1. CAPITULO UNO
Historia del Tratamiento de las Quemaduras
Fechas Históricas de Mayor Importancia
Antecendentes Históricos en República Dominicana
Futuro del Tratamiento
Referencias [1-4]
Las injurias térmicas, posiblemente sean tan antiguas como el descubrimiento del
fuego. Aún mas, los ríos de lava volcánica o los incendios forestales producidos por
rayos o los rayos mismos, pudieron ser responsables de quemaduras mucho antes del
dominio del fuego por el hombre. Es fácil deducir, que el tratamiento de las
quemaduras se desarrolla a través de las épocas paralelo al avance de la medicina y la
tecnología médica. Miles de años antes de nuestra era, los apósitos de material vegetal
o animal y los ritos mágicos-religiosos dominaron el acto médico antiguo. El
tratamiento de las heridas quemaduras se limitaba a la aplicación tópica de diferentes
tipos de emplastos, remoción de cuerpos extraños, priotección de las heridas con
materiales limpios e invocaciones a deidades curativas.
Papiro de Ebers
Tratamiento de las quemaduras:
Haga una mezcla de la leche de una mujer que
haya parido un niño varón, caucho y cabellos de
cabra.
Mientras administra esta mezcla diga: Tu hijo
Horus es quemado en el desierto. ¿Existe allí algo
de agua? No hay agua.Yo tengo agua en mi boca y
un Nilo entre mis piernas. He venido a extinguir las
llamas
Las fechas históricas de mayor importancia en el tratamiento de las quemaduras, han
seguido a los progresos en el campo específico de la cirugía. Cockshott de Edimburgo y
colaboradores, describieron diferentes formas de tratamiento de pacientes quemados.
La búsqueda de sustancias para colocar sobre las heridas, atravesó por un proceso
empírico de prueba-respuesta, hasta que fueron de uso común la leche de cabra, la
leche materna humana, miel de abeja, apósitos de papiro, caucho y grasas animales.
El médico egipcio Imhotep utilizó miel de abeja para curar heridas hace unos 5000
años. Las culturas indoeuropeas, la griega, la egipcia y las orientales, cada una en su
contexto geográfico e histórico, utilizaron estos productos. El tratamiento de ese
entonces, consistió en la aplicación de los elementos mencionados para protección de
la herida y la conservación de esta en estado limpio (aséptico).
1

2. Hipócrates, hacia el año 430 a.C., preconizó en sus escritos médicos los objetivos
principales del tratamiento de las quemaduras, muchos de los cuales, aún hoy,
mantienen vigencia:
1. Lavar las heridas para mantenerlas limpias, utilizando agua hervida o vino. -
Este concepto de lavar las heridas, permanece como un axioma fundamental de
las especialidades quirúrgicas.
2. Evitar la presencia de pus.- Aunque Hipócrates ignoró que el pus es un
subproducto de la interacción de microorganismos con un huésped vivo
(infección), él observó que su presencia es una complicación ominosa en
cualquier herida.
3. Mantener la herida siempre seca. - La presencia de secreciones en una herida
predispone a infecciones y retraso de la cicatrización.
4. Aplicar apósitos de grasa envejecida de cerdo, resina de pino y grasa de
extracto de hulla (Betún).
Aristóteles, mostró interés en la patogénia de las quemaduras al referirse a una
observación sobre la etiología de éstas. Explicó que aquellas quemaduras causadas por
metales fundidos, cicatrizaban más rápidamente que por otras causas
(termocauterización). En el Siglo I, los romanos recomendaban cirugía reconstructiva
para liberar bridas pos quemaduras. Pablo de Egina, en el año 700 d.C., en sus
escritos de franca influencia greco-romana, recomendó preparaciones emolientes con
ingredientes vegetales y metálicos para tratar las quemaduras. Rhazés y Avicena,
quienes representaron los criterios médicos prevalecientes en el mundo árabe en los
siglos IX y X, recomendaron la aplicación tópica de sustancias refrigerantes que sin
duda tenían propiedades analgésicas.
Giovanni de Vigo, cirujano del Papa Julio II, en 1514 describió el controversial
fenómeno de toxinas presentes en las quemaduras por pólvora. Según datos
consignados y recogidos de algunos escritos, parece ser que las quemaduras ocurrían
con mayor frecuencia por el manejo poco hábil de la pólvora que por el ataque del
enemigo. En 1596 William Clowes publicó su libro "A Profitable and Necessary Book
of Observations". Fue el primer libro dedicado con exclusividad al tratamiento de las
quemaduras. Este libro, presentado en forma de series de casos, describe el
tratamiento de las lesiones que consistía esencialmente en el empleo de las pomadas
recomendadas por Ambrosio Paré, quien a su vez la había tomado de fuentes de origen
greco romanas.
Fragmento del libro "A Profitable and Necessary Book of
Observations" por William Clowes
2

3. La cura de cierto hombre quemado por la flama de polvora. Cap.I.
En 1607 el médico suizo Fabricius Hildamus de Basel publicó su libro De
Combustionibus en que reconoce tres grados de profundidad en las quemaduras. En
1797 se publica el libro An Essay on Burns (Estudio de Quemaduras) escrito por
Edward Kentish, en su época fue el libro más popular sobre el tema. En 1799, Earle
señaló el empleo de hielo triturado y agua helada para tratar las quemaduras. Earle
sostenía que el hielo era buen analgésico y evitaba el edema local.
En el siglo XVIII, se insiste en la suplementación dietética a los pacientes a fin de
acelerar la convalecencia. En 1832 el Barón Guilleune Dupuytren, cirujano parisino,
clasificó las lesiones quemaduras en seis grados de profundidad. En 1833 Syme
propone el empleo del algodón seco para cubrir las quemaduras, en ese mismo año, se
convierte en director del primer hospital para quemados de la historia. Este hospital,
aún hoy, está de pie en la ciudad de Edimburgo
El Cirujano militar escocés Sir George Bellingal, también de Edimburgo, describió en
ese mismo año de 1833, la evolución clínica natural de las quemaduras. Todavía hoy
nos asombramos de la exactitud con que relató estos eventos. En relación a la muerte
temprana, en las primeras 72 horas (muerte por shock hipovolémico irreversible)
afirmaba: «El quemado sucumbe por causas que no podemos explicar.» Cuando la
muerte ocurría entre los primeros 10 a 12 días reconoció que éstas tenían «carácter
febril.» Hoy sabemos que esta muerte sucede por sepsis y fallo multiorgánico. Cuando
se refirió a la muerte tardía, aquella que sucede entre la tercera y sexta semana
3

4. posquemadura, Bellingal afirmaba: «...los enfermos perecen en un estado de
debilidad, agotados por la pérdida profusa de materia (masa corporal) y por una
extensa superficie supurada.» Este fenómeno corresponde a lo que hoy conocemos
como respuesta Hipermetabólica al trauma, catabolismo, desnutrición y sepsis.
Las purgas y las sangrías fueron procedimientos de uso común en el mundo médico de
mediados del siglo XVIII para tratar todo tipo de enfermedades. Se atribuye al
cervecero de Edimburgo, David Cleghorn, el haber observado que estas purgas
producían aumento de la tasa metabólica en los pacientes. Los hallazgos de Cleghorn
llamaron la atención sobre los efectos hipermetabolicos que producen las
quemaduras en los pacientes. También proscribieron las purgas y sangrías como parte
del tratamiento de las quemaduras.
En 1897 se utilizaron las primeras infusiones de solución salina al 9% por Tommasoli
en Sicilia para la reanimación hídrica de una quemadura severa. In 1905 se publicó un
artículo en el Journal of the American Medical Association enfatizando la importancia
del uso de soluciones salinas durante la reanimación del paciente quemado y del
debridamiento e injerto temprano. Este mismo año, Wiedenfeld y Zumbush
realizaron escisiones tempranas de la herida (primeros 3 días). Este tratamiento
reconfirma el éxito obtenido por Wilms tres años antes mediante la escisión e injertos
tempranos.
Estudios de investigación llevados acabo por Underhill y asociados en 1921
demostraron que el shock posquemadura resultaba primariamente de pérdida de
líquido durante el periodo inicial. Estos investigadores midieron el hematocrito,
hemoglobina y cloro sérico en un grupo de 20 víctimas quemados. Esta pérdida de
líquidos es secundaria a la translocación de plasma y electrólitos a los espacios
intersticiales. Este hallazgo se oponía a las teorías de entonces que establecían la
pérdida de líquidos como el resultado de la acción de toxinas. Este estudio fijó las
bases para el manejo moderno de la reposición de líquidos y electrólitos y sirvió como
plataforma para mas estudios sobre la fisiopatología de las quemaduras.
Durante el siglo 19, se utilizaron sustancias como el algodón seco, lana, aceites, ácido
pícrico, acetato de aluminio, y ácido tánico. Inicialmente el ácido tánico fue utilizado
como coagulante de la herida pero mas tarde (1925) como método para reducir
pérdida de liquido y aliviar el dolor local.
El manejo de la herida quemadura, en los inicios del siglo 20 involucraba el uso de
vendajes empapados de bicarbonato de sodio, salino normal u óxido de zinc. Estos
vendajes no se retiraban por 5 días, permitiendo así sobrecrecimiento bacteriano. En el
1934 la solución de nitrato de plata se convirtió en el medicamento de elección para el
cuidado de las heridas y ha continuado como agente terapéutico hasta el presente
donde su utilización es relegada como acontecimiento histórico más que como
aplicación clínica moderna.
El advenimiento de las técnicas modernas de escisión mas injerto se inició con el
cirujano sueco Reverdin, quien llevó acabo el primer injerto epitelial en 1869. Este
hecho, plantó las bases para los injertos modernos de espesor parcial. Previo a la
experiencia de Reverdin, los injertos de piel exhibían malos resultados. Los
transplantes de piel se realizaban con bisturí. En 1939 se desarrolló el dermatomo con
el fin de segar capas mas finas de piel. Este invento encaminó el movimiento hacia la
escisión mas injertos tempranos y reducción de la mortalidad en quemaduras.
1940 al presente
Históricamente, el incendio del Night Club Coconut Grove en 1942, donde se perdieron
492 vidas y otros cientos fueron tratados por quemaduras de diversas severidades,
4

