valvulopatias cirugia

1. FERNANDO MARTÍN ARCE ALVA 20092177
Curso: Cirugía de tórax y cardiovascular
Docente: Dr. Marco Cieza Montalvo

2. CONFIGURACIÓN INTERNA CORAZÓN
Tabique del corazón
Complejo valvular
Esqueleto fibroso
Corazón derecho
Corazón izquierdo

3. COMPLEJOS VALVULARES

4. FLUJO SANGUINEO SISTÉMICO - PULMONAR

5. Valvulopatías
Fiebre reumática, excepto en la estenosis
aórtica, típica de ancianos, donde la causa
más frecuente es la degenerativa, y la
estenosis pulmonar, típica de niños, donde
la causa congénita es la principal.
“Compuertas” que se abren o cierran según se necesite en las
distintas fases del ciclo cardiaco
 ESTENOSIS: Constricción o estrechamiento del orificio valvular
INSUFIENCIA: Incapacidad valvular de mantenerse
completamente cerrada, escape de sangre retrogrado
Congénita o adquirida
Estenosis Mitral
Insuficiencia mitral
Estenosis Aórtica
Insuficiencia Aórtica
E, I tricuspidea
E, I pulmonar

6. ESTENOSIS MITRAL
Reducción del orificio valvular mitral < 2 cm2 obstrucción del
flujo de entrada al VI
Ligera: 1,5-2 cm2
Moderada:1-1,5 cm2
Severa: <1 cm2
•2/3: mujeres, 30-40
años,
•40% casos lesión
valvular mixta (estenosis
+ insuficiencia mitral).
apertura mitral normal es de 4 a 6 cm2
Ecocardiografía

7. Congénita.
Reumática (+frecuente), mixta.
Síndrome de Lutembacher – Cossio: EM + defecto tabique
interauricular (CIA : ostium secundum)
Degenerativa: calcificación del anillo mitral y de zonas subanulares
(edad avanzada).
Etiología

8. Fisiología Normal de la válvula mitral

9. FISIOPATOLOGÍA Área Valvular < 2cm2
Pr. AI > 25 mmHg

14. Clínica
Evolución lenta
Altera por episodios de descompensación: infección (fiebre y
taquicardia), FA, tirotoxicosis, embarazo, embolismos etc. En
descompensaciones se produce edema agudo de pulmón.
Disnea de esfuerzo progresiva.
Hemoptisis
Síntomas compresivos (disfagia, Signo de Ortner).
En pac. Con FA: Embolia Arterial (> ria EM asintomática)
Dolor precordial, palpitaciones
Fatiga desproporcionada a esfuerzo
Aparece HP comienzan los síntomas de insuficiencia VD, con lo que
disminuye la disnea…. Insuficiencia card D: edemas, hepatomegalia,
ascitis, derrame pleural.

15. DISNEAEstasis pulmonar Dificultad respiratoria
Progresiva
Disnea de esfuerzo
D.P.N
Ortopnea
Disnea de reposo
Brusca, breve
En decúbito
Paciente lo manifiesta como fatiga o agitación en el pecho
OBJETIVAMENTE
Taquipnea superficial

16. Examen Físico
Facies - Mitral(Corvisart) “chapetas malares”……
con complicación ICD: Tricuspidea (Shattuck)
Pulso art: irregular, amplitud, parvus ….. F.A
Pulso venoso: HP onda “a” aumentada
Signo de Evans – Insuficiencia tricúspide

17. AUSCULTACIÓN
EM etapas iniciales
EM complicada con FA –
fibrocalcificación Valvular

18. ECG
Radiología: Radiografía de tórax:
AI dilatada. doble contorno de la aurícula
derecha
Datos de congestión pulmonar como
redistribución vascular, líneas de Kerley, derrame
pleural
En casos evolucionados se apreciarán signos de
crecimiento de cavidades derechas y signos
radiológicos de hipertensión pulmonar.
Datos inespecíficos

19. -Ecocardiografía: Evalúa
-AVM, ETE: trombos en AI. Score valvular …. Wilkins –
Cormier Determinan posibilidad de éxito de VPCB o
comisurotomía. (valora en aparato valvular y subvalvular, el
grosor y flexibilidad de las valvas, las cuerdas tendinosas, la
presencia de calcio…)
Optimo para valvuloplastia
puntuación < 8
1 menos afectada, 4 más afectada

20. Prueba de esfuerzo .
Permite objetivar síntomas “ocultos" y la ecografía de estrés
Cateterismo cardíaco
No suele ser necesario recurrir a la evaluación invasiva (gradiente,
área valvular , gasto cardíaco , etc.)
La coronariografía prequirúrgica es obligatoria si existe indicación.

