Manejo nutricional perioperatorio

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Manejo nutricional perioperatorio

  1. 1. Josep Vidal Hospital Clínic Barcelona MANEJO NUTRICIONAL PERI-OPERATORIO Objetivo Proteínas
  2. 2. Recomendaciones nutricionales post-cirugía <ul><li>8.5 Tratamiento post-operatorio precoz (<5 días) </li></ul><ul><li>8.5.1. Nutrición </li></ul><ul><ul><li>R46. Puede iniciarse una dieta líquida generalmente en las 24 iniciales (GR-C, MNE 3) </li></ul></ul><ul><ul><li>R48. Debe darse un protocolo de progresión dietética que dependerá del tipo de cirugía (GR-D) </li></ul></ul><ul><ul><li>R52. El consumo proteico debe ser de 60 a 120 gramos por día (GR-D) </li></ul></ul><ul><ul><li>R54. La suplementación nutricional mínima incluye suplementos multivitamínicos, hierro, calcio y un complejo vitamínico B (GR-B, MNE 2) </li></ul></ul><ul><li>8.6 Tratamiento post-operatorio tardío (>5 días) </li></ul><ul><li>8.6.3.2. Deplección proteica y suplementación </li></ul><ul><ul><li>R90. Debe cuantificarse periódicamente el consumo proteico (GR-D). </li></ul></ul><ul><ul><li>R91. Idealmente el consumo proteico con las comidas, incluida la suplementación proteica debe estar en el rango de 80 a 120 g/día para DBP y 60 g/d o más para BPG (GR-D) </li></ul></ul>AACE, TOS, ASMBS Guidelines SOARD, 2008 GR: Grado de la recomendación; MNE: Mejor nivel de evidencia disponible
  3. 3. Recomendaciones nutricionales post-cirugía <ul><li>8.5 Tratamiento post-operatorio precoz (<5 días) </li></ul><ul><li>8.5.1. Nutrición </li></ul><ul><ul><li>R46. Puede iniciarse una dieta líquida generalmente en las 24 iniciales (GR-C, MNE 3) </li></ul></ul><ul><ul><li>R48. Debe darse un protocolo de progresión dietética que dependerá del tipo de cirugía (GR-D) </li></ul></ul><ul><ul><li>R52. El consumo proteico debe ser de 60 a 120 gramos por día (GR-D) </li></ul></ul><ul><ul><li>R54. La suplementación nutricional mínima incluye suplementos multivitamínicos, hierro, calcio y un complejo vitamínico B (GR-B, MNE 2) </li></ul></ul><ul><li>8.6 Tratamiento post-operatorio tardío (>5 días) </li></ul><ul><li>8.6.3.2. Deplección proteica y suplementación </li></ul><ul><ul><li>R90. Debe cuantificarse periódicamente el consumo proteico (GR-D). </li></ul></ul><ul><ul><li>R91. Idealmente el consumo proteico con las comidas, incluida la suplementación proteica debe estar en el rango de 80 a 120 g/día para DBP y 60 g/d o más para BPG (GR-D) </li></ul></ul>AACE, TOS, ASMBS Guidelines SOARD, 2008 GR: Grado de la recomendación; MNE: Mejor nivel de evidencia disponible
  4. 4. <ul><li>8.5 Tratamiento post-operatorio precoz (<5 días) </li></ul><ul><li>8.5.1. Nutrición </li></ul><ul><ul><li>R52. El consumo proteico debe ser de 60 a 120 gramos por día </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alimentos + MV masticable + suplementación proteica: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Resource Protein Instant hasta 23 g/día </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>8.6 Tratamiento post-operatorio tardío (>15 días) </li></ul><ul><li>8.6.3.2. Deplección proteica y suplementación </li></ul><ul><ul><li>R54. La suplementación nutricional mínima incluye suplementos multivitamínicos, hierro, calcio y un complejo vitamínico B </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Multivitamínico + hierro + citrato cálcico + vitamina D + B12 parent. