4 con isoniazida. Objetivo: evitar o prevenir la infección y enfermedad en personas que han estado expuestas a un foco potencialmente contagioso.  Indicada: en personas no infectadas (prueba de tuberculina negativa) con Rx de tórax normal que cumplan alguna de las siguientes condiciones: • Niños contacto de un caso de TBC transmisible por vía respiratoria, principalmente en menores de 5 años • VIH e inmunodeprimidos • Valorar en niños-jóvenes que pertenezcan a una microepidemia.  Duración: de 10 a 12 semanas (hasta que se repita la segunda prueba de la tuberculina) con la siguiente pauta: • Niños: Isoniazida 5-10mg/kg/día según criterio del pediatra (máximo 300 mg/día) • Adultos: Isoniazida 300 mg/dia (CEMIDON B6 ®)  Recordar: mantener medicación hasta repetir prueba de la tuberculina después de 10-12 semanas. • Si el resultado fuera negativo otra vez, se suspende el tratamiento y se termina el seguimiento del paciente. • Si el resultado fuera positivo se continuará, descartando previamente la enfermedad, hasta completar un total de 6 meses de tratamiento. Versión provisional Página 6 de 14
    • ÁREA DE GESTIÓN SANITARIA DE OSUNA 3.2.2. Si prueba de la tuberculina positiva (≥5mm induración): solicitar Rx de tórax. Se recomienda que las radiografías sean informadas por el Servicio de Radiología • Si Rx dudosa o sugestiva, o el paciente presenta clínica compatible con la enfermedad, solicitar baciloscopia y cultivo de muestras de esputo de 3 días consecutivos (según apartado 2 Microbiología). Derivación a Neumología. • Si Rx de tórax normal y no presenta clínica de la enfermedad, valoración individualizada de tratamiento de la infección tuberculosa latente con isoniazida durante 6 meses. En general, los pacientes adultos infectados (mantoux positivo, radiografía informada por Radiología como normal y sin ningún síntoma de enfermedad) no tienen indicación de ser derivados a Neumología. Si se solicitaron cultivos de esputo es necesario esperar hasta que llegue el resultado negativo (disponible en 40-50 días tras la recepción de la muestra) para iniciar el tratamiento de la infección tuberculosa latente. Todos los niños con prueba de la tuberculina (mantoux) positivo serán derivados a Pediatría para valoración, previo contacto telefónico (758305) para acordar la fecha de la cita. En los niños, no es necesario esperar al resultado de las pruebas microbiológicas para iniciar el tratamiento de la infección tuberculosa latente. Valoración de tratamiento de la infección tuberculosa latente(TITL): Objetivo: evitar que una persona con infección tuberculosa latente desarrolle la enfermedad clínicamente activa. Este tratamiento se realiza una sola vez en la vida. No está indicado cuando el caso índice es multirresistente.  Indicado: en personas infectadas (prueba de tuberculina positiva) sin síntomas de TBC y con RX de tórax normal. Antes de iniciarlo debe descartarse la enfermedad hepática aguda. Las personas infectadas que más se beneficiarán del tratamiento de la infección son1,3 : a) las que presentan infección reciente (así se consideran los contactos infectados y quienes han presentado una conversión tuberculínica en los 2 últimos años); b) los pacientes con infección por el VIH c) las personas con lesiones residuales en la radiografía de tórax que no han recibido tratamiento previo. e) pacientes infectados que vayan a iniciar tratamiento con fármacos contra el factor de necrosis tumoral alfa, los candidatos a trasplante y los que reciben tratamientos prolongados con corticoides a dosis altas. Este tratamiento se debe valorar individualizadamente en mayores de 35 años sin factores de riesgo, dada la hepatotoxicidad de la isoniazida.  Duración: en general 6 meses con la siguiente pauta:  Niños: Isoniazida 5-10mg/kg/día según criterio del pediatra (máximo 300 mg/día)  Adultos: Isoniazida 300 mg/dia (CEMIDON B6 ®) En niños, pacientes VIH y lesiones radiológicas sugestivas de TBC antigua no tratada, puede prolongarse el tratamiento hasta 9 meses. Versión provisional Página 7 de 14