21. - Tratamiento de la insuficiencia cardíaca:
• Restricción de sal, diuréticos.
- Tratamiento de la FA:
• Control de la frecuencia (betabloqueantes, calcioantagonistas, digoxina).
• Plantear cardioversión eléctrica o farmacológica para intentar reinstaurar
el ritmo sinusal.
• Anticoagulación oral con acenocumarol.
- Profilaxis de la endocarditis.
Tx Médico

22. Tx Intervencionista
ESTADIOS FUNCIONALES NYHA .. IC:
• I: Pacientes con cardiopatía pero sin limitaciones
resultantes de la actividad físicas.
• II: Paciente con cardiopatía y ligeras limitaciones de la
actividad física, sin molestias en reposo.
• III: Paciente cardiópata con marcada limitación de la
actividad física, sin molestias en reposo.
• IV: Pacientes con cardiopatía que no pueden realizar
ninguna actividad física sin presentar angor.

23.  CLASIFICACION FUNCIONAL

24. Tx Intervencionista
2 posibilidades de intervención:
EM moderada severa (área < 1,5
cm2), en NYHA III-IV a pesar del
tratamiento Médico
HP severa, aunque estén
asintomáticos (PAP >50 mmHg).
FA
Necesidad de realizar una cirugía
mayor o el embarazo, programado
o en curso.
 Valvotomía mitral
cerrada. - abierta.
 Sustitución valvular.

25. -Valvuloplastia percutánea con balón: es la técnica de elección, menor
mortalidad (1% con respecto al 4-5% de la sustitución valvular).
-Está indicada en pacientes con válvulas móviles, flexibles y poco
calcificadas (score favorable: igual o menor a 8/16). También está
indicada en pacientes en clase funcional II con score favorable para
valvuloplastia.
Contraindicaciones en presencia de trombos en la aurícula izquierda o si
existe insuficiencia mitral significativa acompañante.
Complicaciones la insuficiencia mitral residual y, a largo plazo, la
reestenosis.

26. INDICACIONES PARA VPCB:
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Area valvular < a 1,5 cm2 Trombo auricular izquierdo
Síntomas en capacidad funcional
II/III
Endocarditis activa
Pacientes asintomáticos, pero con
necesidad de mejoría hemodinámica
(embarazo, cirugía extracardíaca)
Compromiso anatómico valvular
severo, especialmente calcificación
extensa y compromiso subvalvular
Estenosis mitral en estadío final,
como puente para el reemplazo
valvular
Insuficiencia mitral de grado
moderado o severo

27. PROCEDIMIENTO
APERTURA COMISURAL
introducir por vía vena femoral
atravesando el tabique interauricular
un catéter provisto de uno o dos balones
inflables
el inflado de éstos a nivel del
plano valvular mitral
consigue la

28. ALGORITMO PARA DECIDIR EL TRATAMIENTO
DEL PACIENTE CON ESTENOSIS MITRAL
Historia
Examen físico
Eco doppler
Sintomas
ESTENOSIS MITRAL
Asintomático
Estenosis leve
AVM 1.5 a 2 cm2
Seguimiento
Estenosis Moderada
A severa AVM <1.5 cm2
PAPs > 50
Valvuloplastia percutánea
si esta no está
contraindicada
Estenosis leve
AVM 1.5 a 2cm2
Estenosis Moderada
a severa AVM <1.5
cm2
Sintomático
Valvuloplastia si esta
no está contraindicada
Cirugía valvular mitral si
insuficiencia mitral es severa
Hay trombos en aurícula o
es demasiado calcificada
Determinar factores
de riesgo

31. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
1) la comisurotomía cerrada,
2) comisurotomía abierta, o llevada a cabo bajo visión
directa, con circulación extracorpórea
3) el cambio valvular mitral.
3 diferentes técnicas para el tratamiento quirúrgico
de la estenosis mitral:

32. CIRUGIA DE LAS VALVAS
• PROCEDIMIENTO: desviar la sangre del corazón a una máquina
cardiopulmonar que mantiene la sangre oxigenada y circulando mientras
se opera el corazón
- Cirugía: la comisurotomía mitral ha sido sustituido por la valvuloplastia. En
válvulas muy calcificadas, con score desfavorable para valvuloplastia, se debe
proceder a una sustitución valvular por prótesis mecánica o biológica.

