1. Servicio de Medicina
P.S. Natividad
PROTOCOLOS DE MANEJO
INMEDIATO DE EMERGENCIAS
OBSTÉTRICAS
Claves Obstétricas: Roja, Azul y
Amarilla.
Dr. Tuesta Nole, Juan Rodrigo
2. Antecedentes:
• Protocolos diseñados por el Dr. Raúl Estuardo Arroyo
Tirado y el equipo técnico del Centro Materno Perinatal
de Tarapoto, establecimiento referencial en el área
materno perinatal de la Región San Martín.
• Surgen como respuesta a problemas de diferente
índole que se presentan en este establecimiento
durante el manejo de emergencias obstétricas que a su
vez constituyen las causas mas frecuentes de muerte
materna.
3. Condiciones previas a la
aplicación de los protocolos
1. Lea detenidamente todo el contenido de los
carteles correspondientes tanto en el anverso como
el reverso.
2. Si su establecimiento dispone de personal de los
cinco grupos ocupacionales que consideran los
protocolos, distribúyanse las actividades según se
indica.
3. Si el establecimiento no dispone de personal de los
cinco grupos ocupacionales, organícense de
acuerdo al instructivo del reverso.
4. 4. Es importante realizar las lecturas y el número de
simulacros previos que sean necesarios hasta
dominar su aplicación.
5. Estas complicaciones pueden presentarse en
cualquier servicio del establecimiento: Emergencia,
sala de partos, hospitalización, centro quirúrgico,
etc.
6. La aplicación se activará en el momento que
cualquier proveedor que identificara la emergencia
dirá la voz de alarma: “CLAVE ROJA”, “CLAVE AZUL”
o “CLAVE AMARILLA”, según el caso.
5. 7. El personal de turno deberá constituirse de
inmediato al lugar de la emergencia y procederá de
acuerdo a cada protocolo.
8. Es importante tener en cuenta el orden de
prioridad de los procedimientos.
9. Los procedimientos enmarcados en amarillo
deberán realizarse desde nivel primario.
10. Los procedimientos enmarcados en celeste
deberán realizarse en el establecimiento de
referencia.
6. Clave Roja
Shock Hipovolémico
Síntomas y signos:
• Pulso rápido y débil (FC >100x´)
• Hipotensión arterial (PAS <90mmHg).
• Palidez marcada de piel y mucosas.
• Sudoración profusa.
• Polipnea (FR >30x´).
• Disminución del volumen urinario, <30 ml/h.
• Ansiedad, confusión o pérdida del conocimiento.
7. Causas Obstétricas:
Momentos de ocurrencia:
• Primera mitad del embarazo.
• Segunda mitad del embarazo.
• Intra y post parto.
8. Durante la primera mitad del embarazo:
• ABORTO.
• EMBARAZO ECTÓPICO.
• ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO.
10. Definición:
• Interrupción del embarazo antes de las 22 semanas o con
peso fetal menor a 500 gramos.
Tipos:
Aborto inevitable:
• Rotura de membranas, pérdida de líquido amniótico, con
cuello uterino dilatado.
Aborto completo:
• Eliminación total del contenido uterino.
Aborto incompleto:
• Eliminación parcial del contenido uterino.
Aborto retenido o diferido:
• Embrión o feto muere antes de las 22 semanas, pero el
producto es retenido. Su diagnóstico es por ecografía.
Aborto séptico:
• Complicación infecciosa grave del aborto.
11. Embarazo Ectópico:
CIE-10:
• Embarazo ectópico O00.9
Definición:
• Implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad
uterina.
• Puede ser complicado cuando se rompe u origina
hemorragia, y no complicado en el caso contrario.
12. • La paciente acude con dolor de moderada intensidad
en uno de los anexos, que se incrementa a la
movilización del cérvix, sin sangrado evidente o en
gotas y con presencia de masa anexial.
• El tamaño del útero generalmente no cambia y el
orificio cervical permanece cerrado.
• En casos complicados a pesar de no presentar
sangrado vaginal profuso, lo mas notorio es la palidez
marcada de piel y mucosas, signos peritoneales e
hipotensión.
