8. 1961
Septembre 1961, sa condition se
dégrade sérieusement
• Infection urinaire
• Amaigrissement, perte de vitalité, plus sensible au stress
• 5-6 douches chaudes par jour
• Injection de Procaïne 2 à 3 fois par jour
• Diminution progressive des amplitudes articulaires
• Probable prise d’amphétamines (Dr Max Jacobson)
9. • Mini gym dans un local adjacent à la
piscine de la Maison Blanche
10. • Kraus élabore un programme de réadaptation
du dos basé sur des exercices.
• Abandon des béquilles.
• Diminution des injections et des analgésiques.
16. Définition de douleur chronique
Douleur d’une intensité d’un niveau modérée au
minimum durant le dernier mois
None
1
Very
mild
2
Mild
3
Moderate
4
Severe
5
Very
severe
6
Douleur qui dure depuis au moins 6 mois
et
17. Beaucoup de personnes souffrent de douleur
chronique
39 % rapporte une douleur depuis plus de 6 mois (incluant en bas de dlr. modérée).
Ajustée pour âge, éducation, tabagisme.
18. Effet de l’exercice (prév. primaire) : fréquence
Diminution d’environ 10 % de la prévalence à 1 fois/sem.
Effet de la surcharge à plus de 4 fois / semaine ?
31. 1 an après l’accident,
• douleurs récurrentes
• toujours en traitement
• arrêts de travail fréquents
• « magasinage » médical
Lise
32. 1 an après l’accident,
• douleurs constantes
• toujours en traitement
• multi-médication
• en arrêt de travail
• « magasinage » médical
• multiples conflits
• syndrome dépressif
• disparition du réseau social
• conflits avec CSST, SAAQ
Sylvie
38. Les premiers modèles explicatifs
• Dolorisme : exaltation de la valeur morale de
la douleur.
Le Breton, D. (2006). Anthropologie de la douleur. Éditions Métailié, Paris, France.
39. • Désacralisation de la douleur :
• Hippocrate (400 av. J.C.) Douleur comme
déséquilibre dû à des facteurs extérieurs.
• Claude Galien (gréco-romain) localise la
douleur dans le cerveau.
• Moyen âge : pas beaucoup de progrès.
• Renaissance : vision anatomique et
physiologique de la douleur.
Les premiers modèles explicatifs
42. • Héritage de R. Descartes
• Si il y a une douleur, il y a une lésion
• La douleur est un symptôme
• Ce symptôme est proportionnel à la gravité de la lésion
• Soigner la lésion entraînera la disparition du symptôme
Flor, H., Turk, D.C. (2011). Chronic pain: an integrated biobehavioral approach, IASP Press, Seattle.
Modèle lésionnel
43. • Il suffit de trouver la lésion et de la guérir pour
éliminer la douleur.
Modèle lésionnel
44. • Le modèle n’explique pas la douleur une fois la
guérison complétée
Modèle lésionnel
Quebec task force on whiplash associated disorder. (1995) Spine 20(85).
Frémont, P., Côté, C. (2001) Les blessures musculaires: prévention, traitement et réadaptation. Le clinicien, octobre 2001.
Duranceau, J (2001) le Clinicien
52. • Wilbert E. Fordyce et l’approche behavioriste (1976).
Émergence des approches psychologiques
Fordyce, W.E. (1976) Behavioral Methods for Chronic Pain and Illness. Saint-Louis, Mosby.
• La chronicité d’une condition est un terreau fertile pour le
conditionnement de comportements.
• Notion de comportements de douleur.
• La douleur persistante amène l’interruption de comportements sains,
qui eux sont remplacés par des comportements de douleur.
• Exemples:
• Marche du soir remplacée par session de T.E.N.S.
• Discours orienté sur symptôme au lieu de l’actualité
53. • Wilbert E. Fordyce et l’approche behavioriste (1976).
Émergence des approches psychologiques
Fordyce, W.E. (1976) Behavioral Methods for Chronic Pain and Illness. Saint-Louis, Mosby.
• Renforcement positif par l’environnement.