5. motorizó opinión pública para cambios en los códigos de construcción, diseños con
normas de seguridad en los edificios y estándares de protección contra incendios. Este
desastre también motorizó las investigaciones en quemaduras, sobre todo, en su
fisiopatología. Los investigadores enfatizaron nuevamente la necesidad de grandes
cantidades de líquidos de reanimación lo que propulsó la fórmula de reanimación de
Evans en 1952. La fórmula de Evans utilizaba solución salina normal a 1ml x kg x
%SCQ mas coloides (sangre total, plasma o expansores tisulares). Esta fórmula fue
modificada por el Brooke Army Medical Center al uso de Lactaro de Ringer; 1.5 ml x kg
x %SCQ mas coloides a 0.5 ml x kg x %SCQ. Una fórmula mas reciente es la de
Formula del Hospital Parkland (Baxter) la cual utiliza solamente lactato de ringer
(Lactato de Ringer según Hartmann) durante las primeras 24 horas.
Los avances en el tratamiento de la herida se aceleraron durante la Segunda Guerra
Mundial, el conflicto de Corea y de Viet Nam. Como usualmente sucede en las guerras,
el gran número de quemados y la severidad de las quemaduras proporcionaron un
vasto campo de investigación para el desarrollo de nuevos tratamientos. El desarrollo
del dermatomo de Brown es un ejemplo de esta tendencia. Brown fue un prisionero de
guerra en la campaña de las Filipinas durante la segunda guerra mundial cuando
desarrolló la idea de un dermatomo eléctrico el cual aumentaría la velocidad y la
precisión de la toma de injertos. Este dermatomo aún se utiliza hoy.
Leidberg, Reiss y Artz enfatizaron que la septicemia era una causa común de
mortalidad en las quemaduras. Estudios ulteriores sobre sepsis en quemaduras llevó a
investigaciones mas exhaustivas sobre infecciones y al desarrollo de antibióticos
tópicos mas efectivos. Muchos de estos antibióticos tópicos son utilizados hoy en día.
Los aspectos históricos de las quemaduras no pueden abordarse completamente sin
mencionar los increíbles avances obtenidos en la terapia antimicrobiana tópica de las
quemaduras. El siglo 20 ha visto el paso del spray de ácido tánico y la violeta de
genciana hasta el desarrollo de la sulfadiazina de plata al 0.5% en 1965 y al 1% en la
actualidad. Esta fue seguida inmediatamente por el desarrollo del acetato de mafenide.
Ambos de estos agentes tópicos se utilizan efectivamente para el control de
microorganismos gram positivos y gram negativos.
Desde 1940 el tratamiento de las quemaduras ha escalado a grandes pasos,
resultando en mayor sobrevivencia y mejorando calidad de vida en las víctimas. En los
últimos 30 años la mortalidad por quemaduras severas ha disminuido de manera
significativa, esta reducción en la mortadidad y en las secuelas posquemaduras tienen
una estrecha relación con los siguientes aspectos:
• Avances en la comprensión de la fisiopatología del trauma térmico, del Shock
hipovolémico post-quemadura y en el desarrollo de fórmulas de reanimación
con soluciones endovenosas para replenar el lecho intravascular.
• Avances logrados en el control de infecciones, tanto con el desarrollo de drogas
antimicrobianas de uso tópico específicos para tratar quemaduras, como de
nuevas drogas antibióticas de uso sistémico y técnicas microbiológicas
diagnósticas rápidas y confiables
• Avances en el soporte nutricional a la respuesta hipermetabolica de la injuria
térmica y en el desarrollo de fórmulas modernas para nutrición clínica.
• Aplicación de técnicas quirúrgicas de actualidad, tales como: escisión e injertos
tempranos (menos de 5 días posquemadura)
• Avances en desarrollo de sustitutos biosintéticos de piel, tanto temporales como
permanentes Ej.: Integra®, Biobrane®, Omiderm®, Epifast ®, etc
• Énfasis en los aspectos rehabilitatorios y psicológicos de los pacientes, desde el
momento del trauma hasta su total reintegración psicosocial.
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6. • Implementación del abordaje multidisciplinario en centros de quemados
diferenciados, con profesionales especializados y dedicados a tiempo completo
al manejo del trauma térmico.
Momentos Históricos Importantes en el Tratamiento de las Quemaduras
Año Evento Histórico
Imhotep, uso de emplastos de miel de abeja, ritos mágicos
1600 a.C.
religiosos
400 a.C. Predominio de los Criterios de Hipócrates
1 d.n.e. Emplastos de hierbas, remoción de bridas posquemaduras
700 d.n.e Sustancias emolientes, empirismo
900 d.n.e Sustancias refrigerantes
"A Profitable and Necessary Book of Observation" Primer libro
1596
exclusivo sobre quemaduras por William Clowes
Fabricio Hildamus de Bassel publica el libro "De Combustionibus"
1607
Clasifica tres grados de profundidad
1797 Publicación del libro "An Essay on Burns" por Edward Kentish
1832 Dupuytren clasifica las quemaduras en seis grados de profundidad
1833 Primer hospital para quemados, en Edimburgo, dirigido por Syme
1900's Se introduce el concepto de Escisión temprana más autoinjerto
1920's Descripción del fenómeno de translocación bacteriana en quemados
1930's Uso del Nitrato de Plata
1950's Invención del Dermatómo de Brown, Fórmulas de Reanimación
Acetato de Mafenide, Sulfadiazina de Plata, Unidades Especializadas,
1960's
Personal Especializado, campañas de prevención de quemaduras
1980's Desarrollo de Piel Artificial; Burke y Yannas, apósitos sintéticos
1990's Cultivos de queratinocitos, piel transgénica
Enfásis en calidad de vida posquemadura, cirugía reconstructiva,
Siglo 21
rehabilitación, prevención de quemaduras.
Antecedentes en República Dominicana
En la República Dominicana, hacia los años 50’s, las escuelas de medicina instruían
que el paciente con 30% de Superficie Corporal Quemada (SCQ) alcanzaba el umbral
de cien por ciento de mortalidad, hasta cierto punto, esta cifra fue la verdadera tasa de
mortalidad para esta superficie corporal quemada en ese entonces. El tratamiento de
las quemaduras se basó en el empirismo y carencia de aval científico. El abordaje a
éste paciente se circunscribió al manejo exclusivamente de la herida, a la que se
aplicaban aceites, ungüentos diversos, bija (achiote), papas y todo tipo de
cataplasmas. No se atribuyó importancia al aspecto de reanimación con Fluidoterapia
i.v., ni tampoco al aspecto nutricional. El paciente con una quemadura importante de
tercer grado, moría en pocas horas.
Cabe destacar que en esa época los pacientes quemados fueron tratados por cirujanos
generales, quienes aplicaron las técnicas de tratamientos disponibles. Existe el dato,
no confirmado, de que el Dr. Francisco Moscoso Puello fue el primer médico
dominicano en aplicar injertos de piel, específicamente sobre una herida quemada. El
6

7. cirujano pediátrico, Dr. Rafael Miranda y el Dr. Raúl Tavarez trataba pacientes
quemados en el Hospital de Niños “Angelita” hoy Hospital Dr. Robert Reid Cabral. Los
doctores Félix Goico, Miguel A. Delgado Battle cirujanos, y la anestesióloga Dra. Hilda
Khunhart en el Hospital del I.D.S.S. Dr. Salvador B. Gautier. En el “Hospital Dr. William
Morgan”, hoy Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar, los pacientes quemados estuvieron a
cargo de los Doctores Marení Cabral y Rubén Andujar Pimentel
En 1969 retorna al país, especializado en cirugía plástica y reconstructiva, el Dr.
Ivanhoe Báez Comme quien se integra como médico ayudante al servicio de cirugía del
Hospital Dr. Salvador B. Gautier. En ese mismo año se hace cargo de los pacientes
quemados. El Dr. Báez es el primer médico en utilizar en República Dominicana el
antibiótico tópico CF-100 (Sulfadiazina Argéntica 1%) en un paciente quemado,
también solución de Nitrato de Plata, el Mafenide (Mafylon®) y la aplicación de la
fórmula de reanimación del Brooke Army Hospital.
En los 80´s, se integran al manejo de pacientes quemados, cirujanos generales y
cirujanos plásticos egresados de las escuelas de especialidades tanto nacionales como
extranjeras. En 1986 se ordena ampliar la planta física del Hospital Dr. Salvador B.
Gautier. Bajo las presiones de Sitracode* al Instituto Dominicano de Seguro Social
(IDSS) se construye la primera sala hospitalaria exclusivamente dedicada al manejo de
pacientes quemados. Además se especializa un equipo médico y paramédico para la
atención a estos pacientes.
En esa misma década, el Dr. Guaroa Ubiñas Ranville, cirujano plástico, se hace cargo
de 4 camas destinadas a pacientes quemados en el Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar.
También, en esa misma época, se especializa la primera cátedra de Cirugía Plástica y
Quemaduras a cargo del Dr. Ivanhoe Báez Comme en la Universidad Nacional Pedro
Henríquez Ureña (UNPHU), hoy esa cátedra está presidida por el Dr. Héctor Andrés
Herrand Perdomo, cirujano plástico.
En 1991 se inicia la construcción y el equipamiento de la Unidad de Quemados Pearl F.
Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar. Esta institución determina un giro significativo
en el manejo de quemados en República Dominicana. Se dedica la unidad al
tratamiento de quemaduras severas en adultos, con 10 camas y personal médico y
paramédico especializado. Sus primeros directivos son el Dr. Carlos E. de los Santos,
médico cirujano general y de quemados y el Dr. Frank Rivas Grullón, médico cirujano
general, estos ocupan cargos de Jefe del Servicio Médico y Subdirector Técnico
respectivamente.
En 1993 la Unidad de Quemados realiza el primer injerto con xenoinjerto (piel porcina)
enteramente procesado en el país. Este procedimiento estuvo a cargo del Dr. Alejandro
Hernández Pizzoglio quien aplicó técnicas aprendidas en el Instituto del Quemado de
Buenos Aires, bajo la dirección del Dr. Fortunato Benáim. La Unidad de Quemados
Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar logra integrar un equipo
multidisciplinario, menaje médico y técnicas avanzadas de tratamiento como exige el
abordaje moderno de éste paciente.
*Sindicato Nacional de Trabajadores de la desaparecida Compañía Dominicana de Electricidad (CDE)
7

