![ECA de calidad que comparan los fármacos nuevos y viejos directamente para guiar la toma de decisiones clínicas. Debido a las
deficiencias en esta área y la evidencia de mala generalización, las combinaciones de los antidepresivos útiles con otros fármacos
analgésicos deben ser considerados.
Introducción
Los antidepresivos son uno de los tratamientos farmacológicos más antiguas de dolor crónico y han sido objeto de muchos ensayos
controlados aleatorios (ECA). Este capítulo revisa los aspectos farmacológicos de estos fármacos y los datos basados en la evidencia respecto
a la eficacia y seguridad en pacientes con dolor agudo, dolor por cáncer y dolor crónico no oncológico (artritis, la fibromialgia [FM], dolor de
cabeza, dolor de espalda baja [LBP] , dolor crónico varios, y el dolor neuropático [NP]) [ Tabla 341 (t0010) ]). Consideramos que los
antidepresivos tricíclicos (ATC), heterocíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación
de serotonina y noradrenalina (IRSN) combinados, y de la monoamina oxidasa (MAO) moclobemida inhibidor ( Tabla 342 (t0015) ). En la
edición 2006 de este libro hemos proporcionado evidencia de una acción analgésica de algunos de los antidepresivos con el apoyo de los ECA
y el alivio de los diferentes componentes de condiciones particularmente NP, a saber, el dolor constante, dando codazos, y evocamos dolor
(alodinia). Hemos tomado nota de que otros analgésicos podrían ahora ser considerados como terapia de primera línea (los gabapentinoids),
pero que no había buena evidencia para el abandono de los ATC como una opción inicial. Además, se proporcionó evidencia de la menor
utilidad de serotoninérgico más selectivo (S) y (N) agentes noradrenérgicos. Los datos comparativos se basan principalmente en el número
necesario a tratar (NNT) ( Tabla 343 (t0020) ) y para dañar (NND). Nos sugirió que había una necesidad de la terapia de combinación con
medicamentos como anticonvulsivos y opioides en algunos pacientes. Nos comentó que nuevos estudios comparativos eran necesarias y se
necesitaban tratamientos más eficaces. En esta edición se revisan las directrices basadas en la evidencia de diferentes países (Canadá,
Estados Unidos y Europa) que tienen concordancia razonable, revisiones sistemáticas de los antidepresivos para diferentes condiciones de
dolor, y también ECA calidad individual de los ATC, ISRS y IRSN como duloxetina , venlafaxina y milnacipran. Abordamos el tema de la
investigación comparativa de la efectividad limitada en los antidepresivos, en especial para NP, en forma de ensayos de cabeza a cabeza y
revisamos estos datos y cifras comparativas indirectos (NNT, NND). Abordamos las cuestiones importantes de significación clínica en
ensayos individuales, la validez externa (generalización de la práctica ordinaria) de estos fármacos, y la limitada eficacia de los
medicamentos, lo que conduce a la necesidad de combinaciones de antidepresivos con anticonvulsivantes y opiáceos en muchos pacientes.
Por último, ofrecemos guías prácticas para el uso de antidepresivos en el tratamiento del dolor crónico.
Tabla 341
Los antidepresivos en el dolor: 110 ensayos controlados aleatorios](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
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Analgesicos antidepresivos
- 3. FUENTE Y CONDICIONES Agente, la dosis y la duración del ESTUDIO NO. ENTRADO / NO. COMPLETADO EFECTO SI / NO Escala de Jadad MAX = 5 COMENTARIOS Dolor Agudo Levine et al 1986 el dolor dental Desipramina, 75 mg de amitriptilina, 75 mg Placebo 1 sem 15 / grupo No No 3 Diseño paralelo ATC dado 1 preoperatorio sem, morfina uno postoperatorio dosis; ningún cambio en el dolor postoperatorio Aumento analgesia con desipramina sólo si la morfina dado Max et al 1992b dolor después de una cirugía mayor Desipramina, 50 mg o placebo el día 1 postoperatorio 62/88 No mejora de dosis bajas de alta o la morfina analgesia 3 Diseño paralelo Kerrick et al 1993 de la cadera / artroplastia total de rodilla Amitriptilina, 50 mg Placebo 3 días 14/28 14/28 No No 4 Diseño paralelo amitriptilina, 50 mg, o placebo solución de 3 días postoperatorio Gordon et al 1993 impactado tercera extracción molar Desipramina, 50 mg qhs × 7 días preoperativas o desipramina, 50 mg / día × 3 días preoperatorio o desipramina, 50 mg / día × 3 días a partir del 7 días preoperatorio, o placebo 60/60 Desipramine dado a principios de la semana preoperatorio, pero no más tarde en la semana potenció 3 Diseño paralelo Ninguna explicación para este fenómeno dado
- 4. la morfina postoperatorio Gordon et al 1994 dolor dental postoperatorio La fluoxetina, 10 mg / día x 7 días, o preoperatorio placebo 70/70 Sin efecto sobre el dolor postoperatorio, pero el antagonismo de la morfina pero no pentazocina 3 Diseño paralelo Stein et al 1996 lumbalgia aguda La amitriptilina, 150 mg paracetamol, 2.000 mg 5 semanas 20 19 Sí Sí Diseño paralelo amitriptilina más eficaz para reducir el dolor de espalda baja intensidad después de 2 semanas Enggard et al 2001 voluntarios humanos sanos dolor Experimental La venlafaxina, 37,5 mg Placebo Dosis × 4 cada 12 horas 15/17 Ningún efecto sobre el dolor durante la prueba del frío 4 Diseño cruzado Aumento umbrales de tolerancia a la estimulación del nervio sural eléctrica y la suma puede indicar un efecto analgésico potencial en el dolor neuropático Wallace et al 2002 Human dolor experimental Desipramina, 225 mg (media) Placebo 14 días / brazo 12/13 No 4 Diseño cruzado Yucel et al 2005 dolor neuropático agudo Venlafaxina XR, 75 mg de venlafaxina XR, 150 mg Placebo 55/60 Ningún efecto sobre la intensidad del dolor 3 Diseño paralelo Efecto sobre la hiperalgesia y la suma temporal