13. Enfermedad del Trofoblasto:
• Conjunto de anormalidades proliferativas del
trofoblasto gestacional, de tipo benigno o
maligno que producen un marcador hormonal
similar al del embarazo.
• Se caracteriza por sangrado vaginal intermitente
con presencia o nó de vesículas como racimo de
uvas.
• Altura uterina mayor a la cronológica, ausencia
de partes fetales y latidos cardiacos.
• El dolor no es común a menos que se trate de un
aborto molar.
14. Durante la segunda mitad del embarazo:
• PLACENTA PREVIA.
• DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA.
• ROTURA UTERINA.
15. Placenta previa (PP):
• Inserción anormal de la placenta en el
segmento uterino inferior, pudiendo ocluir
total o parcialmente el orifico cervical interno.
• Puede ser total, parcial o marginal.
• Clínicamente se caracteriza por sangrado rojo
rutilante que puede iniciarse desde el segundo
trimestre en escasa o mayor cantidad, sin
dolor asociado y con útero blando.
16. Desprendimiento Prematuro de
Placenta (DPP):
• Desprendimiento total o parcial de la placenta
insertada normalmente, después de la
veinteava semana de gestación y antes del
alumbramiento.
• Se caracteriza por sangrado escaso o
abundante dependiendo del porcentaje de
desprendimiento, puede estar ausente si se
trata de un desprendimiento con formación
de coágulo retroplacentario.
• El útero está hiperestimulado y doloroso.
17. Durante el intra y post-parto:
• DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO.
• RETENCIÓN PLACENTARIA.
• ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO.
• ATONÍA UTERINA.
18. Retención Placentaria:
• Se da cuando a los 30 minutos de haberse
producido el nacimiento del bebe la placenta
no se desprende.
• En los casos cuando se realiza Manejo Activo
del Alumbramiento se considera retención
placentaria si la placenta se encuentra
adherida por más de 15 minutos luego del
nacimiento del bebe.
19. Atonía Uterina:
• Es una complicación del post parto que
consiste en la relajación uterina con sangrado
de moderada intensidad.
• Se presenta en casos de sobredistensión
uterina como macrosomía fetal embarazo
gemelar, hidramnios, etc.
20. Manejo de Clave Roja
• Garantice vía aérea permeable.
• Verificar y mantener vía aérea permeable:
Hiperextensión de la cabeza, Colocar tubo de Mayo o
bajalengua forrado, aspiración de secreciones con
aspirador o bombilla. Si su establecimiento cuenta con
oxígeno, coloque a razón de 5 litros por minuto.
• Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo en un
ambiente adecuado.
• Monitoreo permanente de funciones vitales y sangrado.
• Evaluación de FV, estado de conciencia y examen clínico.
21. • Evaluación obstétrica.
• Colocación de sonda foley N° 14.
• Control de diuresis horaria.
• Definición de la severidad del caso para llamar al médico
especialista o para referir según sea el caso.
• Si es gestante menor de 20 semanas:
– Verificar presencia de restos en vagina y retirarlos
manualmente hasta donde sea posible.
• Si es gestante igual o mayor de 20 semanas:
– Proceder a monitoreo obstétrico: control de dinámica
uterina, latidos fetales y no realizar tacto vaginal.
• Si es puérpera o aún no se ha producido el
alumbramiento:
– Masaje uterino bimanual permanente externo y/o
combinado.
22. • COLOCAR CLORURO DE SODIO AL 9°/OO EN CADA
MIEMBRO SUPERIOR CON ABOCATH 16 ó 18 A CHORRO.
• SI HUBIERA HAEMACCEL ADMINISTRAR EN UNO DE LOS
BRAZOS.
• SI SE TRATA DE PUÉRPERA O GESTANTE MENOR DE 20
SEMANAS AGREGAR 30 UNIDADES DE OXITOCINA A UNO
DE LOS FRASCOS DE CLORURO DE SODIO. PUEDE
APLICAR ERGONOVINA 0.2 mg. IM.