8. Área de cuidados intensivos de
quemados de la Unidad de
Quemados "Pearl F. Ort" de la
Cuidad Sanitaria Hosp. Dr. Luis E.
Aybar
Santo Domingo, República
Dominicana
* La Unidad de Quemados Pearl F. Ort fue donada por el filántropo norteamericano Sr. Lewis
J. Ort [RIP] de Lavalle Maryland USA
Futuro en el Tratamiento de las Quemaduras
El futuro del tratamiento en la República Dominicana, estaría supeditado a reducir los
índices de morbi-mortalidad mediante campañas de prevención efectivas a nivel
comunitario y nacional, a mejorar el sistema de auxilio en la escena del trauma y
transporte de víctimas, a la especialización de más camas de quemados adultas y
pediátricas, a la regionalización de los servicios y a la creación de Banco de Piel
Humana para el cual aún no existe marco legal*. A nivel universal, el futuro del
tratamiento de las quemaduras dependerá de los avances obtenidos para modular, con
medicamentos, la respuesta inflamatoria sistémica, deseable, pero capaz de producir
daños a la economía, en el desarrollo de sustitutos de piel que provean cierre definitivo
y funcional eficaz a aquellos pacientes con mínima disponibilidad de sitios donadores;
tales como piel artificial y piel clonada, y en combatir las infecciones, de tal forma, que
no sean causa principal de muerte.
*La ley 329-98 sobre Donación y Transplantes de órganos y tejidos fue aprobada en 1999 luego de
publicada la "Guía Básica para el Tratamiento del Paciente Quemado"
Siempre se impondrán nuevos planteamientos para mejorar el tratamiento del
paciente quemado, muchos paradigmas que damos hoy como infalibles, mañana serán
totalmente falsos. Es pretencioso intentar predecir como sería esta disciplina en 200
años, por así decirlo. Sin embargo, en cualquier época en que se aborde este
problema, el manejo multidisciplinario seguirá siendo la piedra angular en el
tratamiento de las quemaduras graves.
CAPITULO DOS
Epidemiología y Demográficas
Incidencias de Quemaduras en la República Dominicana
Determinantes de Quemaduras en la República Dominicana
Dosis Letal Media (DL50) y Mortalidad
Avances en el Tratamiento de las Quemaduras
Referencias [5-9]
Incidencia de Quemaduras en República Dominicana
8

9. La República Dominicana, a pesar de poseer una economía orientada hacia la
industrialización y hacia el nuevo orden globalizante es un país con niveles
socioeconómicos bajos. En naciones con características de desarrollo similares a la de
la República Dominicana, la proporción de quemaduras por habitantes por año es casi
idéntica entre ellos. Para estas regiones del mundo, 0.005% de la población general
sufrirá una quemadura por año. Esto significa que en una determinada comunidad, una
persona, de cada 200 habitantes, se quemará por año. Este cálculo nos lleva a unas
5000 personas por millón de habitantes. Según el ** último censo poblacional
reportado, en República Dominicana, la población es de 8.3 millones de habitantes; por
lo que este año sufrirán quemaduras unas 38-39 mil personas. Por fortuna, solamente
el 10% (3,800- 3,900) de estas quemaduras serán moderadas o mayores y
necesitarán tratamiento médico. La mortalidad para este grupo es de un *18 a 26 %,
en el 2002 fallecieron 700 personas por quemaduras en República Dominicana. Las
quemaduras como causa importante de morbilidad y mortalidad por trauma,
solamente son superadas por los accidentes en vehículo de motor.
Incidencia de quemaduras en la Distribución geográfica de casos de
República Dominicana: quemaduras graves en la República
Dominicana:
-39,000 casos por año.
-10% demandan algún servicio - 14% Región Norte
-200 quemaduras graves - 16% Región Sur y Suroeste
-800 fallecimientos en 2001* - 60% Distrito Nacional y
-1 quemadura por cada 200 Provincia
habitantes por año Santo Domingo*
------------------------------------------- - 10% Región Este.
*muchos de estos pacientes son declarados ---------------------------------------------------*La
muertos en la escena (por electrocución) zona del distrito nacional es la zona más
--------------------------------------------------- densamente habitada de la República Dominicana.
Fuente: Unidad de Quemados Pearl F. Ort, Hospital Corresponde a la zona metropolitana, poblada por
Dr. Luis E. Aybar, Rep. Dom. 3.8 millones de personas y polítcamente dividida
--------------------------------------------------- en 4 provincias
---------------------------------------------------
El 40% de todas las quemaduras corresponden a las edades menores de 14 años,
mientras que a los adultos corresponden el 60% restante. Dos tercios de todas las
quemaduras ocurren en el hogar y la mayoría involucra a adultos jóvenes y niños, los
adultos jóvenes, en República Dominicana, se queman más comúnmente por
electricidad (26%), líquidos inflamables (22%) o explosión del cilindro de gas propano
(25%). Los infantes son más frecuentemente escaldados en la casa y en la cocina
(86%)*.
* Actualizados a Febrero 2004
9

10. Tabla de Promedios Generales
T Edad: 33 años (rango
14-105)
En una serie reportada de 1000
pacientes ingresados en la Unidad de 1 Proporción M : F .: 3 :1
Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr.
Luis Eduardo Aybar, entre febrero de Estadía Intra hospitalaria
1993 a junio de 1998, se observó que la (EIH) 11 días /
proporción masculino : femenino fue de sobrevivientes
3:1, esta proporción se reduce en
ambos sexos a medida que llegan a s Extensión promedio: 37%
edades por encima de los 60 años. El SCQ
70% de las quemaduras en esta serie
ocurrió intradomiciliariamente, el 16% y
S Sobrevivencia Gral.: 89%
14% restantes ocurrieron en el trabajo
y en la calle respectivamente.
8 Mortalidad Gral.: 11%
-----------------------------------------------------
Fuente: Unidad de Quemados Pearl F. Ort*. Hospital
Dr. Luis E. Aybar. Santo Domingo República
Dominicana, 2004
La edad promedio para esta serie fue de 34 años (rango 14 a 105). Como podemos
observar, en la República Dominicana frecuentemente se quema un adulto joven,
masculino, en edad productiva y dentro de la vivienda. Independientemente de los
agentes productores de quemaduras (agentes etiológicos), las causas (determinantes)
de quemaduras son sui generis de la cultura dominicana.
Causas Determinantes de Quemaduras
Quemaduras eléctricas (27%) -
Por esta causa son ingresados entre
el 4 y el 8 por ciento de los
pacientes en el resto del mundo. En
República Dominicana, está causa
tiene por común denominador el
hurto de electricidad (94% de los
casos) asociada a la falta de
conciencia colectiva sobre la
morbilidad y potencial de producir
muerte que tiene la electricidad. El
seis por ciento restante esta
subdividido entre accidentes
laborales (electricistas) y accidentes Escena común en un barrio de Santo Domingo.
debido a instalaciones eléctricas Personas que se aprestan a conexión ilegal del
servicio eléctrico. Note la ausencia de medidas de
defectuosas y a cortocircuitos dentro protección.
del hogar.
10

11. Quemaduras líquidos Inflamables
(25%). -Gasolina Kerosene, Thinner,
Gas oil, etc.
El común denominador de estas
quemaduras es el almacenamiento
inadecuado de productos inflamables
derivados de hidrocarburos. En otras
ocasiones, estos accidentes se
atribuyen a su manipulación
incorrecta, tanto a nivel domiciliario
como industrial.
<--------- El almacenamiento y manipulación
inadecuados de los derivados de hidrocarburos
corresponden a una ocurrencia importante de
quemaduras en República Dominicana
Quemaduras por explosión de
gas propano (22%)- Esta
determinante ha ido en ascenso en
os últimos 5 años, desde un 17 en
1993a un 22 % de las admisiones
en 1997 con tendencia incresendo
en el 1998.
El común denominador asociado a la
explosión de gas propano doméstico
es la manipulación inadecuada del
tanque de gas en el momento de su
desconexión / conexión para el
rellenado. Otros denominadores
son: instalación incorrecta utilizando
mangueras de caucho y estufas con
perillas defectuosas que permiten
escape de gas.
Cilindro de 50 lbs. de GPL destinado al uso
domiciliario, manipulado por usuarios sin
entrenamiento para su llenado en las envasadoras
de gas.
Otras Causas (26%) - Entre estas podemos encontrar víctimas de incendios
habitacionales, quemaduras químicas por "Ácido del Diablo", otros tipos de
quemaduras químicas, escaldaduras (raras en adultos) por frío debido a
descompresión brusca de gases comprimidos Ej.: GPL. Estas determinantes se
agrupan un subgrupo general por ser esporádicas y determinates de quemaduras
epidemiológicamente no significativas.
En la serie reportada de 1000 pacientes, el porcentaje promedio de superficie corporal
quemada fue de 29% SCQ. Este dato traduce que las determinantes mencionadas, son
causas importantes de morbi-mortalidad. Por definición, una quemadura mayor de
25% de SCQ es considerada como quemadura grave.
11