- 5. 8 semanas Amr et al 2010 agudo y el dolor crónico posmastectomía La venlafaxina, 37,5 mg / día de gabapentina, 300 mg / día Placebo 10 días 150/150 Sí efectos Igualdad en la reducción de analgésicos, ambos mayores que el placebo Venlafaxina reducen el dolor a los 6 meses 5 Diseño paralelo El dolor del cáncer Kalso et al 1995 El dolor neuropático en el cáncer de mama La amitriptilina, 50100 mg / día 4 semanas 15/20 Sí 3 Diseño cruzado Mercadante et al 2002 dolor neuropático cáncer La amitriptilina, 3050 mg / día 2 sem 15/16 No 4 Diseño cruzado Tasmuth et al 2002 El dolor neuropático en el cáncer de mama La venlafaxina, 37,575 mg 10 semanas 13/15 No 4 Diseño cruzado Artritis Thorpe et al 1974 osteoartritis (12) La artritis reumatoide Dibencepina, 80 mg 3 meses 25/31 Sí 4 Diseño paralelo sugiere una interacción con analgésicos o efecto antidepresivo como
- 6. (13) modo de acción McDonald de Scott 1969 Artritis La imipramina, 75 mg 3 semanas 22/24 Sí 4 Diseño cruzado cree que se debe llevar a cabo en el estado de ánimo Gingras 1976 Osteoartritis Artritis reumatoide Espondilitis anquilosante La imipramina, 2550 mg 4 semanas 55/65 Sí 3 Multicéntrico, diseño cruzado; Mejora 48% en el dolor vs. placebo Macfarlane et al 1986 artritis reumatoide y la depresión Trimipramina, 2575 mg 12 semanas 27/36 Sí 4 Diseño paralelo; Sólo el dolor de los pacientes con depresión reduce sin cambios en las escalas de calificación de la depresión Frank et al 1988 artritis reumatoide La amitriptilina, 1,5 mg / kg / día Desipramine, 1,5 mg / kg / día trazodona, 3,0 mg / kg / día Placebo 32 semanas (7 sem / brazo) 47/73 Sí para la amitriptilina única 4 Diseño cruzado; Sólo amitriptilina aliviado el dolor Sin efecto en el estado de ánimo Puttini et al 1988 artritis reumatoide Dotiepina, 75 mg, además de ibuprofeno, 1200 mg 4 sem 50/60 Sí sólo a 5 sem 4 Diseño paralelo; pensado para ser un efecto antidepresivo Ash et al 1999 artritis reumatoide Dotiepina, hasta 150 mg 12 semanas 27/48 Sí en 512 sem 4 Diseño paralelo; sólo los pacientes deprimidos o ansiosos efecto analgésico separadas Chappel et al 2009b La duloxetina, 60120 mg / día 173/231 Sí 5 Diseño paralelo
- 7. osteoartritis de la rodilla 13 semanas 15% tienen 30% + alivio sobre el placebo 18% tienen 50% + alivio sobre el placebo No hubo diferencias en los eventos adversos Fibromialgia Goldenberg et al 1986 Amitriptilina, 25 mg de naproxeno, 1000 mgm Ambos fármacos Placebo 58/62 Sí No Sí No 3 Diseño paralelo diferencia n significativa entre la amitriptilina y ambos fármacos Norregaard et al 1995 Citalopram, 40 mg Placebo 42/43 No 3 Diseño paralelo Goldenberg et al 1996 Amitriptilina, 25 mg , 20 mg Fluoxetina Ambos fármacos Placebo 19/31 19/31 19/31 19/31 Sí Sí Sí 5 Diseño cruzado Combinación de fármacos mejor que sea solo Hannonen et al 1998 La amitriptilina, 2537,5 mg moclobemida, 450600 mg Placebo 92/130 La amitriptilina superior al placebo, pero no moclobemida 4 Diseño paralelo 74% respondió a la amitriptilina vs. 54% a la moclobemida y el 49% con placebo No hay diferencia en los abandonos Fors et al 2001 La amitriptilina, 50 mg Imagery placebo 17 No 4 Dosis de drogas baja a 50 mg Heymann et al 2001 La amitriptilina, 25 mg 40 Sin excepción 5 Diseño paralelo; ninguna
- 8. nortriptilina, 25 mg Placebo 38 40 mejora global del paciente diferencia excepto en la mejora global del paciente para la amitriptilina frente a placebo de dosis de fármacos fue baja en 25 mg tasa de respuesta alta placebo Arnold et al 2004 La duloxetina, 60 mg dos veces, frente a placebo de 12 semanas 124/207 Sí, con o sin depresión 4 Diseño paralelo número significativo (30,3%) de las mujeres tratadas con la droga tenía 50% de alivio o mejor en la FIQ que con placebo (16,5%) No hubo diferencias significativas en los eventos adversos graves Arnold et al 2005 La duloxetina, 60 mg / día de duloxetina, 60 mg dos veces al Placebo 12 semanas 216/354 Sí para ambas dosis duloxetina 3 Diseño paralelo 30% + reducción en las puntuaciones de dolor de BPI en 54% con 60 mg / día, en 55% con 120 mg / día, y en el 33% con placebo NNQ para 66 sujetos: 21,2% con 60 mg / día, 23.3% con 120 mg / día, y 11,7% con placebo Patkar et al 2007 La paroxetina o placebo 86/116 Más (57%) de 5 Diseño paralelo
- 9. de 12 semanas tomar paroxetina mostró 25% de reducción en la FIQ que con placebo (33%) Russell et al 2008 Duloxetina, 20, 60, y 120 mg / día, o placebo 6 meses 278/520 Sí en 120 mg / día 4 Diseño paralelo NNT de 30% + en escala de gravedad BPI fue de 10, 7 y 7 de 20/60, 60 y 120 mg / día Gendreau et al 2005 Milnacipran, hasta 200 mg una vez al día o 100 mg dos veces, o placebo 3 meses 90/125 Sí, con y sin depresión 5 Diseño paralelo "tamaño del efecto similar como los ATC" 44% de los no deprimidos y el 33% del grupo de deprimidos tenían 50% de alivio del dolor 14.4% tasa de abandono por efectos adversos Clauw et al 2008 Milnacipran, 100 o 200 mg / día, o placebo 15 sem 811/1196 Sí para ambas dosis 5 Diseño paralelo PGIC "mejorado mucho" en 48,3% con 100 mg / día, en el 51% con 200 mg / día, y en el 32,9% con placebo Perjuicio causado tasa de abandono de hasta el 23,7% con 200 mg / día Mease et al 2009 Milnacipran, 100 o 200 mg / día, o placebo 27 sem 512/888 Sí para ambas dosis 3 Paralelo diseño tasa de respuesta compuesto por 30% + 45,2% era de 200