33. EL CAMBIO VALVULAR MITRAL
por una prótesis
mecánica o
biológica será el
procedimiento
de elección
Las válvulas naturales pocas
veces requieren la
administración de
medicamentos anticoagulantes
de por vida, pero las válvulas
artificiales sí requieren el uso
de anticoagulantes.
La ventaja de las
válvulas mecánicas es
que duran más tiempo

34. INSUFICIENCIA MITRAL
Distintos Mecanismos:
-Dilatación del anillo
-Ruptura o disfunción de velos
o del aparato subvalvular

35. Causa más frecuente IM aislada:
prolapso de la válvula mitral.
Fiebre reumática (asociada con
EM), enfermedades
reumatológicas – tej. Conectivo:
Ehlers danlos, marfan, lupus …
Endocarditis, la isquemia
miocárdica (ocasiona disfunción
de los músculos papilares, la
dilatación del anillo mitral en las
miocardiopatías, calcificación del
anillo mitral.
Etiología Síndrome de Barlow(Síndrome
del clic sistólico tardío).
Protusión de una o ambas valvas de la
mitral hacia la AI durante la sístole
ventricular

36. ETIOLOGIA
Insuficiencia Mitral Aguda.
• Endocarditis Infecciosa: por perforación de valvas o ruptura de
cuerdas tendíneas.
• IAM: por ruptura de músculos papilares o de sus cabezas.
• Traumatismos.
• Ruptura espontánea de cuerdas tendíneas.

37. Insuficiencia Mitral Crónica:
1. Cardiopatía Reumática Crónica
• (produce 1/3 de las IM , frecuente en varones.
• El proceso reumático produce rigidez, deformidad y retracción de los
velos, fusión de comisuras y acortamiento y fusión de las cuerdas
tendíneas.
2. IM congénita: por defecto de los cojinetes endocárdicos.
3. IAM:
• produce fibrosis y disfunción de los músculos papilares.
• También puede haber IM transitoria asociada a isquemia miocárdica.
4. Cualquier proceso que produzca un agrandamiento del ventrículo izquierdo
(VI):
• por dilatación del anillo mitral y por desplazamiento lateral de los
músculos papilares
5. Miocardiopatía Hipertrófica: por SAM (Systolic Anterior Motion of mitral
valve).
6. Calcificación del anillo mitral.
7. Prolapso de la válvula mitral (en válvulas mixomatosas).

38. Cierre inapropiado de la VM
FISIOPATOLOGÍA:
Regurgitación en sístole
AI
Sobrecarga de
volumen de VI
Sobrecarga de
volumen
Sobrecarga de
Presión (50-75 mmHg)
Sobrecarga de
trabajo
Dilatación AI
(IM leve a mod)
Hipertrofia
Fibrilación A.
↑ ps capilares
pulmonares
Edema pul.
(IM súbita)
Embolias
Dilatación
Hipertrofia muy leve
Claudicación del VI

39. INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA
Aumento de Pr A (importante)
Dilatación AI con
baja distensibilidad
Transmisión Retrograda – Congestión Pulmonar
 Edema agudo de pulmón
 Disnea…
 Onda v predominante registro catéter sycan
ganz pr capilar pulmonar

40. INSUFICIENCIA MITRAL CRÓNICA

41. CUADRO CLINICO
1. Congestión Pulmonar:
disnea de esfuerzos, DPN, ortopnea.
2. HTP e IC derecha:
congestión hepática dolorosa, ingurgitación yugular,
edema maleolar, ascítis.
3. Gasto Cardiaco insuficiente:
fatigabilidad y enflaquecimiento.
Las molestias más llamativas de los pacientes con IM crónica grave
son fatiga, disnea de esfuerzos y ortopnea.

42. EXAMEN FISICO
• Posición y decúbito:
posición ortopneica.
• Marcha y deambulación:
nada especial, salvo la disnea.
• Constitución y estado nutritivo: enflaquecimiento.
• Piel, mucosas y fanéreos:
piel fría y húmeda
signos de bajo débito (llene capilar enlentecido, cianosis
periférica).
Frecuencia Respiratoria: disnea y taquipnea.
Frecuencia Cardiaca: taquicardia y a veces ascenso rápido de la
onda de pulso.