12. Mortalidad
Las quemaduras poseen magnitud letal. Esto significa que algunas de ellas constituyen
en mortales por necesidad. Por lo tanto, cuando se habla de mortalidad en
quemaduras hay que expresarlo en términos de *DL 50 (Dosis Letal Media). La DL50
para los pacientes de la serie Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis
Eduardo Aybar de la República Dominicana es de 48%SCQ (DL50 = 48% SCQ) con una
mortalidad de 27%, para todas las relativas edad y porcentaje SCQ. Las causas de
muerte en esta serie están asociadas a shock hipovolémico irreversible, traumas
concomitantes y a complicaciones de una estadía prolongada en una unidad de
cuidados críticos.
Dosis letal media (DL50) para los
adultos < 59 años. La DL50 es
equivalente a un 48%SCQ
Dosis letal media (DL50) para los
adultos > 60 años. La DL50 es
equivalente a un 26%SCQ
Causas de Mortalidad** Avances en el Tratamiento de las Quemaduras
Causas Porcentaje
Fallo
21.1
Los avances en el manejo de trauma y quemaduras en
Multiorgánico las últimas tres décadas han resultado en mayor
Sepsis 17 sobrevivencia y menor morbilidad en las quemaduras
Arritmias
14 mayores. Veinticinco años atrás la tasa de mortalidad
Cardíacas
de una superficie corporal quemada (SCQ) de 50% en
Neumonía
10.2 un adulto joven era aproximadamente de 50% a pesar
Nosocomial
de tratamiento , hoy esa misma superficie quemada
Insuficiencia
8.3 tiene una mortalidad de menos de 10%. Diez años
Renal
atrás, un 70 a 80% de SCQ representaba un 10% de
***Otras 24.2
supervivencia, hoy más de un 50% de estos pacientes
*
***Edema agudo del pulmón, sobreviven. La mejoría en la sobrevivencia se debe a
traumas concurrentes, insuficiencia los avances logrados en la reanimación por líquidos i.v.,
hepática, etc. técnicas quirúrgicas, control de infección y soporte
nutricional al trauma térmico.
12

13. * DL50 SCQ = Superficie Corporal Quemada en la cual, según cálculos de regresión lineal, se espera mueran
el 50% de los pacientes
** Unidad de Quemados Pearl F. Ort, Hospital Dr. Luis E. Aybar, República Dominicana: 1999-2004
CAPITULO TRES
Definiciones
Piel Normal
Funciones de la Piel
Lesión Térmica
Complicaciones de Organos Vitales
Síndrome Posquemadura
Referencias [7, 10-18]
Piel Normal
La piel normal es el órgano más extenso del cuerpo, ocupa el 15% del peso corporal y
cubre aproximadamente 1.7 m2, en el adulto promedio. Es una estructura biláminal,
epidermis y dermis. Cada una aporta funciones específicas a la piel. La función de la
piel es compleja: protege de la temperatura, percibe sensaciones y aísla del medio
ambiente. De estas dos capas, sólo la epidermis muestra regeneración verdadera.
Cuando la piel es dañada seriamente, esta barrera externa es vulnerada, produciendo
alteraciones importantes al medio interno.
Epidermis- es la capa externa de la piel, y como tal,
la primera línea de defensa. Consiste de 5 capas de
células, desde fuera hacia dentro:
1. Estrato córneo
2. Estrato Lúcido
3. Estrato Granuloso
4. Estrato espinoso
5. Estrato Germinativo
El estrato córneo y el germinativo son los de
mayores significado para el tratamiento de las
Dibujo esquemático de la piel normal. Note la quemaduras.
característica de profundidad que da a la herida
quemadura planos tridimensionales. Dermis- segunda capa y consiste de fibras
colágenas y tejido conectivo fibroso. Se llama,
Las lesiones térmicas a este órgano producen también corium o piel verdadera, ya que no se
virtualmente todos los fenómenos observados en el descama.
paciente luego de una quemadura. Estos eventos son
continuos, sin ningún punto claro de separación y sólo Subcutáneo- llamada fascia superficial, se adhiere
revierten cuando la herida quemadura es eliminada en su firmemente a la dermis mediante fibras colágenas.
totalidad.
13

14. Funciones de la Piel
Aunque la piel, usualmente no se obseva como un órgano, sus funciones específicas y vitales
claramente la definen como tal. Estas incluyen:
Protege al organismo de entidades medioambientales
Protección nocivas, incluyendo clima, radiaciones, sustancias tóxicas,
etc.
Asiste en la presentación de antígenos a las células
inmunes. la secreción sebácea posee propiedades
antimicrobianas, debido a su elevado nivel de ácidos
Inmunológicas
grasos de cadena larga, específicamente el ácido oleico. La
piel previene invasión de microorganismos mediante el
proceso de descamación de la capa queratínica.
Líquidos,
Proteínas y Previene pérdida excesiva de estos elementos y controla la
Homeostasia de excreción de agua y electrólitos.
Electrólitos
Junta a sus apéndices, previene pérdida de calor, pero
también, permite enfriamiento rápido durante el ejercicio
Termorregulación
físico intenso a través de evaporación de sudor y
vasodilatación de capilares dérmicos
Posee terminaciones nerviosas y receptores, los cuales
Neurosensorial permiten al sistema nervioso procesar e interpretar
información (dolor, tacto, frió y calor) del medioambiente
Cuando intacta, contribuye a ciertas reacciones
Interacción Social interpersonales (identificación, atracción sexual, imagen
corporal, etc.)
Metabolismo Producción de vitamina D
Quemadura o Lesión térmica
Lesión térmica implica, el daño o destrucción de la piel y/o su contenido por calor o
frío, agentes químicos, electricidad, energía ionizante o cualquiera de sus
combinaciones. Las lesiones térmicas por calor son muy frecuentes y comúnmente
asociadas a lesiones inhalatorias. Una lesión térmica por calor involucra el
calentamiento de los tejidos sobre un nivel donde ocurre daño irreversible de éstos. La
lesión tisular es proporcional al contenido de calor del agente quemante, tiempo de
exposición y conductividad de calor de los tejidos involucrados. La piel, termofílica e
hidrofílica del humano, posee una alta conductividad específica al calor, con una baja
irradiación térmica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta rápidamente y se enfría
lentamente. Como resultado, el daño térmico persiste luego de que el agente se haya
extinguido o haya sido removido.
Las causas más usuales de quemaduras son las llamas (flamas) y los líquidos calientes
(escaldaduras). En República Dominicana la corriente eléctrica, tanto de alto voltaje
14

15. (más de 1000 voltios) como de bajo voltaje (menos de 1000 voltios), es agente
frecuente de quemaduras. Cuando la fuente de calor es menor de 45°C, los daños
tísulares son raros; de 45°C a 50°C, se presentan daños celulares, pero con carácter
de reversibilidad, por encima de 50°C, los daños celulares son irreversibles, resultando
en desnaturalización de las proteínas tisulares. La temperatura necesaria para producir
una quemadura es exponencialmente relativa al tiempo de exposición. Para adultos
expuestos a agua caliente, se producirá una quemadura profunda con una exposición
de 2 minutos a 50°C (122°F), 20 segundos a 55°C (131°F) y 5 segundos a 60°C
(140°F)
Agentes Etiológicos de las Lesiones Termicas
Agentes Físicos Agentes Químicos Agentes Biológicos
1.- Sol y Rayos UV 1.-Ácidos 1.- Resinas Vegetales
artificiales
2.-Álcalis 2.- Sustancia irritante
2.- Flash, calor de origen animal
irradiado 3.-Medicamentos
Urticantes
3.- Líquidos calientes Queratinolíticos
(escaldaduras)
4.- Hidrocarburos
4.-Frío por (contacto)
descompresion
brusca de gases a 5.- Otras sustancias
presión Cemento
5.- Frío por clima
6.- Cuerpos Sólidos
(incandescentes)
7.-Fuego directo
(Flama / llama)
9.- Radiaciones
iónicas
Radioterapia
Bomba Nuclear
10.- Electricidad
Alto voltaje
Bajo Voltaje
Directa (CD)
Alterna (CA)
Cuando sobreviene una quemadura mayor, se produce una cascada de cambios
fisiológicos, los cuales forman el escenario clínico del paciente quemado; estos
trastornos incluyen:
1. Desbalance hidroelectrolítico: La herida quemadura se edematiza rápidamente
debido a los cambios microvasculares, inducidos en forma directa por el calor e
indirectamente por la liberación de mediadores químicos de respuesta
inflamatoria en la zona de lesión. Esto resulta en pérdida intravascular
sistémica de agua, sodio, albúmina y glóbulos rojos. En éste escenario, el
desarrollo del shock hipovolémico es inminente al menos que no se restaure el
15

16. volumen desplazado hacia los espacios intersticiales en forma rápida y
adecuada.
2. Trastornos metabólicos: Estos se evidencian por el aumento del consumo de
oxígeno en reposo (hipermetabolismo), pérdida excesiva de nitrógeno
(catabolismo) y pérdida pronunciada de masa corporal (desnutrición).
3. Contaminación bacteriana de tejidos: Los tegumentos lesionados facilitan una
zona extensa para la infección superficial o invasión de microorganismos; los
pacientes quemados desarrollan compromiso en casi todos los aspectos del
sistema inmune, aumentando los riesgos de shock séptico.
Complicaciones de Órganos Vitales
Todos los órganos importantes de la economía están afectados por la injuria térmica.
La insuficiencia renal puede resultar de la hipoperfusión o de la necrosis tubular aguda
por mioglobina o por hemoglobina desintegrada. La disfunción pulmonar puede ser
causada por daño inicial al tracto respiratorio; Humo Tóxico o debido a insuficiencia
respiratoria progresiva por edema pulmonar, distrés respiratorio del adulto o
bronconeumonía. Las complicaciones gastrointestinales con isquemia del intestino
delgado o el estásis iléal, promueven el fenómeno de translocación bacteriana:
mecanismo de infección de origen endógeno. El fallo multisistémico y orgánico es un
final común que lleva a la muerte tardía (5 a 10 días) a los pacientes quemados.
Síndrome Posquemadura*
El Síndrome Posquemadura se presenta con manifestaciones témpranas (0-5 días) y manifestaciones tardías
(más de 5 días). Este síndrome puede ser frenado con una adecuada reanimación con fluidoterapia, control de
infección, nutrición y cierre temprano de la herida
Manifestaciones tempranas de 0 a 5 días ::::::::::::: Manifestaciones tardías, más de 5 días
SIDRA - Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo del Adulto (en niños; SIDRA del Niño)
SIRIS - Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.
FMO - Fallo Multiorgánico o Fallo Orgánico Múltiple. (Fallo Multisistémico)
* Ver Capitulo Trece
16