- 10. mg / día, el 43,8% de 100 mg / día y el 27,9% para el placebo Tasa de abandono de hasta el 27% (con 200 mg / día) Chappel et al 2009a La duloxetina, 60 o 120 mg / día 52 semanas 195/307 No hay diferencia entre las dosis, sin placebo 4 Diseño paralelo Alta tasa de deserción escolar Branco et al 2010 Milnacipran, 200 mg / día, o placebo 17 sem 678/884 Sí 3 Diseño paralelo Dolor tasa de respuesta de 30% + fue de 38,6% para las drogas y el 30% para el placebo tasa de deserción fue de 22,3% para las drogas Dolor de cabeza Diamond y Baltes 1971 La amitriptilina, 25 mg de amitriptilina, 10 mg Placebo 4 semanas 19/30 23/30 16/30 Mejor Mejor 4 Paralelo diseño amitriptilina, 10 mg, más de 25 mg y tanto mejor que el placebo abandonos sugerido al estudio de dosis mayores representaron el menor efecto No hay diferencia si los abandonos excluidos Gomersall y Stuart La amitriptilina (promedio, 30 a 40 20/20 Sí 3 Diseño paralelo
- 11. 1973 Migraña mg) Placebo 27 semanas 16/20 toma amitriptilina había reducido la frecuencia, duración y severidad de los ataques Sjaastad 1983 " dolor de cabeza de la tensión " La fluoxetina, 40 mg od Placebo 4 semanas 16/16 Sí 3 Diseño cruzado "participación Enriquecido" grupo todos entrado había respondido a la doxepina Monro et al 1985 Mianserina Placebo 34/38 Sí 3 Diseño paralelo; mianserina descrito como agente anti serotoninérgico Martucci et al 1985 La migraña y la cefalea tensional La migraña mianserina, 30 mg de clonidina, 0,15 mg Placebo dolor de cabeza de tensión mianserina, 30 mg de clonidina, 0,15 mg Placebo 20 20 Sí No Sí No 2 Diseño paralelo Mianserina descrito como α 2 bloqueador fármaco que potencia la noradrenalina Ziegler et al 1987 migraña La amitriptilina, 50150 mg Propranolol, 80240 mg Placebo 4 sem en cada 30/54 Sí 3 Diseño cruzado Ambos fármacos igualmente superiores al placebo Saper et al 1994 cefalea crónica diaria (64) y la migraña (58) Migraña La fluoxetina, 40 mg Placebo cefalea crónica diaria fluoxetina, 40 mg Placebo 54/58 60/64 No Sí 4 Diseño paralelo fluoxetina, un fármaco serotoninérgico, eficaz sólo para la frecuencia no la
- 12. gravedad de la cefalea crónica diaria "modesta mejora" Descombes et al 2001 cefalea inducida por medicamentos " para no deprimido " La amitriptilina, 75 mg pastilla de placebo activo Trihexifenidilo, 2 mg 4 semanas 17 Sí 5 Diseño paralelo Mejoras en la frecuencia de dolor de cabeza y la calidad de vida con la amitriptilina Todo retirados de analgésicos abruptamente Suleyman et al 2005 Migraña La venlafaxina, 75 mg de venlafaxina, 150 mg Placebo 2 meses 49/60 Sí para la venlafaxina, 150 mg / día 3 Diseño paralelo reducido número de ataques de dolor de cabeza para la venlafaxina, 150 mg / día, frente a placebo los efectos adversos: 5,9% con placebo, 13,3% con 75 mg / día, el 11,6% con 150 mg / día; náuseas y vómitos más común Zissis et al 2007 La cefalea tensional Venlafaxina XR, 150 mg / día Placebo 12 semanas 40/60 Sí 4 Diseño paralelo Disminución de días con cefalea NNT 50% = 3.48 = 5.58 NNQ más comunes: molestias gastrointestinales en hasta el 15% y el mareo en el 9% Keskinbora y Aydinli 2008 El topiramato, hasta 100 mg / día de amitriptilina, hasta 150 mg / día 63/75 No hay diferencia en el resultado Diseño paralelo con la combinación mayor
- 13. Migraña de combinación de ambos n placebo de 12 semanas principal de la migraña media frecuencia, severidad y duración satisfacción, menos depresión, menor dosis de amitriptilina, y menos efectos secundarios Dodick et al 2009 Migraña El topiramato, hasta 100 mg / día de amitriptilina, hasta 100 mg / día No placebo 26 sem 197/347 ITT = 331 No hay diferencia en (episodios de migraña mensuales) primarios o los resultados secundarios 5 Diseño paralelo no inferioridad Excluidos no respondedores a ambos fármacos Los eventos adversos en el 66,7% con topiramato y en el 66,3% con amitriptilina; la mayoría de los comunes: parestesias, fatiga, somnolencia y náuseas con topiramato y la boca seca, fatiga y somnolencia con amitriptilina Dolor de espalda Jenkins et al 1976 La imipramina, 75 mg 4 semanas 44/59 No 3 Diseño paralelo Alcoff et al 1982 La imipramina, 150 mg 8 semanas 41/50 Sin efecto sobre el dolor 4 Diseño paralelo Posible papel de la imipramina en el dolor de espalda baja Goodkin et al 1990 Trazodona media = 201 mg 42 No 3 Diseño paralelo agente serotoninérgico Usha et al 1996 La fluoxetina, 20 mg 59 Sí, tanto eficaz, 3 Diseño paralelo