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>R90. Debe cuantificarse periódicamente el consumo proteico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>En visitas a los 15 días, 6 semanas y cada 4 m post-op </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>R91. Idealmente consumo proteico con las comidas, incluida la suplementación proteica debe estar en 60 g/d o más para BPG </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alimentos + suplementación proteica: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Resource Protein Instant hasta 15 g/día (adaptado individual) </li></ul></ul></ul>Protocolo Hospital Clínic BCN Recomendaciones nutricionales post-cirugía
  5. 5. Pérdida de peso y cambios en masa libre de grasa Chaston et al, Int J Obes 2007 <ul><li>Evitar pérdida excesiva de masa libre de grasa </li></ul>Recomendaciones nutricionales post-cirugía <ul><li>Pérdida MLG con  peso: </li></ul><ul><li>- aproximadamente 22% </li></ul><ul><li>Factores que influyen sobre cambios en MLG: </li></ul><ul><li>- Grado restricción calórica </li></ul><ul><li>- Tipo de intervención terapéutica </li></ul><ul><li>Cirugía > dieta </li></ul><ul><li>- Ejercicio físico </li></ul>Cirugía no restrictiva, mayor pérdida peso > pérdida relativa FFM
  6. 6. Violeta Moizé et al. Sometido para publicacíón <ul><li>Estudio descriptivo, n=231 pacientes consecutivos </li></ul>2. Evitar deficiencias nutricionales Recomendaciones nutricionales post-cirugía Déficits nutricionales en candidatos a CB HC-BCN Rango normal Hombres Mujeres Albumin (g/L) 60-80 0.0% 1.2% Pre-Albumin (g/L) 0.167-0.334 4.5% 6.9% Calcium (mg/dL) 8.5-10.5 3.9% 5.1% Magnesium (mg/dL) 1.8-2.6 27.1% 29.7% Ferritin (ng/mL) 15-200 4.1% 12.3% Vitamin A (ag/dL) 30-70 0.0% 15.2% Vitamin B1 (ag/L) 35-71 2.2% 9.2% Vitamin B6 (ag/L) 15-96 5.6% 20.0% Vitamin B12 (pg/mL) 250-1100 1.6% 2.5% IE Folic acid (ng/dL) 200-1100 7.1% 17.2% PTH (pg/mL) <70 58.5% 59.5% 25OH vit D (ng/mL) >30-50 79.6% 80.7%
  7. 7. Estrategias en manejo nutricional post-operatorio Estudio 1: Efecto ingesta proteica sobre composición corporal y proteína visceral tras cirugía bariátrica Alba Andreu Estudio 2: Valoración eficacia fórmula completa específica tras BPG Violeta Moizé
  8. 8. <ul><li>Recomendación ingesta proteica según protocolo (alimentaria + suplemento) </li></ul><ul><li>Valoración IP y consejo para ajuste en cada visita (2 y 6 semanas, 4, 8 y 12 meses) </li></ul><ul><li>Categorización según consecución objetivos </li></ul><ul><ul><li>IP> 60 g/ kg/día </li></ul></ul><ul><ul><li>IP >1,2 g/kg peso ideal/día </li></ul></ul><ul><li>Efectos consecución objetivos sobre: </li></ul><ul><ul><li>cambios en MLG (BIA) </li></ul></ul><ul><ul><li>cambios en albúmina y pre-albúmina plasmáticas </li></ul></ul>Ingesta proteica, masa magra y proteína visceral Características población Pre N 101 Edad (años) 43.2  1.0 Género (%, Hombre / %Mujer) 24.8/75.2 Tipo cirugía (%Bypass / %Sleeve) 66.3/33.7 Evolución ponderal Peso (kg) 127.1  2.0 IMC (kg/m 2 ) 47.7  0.7 EWL (%) --- Composición corporal FM (%) 48.3  0.6 FM (kg) 61.3  1.2 FFM (kg) 65.5  1.3 TBW (kg) 48.0  0.9 Ingesta kcal/dia 2401  97 % proteínas 17.5  0.5 % lípidos 44.0  0.8 % hidratos carbono 38.5  0.8