17. CAPITULO CUATRO
Clasificaciones
Profundidad
Extensión
Magnitud y Pronóstico
Agentes Etiológicos
Referencias [2, 19-21]
Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales, esto significa
que una herida quemadura presenta en el mismo plano, extensión y profundidad. A
esta situación, se puede sumar otra dimensión, caracterizada por cualquier
antecedente mórbido del paciente (los antecedente psiquiátricos, la desnutrición y
ciertas circunstancias socioeconómicas, como la probreza y deprivación social, se
consideran premórbidos). Cuando se unen, extensión, profundidad y antecedentes
patológicos previos, el resultado es una patología con magnitudes. La severidad y por
tanto el pronóstico, dependerán de la gravedad de éstas tres variables y su interacción
en un individuo dado.
Clasificación según la
profundidad
Epidérmicas o de 1er. grado– En
esta quemadura, solamente está
lesionada la capa más superficial de la
piel; la epidermis. No hay pérdida de
continuidad de la piel, por lo tanto no
se ha roto la capacidad protectora
antimicrobiana de ésta. Las lesiones se
presentan como un área eritematosa y
dolorosa. El dolor se debe a la
presencia de prostaglandinas en la
zona de hiperemia que irrita
terminaciones sensitivas cutáneas.
Evolucionan hacia la curación
espontánea en tres a cinco días y no
producen secuelas. Este tipo de
quemaduras se produce de forma Quemaduras de 1° Grado
característica por exposición
prolongada al sol; Rayos Ultravioletas
• No producen secuelas histológicas permanentes
A (UVA) o tipo B (UVB) o por
exposición brevísima de una llama; • Signo cardinal; Eritema
Flash. Puede estar acompañada de • Síntoma Cardinal; Dolor
algún tipo de deshidratación sistémica • Curación espontánea en 5 días
o de Choque térmico.
• No secuelas
Dérmicas o de 2°grado - Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. En
ellas, se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneración del
epitelio, por lo que es usual que también se denominen de espesor parcial. En este tipo
de quemaduras la regeneración es posible a partir del epitelio glandular, Ej.: glándulas
sudoríparas y sebáceas o del folículo piloso, incluso cuando existe destrucción de
mucho de estos elementos.
La quemaduras de 2°grado se subdividen:
17

18. • Quemadura de espesor parcial superficial. (2° grado Superficial)
• Quemadura de espesor parcial profundo, (2°grado Profundo)
2do. Grado superficial o de
espesor parcial superficial– Este
tipo de quemadura sólo afecta la
epidermis y el nivel más superficial de
la dermis. Estas quemaduras son
comúnmente producidas por líquidos
calientes o por exposición breve a
flamas. Característicamente, se
observan ampollas o flictenas, las
cuales constituyen el factor diagnóstico
más influyente.
El área de lesión se presenta con
aspecto húmedo, color rosado y gran
sensibilidad a los estímulos, incluso al
aire ambiental. Se conserva el
Quemaduras de 2" grado Superficial
fenómeno de retorno capilar en tiempo
normal y cuando se hala del pelo, este
levanta una sección de piel. Estas • Afecta la epidermis y la cama más superficial de
la dermis
lesiones curan espontáneamente por • Las ampollas son el signo más influyente en el
reepitalización en 14 a 21 días, dado diagnóstico
que no se infecten o no sufran • Doloroso al aire ambiental
traumas ulteriores, tal como • Blanquean a la presión local
desecación.
• Al halar el pelo, este levanta un sección de piel
• Escaroromía no necesaria
En este grupo, la piel conserva
bastante bien su elasticidad normal, •
Remisión en 14-21 días
por lo que el aumento de presión
tisular, secundario al edema e • Secuela de Despigmentación de la piel
inflamación, rara vez obliga a realizar
escarotomías
Las quemaduras de 2°grado superficial producen como secuela, despigmentación de la
piel. Dependiendo de la tendencia racial del individuo, esta despigmentación podría
tender hacia la hipo o hipercoloración de la piel afectada. En el caucásico puro, la
nueva piel será rosada y en el negro esta será color marrón oscuro. Gran parte de este
fenómeno de despigmentación regresará a más o menos su aspecto normal en meses
o incluso años. Las quemaduras de 2°grado superficial, si evolucionan de forma
natural, no dejarán cicatrización en términos patológicos, como serían cicatrices
hipertróficas.
18

19. 2do. grado profundo o de espesor
parcial profundo –Las quemaduras
profundas de 2° grado abarcan las
capas profundas de la dermis. Estas,
comúnmente se asocian a inmersión en
líquido caliente o contacto con llamas.
De manera característica son de color
rojo brillante o amarillo blancuzco, de
superficie ligeramente húmeda, puede
haber o no flictenas y el dolor podría
estar aumentado o disminuido
dependiendo de la masa nerviosa
sensitiva quemada. El fenómeno de
retorno capilar por presión en el área
está disminuido en el tiempo y al halar
el pelo, este se desprende fácilmente.
Estas lesiones curan de forma Quemadura de 2° grado Profundo
espontánea pero muy lentamente,
hasta meses, rebasando el tiempo • Afecta la epidermis y las capas más profundas
de la dermis
aceptable de tres semanas.
• Relativamente dolorosa, depende de la masa de
terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas
Si en tres semanas, y dependiendo de quemadas
su magnitud, esta quemadura no cura • No blanquea cuando se presiona localmente
espontáneamente es posible obtener • Al halar del pelo, este se despende fácilmente
mejores resultados y reducir la morbi- • Puede requerir de escarotomías
mortalidad con injertos cutáneos de • Si en 21 días no re-epiteliza, se obtienen
espesor parcial. Las quemaduras de 2° mejores resultados con debridamiento mas
grado profundo entran en el umbral de autoinjerto
lesiones con criterios quirúrgicos. • Deformidades y retracciones cicatriciales
groseras
Además de cicatrizaciones
hipertróficas, éstas quemaduras son
capaces de producir contracturas • Hipertrofias cicatriciales
articulares, llevando a grados variables
de disfunciones músculo esqueléticas.
19

20. Quemaduras de 3° Grado o de
espesor total –Estas quemaduras son
fáciles de reconocer. Comúnmente son
producidas por exposición prolongada a
líquidos muy calientes, llama,
electricidad y a casi todos los agentes
químicos fuertes. Su aspecto es blanco
o cetrino, carbonizado, con textura
correosa o apergaminada. No hay
dolor, debido a la necrosis de todas las
terminaciones sensitivas del área. Las
trombosis de las venas superficiales
son un signo influyente en el
diagnóstico
Si se valoran tempranamente (en las
Quemaduras de 3° Grado
primeras horas) se puede percibir olor
a “carne quemada”. La piel pierde su
elasticidad por lo que si son circulares o • Indolora, blanquecina o marrón oscura
se presentan en zonas críticas, • Apergaminada, correosa e inelástica
ameritarán escarotomías. • Trombosis venosa superficial
• Afecta la totalidad de la piel
Las quemaduras de tercer grado • Requiere de escarotomías
ocupan todo el espesor de la piel y • Puede requerir de amputaciones
hasta mas profundamente, llegando a
quemarse la grasa y la fascia
subcutáneas, músculos, tendones
NOTA
periostio y/o hueso
Este tipo de quemadura no regenera y Las quemaduras de 4°
Grado de refieren a
se comporta como un tejido necrótico
desvitalizado en su totalidad cuya situaciones donde el daño se
extiende a estructuras
remoción completa es obligatoria
mediante debridamiento quirúrgico. Las profundas como músculos,
tendones y hueso, etc. El
mayores secuelas pos-quemaduras de
tercer grado incluyen: cosméticas tratamiento puede requerir
debridamiento profundo o
funcionales, amputaciones y pérdidas
de órganos quizás amputaciones
Fotos Clínicas de los Diferentes Tipos de Profundidades
1° grado 2° grado superficial 2° grado profundo 3° grado
Clasificación de Profundidad Según Benaim
20

21. Profundidad Característica
dolor intenso
Superficial TIPO A eritema
ampollas
Intermedia TIPO AB hipoalgesia
superficie algo pálida
indolora
Profunda TIPO B
blanquecina, marrón
correosa al tacto
Realizar el diagnóstico preciso de la profundidad, es un ejercicio clínico basado en la
experiencia del examinador. Aun así, muchas quemaduras, inicialmente se presentarán
con un aspecto tan dudoso que tomarían varios días en definirse. En estos casos, se
denominan quemaduras de espesor indefinido o indeterminado, sobre todo, aquellas
de segundo grado profundo que fácilmente son confundidas con quemaduras de
3°grado.
Cuando existen causas externas, como trauma o desecación de la herida o causas
internas, como infección o hipoxia tisular, se puede presentar el fenómeno de
conversión. Conversión es el cambio de menor a mayor profundidad que exhibe una
quemadura como complicación. Esta altera el pronóstico y la morbi-mortalidad
desfavorablemente de una quemadura.
Existen diferentes métodos y equipos modernos, diseñados para lograr el diagnóstico a
tiempo y con precisión de la profundidad de las quemaduras. A través de los tiempos
se han utilizado la biopsia de piel, el ultrasonido, la flujometría cutánea con láser
Doppler, la tinción con fluoresceína, la resonancia magnética y la termometría cutánea,
entre otros. Estas técnicas determinan la expresión de viabilidad de la piel o de daño
tisular producido por una lesión térmica.
En la actualidad las imágenes obtenidas por Flujometría Doppler Láser han demostrado
excelente correlación entre el método y la profundidad clínicamente evaluada. Su
utilización para lograr el diagnóstico de la profundidad preciso y rápido de las
quemaduras es promisorio. Respecto a las demás técnicas, algunas han sido
abandonadas y otras aún siguen estudios de correlación de precisión clínica por lo que
su utilización todavía se limita a investigaciones científicas.
Imagen con Flujometria Doppler Láser
(IDL)*
21