- 14. " condiciones de dolor Reumáticas " El dolor lumbar (27) Artrosis (16) Fibromialgia (8) La artritis reumatoide (8) de amitriptilina, 25 mg Placebo 4 semanas pero fluoxetina mejor que la amitriptilina fluoxetina más eficaz y con menos efectos secundarios Atkinson et al 1998 pacientes no deprimidos Nortriptilina, 100 mg de placebo inerte 8 semanas 57/78 Sí 4 Diseño paralelo mecanismos noradrenérgicos pensaban relevante para la analgesia en el dolor de espalda baja Dickens et al 2000 Paroxetina, 20 mg 61/92 No 4 Diseño paralelo Sin efecto de la paroxetina en el dolor o la depresión Katz et al 2005 el dolor lumbar crónico Bupropion, 150300 mg / día, o placebo 16 sem 44/54 No 5 Skljareski et al 2009 Dolor de espalda crónico La duloxetina, 20, 30, o 120 mg / día, frente a placebo 13 sem 267/404 No (en el punto final) 5 Diseño paralelo Skljarevski et al 2010 el dolor lumbar crónico La duloxetina, 60120 mg / día, o placebo 13 semanas 213/236 Sí 3 Diseño paralelo 38,5% con duloxetina vs. 27% con placebo tuvieron un
- 15. alivio del 50% Trastornos de dolor crónico Varios Engel et al 1998 Las mujeres con dolor pélvico crónico × 3 meses La sertralina, 100 mg Placebo 6 sem 23/25 No 4 Diseño cruzado Varia et al 2000 dolor torácico no cardiaco La sertralina, 50200 mg Placebo 30/30 Sí 4 Diseño paralelo; en un solo sitio de análisis por intención de tratar, una mayor reducción del dolor con drogas Ningún cambio en las puntuaciones de la Escala de Depresión de Beck Turkington et al 2002 prostadinia Fluvoxamina, la mediana de 150 mg Placebo 8 semanas 13/42 16/42 Sí 5 Diseño paralelo reducción de ITT en el dolor independiente del efecto antidepresivo 8 abandonos con drogas TammialeSalonen y Forssell 1999 el síndrome de boca ardiente × 6 meses Trazodona, 100200 mg Placebo 8 semanas 11/18 17/19 No 5 Diseño paralelo Grande tasa de abandono debido a efectos secundarios Pilowsky et al 1982 " El dolor crónico " La amitriptilina, 150 mg Placebo 6 sem 32/52 No 3 Diseño Crossover pacientes con "patología somática" excluidos
- 16. Gourlay et al 1986 " El dolor crónico " × 3 meses Zimelidina, 300 mg Placebo 6 sem 20/21 No 3 Diseño cruzado zimelidina superior sólo en la evaluación global de investigador, pero no por paciente VAS Sharav et al 1987 dolor facial crónico × 6 meses ; " la mayoría tenía evidencia de dolor musculoesquelético " La amitriptilina, 30150 mg Placebo 4 sem / brazo 28/32 Sí 4 Ambos grupos de alta y de baja dosis respondieron dentro del grupo de diseño paralelo Sin respuesta a la dosis Eficacia independiente del efecto sobre la depresión Doraiswamy et al 2006 dolor torácico no cardiaco Paroxetina, hasta 50 mg / día, o placebo 8 sem 43/50 Sin efecto sobre el dolor 4 Diseño paralelo Neuralgia postherpética Watson et al 1982 La amitriptilina, 75 mg (mediana), frente a placebo (inerte) 3 semanas 24 Sí 3 Diseño cruzado efecto analgésico independiente descrita Max et al 1988 La amitriptilina, 65 mg (media), frente a lorazepam frente a placebo (inerte) 6 sem 41/58 Sí 4 Crossover diseñar Sin efecto de la benzodiazepina lorazepam KishoreKumar et al 1990 Desipramina, 167 mg (media), frente a placebo (benztropina) 6 sem 19/26 Sí 4 Diseño cruzado Watson et al 1992 La amitriptilina, 100 mg (mediana), 32/35 Sí 4 Diseño cruzado; no placebo
- 17. frente a la maprotilina, 100 mg (mediana) (sin placebo) 5 sem Ambos fármacos apareció eficaz, pero menos de la maprotilina amitriptilina Watson et al 1998 La amitriptilina, 58 mg (media), frente a la nortriptilina, 75 mg (media) 5 sem 31/35 Sí 4 Diseño cruzado; sin placebo nortriptilina tuvo efectos adversos menos graves GraffRadford et al 2000 La amitriptilina, 12,5 a 200 mg, frente a la flufenazina, 1.3 mg, frente activo placebo (glicopirrolato) 8 sem 49/49 Sí 4 Crossover diseñar Sin efecto de la adición de flufenazina Raja et al 2002 Nortriptilina, 89 mg (media) Desipramine, 63 mg (media) Morfina metadona 8 semanas 44/70 Sí 5 Diseño cruzado; tanto los tricíclicos y los opiáceos eficaces tendencia a favor de los opiáceos diferentes mecanismos sugeridos para los ATC y los opiáceos Rowbotham et al 2005 TCAnaïve neuralgia post herpética Desipramina, 150 mg de amitriptilina, 150 mg fluoxetina, 60 mg np placebo 38/47 13/21 desipramina 15/17 amitriptilina 10/15 fluoxetina Sí, para los tres fármacos Diseño paralelo No hay diferencia en la intensidad del dolor diario o alivio alivio moderadoplus en 9/17 (53%) con amitriptilina, en 12/17 (80%) con desipramina, y en 5/15 (30%) con fluoxetina
- 18. Chandra et al 2006 Nortriptilina, hasta 75 mg / día, o gabapentina, hasta 2700 mg / día 9 semanas 70/76 Igualmente eficaz para el dolor, pero la gabapentina mejor tolerados 5 50% + de alivio en el 25% con nortriptilina y en el 21% con gabapentina Uno de deserción con nortriptilina debido al efecto adverso de la retención urinaria Neuropatía Diabética Dolorosa Kvinesdal et al 1984 La imipramina, 50100 mg, frente a placebo 5 semanas 12/15 Sí 4 Diseño cruzado Pequeño estudio; placebo inerte ? error de tipo I ? La falta de cegamiento GómezPerez et al 1985 Nortriptilina, 5060 mg, más flufenazina, 1.3 mg, frente a placebo 30 días 18/25 Sí 4 Diseño cruzado Incluido flufenazina Max et al 1987 La amitriptilina, 116 mg en la fase I, 69 mg en la fase II, frente a placebo activo (benztropina, diazepam) 6 sem 29/37 Sí 4 Diseño cruzado efecto analgésico independiente descrita Sindrup et al 1989 La imipramina, 125200 mg 3 semanas 9/13 Sí 4 Diseño cruzado Pequeño estudio; placebo inerte ? error de tipo I ? La falta de cegamiento Sindrup et al 1990a La paroxetina, 40 mg de imipramina, 5075 mg 19/29 Sí Sí 4 Cruce de 3 vías efecto del fármaco