• SI NO ES POSIBLE CANALIZAR VÍA, COMUNICAR A
MÉDICO PARA QUE CONSIDERE LA POSIBILIDAD DE
REALIZAR FLEBOTOMÍA.
• Control de sangrado vaginal.
• Evaluar necesidad de transfusión sanguínea.
• Exámenes de laboratorio iniciales:
Hemoglobina, hematocrito, tiempo de
coagulación, tiempo de sangría, grupo sanguíneo, Rh y
23.
24.
25. KIT DE CLAVE ROJA:
• Cloruro de Sodio 9%o 1000cc 02 fcos.
• Hamaccel 01 fco.
• Equipo de venoclisis 02
• Abocatt 18 02
• Ocitocina 10UI 10 amp.
• Jeringas 10cc 02
• Jeringas 20cc 02
• Llave de doble vía 01
• Equipo de transfusión sanguínea 01
• Sonda foley 14 * 01
• Bolsa colectora de orina 01
• Methergin 02
• Guantes descartables 04
26. Clave Azul
Hipertensión inducida por el embarazo:
• PRE ECLAMPSIA: Se presenta siempre después de la 20ava
semana.
Factores predisponentes:
– Nulíparas maduras o muy jovenes
– Preeclampsia en gestaciones anteriores.
– Hipertensión o diabetes previa.
– Embarazo múltiple.
– Obesidad.
– Nefropatía en función renal normal
– Hidramnios.
– Hidrops fetal
– Sindrome antifosfolipídico.
27. • Síntomas premonitorios:
– Cefalea.
– Trastornos visuales.
– Náuseas y vómitos.
– Epigastralgia y dolor en HCD.
– Oliguria.
– Acúfenos.
– Hiperreflexia.
28. • PRE ECLAMPSIA LEVE:
– Hipertensión arterial (≥140/90mmHg, pero
<160/110mmHg).
– PAS ≥30mmHg y/o PAD ≥15mmHg en relación a la
PA basal.
– Proteinuria <5 gr. en 24 horas.
– Edema leve a nivel de pies o piernas.
– Diuresis normal.
29. • PRE ECLAMPSIA SEVERA:
– Hipertensión arterial ≥160/110mmHg.
– PAS ≥60mmHg y/o PAD ≥30mmHg en relación a la
PA basal.
– Proteinuria ≥5 gr. en 24 horas.
– Edema moderado a severo a nivel de piernas o
generalizado.
– Puede asociarse disminución de diuresis.
30. • INMINENCIA DE ECLAMPSIA:
– Paciente con Pre eclampsia Severa con signos pre
monitorios.
• ECLAMPSIA:
– Aparición de convulsiones en una paciente con pre
eclampsia.
• SINDROME DE HELLP:
– Crisis hemolítica
– Daño hepático.
– Disminución severa de plaquetas.
31. Complicaciones:
– Accidente cerebro vascular.
– Desprendimiento prematuro de placenta.
– Insuficiencia renal aguda.
– Edema agudo del pulmón.
– Insuficiencia cardiaca congestiva.
– Ruptura hepática.
– Retardo del crecimiento intrauterino.
– Prematuridad.
– Sufrimiento fetal agudo o crónico.
– Muerte fetal intrauterina.
32. Manejo de la Pre Eclampsia Leve:
• Manejo ambulatorio.
• Reposo en decúbito lateral izquierdo.
• Dieta hiperproteica y normosódica.
• Autocontrol de movimientos fetales.
• Control de presión arterial cada 6 horas.
33. Manejo de la Pre eclampsia Severa
• Verificar y mantener vía aérea permeable:
Hiperextensión de la cabeza, Colocar tubo de
Mayo o bajalengua forrado, aspiración de
secreciones con aspirador o bombilla.
• Si su establecimiento cuenta con oxígeno,
coloque a razón de 5 litros por minuto.
• Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo en
un ambiente adecuado.
• Control estricto de funciones vitales y latidos
cardiacos fetales
• Control de diuresis horaria.
