Caso clinico envejecimiento

1. Asignatura: Enfermería del Envejecimiento
Grado en Enfermería
3º curso
U.D. Virgen del Rocío
Universidad de Sevilla

2. DATOS GENERALES
Nombre: Anonymous (75 años)
Estado civil: casado
Componentes del grupo familiar: mujer y dos hijos
Enfermedad actual: EPOC, Insuficiencia cardiaca, Hipertensión arterial,
Oteoporosis
Medicación actual:
Esplerenona 25 mg/24 h
Amiodarona 200 mg/24h
Digoxina 0.25 mg/48h
Paracetamol 1gr/24h
Omeprazol 40 mg/24 h
Serevent 25 mg/ 2 compr/12h
Spiriva Respimat 2.5 mg/12h
Metamizol 575 mg/12h
Furosemida 40 mg/24h
Clorazepato Potásico 5 mg/24h
Calciocarbona 2.5 g/24 h

3. VALORACIÓN FÍSICA
Dolor: generalizado ( 5 según la escala EVA)
Sistema cardiorespiratorio: EPOC e insuficiencia cardiaca
Sistema locomotor: inestable, precisa ayuda para desplazarse
Sistema digestivo: no alterado
Sistema renal: incontinencia urinaria
Aparato genital: no alterado
Sistema integumentario: UPP sacra

4. VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE
HENDERSON
Respira normalmente Presenta EPOC
Alimentarse e hidratarse Es autónomo y sigue una dieta normocal
orica y bebe 2000 cc de líquidos, aunque cuando está ansioso no tiene
ganas de comer
Eliminación Incontinencia urinaria, requiere absorbente y ayuda para ir al baño
Moverse y mantener postura adecuada Usa el andador para desplazarse
Dormir y descansar Le cuesta conciliar el sueño; presenta insomnio
Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse Requiere ayuda
Mantener tº corporal No alterada
Mantener la integridad de mucosas y faneras UPP en zona sacra
Evitar peligros Presenta el riesgo de caídas por el uso de andador
Comunicarse Adecuadamente
Actuar de acuerdo con sus creencias No se observa
Ocuparse de su propia realización No puede colaborar en las tareas de su casa , le molesta desplazarse
siempre con un andador
Participar en actividades recreativas No puede salir a ver sus amistades como a el le gustaria, normalmente
está en casa la mayoria del tiempo y sus hijos le visitan de vez en cuando
Aprender, satisfacer su curiosidad Pregunta, lee toda la información que se le ofrece

5. ESCALAS
Test de Pfeiffer: 9/10
Índice Barthel: 55 (dependencia severa)
Escala de Norton: 14 (riesgo evidente)
Escala ansiedad-depresión de Goldberg: 5(ansiedad)/7 (depresión)

6. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
Anonymous, paciente de 75 años. Convive con su mujer y tienen dos hijos que ya no viven con
ellos y los visitan de vez en cuando Las condiciones de la vivenda son buenas: es una casa de
dos plantas pero normalmente se encuentra en la planta baja para poder desplazarse mejor por
la casa. La casa está bien ventilada, iluminada y permanece limpia. La mujer de Anonymous es
ama de casa y se dedica al mantenimiento del hogar aparte de los cuidados de su marido.
El paciente se encuentra consciente y orientado. Anonymous , actualmente no es autónomo ya
que requiere ayuda para movilidad ( andador dentro de la casa y silla de ruedas para desplazarse
por la calle o a distancias mayores). Además, requiere ayuda para el aseo, vestirse/desvestirse,
eliminación urinaria (portador de pañales). Presenta dependencia severa según la escala de
Barthel.
Es un paciente pluripatológico y plurimedicado destacando dentro de su tratamiento
antibióticos, ionotrópicoos, AINEs, antianginosos, etc.
El paciente comenta que dada su situación de salud se encuentra ansioso y, por lo tanto, le
cuesta conciliar el sueño, por lo que sufre de insomnio. No sale mucho de casa lo que le “
agobia” por no poder ver a sus amistades y su familia . Actualmente, lleva el estilo de vida
sedentario debido a su estado de salud.
Presenta úlceras por presión en la zona sacra y talón.

7. PROBLEMAS DE AUTONOMÍA
Eliminación fecal y urinaria (suplencia parcial)
Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia parcial)
Higiene y cuidado de piel, mucosas y faneras (suplencia parcial)
Vestido y arreglo personal (suplencia parcial)
Mantenimiento de seguridad del entorno (suplencia parcial)

8. Dx: 00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c factores
mecánicos ( fuerzas cizallamiento, presión, etc) m/p alteración
de la superficie de la piel
NOC
1101 Integridad tisular: piel, membranas y mucosas
Indicadores:
Integridad de la piel (2: Gravemente comprometido)
Perfusión tisular (3: Sustancialmente comprometido)
Hidratación (3: Sustancialmente comprometido)
NIC
3500 Manejo de presiones
Actividades:
Vestir al paciente con prendas no ajustadas
Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada
Colocar al paciente sobre una cama/colchon terapéutico
3520 Cuidados de las úlceras por presión
Actividades:
Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación
Desbridar la úlcera, si es necesario
Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera, según corresponda
Controlar el estado nutricional

9. Dx: 00146 Ansiedad r/c cambios en el estado de salud y
disminución de relaciones sociales m/p insomnio
NOC
1302 Afrontamiento de problemas
Indicadores:
Verbaliza la aceptación de la situación (2: Gravemente comprometido)
Adopta conductas para reducir el estrés (2: Gravemente comprometido)
Refiere disminución de sentimientos negativos (2: Gravemente comprometido)
1211 Nivel de ansiedad
Indicadores:
Inquietud (3: sustancial)
Irritabilidad (3: sustancial)
Ansiedad verbalizada (3: sustancial)
NIC
5320 Mejorar el afrontamiento
Actividades:
Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva
Alentar al paciente a encontrar una descripción realista de cambio de papel
Valorar y comentar las respuestas alternativas a la situación
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

10. Dx: 00155 Riesgo de caídas r/c alteración de equilibrio, uso de
dispositivos de ayuda (andador y silla de ruedas).
NOC
0202 Equilibrio
Indicadores:
Equilibrio en bipedestación (2: Sustancialmente comprometido)
Equilibrio al caminar (2: Sustancialmente comprometido)
NIC
0222 Terapia de ejercicios: equilibrio
Actividades:
Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas y mensurables
Ayudarle a ponerse de pie y balancear el cuerpo de un lado a otro para estimular los
mecanismos de equilibrio
Facilitar un ambiente seguro para practicar el ejercicio

11. ANOTACIONES Y OBSERVACIONES
•Anonymous se animó para hacer fisioterapia para mejorar su movilidad
•Sus hijos y familiares le hicieron más visitas y salía más a la calle con la ayuda
de su mujer y el andador
•Se refiere tener menos problemas para conciliar el sueño
•Se refiere sentirse menos irritable y con menor nivel de ansiedad.

12. LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS
Según la Ley 15 / 1999 de 13 de diciembre todos los datos personales quedan
protegidos.
El paciente verbalmente dio su permiso para poder usar sus datos clínicos y
personales para la realización de este caso.