- 19. 2 sem serotoninérgico encontrado (paroxetina) imipramina más eficaz que la paroxetina Sindrup et al 1990b La clomipramina, 5075 mg, frente a la desipramina, 50100 mg 2 sem 19/26 La clomipramina dolor aliviado 3 Diseño cruzado; pequeño estudio Serotoninérgicos efecto del fármaco Desipramine no se muestra para aliviar el dolor, sólo parestesias Sindrup et al 1992 Citalopram, 40 mg, vs. placebo 3 sem 15/18 Sí, un ligero efecto 3 Diseño cruzado; pequeño estudio Serotoninérgicos fármaco eficaz; "Un ligero efecto" Sindrup et al 1992b Mianserina, 60 mg, vs. imipramina, 25350 mg, vs. placebo 2 sem 18/22 Sólo imipramina efectiva 4 Crossover diseñar Sin efecto de mianserina (serotoninérgico) Max et al 1991 Desipramina, 201 mg (media), frente a placebo (benztropina) 6 sem 20/24 Sí 3 Diseño cruzado Desipramine efectiva (noradrenérgico) Max et al 1992a La amitriptilina, 105 mg (media), frente a la desipramina, 111 mg (media), frente a la fluoxetina, 40 mg (media), frente a placebo (benztropina) 6 sem 38/57 38/57 46/57 46/57 Sí Sí No No 3 2período cruzado Sin efecto con fluoxetina (serotoninérgico) Amitriptilina = desipramina; por lo tanto, el efecto noradrenérgico sugirió No efecto antidepresivo
- 20. Vrethem et al 1997 La amitriptilina, 75 mg, vs. maprotilina, 75 mg, placebo vs. 4 sem 33/37 19 = PDN Sí Sí 4 Sin brazo de placebo 19 = diabética, 18 = la neuropatía diabética no amitriptilina más eficaz que la maprotilina No hay diferencia entre diabética / no diabética Morello et al 1999 La amitriptilina, 59 mg (media), frente a la gabapentina, 1565 mg (media) 6 sem 22/25 22/25 Sí Sí 4 Crossover diseñar No hay diferencia entre la amitriptilina y gabapentina en el alivio del dolor o los efectos adversos Rowbotham et al 2004 La venlafaxina de liberación prolongada, 75 mg o 150 a 225 mg, o placebo 202/245 Sí para la dosis más alta 5 NNT para dosis 150225 mg fue de 4,5 en la semana 6 14 abandonos con drogas vs. 3 con placebo Goldstein et al 2005 La duloxetina, 20, 60 o 120 mg / día, o placebo de 12 semanas 344/457 Sí 4 Todas las dosis tenían 50% + de alivio frente a placebo: 26% con placebo, 41% con 20 mg, 49% con 60 mg, 52% con 120 mg / día tasa de deserción hasta el 19,5%, debido a los efectos adversos (120 mg / día ) Raskin et al 2005 La duloxetina, 60 mg / día o 60 mg dos veces, o placebo de 12 semanas 296/348 Sí para ambas dosis 5 Reducción del 50% en la "tasa de 24 horas la respuesta al dolor" en el 30% con placebo, en el 50% con
- 21. 60 mg, en el 39% con 60 mg una oferta efecto adverso: tasa de abandono de hasta el 12,1% con 60 mg dos veces Wernicke et al 2006 La duloxetina, 60 mg / día o 60 mg dos veces, o placebo de 12 semanas 248/334 Sí para ambas dosis 4 30% de reducción en 42% con placebo, en 63% con 60 mg, y en 69% con 60 mg bid 50% + reducción en 27% con placebo, en 43% con 60 mg, y en 53% con 60 mg BID Adverse tasa de abandono de hasta el 17,9% (60 mg dos veces): Efecto José et al 2007 La lamotrigina, 50 a 200 mg / día, amitriptilina, 1050 mg / día No se placebo 22/38 No hay diferencia en cuanto a alivio del dolor 4 Diseño cruzado efectos adversos Menos con lamotrigina Bansal et al 2009 La amitriptilina, 10, 25 y 50 mg qhs o pregabalina, 75, 150 y 300 mg dos veces titulación No se placebo 5 semanas 44/51 No hay diferencia en cuanto a alivio del dolor Diseño Crossover efectos adversos menos frecuentes con pregabalina Pfizer protocolo 1008040 desde el sitio web de la FDA (inédito) La amitriptilina, 75 mg / día pregabalina, 600 mg / día Placebo 188/256 La amitriptilina pero no pregabalina superior al placebo 3 Diseño paralelo 50% + de alivio en el 46% con amitriptilina, en el 40% con pregabalina, en el 30% con placebo Otros o Mixto Dolor Neuropático
- 22. Leijon y Boivie 1989 dolor central La amitriptilina, 75 mg, frente a carbamazepina, 800 mg, frente a placebo de 4 semanas 15 15 15 Sí No No 4 Diseño cruzado amitriptilina pero el efecto no carbamazepina no un efecto antidepresivo Panerai et al 1990 dolor central La clomipramina, 25100 mg nortriptilina, 25100 mg 3 semanas 24/39 Sí Sí 3 Diseño cruzado clomipramina más eficaz Kieburtz et al 1998 neuropatía por VIH La amitriptilina, 100 mg, frente a la mexiletina, 150 mg, frente a placebo (benztropina) 10 sem 126/145 39 44 43 No No No 4 Diseño paralelo Sin efecto sobre el dolor de cualquiera de los fármacos Shlay et al 1998 neuropatía por VIH La amitriptilina, 75 mg, frente a la acupuntura, frente a placebo 14 semanas 250 No 4 Diseño paralelo McCleane 2000 " dolor neuropático " Doxepina tópica de capsaicina vs. vs. doxepina / capsaicina, vs. placebo 4 sem 151/255 Sí Sí Sí No 4 Diseño paralelo 49 abandonosrazón para no describe Semenchuk et al 2001 El dolor neuropático Bupropion SR, 150300 mg, frente a placebo de 6 semanas 37/41 18 19 Sí No 4 Diseño cruzado mejorada = 73% (frente al 10% con placebo) Muy mejorado = 34% (frente a 5% con placebo) Bupropion bien tolerado Cárdenas et al 2002 lesión de la médula espinal La amitriptilina, 50 mg (mediana), vs. placebo (benztropina) 6 sem 73/84 44 40 No No 4 Diseño paralelo