• Renforcement négatif par analgésie et évitement de stimuli
désagréables.
54. • L’approche Cognitivo-Comportementale (1983).
Émergence des approches psychologiques
Turk, D.C., Meichenbaum, D., Genest, M. (1983) Pain and behavioral medicine: A cognitive-Behavioral Perspective.
New-York. Guilford press.
Flor, H., Turk, D.C. (2011). Chronic pain: an integrated biobehavioral approach, IASP Press, Seattle.
56. • Thérapie Cognitivo-Comportementale (TCC).
Émergence des approches psychologiques
Turk, D.C., Meichenbaum, D., Genest, M. (1983) Pain and behavioral medicine: A cognitive-Behavioral Perspective.
New-York. Guilford press.
• Agir sur les pensées et les émotions pour changer les
comportements.
• éducation
• auto-contrôle des réaction physiologique
• exposition graduée (désensibilisation systématique)
57. • Thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT)
• Thérapie de pleine conscience
TCC troisième vague
Hayes, S.C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and
cognitive therapies, Behavior Therapy 35 (2004), p. 639–665
McCracken LM., (2005). Contextual cognitive behavioral therapy for chronic pain. Progress in pain research and
management. IASP, volume 33
64. Si lésion : facilitation périphérique
• Sensibilisation des nocicepteurs par des
substances relâchées à la suite d’une lésion.
65. Si lésion : facilitation centrale
• Une stimulation prolongée des récepteurs du
nocicepteur secondaire peut produire une
hyperalgie qui pourra persister même une fois la
blessure disparue.
66. La douleur nociceptive est une aide à la
guérison
Douleur aiguë
alarme
immobilisation
retour au mouvement
Avec lésion
Sans
lésion
67. Modulation
• Facilitation (+) ou inhibition (-) du signal nociceptif
tout au long de son trajet nerveux.
• Trois niveaux de contrôle :
• Contrôle médullaire (théorie du portillon).
• Contrôle inhibiteur diffus induit par des
stimulations nociceptives.
• Contrôle exercé par les centres supérieurs du
système nerveux central.
Marchand, S. (1998) Le phénomène de la douleur. Chenelière McGraw-hill, Montréal.
Marchand, S. (2008) Neurophysiologie du développement et du traitement de la douleur. Le patient. Vol. 1, no 5.
68. Premier niveau, la théorie du portillon
Le recrutement sélectif des afférences non nociceptives (Aαβ) inhibe les afférences nociceptives (A∂ et
C) par le recrutement d’interneurones inhibiteurs dans la substance gélatineuse des cornes postérieurs de la
moelle. (Marchand, 1998)
69. Deuxième niveau, les contrôles inhibiteurs
descendants induits par stimulations
nociceptives (CIDN)
70. Troisième niveau : contrôle des centres
supérieurs
À partir du tronc cérébral et du thalamus, les afférences nociceptives établissent des liens, directs et
indirects, vers des régions cérébrales comme le système limbique et le cortex frontal. Ces régions sont
associées étroitement à la mémoire et aux émotions.
Avec plusieurs autres structures cérébrales, elles affectent la perception de la douleur.
71. La modulation de la douleur
douleur
Augmente la douleur
+ -
Diminue la douleur (freins)
72. Le rôle des médicaments
Réduire l’hyperactivité des mécanismes
excitateurs (les accélérateurs)
Stimuler les mécanismes inhibiteurs (les
freins)
Mécanismes
excitateurs
+
-
Mécanismes
inhibiteurs
73. Le système nerveux génère 2 types de douleur
• Nociceptive
• Chronique (persistante)
• Neuropathique
• Nociplastique
79. La découverte la plus importante en neurosciences au
cours des 15 dernières années :
Plasticité neuronale
• Connection
• Déconnection
• Apoptose neuronale
• Neurogénèse
82. La douleur chronique (inutile)
La douleur est une blessure et/ou une
réorganisation des réseaux neuronaux nociceptifs.
A cause du phénomène de plasticité neuronale, les
aspects biologiques, psychologiques et sociaux
peuvent affecter directement le système nerveux
central et faire persister la douleur.