  9. 9. Evolución Ingesta proteica, masa magra y proteína visceral Pre 4 m 8 m 12 m N 101 101 101 101 Edad (años) 43.2  1.0 --- --- --- Género (%, Hombre / %Mujer) 24.8/75.2 --- --- --- Tipo cirugía (%Bypass / %Sleeve) 66.3/33.7 --- --- --- Evolución ponderal Peso (kg) 127.1  2.0 102.0  1.7 89.0  1.5 83.9  1.5 IMC (kg/m 2 ) 47.7  0.7 38.3  0.6 33.4  0.5 31.6  0.5 EWL (%) --- 38.2  1.0 57.5  1.5 64.5  1.9 Composición corporal FM (%) 48.3  0.6 41.7  0.7 32.0  0.9 33.0  0.7 FM (kg) 61.3  1.2 42.8  1.1 32.0  0.94 27.9  0.0.9 FFM (kg) 65.5  1.3 59.2  1.1 57.0  1.1 56.0  1.1 TBW (kg) 48.0  0.9 43.3  .0.8 41.8  0.8 41.0  0.8 Ingesta kcal/dia 2401  97 930  29 1214  39 1412  42 % proteínas 17.5  0.5 25.0  0.7 23.0  0.6 20.8  0.6 % lípidos 44.0  0.8 36.2  1.2 39.0  1.0 42.1  0.9 % hidratos carbono 38.5  0.8 38.8  1.1 38.0  0.9 37.1  0.9
  10. 10. P<0.05 P<0.001 5% 45% 35% 37% A todos los pacientes se les dieron recomendaciones IP según protocolo 67% BPG, 33% TG: no diferencias en función tipo cirugía % pacientes con IP < 60 g/día en seguimiento Ingesta proteica, masa magra y proteína visceral
  11. 11. % pacientes con IP < 1,2 g/kg peso ideal/día en seguimiento P<0.05 P<0.001 32% 87% 75% 68% Ingesta proteica, masa magra y proteína visceral A todos los pacientes se les dieron recomendaciones IP según protocolo 67% BPG, 33% TG: no diferencias en función tipo cirugía
  12. 12. Consumo de suplementos proteicos Ingesta proteica, masa magra y proteína visceral inicio 4 meses 8 meses 12 meses % pacientes consume suplemento proteico --- 63.4 % 50.5 % 33.7 % Proteina aportada por suplemento Gramos per día (mínimo-màximo) --- 9.5 ± 0.5 (2.5-20.0) 10.1 ± 0.8 (2.5-40.0) 9.7 ± 0.6 (2.5-15.0) % ingesta proteica diaria por suplemento % (mínimo-máximo) --- 15.6 ± 3.1 (3.1-44.1) 13.9 ± 0.9 (4.4-36.6) 12.2 ± 0.9 (4.3-28.5)
  13. 13. 83.8 53.1 46.3 39.1 17.6 17.6 P<0.001 P<0.001 P<0.001 Ingesta proteica, masa magra y proteína visceral Los suplementos facilitan alcanzar los 60 g/d de proteina % pacientes con IP < 60 g/día en seguimiento
  14. 14. Los suplementos facilitan alcanzar los 1,2 g/kg peso ideal/día Ingesta proteica, masa magra y proteína visceral 97.2 87.8 78.8 81.3 62.7 47.1 P<0.005 P<0.005 P<0.05 % pacientes con IP < 1,2 g/kg/día en seguimiento
  15. 15. Ingesta proteica, masa magra y proteína visceral Cambio en MLG relativa a pérdida de peso (%) Rango 6.9-56.8% Rango 2.2-33.1% Rango 3.3-51.5% Más marcado en función de mayor pérdida de peso Mayor en hombres que en mujeres NO DIFERENCIAS ENTRE BYPASS GÁSTRICO Y TUBULIZACIÓN GÁSTRICA
  16. 16. Porcentaje del peso corporal total perdido (kg) que corresponde a MLG 8 meses NO SI 10 15 20 25 P=0.887 Ajustado por edad, género y tipo de cirugía No diferencias en evolución MLG en función de suplementación si o no Mismos resultados para ingesta de 1,2 g/ kg de peso ideal/ día 10 15 20 25 P=0.657 NO SI 4 meses NO SI 10 15 20 25 P=0.560 12 meses Ingesta proteica, masa magra y proteína visceral En función ingesta 60 g/día de proteina
  17. 17. No relación entre ingesta proteica y cambios en proteína visceral Ingesta proteica, masa magra y proteína visceral Efectos sobre proteína visceral Data are expressed as mean  sem. a: p<0.05, b: p<0.001 relative to baseline Pre-surgery 4 mo 8 mo 12 mo Albumin (g/L) 45.0  2.2 44.6  2.5 a 44.1  2.4 b 43.7  2.3 b Déficit albúmina (<35 g/L) 0% 0% 0% 0% Pre-albumin (g/L) 0.233  0.058 0.187  0.044 b 0.196  0.050 b 0.209  0.456 b Déficit pre albúmina (<167 g/L) 4.0% 38.9% a 22.4% a 18.0% a