- 23. Hammack et al 2002 cisplatino neuropatía Nortriptilina, 100 mg, placebo vs. 4 sem 51/56 No No 3 Crossover diseño efecto modesto de nortriptilina en segundo brazo pero fuerte efecto de arrastre Sindrup et al 2003 neuropatía dolorosa La venlafaxina, 225 mg de imipramina, 150 mg Placebo 4 semanas 29/30 Sí 5 Crossover diseño NNT para la venlafaxina = 5.2 y para la imipramina = 2.7 Ambos fármacos mejores que el placebo Robinson et al 2004 Dolor en amputados La amitriptilina, 10125 mg / día, o placebo activo (benztropina) 6 sem 37/39 No 4 Diseño paralelo Pequeño estudio; 18 en la amitriptilina y 19 en el grupo placebo Lynch et al 2005 El dolor neuropático ( neuropatía diabética, post herpética, quirúrgica o traumática causalgia ) Tópico 2% y 1% amitriptilina ketamina 3 semanas 80/92 No 5 Khoromi et al 2007 el dolor radicular lumbar y ciática crónica 3 meses La morfina, 62 mg / día (media), 15 a 90 mg / día (rango), frente a NT, 84 mg / día (media), 25 a 100 mg / día (rango), frente a la combinación, 49 mg / día morfina + 55 mg / día NT (medios) frente a placebo 28/55 No (NSD para la morfina, NT, o combinación) 5 4período cruzado alivio moderado o mayor con la morfina en el 42%, con NT en el 40%, con una combinación de 62%, y con el placebo en el 37%; NND
- 24. 9 semanas de 10 para la morfina, 30 para NT, 11 para la combinación de alta tasa de deserción escolar Rintala et al 2007 lesión de la médula espinal 6 meses + AT, 150 mg / día como máximo, GP, 3600 mg / día como máximo, difenhidramina (placebo activo), 75 mg / día 8 sem / período; 3periodo de cruce 22/38 Sí (SSD) 5 3período cruzado AT más eficaz que el placebo, GP = placebo 30% de alivio en el 62,5% con AT, en el 12,5% con GP, y en el 25% con placebo Kautio et al 2008 neuropatía inducida por la quimioterapia AT, hasta 50 mg / día, frente a placebo 12 sem 33/44 No 5 Pequeño estudio: 17 con AT vs. 16 con placebo de dosis baja (máximo 50 mg / día) Ho et al 2008 El dolor neuropático ( , neuropatía diabética causalgia postquirúrgica postherpética ) 6+ meses Amitriptilina tópica versus lidocaína o placebo 1 sem3periodo crossover con lavado de 1 semana entre 30/35 No 5 Periodo de tratamiento corto Gilron et al 2009 la neuropatía diabética, neuralgia postherpética 6+ meses Objetivo NT: 100 mg / día; máximo tolerado, 61,6 mg / día en monoterapia y 51,5 combinación objetivo GP: 3600 mg / día; significa max tolerado, 2433 mg / día con la 45/56 La terapia de combinación más eficaz que la monoterapia con dosis más bajas 5 Diseño cruzado Al menos moderado alivio: 65% con GP, 76% con NT, el 84% con placebo (NSD) No hay diferencia en los
- 25. monoterapia vs. 2180 mg / día con la combinación 18 sem efectos adversos, ninguno grave Otto et al 2009 neuropatía dolorosa 6+ meses Escitalopram, 20 mg / día, frente a placebo 5 sem / brazo del cruce 41/46 Escitalopram mejor que el placebo, pero un efecto clínicamente relevante en sólo unos pocos 5 Crossover diseño efecto clínicamente relevante en sólo unos pocos NNT = 6,8 Amr et al 2010 posmastectomía dolor crónico La venlafaxina, 37,5 mg / día, frente a GP, 300 mg / día, frente a placebo 10 días preoperatorio y postoperatorio dolor posmastectomía a los 6 meses 150/150 Sólo venlafaxina redujo el dolor postmastectomía crónica a los 6 meses 5 AT, amitriptilina; BPI, breve inventario dolor; FDA, Administración de Alimentos y Drogas; FIQ, Cuestionario de Impacto de Fibromialgia; GI, gastrointestinales; GP, gabapentina; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; ITT, por intención de tratar; NND, el número necesario para dañar; NNQ, el número necesario para dejar de fumar; NNT, número necesario a tratar; NSD, no hubo diferencia significativa; NT, nortriptilina; od, una vez por día; PDN, la neuropatía diabética dolorosa; PGIC, impresión global del paciente del cambio; qhs, todas las noches; CDV, la calidad de vida; SSD, diferencia estadísticamente significativa; TCA, antidepresivos tricíclicos; VAS, escala analógica visual. Tabla 342 Oral Los medicamentos antidepresivos y resultados de los ensayos reportados * (tbl2fnlowast) (tbl2fnlowast) DROGAS Y TIPO RESULTADO Total Favorable Desfavorable La amitriptilina, TCA 29 13 42 Nortriptilina, TCA 8 2 10
- 26. La imipramina, TCA 7 2 9 La duloxetina, IRSN 9 1 10 La fluoxetina, ISRS 5 2 7 La venlafaxina, IRSN 7 2 9 Desipramina, TCA 6 6 12 Milnacipran, IRSN 4 0 4 Mianserina, S 2 1 3 Trazodona, S 0 3 3 Maprotilina (tetracíclicos) 2 0 2 Dotiepina, S + N 2 0 2 La clomipramina, TCA 2 0 2 Citalopram / Citaloprim † (tbl30fnlowast) ISRS (tbl30fnlowast) 1 1 2 El escitalopram, ISRS 1 0 1 La sertralina, SSRI 1 1 2 La paroxetina, ISRS 2 2 4 Dibencepina, S + N 1 0 1 Trimipramina, TCA 1 0 1 Bupropion 1 1 2 Fluvoxamina, ISRS 1 0 1 Zimelidina 0 1 1 Moclobemida, IMAO 0 1 1
- 27. Total 93 39 132 IMAO, inhibidor de monoamina oxidasa; N, noradrenérgica; ECA, ensayo controlado aleatorio; S, serotoninérgico; IRSN, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina; SSRI, inhibidor de la recaptación de serotonina; TCA, antidepresivos tricíclicos. * Algunos ECA tenían dos o más antidepresivos; Por lo tanto, se utilizaron 132 antidepresivos en 110 ECA. Estos ensayos controlados aleatorios son, en su mayor parte, las comparaciones con placebo. Tienen en su mayoría pequeños números y un diseño cruzado. La calidad de estos ensayos puede variar, pero sí cumplir con los criterios que se señala en los "Métodos" sección de acuerdo con la puntuación de Jadad. Son al menos 3/5. Hay pocas pruebas de cabeza a cabeza. Muchos de ellos no dan datos clínicamente significativos, y su validez externa (generalización de la práctica