    • ÁREA DE GESTIÓN SANITARIA DE OSUNA  Contraindicaciones: – Hepatopatía grave o hipersensibilidad al fármaco. – Cuando no se pueda descartar una tuberculosis activa. – Cuando se ha hecho un tratamiento previo (TBC o TITL). – Cuando el caso diagnosticado de TBC sea multirresistente. – Imposibilidad de control del paciente. En contactos de TBC multirresistente no se dispone de ninguna pauta demostrada que sea efectiva. Es preferible la evaluación clínica y radiológica cada 6 meses durante 2 años e informar sobre los signos y síntomas de la enfermedad, para que acudan al médico si éstos aparecen. 7. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE1 : a) EN TRATAMIENTO PARA LA TUBERCULOSIS: El tratamiento de la tuberculosis es de 6 meses de duración. La pauta más frecuente es Rimstar® (rifampicina+isoniazida+pirazinamida+etambutol) 2 meses y Rifinah® (rifampicina+isoniazida) 4meses más. El objetivo del seguimiento del tratamiento es controlar el cumplimiento de éste, evaluar su eficacia y detectar lo antes posible los efectos adversos (anexo III). Estos controles deben incluir:  Clínica. Se realizará una anamnesis de la mejoría clínica y de los potenciales efectos adversos (los más frecuentes se recogen en el anexo III). Se comprobará el correcto cumplimiento del tratamiento y se motivará para que se mantenga en todo momento. Se recordará la prohibición de tomar alcohol y se advertirá a las mujeres fértiles de la interacción de la rifampicina con los anticonceptivos orales. Es importante controlar los cambios de peso a fin de ajustar las dosis si fuera necesario. El control clínico debe realizarse a las 2-3 semanas para detectar errores y toxicidad precozmente, y luego cada mes hasta finalizar el tratamiento.  Analítica. Debe incluir hemograma, recuento y fórmula de leucocitos, tiempo de tromboplastina parcial, perfil hepático, renal y ácido úrico. Debe realizarse siempre en el primer mes de tratamiento. En los controles posteriores deberán repetirse el hemograma y el perfil hepático en los meses 2, 4 y 6.  Bacteriología. En adultos, deben efectuarse baciloscopia y cultivo de esputo a los 2, 4 y 6 meses, siempre que sea posible la obtención de muestra.  Radiografía de tórax. Se realizará a los 2 meses y al finalizar el tratamiento, y siempre que se considere necesario. En la TBC extrapulmonar hay que individualizar las técnicas de imagen según la localización. Cuando el paciente finalice correctamente el tratamiento de la tuberculosis se dejará constancia en su Historia de Salud. Se adjunta como anexo IV una hoja informativa para los pacientes diagnosticados de TBC. b) EN TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE Debe vigilarse clínicamente al paciente hasta su finalización, observando la aparición de efectos secundarios de la medicación. Se recordará la prohibición de tomar alcohol. Los controles analíticos no son absolutamente necesarios, aunque se recomienda realizarlos antes del inicio del tratamiento y al mes, y valorar su repetición al finalizarlo. La indicación es más firme en los pacientes con riesgo de presentar efectos secundarios (hepatopatías, etilismo, infección por el VIH). En cualquier caso, los controles analíticos han de efectuarse siempre que se presenten síntomas indicativos de efectos secundarios del tratamiento. Cuando el paciente finalice correctamente el tratamiento de la infección tuberculosa latente durante 6 meses se dejará constancia en su Historia de Salud. Se adjunta como anexo V una hoja informativa para los pacientes diagnosticados de infección tuberculosa latente. Versión provisional Página 8 de 14
    • ÁREA DE GESTIÓN SANITARIA DE OSUNA ANEXO I: HOJA DE CENSO DE CONTACTOS DE UN CASO DE TUBERCULOSIS. Nombre y Apellidos del caso: Contactos diarios de >6 horas y convivientes: Nombre Apellido Apellido F. nacimiento Parentesco Contactos diarios de < 6 horas Nombre Apellido Apellido F. nacimiento Parentesco Contactos esporádico, no diario Nombre Apellido Apellido F. nacimiento Parentesco Nombre del médico que realiza el censo: Versión provisional Página 9 de 14
    • ÁREA DE GESTIÓN SANITARIA DE OSUNA ANEXO II: Técnica de Mantoux para la PRUEBA DE TUBERCULINA: ¿Cómo se hace?: Utilizar 2 U de PPD RT 23, introducir 0.1 ml de tuberculina intradérmica (no subcutánea), en la cara anterior del antebrazo. Se realizará con una aguja de calibre 27 de bisel corto girado hacia arriba y jeringa de plástico desechable. También se puede utilizar una jeringa de insulina. La inyección debe causar una discreta elevación de la piel con un habón de 6 a 10 mm de diámetro. No se debe limpiar con alcohol. Instruir al paciente para que no se frote, rasque o coloque tiritas o esparadrapo. Las vacuna triple vírica administrada el mismo día o en las seis semanas anteriores a la PRUEBA DE TUBERCULINA puede ocasionar falsos negativos de la prueba. ¿Cómo se interpreta? 1. Leer a las 48-72 horas. Es obligatorio dejar constancia del resultado de la prueba en DIRAYA. 2. Medir sólo la induración en milímetros, no el eritema. 