34. • Abrir vía endovenosa con bránula Nº 18 e
infundir Cloruro de Sodio al 9x1000 1000 cc. en
miembro superior izquierdo 18 a 30 gotas por
minuto.
• Preparar Sulfato de Magnesio al 20% en
infusión, diluyendo 10 grs. en 1000 ml de Cloruro
de Sodio. Se administra 400 cc. a chorro como
dosis de ataque, luego a razón de 1 gramo por
hora.
• Coloque sonda foley N° 14 con bolsa
colectora, tome muestras para el examen de
orina y para albuminuria con ácido sulfosalicílico.
35. • Nifedipino 10 mg. Sublingual condicional a PAD
de 110 ó más mmHg.
• Aplicar diazepan 10 mgr. Endovenoso stat. Si
presenta convulsión tónico clónica.
• Solicitud de exámenes auxiliares: Perfil
hematológico, renal y hepático.
• Hemoglobina, hematocrito, tiempo de
coagulación, tiempo de sangría, grupo
sanguíneo, Rh, plaquetas, examen de
orina, proteinuria, úrea, creatinina, transaminasa
s, ácido úrico.
36. • En gestación a término, o si no hay respuesta
al tratamiento en 6 horas y no hay trabajo de
parto, determinar la vía de término del
embarazo.
37.
38. INSTRUCCIONES PARA LA APLICACIÓN DE LOS
FLUXOGRAMA DE REFERENCIA DE EMERGENCIA PROTOCOLOS DE CLAVE AZUL
GINECO-OBSTETRICAS
PACIENTE INGRESA AL Los Protocolos de Clave Roja y Clave Azul están diseñados para
ESTABLECIMIENTO EN
SITUACIÓN DE establecimientos de I Nivel, II Nivel y Referenciales de la Región San
EMERGENCIA
GINECO-OBTETRICA Martín y para su aplicación se tendrá en cuenta los siguientes criterios:
1). Establecimiento cuenta con los cinco grupos ocupacionales en el
EVALUACION INMEDIATA momento de la emergencia: Cumplir tareas de acuerdo al protocolo.
Y MANEJO ADECUADO
SEGUN PROTOCOLO
2). Establecimiento no cuenta con enfermera en el momento de la
emergencia: La obstetriz asumirá las tareas de la enfermera y el médico
SI
las de la obstetriz.
¿EXISTE CAPACIDAD CONTINUA MANEJO EN EL
RESOLUTIVA? ESTABLECIMIENTO
3). Establecimiento no cuenta con obstetriz en el momento de la
NO Emergencia : El médico asume tareas de la obstetriz.
DEFINIR LUGAR DE REFERENCIA
Y COORDINAR POR MEDIO MAS
RAPIDO 4). Establecimiento no cuenta ni con enfermera ni con obstetriz en el
momento de la emergencia: El técnico asume las tareas de la enfermera;
VERIFICAR REQUISITOS DE REFERENCIA
teniendo en cuenta orden de prioridad.
5). Establecimiento cuenta sólo con técnico de enfermería, en el
momento de la emergencia: Se puede presentar dos alternativas:
a)Existe Médico de Retén.- Técnico cumplirá con las cuatro
primeras tareas de la enfermera en el caso de la Clave Azul y con las dos
primeras tareas de la enfermera en el caso de la Clave Roja y luego
llamará al médico inmediatamente.
b)No Existe Médico de Retén.- Técnico deberá cumplir con todas las
tareas del Protocolo remarcadas en amarillo y luego referirá a paciente.
6). Establecimiento Cuenta sólo con médico en el momento de la
emergencia: Médico priorizará las tareas que considere necesarias del
protocolo y luego referirá a paciente.
PERSONAL DE SALUD
RETORNA A SU
ESTABLECIMIENTO 7). Establecimiento cuenta sólo con Enfermera u Obstetriz en el
momento de la emergencia: Se actuará similar a 5b.
39. KIT DE CLAVE AZUL:
• Cloruro de Sodio al 9 %o 1000cc 02 fco.
• Equipo de venoclisis 02
• Abocatt N°18 02
• Sulfato de magnesio de 2 gr. 08 amp.