22. (a) (b)
(a) -Fotografía clínica de un niño de 9 años con quemaduras del tórax superior
a las 38 h pos-lesión. **
(b) -Imagen Doppler Laser (IDL) a las 38 h poslesión indicando áreas extensas de
quemaduras profundas (áreas verdes) del tórax anterior y abdomen. ***
* Tomado de -Laser Doppler imaging prediction of burn wound outcome in children.-
A.J.A. Holland, H.C.O. Martin, D.T. Cass, BURNS. vol. 38, No. 1 Feb, 2002: 11-17
**-El color rojo se traduce como área superficial y con buena perfusión sanguinea.
***-El color verde traduce baja perfusión presente en quemaduras profundas
Existen muchos tipos clasificaciones según la profundidad., todas igualmente válidas y
clínicamente certeras. Sin embargo, la clasificación en tres grados es la más
universalmente utilizada, es la más ampliamente aplicada en investigaciones científicas
y correlación clínica de morbi-mortalidad, a la vez que la más depurada aproximación
pronostica, en términos de secuelas cosméticas y funcionales.
Extensión
Las lesiones térmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatológicos se relacionan a
la extensión de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como
niño, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rápido de
estimación del porcentaje de superficie corporal quemada en la escena del accidente o
en quemaduras pequeñas. Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el
cómputo de la superficie quemada que deriva de la “Regla de los Nueves”. La
superficie corporal quemada se calcula en áreas de 9% cada una, la cual incluye: la
cabeza y el cuello, el tórax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glúteos, cada
muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El periné completa el 1% restante de
la superficie corporal total.
22

23. Regla de los Nueves
Aplicable para > 15 años de edad:
• Cabeza y Cuello ........... 9%
• Brazos ........................ 18%
• Torso .......................... 36%
• Piernas ........................ 36%
• Periné ......................... 1%
La palma cerrada de la mano del paciente representa el
1% de su superficie corporal; igual para todas las
edades. Este es un instrumento de evaluación rápida
de la extensión en quemaduras pequeñas, en salas de
urgencias y para TRIAGE en la escena del accidente,
especialmente con múltiples víctimas quemadas.
Aunque útil en adultos, la “Regla de los Nueve” sobrestima la extensión en niños. En
éstos, la cabeza y el cuello representan mayor proporción de la superficie total y en
infantes y recién nacidos más de un 21%. Para mayor precisión y reproducción, la
extensión de la superficie corporal quemada debe ser determinada en niños y hasta los
15 años de edad, utilizando la tabla de Lund y Browder.
Tabla de Lund - Browder
Porcentajes relativos de áreas corporales según edad
Area 1-4 5-9 10 -14 15
Nac. - 1 año adulto
Corporal años años años años
cabeza 19 17 13 11 9 7
Cuello 2 2 2 2 2 2
Tronco ant. 13 13 13 13 13 13
Tronco post. 13 13 13 13 13 13
Glúteo der. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Glúteo izq. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
genitales 1 1 1 1 1 1
antebrazo der. 4 4 4 4 4 4
antrebrazo izq. 4 4 4 4 4 4
Brazo der. 3 3 3 3 3 3
Brazo izq. 3 3 3 3 3 3
Mano der. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Mano izq. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Muslo der. 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Muslo izq. 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Pierna der. 5 5 5.5 6 6.5 7
Pierna izq. 5 5 5.5 6 6.5 7
pié der. 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
23

24. pié izq. 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
Programa SAGE IIc (Diagramador de área de superficie corporal
quemada)
• Para mayor reproductividad y precisión, te recomiendo utilizar el programa de
diagramación de superficie de área corporal SAGE IIc.
• SAGE IIc, ha sido diseñado exclusivamente para diagramar superficie corporal
quemada en 33 partes anatómicas del cuerpo, en sus diferentes profundidades
y diagramar amputaciones.
• Calcula, dependiendo de la edad y la superficie corporal quemada, la cantidad
de líquidos necesarios para la reanimación con fluidoterapia i.v., según fórmula
de Parkland, tanto adulto como pediátrica.
• Permite calcular disponibilidad de autoinjertos y sitios donadores, calcular
necesidades de aloinjertos, xenoinjertos y piel artificial, al igual que escribir
notas sobre cualquier parte del diagrama.
• Selección automática del diagrama adulto o pediátrico.
• Totalmente gratis y funciona directamente en tu ordenador sin enviar ninguna
información particular a SAGE LLc.
Diagrama SAGE IIc Adulto
Magnitud y Pronóstico
Una quemadura mayor, se define como: mayor de 25% de SCQ (15% de SCQ en
niños) de 2°grado o más de 10% de 3°grado o espesor total. Las quemaduras
mayores requieren reanimación agresiva, hospitalización y cuidados adecuados de la
herida. Otros criterios adicionales de quemaduras mayores son: quemaduras
profundas de manos, pies, ojos, oídos, cara, genitales y periné; lesión inhalatoria y
quemaduras eléctricas. Quemaduras térmicas moderadas son aquellas de 15 a 25%
SCQ de 2°grado o de 3 a 10 % SCQ de 3°grado. Estas quemaduras a veces requieren
hospitalización para optimizar el tratamiento. Otros criterios de severidad incluyen,
traumas concomitantes, enfermedad(es) preexistente(s) de importancia o sospecha de
abuso en niños. Las quemaduras menores generalmente se tratan ambulatoriamente.
24

25. Severidad Según American Burn Association (ABA)
Quemadura Menor:
15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos
10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños
2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)
Tratamiento.- Ambulatorio, en niños o ancianos es posible hospitalización para observación por 48 horas
Quemadura Moderada:
15-25% de SCQ de 2° grado en adultos
10-20% de SCQ de 2° grado en niños
2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)
Tratamiento.- Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado
Quemadura Mayor:
> 25% de SCQ de 2° grado en adulto
> 20% de SCQ de 2° grado en niños
> 10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos
Todas las quemaduras que involucran ojos, oidos, orejas, cara, mano, pies,
periné y genitales
Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras
Quemaduras eléctricas
Quemaduras y trauma concurrente
Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC,
cancer, etc.
Pacientes psiquiátricos
Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras
Clasificación del accidentado (gravedad) según Benaim
Según profundidad ( A, AB y B )
Grupos de Gravedad (Benaim) , Código de Colores (Acosta-Ribak)
Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V
Leves Moderados Graves Críticos Letales
Superficiales
< 15% 15 - 30% 30 - 60% > 60% X
A
Intermedias
< 5% 5 - 20% 20 - 40% 40 - 90% > 90%
AB
Profundas
<1% 1 -10% 10 - 25% 25 - 80% > 80%
B
25

26. Factores que agravan el pronóstico
Hacer ascender el grupo de gravedad al inmediato superior
Edad:
< de 2 años y > de 70 años (edades extremas)
Localización:
Vías aéreas; periné y zonas anexas
Traumatismos Concurrentes a Quemaduras (TCQ)
Enfermedades y/ o Condiciones* Concurrentes:
Embarazo*
Dependencia a sustancias y drogas narcóticas*
Alteraciones psiquiátricas y psicosociales*
Diabetes
Cardiovasculares
Desnutrición
Alteraciones sanguíneas y hemodinámicas
Afecciones crónicas broncopulmonares
Insuficiencias renal, hepática o suprarrenal
Antecedentes de úlcera gastroduodenal
SIDA u otras enfermedades inmunodepresora
*Modificados por: De los Santos
Agentes Etiológicos
Agentes etiológicos como quemaduras eléctricas y quemaduras químicas serán
tratados en el capítulo Doce. Las causas de quemaduras y sus lesiones incluyen: calor
seco, contacto, calor húmedo, y radiaciones ionizantes.
Calor Seco
La llama y el flash entran dentro de esta categoría. Es causa común de quemaduras y
su peso específico en la determinación de morbi-mortalidad en República Dominicana
es importante. Las determinantes más frecuentes de quemaduras por calor seco, son
explosiones de cilindros de gas propano, antorchamiento (ignición), por quemaduras
eléctricas e incendios estructurales.
Afortunadamente en República Dominicana se presentan pocas víctimas por incendios
domiciliarios, exceptuando los niños que muchas veces quedan atrapados en la
vivienda por negligencia de los padres. Las explosiones por gas propano usualmente
producen quemaduras extensas y profundas y ocurren en el ambiente del hogar. Las
quemaduras por flash ocurren por la ignición súbita y de corta duración de una fuente
inflamable. En República Dominicana, la causa más frecuente de quemaduras por flash
se debe a la ignición inesperada de hornos u hornillas de estufas domésticas, también
en hornos de panaderías. Los adultos son más comúnmente quemados por calor seco y
flash. Las lesiones por contacto con superficies calientes como fogones, metales
calientes así como planchas y ollas, también están consideradas dentro de esta
categoría.
Calor Húmedo
También llamada quemadura por escaldadura, es la quemadura producida por
cualquier tipo de líquido caliente; agua, vapor de agua, aceites, brea, etc. Los niños
son especialmente susceptibles a este tipo de quemaduras. La severidad de la lesión
depende de la temperatura del líquido y del tiempo de exposición, además del espesor
de la piel en determinado lugar del cuerpo. El vapor de agua fluye a presión a una
temperatura de unos 400°C, posee un índice de conducción calorífica 5,000 veces
mayor que el aire seco, por esta razón, éste agente es capaz de producir lesiones muy
26