3. Medir la induración en sentido transversal al eje longitudinal del brazo, registrando la lectura en mm de induración y no como positivo o negativo. Si no existe induración registrar como 0 mm. En un estudio de contactos de tuberculosis, la PRUEBA DE TUBERCULINA se considera positiva cuando es mayor o igual a 5 mm. Remitir al paciente a su MAP para valoración del resultado. ¿Cuál es la actitud ante una PRUEBA DE TUBERCULINA NEGATIVA? El resultado de la prueba de la tuberculina debe ser siempre interpretado por el médico del paciente. •Si no hay antecedentes de vacunación con BCG: 1. En menores de 55 años se aceptará el resultado como negativo. En los estudios de contactos de tuberculosis, se le citará de nuevo a las 10-12 semanas para repetir la prueba. 2. En pacientes de 55 o más años se repetirá la prueba 7-10 días después de la primera y éste será el resultado que se acepte como definitivo. •Con antecedente de vacunación con BCG: Sin tener en cuenta la edad se repetirá 7-10 días después, aceptando el resultado de la segunda prueba. ¿Cuándo se repite? En pacientes a los que se realiza PRUEBA DE TUBERCULINA y no se lee en las primeras 48-72 horas, ha de repetirse en 7-10 días En los estudios de contactos de tuberculosis, la prueba se repetirá a las 10-12 semanas en aquellas personas en las que el resultado de la primera prueba fue negativo. Una vez que la prueba es positiva, lo será para siempre, por lo que no tiene sentido ni está indicado repetir la PRUEBA DE LA TUBERCULINA a una persona con resultado positivo previo. Fuentes de información: Protocolo SVEA alerta por tuberculosis Fisterra (atención primaria en la red) Versión provisional Página 10 de 14
    • ÁREA DE GESTIÓN SANITARIA DE OSUNA ANEXO III: EFECTOS SECUNDARIOS MÁS FRECUENTES DE LOS FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS. Efectos adversos de la medicación antituberculosa de primera línea ISONIAZIDA Exantema Elevación de las transaminasas Hepatitis Neuropatía periférica Interacciones con antiepilépticos(fenitoína) o disulfiram(Antabus) Artralgias RIFAMPICINA Exantema Hepatitis Trombocitopenia Fiebre Cuadros seudogripales Hemólisis Coloración anaranjada de fluidos corporales (orina, heces, lágrimas) PIRACINAMIDA Malestar gastrointestinal Elevación de ácido úrico Exantema Hepatitis Artralgia Gota (raro) ETAMBUTOL Neuritis óptica Disminución de la agudeza visuaL Exantema ESTREPTOMICINA Toxicidad vestibular y auditiva Nefrotoxicidad Fuente: Normativa SEPAR: diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis 2008. Anexo IV: Información para familias con casos de Tuberculosis. Versión provisional Página 11 de 14
    • ÁREA DE GESTIÓN SANITARIA DE OSUNA Como ustedes saben, en el seno de su familia se ha diagnosticado un caso de tuberculosis. Afortunadamente y gracias a los modernos tratamientos, ello no implica un grave riesgo para la persona enferma. Sin embargo, y dado que se trata de una enfermedad contagiosa, conviene tomar una serie de medidas preventivas que a continuación detallamos. A) Medidas para evitar el contagio 1. Que la persona enferma tome la medicación: La forma más eficaz para evitar el contagio es que la persona enferma tome la medicación antituberculosa con la máxima exactitud y constancia tal y como le ha indicado su médico. Esta medicación es tan efectiva que a las pocas semanas el enfermo deja de eliminar bacilos, aunque esto no significa que se haya curado. 2. La persona enferma deberá taparse la boca y las fosas nasales al toser o estornudar. 3. Si expectora/escupe o elimina mucosidad/mocos, deberán ser recogidos en un pañuelo desechable que habrá que eliminar convenientemente (por el WC, por ejemplo). Si se utiliza un pañuelo de ropa, éste deberá ser tratado con lejía y sometido a un lavado con agua caliente, ya sea en la lavadora o de cualquier otra forma. 4. No asistir al trabajo durante el tiempo que le indique su médico. Si acude a un centro sanitario en las 3 primeras semanas de tratamiento deberá llevar una mascarilla. 5. La persona enferma no deberá situarse cerca de un ventilador o cualquier otro sistema de refrigeración o calefacción por aire, ya que se puede favorecer la transmisión de la enfermedad. 