clínica) puede ser cuestionada ya que los pacientes muy seleccionados están inscritos con frecuencia. Por otra parte, las medidas de resultado puede variar en un ensayo a otro y los ensayos son siempre de corta duración (generalmente menos de 12 semanas). Los ensayos simplemente documentar el número reportado como favorable frente desfavorable por los autores, y no hay otras conclusiones se pueden extraer de esta tabla. † Citaloprim no se recomienda para el dolor debido a la falta de eficacia y los datos recientes con respecto congénita y adquirida prolongación del intervalo QT y riesgo de arritmia. Tabla 343 Número necesario a tratar para el 50% + de Socorro en algunas condiciones de dolor neuropático * (tbl3fnlowast) (tbl3fnlowast) DROGAS CONDICIÓN DOLOR CENTRAL COMENTARIOS Neuralgia postherpética Neuropatía Diabética Neuropatía dolorosa Antidepresivo McQuay et al 1996 2.3 3.0 1.7 Revisión sistemática Sindrup y Jensen 1999 2.3 2.4 1.7 Revisión Collins et al 2000 2.1 3.4 Revisión sistemática Sindrup y Jensen 2.6 Revisión sistemática
- 28. Sindrup y Jensen 2000 2.6 Revisión sistemática Sultan et al 2008 3.2 Revisión sistemática Saarto y Wiffen 2010 3.6 Revisión sistemática La imipramina Sindrup et al 2003 2.7 ECA Sultan et al 2008 3.2 Revisión sistemática Venlafaxina Sindrup et al 2003 5.2 ECA Rowbotham et al 2004 4.5 ECA Sultan et al 2008 3.1 Revisión sistemática Saarto y Wiffen 2010 3.1 Revisión sistemática La duloxetina Kajdasz et al 2007 05.03 a 05.07 Revisión Sultan et al 2008 6 Revisión sistemática Lunn et al 2009 6 Revisión sistemática La gabapentina Sindrup y Jensen 1999 3.2 3.7 Revisión sistemática Rice y Maton 2001 5.0 ECA Pregabalina Dworkin et al 2003 3.4 ECA Oxicodona
- 29. Oxicodona Watson et al 1998 2.5 ECA Watson et al 2003 2.6 ECA Tramadol Sindrup y Jensen 1999 3.4 Revisión Harati et al 1998 4.3 ECA La lidocaína Patch Meier et al 2003 4.4 ECA La capsaicina Sindrup y 1999 5.3 Revisión ECA, ensayo controlado aleatorio. * Se debe tener precaución al interpretar estas cifras porque implican estudios con diferentes diseños experimentales, número de pacientes, y analiza los datos. Farmacodinamia y farmacocinética La razón original para el tratamiento del dolor crónico con antidepresivos parece haber sido para el alivio de la depresión concomitante ( Paoli et al 1960 ). Una proporción de los pacientes con dolor crónico han demostrado ser deprimido y tener una mayor incidencia de la depresión y la respuesta a los antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, familiar Blumer et al 1982 , Krishan et al 1985, Atkinson et al 1986 ). ECA han demostrado que el alivio del dolor, así como la depresión, se produce con estos agentes ( Okasha et al 1973 , Couch et al 1976, Jenkins et al 1976 ). El alivio del dolor separado del efecto antidepresivo, sugestivo de la acción analgésica, se ha informado desde la década de 1960. Algunos de estos estudios fueron estudios de combinación con una fenotiazina. Merskey y Hester (1972) articulan claramente la idea de que esto podría ser un independiente acción analgésica del efecto antidepresivo. Desde entonces, los ECA repetida y claramente han demostrado la separación de los efectos analgésicos y antidepresivos ( Lascelles 1966 , Couch et al 1976 , Alcoff et al 1982 , Watson et al 1982 , Max et al 1988 ). El alivio del dolor se ha observado en pacientes deprimidos y no deprimidos con dolor crónico de varios tipos en estos estudios (por ejemplo,
- 32. imipramina Secundarias compuestos de cadena Amino secundarios Nortriptilina ++ ++ ++ +++ + Desipramine + ++ ++++ ++ + Adaptado de Lipman AG 1996 medicamentos analgésicos para neuropático y dolor mantenido simpáticamente. Clínicas en Medicina Geriátrica 12: 501515. La farmacocinética de los ATC pueden influir en sus efectos secundarios, especialmente a la somnolencia mañana como resultado de fármaco que queda en el cuerpo de una dosis previa noche. Algunas de las características farmacocinéticas de los ATC comunes utilizados para el tratamiento del dolor se muestran en la Tabla 345 (t0030) . Drogasdeelección determinaciones suelen ser específicos para cada paciente, y la farmacoterapia deben ser seleccionados para satisfacer las necesidades específicas de un paciente en función de la respuesta clínica anterior, las condiciones comórbidas, y la capacidad del paciente para tolerar los efectos secundarios específicos. Si un paciente tiene dolor concurrente y la depresión, un TCA podría ser valorada hasta dosis de antidepresivos completas (150300 mg al día). Sin embargo, estas dosis a menudo conducen a la interrupción debido a efectos secundarios. Más comúnmente, una TCA para el dolor se administra simultáneamente con una dosis completa de SSRI para la depresión. Sin embargo, los ISRS mayores (por ejemplo, fluoxetina) tienen una interacción citocromo P450 con ATC que resulta en una duplicación o triplicación del nivel sérico TCA ( Vandel et al 1995 ). Este efecto no es un problema con algunos ISRS nuevas (por ejemplo, citalopram). Tabla 345 La comparación de las características farmacocinéticas de Common Antidepresivos tricíclicos usados para el tratamiento del dolor DISPONIBILIDAD (ORAL) (%) % Proteína plasmática total unido El volumen de distribución (L / kg) MEDIA VIDA DOSIS GAMA Nivel en plasma (mg / mL) Aminas terciarias La amitriptilina 3759 95 1216 1022 75300 60220 * (tbl5fnlowast) (tbl5fnlowast) La imipramina 1935 95 1531 1125 75300 100300 * (tbl5fnlowast) (tbl5fnlowast)