27. graves, incluyendo quemaduras térmicas de las vías aéreas, desafiando la capacidad
disipadora de calor del árbol bronquial.
Criterios de Transferencia de un paciente quemado a un Centro Especializado *
Quemaduras de 2° y 3° grado de 10% de SCQ en niños <10 años y adultos
>50 años
Quemaduras de 2° grado >20% SCQ a cualquier edad
Quemaduras de 3° grado >10% SCQ a cualquier edad
Quemaduras de 2° y 3° grado que involucren y peligren aspectos cosméticos y
funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores
Quemaduras químicas que involucren y peligren aspectos cosméticos y
funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores
Quemaduras eléctricas, incluyendo aquellas por rayos
Cualquier quemadura de 2° y 3° grado con trauma concurrente, cuando la
injuria térmica represente mayor riesgo para el paciente
<< Quemaduras con lesión inhalatoria y lesión inhalatoria sin quemaduras >>
Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) pre-existentes
que afecten adversamente el pronóstico.
* Estos criterios son propuestos por la American Burn Association (ABA). Sin embargo, pueden variar,
dependiendo de las demandas y ofertas de servicios especializados de un país determinado. Aspectos
socioeconómicos, pobreza y escasez de servicios, son variables de transferencia a tomar en cuenta.
Quemaduras por Radiación Se presentan por efecto de destrucción celular producidas
por las radiaciones ionizantes. Estas radiaciones no solamente aceleran los
movimientos moleculares intracelulares, sino, que generan calor por encima de los
niveles capaces de producir muerte celular, Ej.: hornos microondas. Con el
advenimiento de inventos modernos y aplicaciones médicas, estas raras quemaduras
del pasado son más y más periódicas. Las radiaciones ultravioletas artificiales son
causas de quemaduras por radiaciones en países nórdicos. Sin embargo, en el trópico,
los rayos ultravioletas solares son las causas de quemaduras de 1°grado. En el
ejercicio de la oncología moderna es frecuente describir quemaduras por radiación
producidas en el curso de terapias anticancerosas. Estas quemaduras causadas por
exposición a radioactividad, con fines médicos, han sido clasificadas como: tempranas,
moderadas, tardías y crónicas.
Clasificación y Características Clínicas de las Quemaduras por Radiación
Inflamación, eritema, exfoliación seca o húmeda. Similar a
Tempranas quemadura de 1° grado. El pelo puede caer y no regenera.
El paciente experimenta descamación seca y prurito
Puede haber flictena (ampollas), con eritema más profundo.
Coloración purpúrea, descamación húmeda, atrofia de
Moderadas
glándulas sudoríparas con fibrosis. Pérdida de pelo
permanente. Curación en 3-4 semanas
Por radioterapia, ocurre como accidente de
sobredosificación. Se evidencia por ampollas, escara
Tardías
profunda y desprendimiento de la piel. Dolorosa, evolución
tórpida, debido a cambios vasculares
Por exposición prologada a radiación, usualmente en
personal que labora en áreas de radioactividad, incluye
Crónicas
isquemia, despigmentación cutánea, atrofia, ulceración,
necrosis y malignización tisular.
27

28. CAPITULO CINCO
Manejo Inicial del Paciente Quemado (1)
Tratamiento Ambulatorio
Tratamiento en la Escena del Accidente
Tratamiento de Quemaduras con Trauma Concurrente (TCQ)
Shock Posquemaduras
Reanimación con Líquidos y Fórmulas de Reanimación Hídrica
Referencias [22 - 39]
Manejo Ambulatorio
Por suerte, que el 90% de las quemaduras son consideradas como menores. Las
quemaduras menores pueden ser tratadas ambulatoriamente y debe tenerse como
prioridades:
1. Optimización del control de infecciones; éste control se obtiene
mediante el lavado y aplicación de antibióticos tópicos.
2. Cobertura de la herida para protección.
3. Reducción a su mínima expresión del dolor y disconfort
4. Proveer apoyo emocional a la víctima y sus familiares.
5. Movilización de articulaciones y el mantenimiento de arcos de
movilidad si están indicados.
El personal que da seguimiento ambulatorio a una herida quemadura debe de estar
alerta para brindar asistencia y referir a un centro especializado si fuese necesario.
Características Comunes de la Herida Quemadura
Causas Profundidad Dolor Aspectos
Líquidos Caliente húmedo, ampollas,
Exposición breve 2° grado intenso rosado húmedo,
Exposición larga 2° y 3° grado mínimo rojo oscuro
Llama [Flama] húmedo, ampollas,
flash 2° grado severo rosado, seco,
contacto directo 3° grado mínimo blanco cetrino
28

29. Químicos
marrón y correoso
ácidos 2° grado severo
blanco o
conversión a
marrón claro
álcalis 3° grado severo
seco, blanco cetrino
Electricidad 3° grado mínimo
o marrón y correoso
Quemaduras de 1°grado - Comúnmente producidas por el sol. En las latitudes
tropicales de la ubicación geográfica de la República Dominicana son frecuentes las
quemaduras de 1°grado. Con el incremento del turismo, muchas personas de origen
caucásico, quienes están mayormente predispuestos a quemaduras solares de
importancia, vacacionan en el país, por lo que, las quemaduras de 1° grado, muestran
tendencia a incrementar, especialmente durante el verano.
Las quemaduras de 1°grado, lesionan solamente la epidermis sin producir pérdida de
continuidad de la piel. Por esta razón resulta inútil aplicar cremas o ungüentos
antibióticos ya que la función de barrera cutánea antimicrobiana está preservada.
Los rayos ultravioletas solares UVA y UVB (Alta y Baja intensidad ) producen reacción
inflamatoria local y ligero edema debido a lesión directa sobre las células epidérmicas.
Esta reacción inflamatoria local produce, a su vez, liberación de prostaglandinas. Las
prostaglandinas son irritantes de las terminaciones nerviosas sensitivas y son
responsables del dolor y disconfort asociados a ellas.
El tratamiento de las quemaduras de 1°grado está dirigido a medidas generales de
confort como serían: aplicación de compresas frías y el uso de ropa ligera. Para
contrarrestar el efecto de las prostaglandinas, está indicada cualquier droga
antiinflamatoria no esteoridea (AINES) moderna, cuyo efecto farmacológico esté
polarizado hacia inhibir la liberación de las prostaglandinas. El antiiflamatorio debe ser
prescrito a dosis farmacológicas, dosificado y administrado de acuerdo a las
especificaciones del AINES elegido.
Las quemaduras de 1°grado pueden presentarse en pacientes con deshidratación
severa o en shock térmico en es tos casos el paciente debe ser admitido para
tratamiento con medidas generales de sostén. La remisión de esta lesión tomará entre
2 a 5 días de forma espontánea y sin producir ninguna secuela.
Resumen del Tratamiento de Quemaduras de 1° grado
Aplicar apósitos y compresas frías en el área de la quemadura
No aplicar ungüentos o cremas antibióticas ya que no existe riesgo de
infección
Los Analgésicos tópicos en ungüentos o sprays tienen un breve efecto y
pueden ser irritantes a una piel delicada
Administre antiinflamatorios no esteroideos (AINES) a dosis farmacológica
según el producto
Si el paciente está deshidratado o en shock hipertérmico; trate
concomitantemente la situación.
Ejerza todas las medidas posibles de confort, como ropa ligera y reposo
29

30. Quemaduras de 2do. Grado de Espesor Parcial- Este tipo de quemadura afecta la
epidermis y las capas más superficiales de la dermis produciendo de manera
característica ampollas o flictenas. Si la lesión se enmarca en la categoría de
quemadura menor puede ser tratada exitosamente en forma ambulatoria. Cuando se
encara el manejo ambulatorio debe tenerse presente la aparición de alguna
complicación como serían: infecciones y conversión. Usted debe elegir si utilizar cura
por el método abierto o el método cerrado. Existen instrucciones generales para curar
estas quemaduras de 2°grado Superficiales pero estas deben ser flexibles lo suficientes
como para adaptarse a cada caso.
Ampollas (flictenas, bulas) - Son acumulaciones de fluido plasmático debajo del
tejido desvitalizado, por lo que no se consideran heridas cerradas. El manejo de las
ampollas depende del tamaño de estas y de su localización. Por lo general, ampollas
pequeñas, de hasta unos 3 centímetros de diámetro, pueden ser dejadas intactas. Hay
que considerar en estas aspirar con jeringuilla estéril y aplicar presión para conseguir
protección del lecho quemado, por otro lado, ampollas mayores de 5 centímetro de
diámetro o localizadas en áreas pendientes del cuerpo y de roce deben ser removidas
por el médico y el lecho de la quemadura cubierto de forma estándar. La única
excepción a esta regla la constituyen las ampollas en la palma de la mano y planta del
pie. Estas áreas son extremadamente dolorosas y se prefiere aspiración y compresión
de las ampollas, tantas veces como sea necesario.
Comparaciones del Método de cura abierta vs. cura cerrada
Cura abierta Cura Cerrada
Ventajas más fácil que usar Ventajas reduce riesgos de
vendajes infección,
útil en áreas difícil de pérdida de calor
vendar y riesgo de
contaminación
efecto de
debridamiento
mayor confort
para el paciente
30