6. No es necesario ninguna medida especial respecto a la vajilla, cama, ropas del enfermo, etc. excepto las ya indicadas, aunque es conveniente una habitación bien ventilada y soleada. B). Medidas para asegurar la curación: La mejoría tras las primeras semanas de tratamiento es generalmente espectacular, sin embargo, ello no debe de llevar a engaño, la única forma de evitar el paso a enfermo crónico es continuar el tratamiento todo el tiempo que indique el médico (sin suspender la medicación aunque aparezca, por ejemplo, un resfriado o algún proceso similar, incluso febril). En ocasiones pueden aparecer efectos secundarios, consulte a su médico si aparecen nuevos síntomas. C). Revisión de los contactos: Cuando aparece un caso de tuberculosis, es fundamental hacer una revisión médica a las personas que mantienen o han mantenido contacto estrecho con el enfermo de tuberculosis (su médico/a será el que determine a quién es necesario estudiar). Esta revisión es muy simple, suele basarse en la prueba de la tuberculina (un pequeño pinchazo en el brazo parecido a una prueba de alergia) y si es positiva se realiza una radiografía de tórax. Si mediante la revisión se detecta una infección reciente, se valorará si es preciso poner un tratamiento preventivo para evitar la tuberculosis. Si lo que se detecta/diagnostica es enfermedad tuberculosa, el nuevo paciente se beneficiará de un tratamiento precoz. Y siempre, en caso de duda consulte a su médico/a. Anexo V: Tratamiento preventivo para la Tuberculosis Para evitar que usted desarrolle tuberculosis, su médico le ha recetado ISONIAZIDA. Es un medicamento contra la tuberculosis, cuyos nombres comerciales son "Cemidón" o "Rimifón". Versión provisional Página 12 de 14
    • ÁREA DE GESTIÓN SANITARIA DE OSUNA Se le ha dado isoniazida porque usted puede estar infectado con las bacterias de la tuberculosis, pero usted no está enfermo de tuberculosis. La isoniazida se da como medida preventiva a las personas que han estado en contacto con enfermos que tienen tuberculosis contagiosa. Importante: - Usted no está enfermo de tuberculosis, por lo que no puede transmitir la enfermedad a otras personas. - Si embargo, debe tomar isoniazida, porque si no lo hace, sí podría desarrollar la enfermedad en un futuro. - No es fácil tomar medicinas cuando uno no se siente enfermo. Pero, si la toma ahora reducirá los riesgos de desarrollar la tuberculosis activa en el futuro. El tratamiento de la tuberculosis activa siempre es más difícil y prolongado. TRATAMIENTO. Cómo y cuando tomar la medicación. Para eliminar las bacterias de la tuberculosis que hay en su cuerpo, usted debe tomar la pastilla: - Diariamente, durante el tiempo período que le ha indicado su médico. - Es necesario tomar las pastillas con el estómago vacío; por lo menos 30 minutos antes de desayunar. Tómese la pastilla con agua y todos los días a la misma hora. Importante: - No tome ninguna clase de bebida alcohólica mientras esté tomando la medicación. - No tome ninguna otra medicina a menos que su médico se lo permita. POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS La isoniazida es el mejor medicamento para prevenir la tuberculosis. Es muy segura, pero como cualquier medicina, puede causar uno o más de los siguientes efectos secundarios en algunas personas: náuseas, vómitos, pérdida del apetito, orina oscura como el vino tinto, coloración amarillenta de piel y mucosas o erupción de la piel. Si tiene alguno de estos efectos secundarios comuníqueselo a su médico SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO Durante el tiempo que dure el tratamiento, necesitará ver a su médico/a o enfermero/a por lo menos una vez cada 2 meses. En cada visita de seguimiento, su médico/a o enfermero/a verificará que todo va bien y es posible que le efectúe un análisis. Y siempre, en caso de duda consulte a su médico/a. BIBLIOGRAFÍA: 1. Ruiz Manzano J, Blanquer R, Calpe JL. Normativa SEPAR: Diagnóstico y tratamientode la tuberculosis. 2008 Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Versión provisional Página 13 de 14
    • ÁREA DE GESTIÓN SANITARIA DE OSUNA 2. García MJ, Rigueiro MT, Casariego E. Guía clínica de Tuberculosis 2011. Fisterra.com Atención Primaria en la red. Disponible en http://www.fisterra.com/guias-clinicas/tuberculosis/ 3. González-Martín J, García-García JM, Anibarro L. Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Documento de consenso conjunto de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC)y de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)2010. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(5):297.e1– 297.e20. 4. Protocolo de vigilancia y alerta de tuberculosis. Actualizado a Noviembre 2011. Red Nacional de vigilancia epidemiológica. Sistema de vigilancia epidemiológica de Andalucía. 5. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d ´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/26. 6. Moreno Perez el al. Diagnóstico de la tuberculosis en edad pediátrica. An Pediatr. (Barc) 2010;72 (4)283 e1-283.e14 7. Documento de consenso sobre tratamiento de la tuberculosis pulmonar en niños. SEIP. An Pediatr (Barc). 2007; 66(6): 597-602. Versión provisional Página 14 de 14