• Diazepan 10 mg. 04 amp.
• Nifedipino 10 mg 03 tab.
• Jeringa 10 cc 04
• Bombilla de aspiración 01
• Tubo de mayo 1 o baja lengua forrado
• Sonda foley 14 * 01
• Bolsa colectora de orina 01
• Guantes descartables 04
40. Clave Amarilla
Definición:
• Todo caso de sepsis severa o shock séptico durante el
embarazo, parto y puerperio.
• En todo caso de aborto con antecedentes de
maniobras abortivas.
• En todo caso de puérpera con infección generalizada.
46. • SIRS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Respuesta inflamatoria sistémica a una variedad de
injurias clínicas severas.
El diagnóstico se hace, si encontramos dos o más de
los siguientes criterios:
1. Temperatura > 38 °C o < 36 °C.
2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto.
3. Frecuencia respiratoria >20 por minuto.
4. Cuenta leucocitaria >12 000/mm3,<4000/-mm3,o
>10 % de bastones.
47. • SEPSIS: Respuesta sistémica a la infección,
manifestada por dos o más de las siguientes
condiciones:
1. Temperatura: > 38 °C ó < 36 °C.
2. Frecuencia cardiaca >90 latidos por
minuto.
3. Frecuencia respiratoria >20 por minuto.
4. Cuenta leucocitaria >12000/mm3,
<4000/ mm3, ó >10 % de bastones.
48. • SEPSIS SEVERA:Sepsis asociada a
disfunción orgánica.
Puede asociarse a hipotensión sin
comprometer mayormente la perfusión.
Puede incluir acidosis láctica, oliguria, o
alteraciones leves del estado mental.
49. • SHOCK SÉPTICO:
Sepsis severa con hipotensión: PAS<90
mmHg. al inicio o reducción de 40 mmHg. o
más en relación a la basal, pese a
restitución adecuada de fluidos.
Disfunción orgánica y alteración de la
perfusión: Acidosis láctica, oliguria, alteración
aguda del estado mental; en ausencia de
otra causa conocida para estas
anormalidades.
50. Manejo de Clave Amarillo
• Evaluación de FV, estado de conciencia y examen clínico .
• Monitoreo permanente de funciones vitales.
• Evaluación obstétrica y fetal en caso de gestantes.
• Coloque llave de doble vía.
• Garantizar vía aérea permeable.
• Si dispone de oxígeno, administre con bigotera a razón de
4 litros por minuto.
• Colocar sonda foley N° 14 con colector, controle y
comunique a médico la diuresis horaria.
51. • Tome muestra para los exámenes de laboratorio iniciales:
– Hemograma, hemoglobina, tiempo de coagulación y
sangría.
– Urea, creatinina.
– Transaminasas, bilirrubina, plaquetas.
– Examen completo de orina.
– Toma de secreciones para Gram y cultivo.
– Hemocultivo, urocultivo.
• Si es gestante monitoreo obstétrico fetal.
52. • Coloque Cloruro de Sodio 9 °/00 1000 cc., el primer frasco
a chorro y luego a 50 gotas por minuto con abocath 18.
• Inicie antibióticoterapia con Ampicilina 1
gr., Cloranfenicol 1 gr. y Gentamicina 80 mg.
• Si es puérpera o gestante de menos de 20 semanas con
aborto agregue 30 unidades de ocitocina al frasco de
cloruro.
• Si es gestante de más de 20 semanas evaluar pérdida y
características de líquido amniótico. Controle latidos
cardiacos fetales.
53. • Si la temperatura es de 38.5 °C o más aplique metamizol
1 gr. IM; si es menor de 36°C abrigue a la paciente.
• Administrar Ranitidina 50 mg. EV. Stat.
• Cambie a antibióticos de mayor espectro: Ceftriaxona 1
gr., Amikacina 500 mg. y Clindamicina 600 mg., todos vía
EV.
54.