31. Desventajas aumenta desecación Desventajas consume mayor
de la herida tiempo y
aumenta disconfort y recursor
pérdida de calor riesgo de
aumenta riesgo de infección sino se
contaminación e cambia
infección cruzada constantemente
Indicaciones quemaduras de cara, Indicaciones cualquier
oreja, periné quemadura
quemaduras profunda, en
superficiales sin tanto, se cambie
riesgos de infección periódicamente
cualquier quemadura (mínimo c/24 h)
profunda (considere
desventajas)
Instrucciones Generales para curaciones de quemaduras de manejo ambulatorio
• Limpie y lave las quemaduras utilizando jabón suave quirúrgico y solución
salina al 0.9%, una vez limpia, aplique antibiótico tópico, idealmente
Sulfadiazina de Plata al 1% sobre la herida con un espesor de
aproximadamente 1mm. Cubra la herida con vendajes y déjelo in situ hasta el
primer chequeo en 24 horas.
• Este primer vendaje, será removido en la segunda curación, no más tarde que
24 horas, cuando se aplicará un segundo vendaje previo lavado y reaplicación
de Sulfadiazina de plata al 1%. Probablemente, serán necesarias varias
curaciones hasta que la quemadura cicatrice y no exista peligro de infección.
• No es necesario indicar antibióticos sistémicos parenteral u oral ya que el
antibiótico tópico se encargará de controlar la infección sobre la herida. Un
antibiótico sistémico de amplio espectro causaría selección de cepas resistentes.
Por otro lado las defensas naturales del organismo son capaces de controlar
infectológicamente una quemadura menor no contaminada.
• Si se observan señales de molestia en el lapso entre visitas, es posible acortar
el período de curaciones. Las molestias incluyen fiebre, dolor que empeora en
vez de desaparecer y enrojecimiento excesivo de la piel alrededor de la
quemadura (celulitis) o franjas rojas saliendo de las quemaduras. Observar
también, si hay exceso de secreciones que empapen el vendaje o si hay pus o
cualquier otro cambio de color de la herida.
Nota: Cuando se utiliza Sulfadiazina de Plata en una quemadura, se forma una materia grisácea y
apergaminada pálida sobre la herida. Esto se llama coagulo de Sulfadiazina Argéntica, tiene aspecto
ominoso pero es inocuo y no debe ser removido. El coagulo no tiene olor, a diferencia del pus, y puede ser
evitado removiendo la crema de Sulfadiazina Argéntica totalmente en cada curación.
• Durante el manejo ambulatorio puede llegarse a una etapa en la que el mismo
paciente está en capacidad de curarse. Para esto, aconseje remover el vendaje
con agua tibia, remojarlo bajo la llave o en un recipiente limpio. Luego quitarlo
lentamente de la quemadura. Esto evita lesiones al tejido nuevo en formación,
si hay coagulo presente (por el uso de Sulfadiazina de Plata), tratar de no
tocarlo.
• Lavar la quemadura con agua jabonosa (ver solución de Dakin Capítulo Siete) y
una gasa, remover cualquier costra o tejido suelto, enjuagar la quemadura con
agua clara, limpia y tibia dejar que se seque al aire o secar tocando
suavemente con una toalla limpia o un trozo de gasa.
31

32. • Recomiende entonces, seguir cualquier instrucción especial para la aplicación de
la crema, ungüento, o solución antibiótica. Debe colocarse una venda de gasa
nueva para mantener la superficie quemada limpia y seca.
• A medida que una quemadura cicatriza, las articulaciones pueden tornarse
rígidas a menos que no se les ejercite (por Ej.: doblando los brazos y piernas o
abriendo y cerrando los dedos). Indique ejercicio a realizarse diariamente o más
a menudo. A veces, se exonera a los niños de los ejercicios cuando estos le
resultan muy dolorosos, pero debe recordarse que los niños se recuperan más
rápidamente que los adultos. Cualquier persona mayor de 25 años debe hacer
ejercicio, o sino, pueden resultar con daños importantes de cualquier
articulación quemada.
• Luego que la quemadura está cicatrizada, usualmente entre 14 a 21 días,
mantenga ésta protegida de la luz solar por varios meses. No aplique sustancias
que contengan químicos fuertes. Puede indicar manteca vegetal (Crisco®) o de
cacao como lubricante natural. Esto evitará resequedad, prurito y descamación
de la delicada piel regenerada.
Manejo en la Escena del Accidente
El tratamiento de las quemaduras mayores se inicia en la escena del accidente, la
primera medida, es detener la quemadura y el paciente separado de la fuente térmica.
Para quemaduras por calor, la aplicación inmediata de compresas frías puede reducir la
proporción del daño tisular. Esta aplicación, debe ser evitada en quemaduras extensas
y en niños, ya que el enfriamiento prolongado precipita peligrosamente la hipotermia.
En quemaduras por electricidad, la víctima debe ser removida de la fuente eléctrica, no
se recomienda el uso de objetos que no sean específicos para aislar corriente, ya que
ningún trozo de madera, por ejemplo, es capaz de aislar 2,000 voltios ( los primarios
del servicio eléctrico llevan 7,500 voltios de carga). En quemaduras químicas, estas
deben ser diluidas con irrigación copiosa de agua, no por inmersión. No intente
neutralizar la reacción química ya que ésta producirá más calor.
Así como en otras formas de trauma, el establecimiento de una vía aérea adecuada es
vital. La intubación endotraqueal no es parte esencial del manejo de todas las lesiones
inhalatorias o de quemaduras circunferenciales de cuello, pero puede ser prudente
intubar profilácticamente previo a un transporte o referimiento, ya que el edema de
vías aéreas aumentará gradualmente en las primeras 18- 24 horas post-injuria. Si el
paciente muestra evidencia de edema de glotis por laringoscopía u obstrucción in
crecendo con dificultad respiratoria, sibilantes y estridor, entonces se procede a la
intubación en escena.
En todas las víctimas de incendio administre oxígeno al 100% por mascarilla a 6 o 7
litros x min., o por tubo para reducir la posible aparición de disfunción pulmonar, tanto
por irritantes del humo como por envenenamiento con monóxido de carbono (CO).
Controle hemorragia externa si está presente, inmovilice columna cervial y dorso-
lumbar, proceda a estabilizar las fracturas presentes. Sospeche trauma concomitante a
quemadura (TCQ) en víctimas de explosión, quemaduras eléctricas, quemaduras en
accidentes de vehículo de motor o en cualquier paciente lanzado al vacío desde una
altura importante.
Las quemaduras deben ser cubiertas con sábanas limpias y secas. Aunque quemaduras
de 20-40% SCQ pueden parecer benignas al inicio, el shock posquemadura puede
presentarse rápidamente si se retarda la administración de líquido, quemadura con
menos de 15% de SCQ, en paciente cooperador y consciente, puede ser reanimado
con líquidospor vía oral. El paciente con más de 15% de SCQ requiere reanimación i.v..
Coloque un catéter grueso intravenoso, preferiblemente en área no quemada. Inicie
32

33. administración de Lactato de Ringer (LR-según Hartmann) a un ritmo de
aproximadamente 1,000 ml x hora. (1 litro x hora) en adultos y 400 a 500 ml x hora x
m2.de SCQ en niños, hasta obtener una evaluación definitiva de la quemadura y de los
requerimientos de líquido i.v.
Debe investigarse antecedentes de pérdida de conciencia. En adultos, las quemaduras
frecuentemente se asocian al uso de sustancias tóxicas como alcohol, narcóticos,
cigarrillos o trastornos psiquiátricos. Un examen físico completo debe incluir una
evaluación neurológica rápida (Escala de Glasgow), ya que la evidencia de lesión
anóxica cerebral puede ser sutil. Como en todos los pacientes con traumas, las
lesiones ocultas deben ser investigadas y descartadas. En los pacientes con lesión de
cara, realizar examen de córnea. Una vez estabilizado el paciente y notificado al
hospital correspondiente, la víctima puede ser trasladada.
Síntomas y Signos asociados a concentraciones séricas de CO
COHb
Síntomas y Signos
% de Saturación
0-15 valores normales
15-20 cefalea, confusión mental, respiraciones cortas
desorientación, fatiga, nauseas, cambios visuales,
20-40
irritabilidad
40-60 Alucinaciones, agresividad, coma colapso y convulsiones
> 60 muerte rápida
Escala de coma de Glasgow
Apertura de Ojos Respuesta Verbal Respuesta Motora
Espontánea....... 4 Orientado........... 5 Obedece............... 6
Verbal.............. 3 Confundido....... 4 Localiza Dolor.... 5
Al Dolor......... 2 Incoherente...... 3 Evitación............. 4
Ninguna........... 1 Incomprensible... 2 Flexión al Dolor.... 3
Ninguna........... 1 Extensión al Dolor 2
Ninguna............... 1
Interpretación de la Escala de Glasgow Vías de Accesos Intravenosos
COMA
1ra Elección: Vena Periférica, área
Leve...........13 hasta 15 puntos
no quemada
Moderado....9 hasta 12 puntos
2da Elección: Vena Central, área no
Severo........8 puntos
quemada
< 8 puntos...Estado de coma
3ra Elección: Vena Periférica, área
quemada
Definición de Coma: Peor Elección: Vena Central. área
No apertura Ocular quemada
No obedece Comandos
Lenguaje Incoherente
33

34. Resumen del Manejo Inicial en la Escena del Accidente
Protéjase de riesgos a su seguridad personal
Retire la víctima de la fuente térmica, electricidad o sustancia química
Estabilice las funciones respiratorias y hemodinámicas; éstas pueden
necesitar intubación* y canalización endovenosa con catéteres gruesos
Evaluar y estabilizar lesiones, traumas o condiciones concurrentes
Evaluar circulación periférica (pulsos)
Cubrir al paciente con sábana limpia y seca
Arreglos con el hospital receptor para transportar víctima(s)
* Nota: Los criterios para intubación de pacientes quemados en la escena del accidente son los
mismos criterios utilizados universalmente en cualquier tipo de trauma.
Quemaduras y Traumas Concurrentes
La combinación de quemaduras severas con traumas es inusual pero no rara. Existen
reportes de que el 24% de los pacientes admitidos en una unidad de quemados tienen
traumas asociados. Treinta y seis por ciento de las quemaduras originadas en
accidentes de vehículo de motor presentan trauma concurrente a quemaduras. La
ocurrencia de tal evento presenta una elevada mortalidad. Esta incidencia de muerte
se debe al fallecimiento en escena por asfixia durante la reanimación debido a lesión
inhalatoria presente y/o al sinergismo combinado sobre la depleción y colapso del
sistema circulatorio producido por las quemaduras, por un lado y las lesiones no
térmicas, por otro.
En el grupo de pacientes que sobreviven a esta primera etapa, el manejo agresivo de
todas las lesiones representan una sobrevivencia similar a las quemaduras, per se, sin
el efecto del trauma combinado. Se requiere una elevada sospecha de trauma
concurrente y de realización diligente de diagnósticos. Cuando se descubre el trauma,
este debe ser abordado sin DEMORA, tan pronto como sea posible, de la misma
manera que si no existieran quemaduras asociadas.
Las causas más frecuentes de traumas con quemaduras concurrentes [TCQ]] son los
accidentes en vehículos de motor [AVM] y los intentos de escapar de una estructura en
llama saltando al vacío. Las explosiones, los asaltos criminales, los accidentes aéreos y
34