  18. 18. <ul><li>A pesar de la recomendación sistemática de favorecer la ingesta proteica, un porcentaje elevado de pacientes no alcanza los objetivos recomendados </li></ul><ul><li>La toma suplementos se asocia a una mayor tasa de consecución de los objetivos de ingesta proteica </li></ul><ul><ul><li>La baja adherencia a los mismos debe hacernos reforzar este aspecto y no únicamente su prescripción </li></ul></ul><ul><li>De todos modos; </li></ul><ul><ul><li>No hemos podido demostrar una relación entre ingesta proteica y preservación de masa magra </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿Limitado por uso BIA como método análisis composición corporal? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿Posible interferencia por falta de control nivel actividad física? </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>No hemos podido demostrar una relación entre ingesta proteica y proteína visceral </li></ul></ul><ul><ul><li>Baja tasa déficit albúmina </li></ul></ul>Resumen Estudio 1 Ingesta proteica, masa magra y proteína visceral
  19. 19. Un % elevado de pacientes no alcanza el objetivo de ingesta proteica 60 g/día Los déficits de vitaminas y minerales son frecuentes antes de la cirugía Estudio 2: ¿Fórmula hipocalórica específica? ¿Puede ser útil una fórmula hipocalórica específica tras la cirugía de la obesidad?
  20. 20. Valoración eficacia fórmula completa específica tras BPG <ul><li>Hipótesis </li></ul><ul><li>La adición de un suplemento nutricional de alto contenido en proteínas y de volumen controlado durante los primeros meses tras el BPG permitará preservar el estado nutricional del paciente y prevenir la aparición de déficits nutricionales </li></ul><ul><li>Objetivos </li></ul><ul><li>Comparar el efecto de una fórmula líquida completa e hipocalórica vs la dieta progresiva habitual con alimentos estándar sobre: </li></ul><ul><li>La ingesta proteica diaria </li></ul><ul><li>El estado nutricional y la preservación de la masa magra </li></ul>Violeta Moizé et al. TOS 2009 Estudio 2: ¿Fórmula hipocalórica específica?
  21. 21. <ul><li>Estudio prospectivo, aleatorizado (n=50) </li></ul><ul><li>Dieta convencional suplementada con proteina (sCD) </li></ul><ul><li>Fórmula líquida hipocalórica hiperproteica (hLF) </li></ul>Violeta Moizé et al. TOS 2009 CB 0 4 6 8 Optisource Plus ® (4 b/d) + Supl. Vit-miner (SVM) Optisource Plus  (2 b/d) + SVM + DPC Optisource Plus  (1 b/d) + SVM + DPC Dieta progresiva convencional (DPC) + SVM Tiempo (sem) Estudio 2: ¿Fórmula hipocalórica específica? sCD (n=35) hLF (n=15) Edad (años) 44.3 ± 11.3 43.6 ± 11.6 Sexo (H/M, %) 17/83 20/80 IMC (kg/m2) 44.5 ± 4.1 44.9 ± 4.0
  22. 22. 0 4 6 8 Tiempo (sem) Estudio 2: ¿Fórmula hipocalórica específica? Proteina (g) Convencional 70 67.5 63 Lípidos (g) 18 22.4 24 Hidratos de carbono (g) 90 80.4 103.1 Energía (kcal/d) 840.4 793.3 877,2 Proteina (g) Fórmula 62.8 62.9 61 Lípidos (g) 14.9 26.4 27,3 Hidratos de carbono (g) 113.8 80.3 98,4 Energía (kcal/d) 840.5 810.4 878,1
  23. 23. Pérdida peso tras cirugía El uso de dieta estándar o fórmula hipocalórica se asocia con una pérdida de peso similar Estudio 2: ¿Fórmula hipocalórica específica? 44.5 37.9 44.9 39.4 ns ns
  24. 24. Adherencia a la suplementación La fórmula líquida hiperproteica puede comportar una ventaja como estrategia para la adherencia a la suplementación proteica 42.3 102.7 P<0.05 <ul><li>Adherencia valorada como: </li></ul><ul><ul><li>hLF: 100* (nº batidos tomados / nº prescritos) </li></ul></ul><ul><ul><li>sCD: 100* (nº cucharadas proteina tomadas / nº cucharadas presecritas) </li></ul></ul>Estudio 2: ¿Fórmula hipocalórica específica?