55. FLUXO G RAM A D E REFEREN C IA IN STRUC C IO N ES
P A C IE N T E IN G R E S A A L
E S T A B L E C IM IE N T O E N
El protocolo de Clave Amarilla ha sido diseñado para ser aplicado en
S IT U A C IÓ N D E E M E R G E N C IA
G IN E C O - O B S T E T R IC A establecimientos de nivel primario y secundario, teniendo en cuenta las siguientes
instrucciones:
E V A L U A C IÓ N IN M E D IA T A
Y M A NEJO A DEC U AD O
1.- Las indicaciones que se encuentran resaltadas de color crema deberán ser
SEGÚN PRO TOCO LO cumplidas en establecimientos de cualquier nivel, mientras que las indicaciones
resaltadas en color celeste serán cumplidas en establecimientos de referencia.
SI
¿ E X IS T E C A P A C ID A D CONTINÚA MANEJO EN EL 2.- En los establecimientos que cuentan con Médico, Enfermera, Obstetriz, Técnico
R E S O L U T IV A ? ESTABLECIMIENTO de Enfermería y Técnico de Laboratorio; se cumplirán las tareas según lo
descrito.
NO 3.- En los establecimientos que no dispongan de todo el personal que considera el
D E F IN IR L U G A R D E R E F E R E N C IA
Y C O O R D IN A R P O R M E D IO M Á S protocolo, deberán organizarse con el personal que cuentan, de tal manera que se
R A P ID O
cumpla todas las indicaciones.
V E R IF IC A R R E Q U IS IT O S DE R E F E R E N C IA 4.- Los números que aparecen al costado de cada recuadro indican el orden de
- P A C IE N T E E S T A B IL IZ A D O . prioridad en el que se deben realizar los procedimientos.
- V IA E V . P E R M E A B L E .
- K IT D E M E D IC A M E N T O S P A R A E L T R A S L A D O .
- A C O M P A Ñ A N T E D E F IN ID O : P E R S O N A L D E S A L U D
5.- En caso de los establecimientos que cuentan sólo con técnico, éste deberá cumplir
Y F A M IL IA R . con lo indicado en 1A, 1B, 2A Y 4B; y luego referirá a la paciente
- M E D IO D E T R A N S P O R T E D E F IN ID O .
- F IC H A D E R E F E R E N C IA C O R E S P O N D IE N T E
LLENADA ADECUADAM ENTE.
KIT D E C LAVE AM ARILLA
1.- ClNa al 9 ‰ 1000cc : 2 fcos.
R E F E R IR A LA P A C IE N T E 2.- Equipo de Venoclisis : 1
3.- Abocath Nº 18. : 1
D U R A N TE EL TR A N SPO R TE
4.- Ampicilina 1 gr. : 1 fco.
- V IA J A R J U N T O A L A P A C IE N T E Y M O N IT O R E O
PERM AN ENTE. 5.- Cloranfenicol 1 gr. : 1 fco.
- C U ID A D O S D E E M E R G E N C IA .
- A D M IN IS T R A C IÓ N D E M E D IC A M E N T O S S I 6.- Gentamicina 80 mgr. : 1 amp.
F U E R A N E C E S A R IO . 7.- Oxitocina 10 u : 3 amp.
P A C IE N T E IN G R E S A A L E S T A B L E C IM IE N T O
8.- Ranitidina 50 mg. : 1 amp.
D E R E F E R E N C IA 9.- Metamizol 1 gr. : 1 amp.
- P E R S O N A L Q U E A C O M P A Ñ A E N T R E G A H O J A D E R E F E R E N C IA
A M É D IC O D E T U R N O .
10.- Furosemida 20 mgr. : 1 amp.
- P E R S O N A L Q U E R E C IB E F IR M A H O J A D E
E N T R E G A C O P IA .
R E F E R E N C IA Y 11.- Sonda Foley Nº 14 : 1
12.- Colector de Orina. : 1
13.- Jeringas descartables de 10cm. : 2
PE R SO N A L D E SA L U D
R E T O R N A A SU
14.- Jeringas descartables de 5cm. : 4
E S T A B L E C IM IE N T O 15.- Agujas descartable # 23. : 2
16.- Agujas descartable # 21. : 2