90. Vlaeyen, J.W.S., Kole-Snijders, A.M.J., Rotteveel, A.M., Ruesink, R., Heuts, P.H.T.G. (1995a). The role of fear of
mouvement / (re)injury in pain disability. Journal of Occupational Rehabilitation. 5(4), 235-252.
Kinésiophobie et hypokinésie algogène
91. Peur de la douleur
Peur de l’aggravation
La kinésiophobie
93. Prémisses:
• Il y a une relation proportionnelle entre l’intensité de la douleur et
l’effort physique.
Une hypothèse
Relation entre la douleur estimée à l'aide d'une échelle visuelle analogue (VAS) de 0-10 cm et l'effort physique exprimé en vitesse sur tapis roulant pour une population de
lombalgiques chroniques (n=17). Étude exploratoire pour l'élaboration d'un protocole d'évaluation sur tapis roulant pour lombalgiques : l'Indice de Douleur à l'Effort Physique
(I.D.E.P.-2005).
94. Prémisses:
• Il y a une relation proportionnelle entre l’intensité de la douleur et
l’effort physique.
• La relation concerne l’effort relatif
Une hypothèse
98. Si je me déconditionne, plus mon effort relatif pour une tâche donnée est grand, donc
plus ma douleur est intense pour cette tâche spécifique.
Baisse de la condition physique
Hausse de l'effort relatif pour
des tâches spécifiques
Hausse de la douleur
Modèle de l’hypokinésie algogène.
99. L’augmentation de l’effort relatif requis pour
chaque tâche a pour effet, par cumul,
d’augmenter le niveau de fatigue générale.
Hausse de l'effort relatif pour
des tâches spécifiques
Hausse de la
fatigue générale
100. La fatigue générale étant augmentée, elle
affecte elle-même le niveau d’effort relatif
nécessaire pour chaque tâche spécifique,
car l’effort relatif requis pour une tâche est
augmenté avec la fatigue
Hausse de l'effort relatif pour
des tâches spécifiques
Hausse de la
fatigue générale
101. et augmente d’autant plus l’intensité de la
douleur pour une même tâche physique.
Hausse de l'effort relatif pour
des tâches spécifiques
Hausse de la douleur
Hausse de la
fatigue générale
102. L’augmentation de l’intensité de la douleur
et l’augmentation de la fatigue générale
entraînent un comportement d’évitement
des tâches physiques.
Hausse de l'effort relatif pour
des tâches spécifiques
Hausse de la douleur
Hausse des comportements
d'évitement des activités
physiques (kinésiophobie)
Hausse de la
fatigue générale
103. Modèle de l’hypokinésie algogène.
Baisse de la condition physique
Hausse de l'effort relatif pour
des tâches spécifiques
Hausse de la douleur
Hausse des comportements
d'évitement des activités
physiques (kinésiophobie)
Hausse de la
fatigue générale
106. Monika I Hasenbring and Jeanine A Verbunt. (2010) Fear-avoidance and endurance-related responses to pain: new
models of behavior and their consequences for clinical practice. Clin J Pain 26(9):747-53 (2010) PMID 20664333
Comportement de persistance malgré la
douleur (CPMD) : hyperkinésie algogène
108. Le comportement de persistance (CPMD)
Continuation des activités physiques malgré
une douleur qui augmente
109. Concept de bombardement nociceptif
1
2
3
douleur
Modifie l’architecture et les seuils d’activation des réseaux
neuronaux
110. Vlaeyen, J.W.S., Kole-Snijders, A.M.J., Rotteveel, A.M., Ruesink, R., Heuts, P.H.T.G. (1995a). The role of fear of
mouvement / (re)injury in pain disability. Journal of Occupational Rehabilitation. 5(4), 235-252.
Monika I Hasenbring and Jeanine A Verbunt. (2010) Fear-avoidance and endurance-related responses to pain: new
models of behavior and their consequences for clinical practice. Clin J Pain 26(9):747-53 (2010) PMID 20664333
Comportement de persistance malgré la
douleur (CPMD) : hyperkinésie algogène