  25. 25. Ingesta proteica tras cirugía El uso de fórmula hipocalórica hiperproteica se asocia con una tendencia a alcanzar más frecuentemente el objetivo proteico 36 55 46 30 ns Pacientes que alcanzan 60 g/día ns ns 64 50 Estudio 2: ¿Fórmula hipocalórica específica?
  26. 26. Ingesta proteica tras cirugía 74.1 76.0 66.4 69.7 ns Ingesta proteica relativa a objetivo de 1,2 g/kg peso ideal/día ns ns 72.0 70.9 Estudio 2: ¿Fórmula hipocalórica específica?
  27. 27. Pérdida peso tras cirugía El uso de dieta estándar o fórmula hipocalórica se asocia con cambios similares en masa magra Estudio 2: ¿Fórmula hipocalórica específica? -5.7 -6.3 ns <ul><li>Masa magra valorada por impedanciometria bioeléctrica (Tanita 418 M) </li></ul>
  28. 28. Cambio REE No diferencias en REE -149.3 -226.1 ns <ul><li>REE valorado por calorimetria indirecta </li></ul>Estudio 2: ¿Fórmula hipocalórica específica?
  29. 29. Parámetros nutricionales <ul><li>Comparación ajustada por valor al inicio del estudio </li></ul><ul><li>No se observaron diferencias en otros parámetros evaluados </li></ul><ul><li>Valores calculados como diferencia valor absoluto final – inicial </li></ul>La fórmula líquida hiperproteica se asocia a cambios favorables en algunos parámetros en relación a la dieta convencional suplementada Estudio 2: ¿Fórmula hipocalórica específica? cSD hLF p  Albumin (g/L) -1.54 ± 2.56 +0.40 ± 2.10 <0.05  Prealbumin (g/L) -0.067 ± 0.059 -0.025 ± 0.042 <0.001  Transferrin (g/L) -0.31 ± 0.34 -0.07 ± 0.26 <0.05  hsCRP (mg/dL) -0.003 ± 1.763 -0.289 ± 0329 0.466  Leukocytes (10 9 /L) -1.12 ± 0.92 -0.99 ± 0.90 0.760  25OH vitamin D (ng/mL) 5.56 ± 9.29 16.06 ± 6.39 <0.005
  30. 30. El uso de una fórmula hipocalórica hiperproteica: - Facilita la adherencia a los objetivos fijados en las recomendaciones dietéticas - Se asocia a una menor deterioro en determinados parámetros nutricionales e inflamatorios Resumen Estudio 2 Estudio 2: ¿Fórmula hipocalórica específica?
  31. 31. Manejo Nutricional peri-operatorio: Objetivo Proteínas <ul><li>El consumo único de proteína de origen dietético se asocia con una baja tasa de consecución del objetivo proteico marcado tras el BPG y la TG </li></ul><ul><li>La utilización de suplementos proteicos permite conseguir más a menudo la mejoría de los objetivos de consumo proteico </li></ul><ul><li>Sin embargo hasta la fecha no hemos podido demostrar que alcanzar los objetivos proteicos propuestos tras la CB influya sobre la evolución de la composición corporal o el gasto energético en reposo. </li></ul>Conclusiones
  32. 32. Agradecimientos S. Endocrinología y Nutrición Alba Andreu Violeta Moizé Lucía Rodríguez Lilliam Flores Rosa Morínigo S. Psicología Clínica Sílvia Cañizares S. Cirugía Gastrointestinal Antonio Lacy Salvadora Delgado Ainitze Ibarzabal Ricard Corcelles
  33. 33. Gracias por su atención

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