- 33. Aminas secundarias Nortriptilina 4656 92 1422 1844 50200 50150 Desipramine 51 90 2642 1224 75300 40160 * Padres compuesto además metabolito activo. Marketing farmacéutico agresivo de nuevos antidepresivos IRSN tanto para NP FM ha creado una impresión entre los clínicos que estos fármacos son el tratamiento farmacológico de primera línea para estas indicaciones; sin embargo, la base de la evidencia no apoya esta, como se verá más adelante. Dosis IRSN son los mismos para la depresión y el manejo del dolor. Por lo tanto, un IRSN en dosis normales podría ser preferible para la gestión de estos dos trastornos cuando se producen al mismo tiempo. Cuatro IRSN se utilizan como antidepresivos en varios países, uno de los cuales es un metabolito activo de otro. El mecanismo exacto por el cual IRSN proporcionar alivio del dolor no está claro, pero se cree que se refieren a la actividad de N y S en el sistema nervioso central (SNC). Es de destacar que los estudios de efectividad de IRSN indican un efecto menor que con los ATC, lo que sugiere que los ATC son preferidos sobre IRSN como analgésicos. La venlafaxina es un antidepresivo aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), que ha demostrado un efecto analgésico en pocos ECA con dolor de cabeza y NP (ver Tabla 341 (t0010) ). Su metabolito activo desvenlafaxina se convirtió recientemente disponibles en América del Norte y aparece muy similar clínicamente para el compuesto original. Algunos parámetros farmacocinéticos comparativos de IRSN se presentan en la Tabla 346 (t0035) . Una revisión sistemática de duloxetina y milnacipran en el que se examinaron la eficacia comparativa y daños en el manejo de FM dilucidado algunas diferencias entre los dos IRSN ( Häuser et al 2010 ). Tanto IRSN disminución del apetito y causó la hiperhidrosis y el insomnio. Sólo milnacipran elevado ritmo cardíaco de los sujetos. La duloxetina fue un mejor el estado de ánimo de milnacipran y milnacipran fue superior en la reducción de la fatiga. La duloxetina causó más diarrea que milnacipran hizo. Tabla 346 Características farmacocinéticas comparativas de serotoninanoradrenalina inhibidores de recaptación Vida media de eliminación (hr) S: N SELECTIVIDAD RATIO INDICACIONES ajuste de dosis La duloxetina 817 9 Disminuya con insuficiencia renal grave
- 34. La duloxetina 817 9 Disminuya con insuficiencia renal grave No utilizar para insuficiencia hepática grave Venlafaxina 37 115 Disminuya con hepática o insuficiencia renal Desvenlafaxina 11 85 Disminuya con insuficiencia renal moderada a severa Milnacipran 8 3 Utilizar con precaución con moderada y reducir la dosis con insuficiencia renal grave Sin necesidad de cambio con insuficiencia hepática N, S norepinefrina, la serotonina. ECA han demostrado que los ISRS son ineficaces como analgésicos ( Max et al 1992a ) o menos eficaces que los agentes de N y los que tienen un efecto mixto en ambos monoaminas. Aunque la mayoría de los ensayos clínicos no han apoyado el uso de ISRS como analgésicos (como se documenta más adelante en este capítulo), algunos estudios han sugerido actividad analgésica para ciertos ISRS, sobre todo citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina; Sin embargo, varios de estos ECA tenían muestras pequeñas y no han sido replicados, y que a menudo no está claro cómo clínicamente significativa son los resultados. Otros ensayos clínicos de los ISRS para el alivio del dolor no han demostrado ninguna separación de placebo. Métodos Una búsqueda de ECA, revisiones sistemáticas, y directrices en PubMed, MEDLINE, PhRMA, y la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas se llevó a cabo por los autores con los términos antidepresivo , dolor agudo , dolor por cáncer , dolor crónico no oncológico , el dolor neuropático , fibromialgia , la artritis y el dolor de espalda baja . Véase el Apéndice A para más detalles de búsqueda. La página web de la FDA www.fda.gov (https://bases.javeriana.edu.co/f5w687474703a2f2f7777772e6664612e676f76$$/) se realizaron búsquedas de ensayos no publicados. La atención se centró en los ensayos publicados desde el examen anterior en adultos y en Inglés desde 2.004 hasta 2.010. ECA fueron evaluados de acuerdo a la calidad ( Jadad et al 1996 ). Para ser incluidos, se requieren ensayos de anotar al menos 3 de 5 en esta escala de calificación para asegurar un nivel mínimo de la asignación al azar, las condiciones de doble ciego, un grupo de control, y la contabilidad de los retiros. Una puntuación máxima de 5, además, indicó que la ECA describió los métodos de cegamiento y la asignación al azar. Medidas tales como el tamaño del efecto, el porcentaje de pacientes con 50% o más de mejora, NNT, NND, y el número necesario para salir (NNQ) se buscaron en cada ensayo como un medio para determinar la significación clínica. Nota especial se hizo de ECA comparativos. Se excluyeron los ensayos con tamaños de muestra de 10 o menos por grupo y con el dolor crónico de 2 semanas o menos de duración. Se excluyeron neuralgia del trigémino, síndrome de dolor regional complejo tipo 2, y el uso de litio para la cefalea en racimos.