43. • AUSCULTACION
SS: Soplo sistólico regurgitante pansistolico alta frecuencia. Irradiado
axilar ant.
R3 R4: Son frecuentes, que junto a taquicardia sinusal van a producir
ritmo en 3 o 4 tiempos.
S.y Sa de INSUFIENCIA CARDIACA
Hipotensión y signo de bajo gasto , en casos graves.
Latido apexiano desplazado hacia abajo y a la izquierda reflejando la
dilatación ventricular, propia de la sobrecarga de volumen.

44. ECOCARDIOGRAMA
Tanto el Modo M o Bidi nos proporcionan datos sobre la etiología de la IM y
datos indirectos sobre su gravedad.
OBSERVAMOS:
 Engrosamiento valvar propio de la etiología Reumática.
 Imágenes de PVM.
 Rotura de C. Tendí neas.
 Vegetaciones o calcificaciones
 Dilatación anillo valvular.
 La dilatación de A y V.I son evidencia indirecta de la gravedad de la regurgitación
en los casos de IM crónica.
 Con la técnica DOPPLER nos permite diagnosticar con seguridad la IM: al
documentar el flujo regurgitarte.
 Duración y área que seran útiles para cuantificar la gravedad de regurgitación

45. TRATAMIENTO
Médico
- Control periódico ecocardiografía.
- Profilaxis de la endocarditis.
- Tratamiento de la FA si aparece (control frecuencia cardíaca,
anticoagulación, cardioversión).
Se utilizaran predominantemente fármacosvasodilatadores que,
facilitan la salida de sangre por la aorta y disminuyen la
regurgitación, produciendo mejoría clínica… IECAS, que además
poseen cierto efecto venodilatador, lo que disminuye también la
precarga, mejorando la congestión pulmonar y la disnea. También se
utilizan los diuréticos, la digital, los nitratos, etc.

46. • IM grave con limitaciones
• Clase funcional III – IV de NYHA a pesar de tratamiento.
• Pacientes con síntomas leves, pero que presenten:
 Progresión de la disfunción de VI.
 Vol. telesistólico del VI > 50 mL/m2
 Dimensión (diámetro) telesistólica del VI > 45 mm/m2
 Dilatación – disfunción del VI FEV < 60 %(determinado por
ecocardiografía).
Indicaciones Qx.

47. TRATAMIENTO QX.
 Siempre que se pueda, se intentará la
reconstrucción de la válvula, para evitar
los efectos adversos de las prótesis o de
la anticoagulación, así como la pérdida
de los músculos papilares al ser
resecados para el implante de prótesis.
 En caso de disfunción ventricular severa
(FEVI <30%), se realizará cirugía sólo en
caso de ser posible la reparación, ya
que el implante de una prótesis no
mejora el pronóstico en estos
pacientes.
 Existen diferentes técnicas quirúrgicas
para reparar la válvula mitral uso de
anillos protésicos que no precisan de
anticoagulación).

48. SINTOMAS
Regurgitacion mitral crónica severa
CLASE I NYHA CLASE II CLASE III - IV
FE mayor 60
DSVI < 45
FE <60
DSVI >45
FE mayor 60
DSVI < 45
FA o HTP
No
Seguimiento clínico cada
6 meses y ecocardiografico
Cada año.
SI
Plastía Mitral
O reemplazo
Valvular mitral
Es posible una
Plastía mitral
si No
Plastía
RVM
Si FE es menor de 30
Tto médico.
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA MITRAL SEVERA

50. ESTENOSIS AORTICA
disminución del área
valvular aórtica.<2cm2
La obstrucción puede localizarse:
por encima de la válvula en el síndrome
de Williams (supravalvular);
por debajo de la válvulaen el tracto de
salida del VI (subvalvular)
(miocardiopatía hipertrófica obstructiva)
o en la propia válvula (lo más frecuente).
Congénita(valv. Cupuliformes o unicuspides),
Reumática, senil degenerativa

51. Etiología:
Origen congénito
Secundarias a una enfermedad reumática
Estenosis calcíficadas del adulto mayor

52. VÁLVULA AÓRTICA Válvula bicúspide

54. • Gradiente VI/Ao en sístole
• Área normal 2-3cm2
• Sobrecarga sistólica VI
• HVI concéntrica
• Distensibilidad reducida(fallo diastólico)
• Depresión contractilidad
• Dilatación VI
FISIOPATOLOGIA

55. SINTOMAS.
• Angina (30 a 60% de los casos). X incremento de
requerimientos metabólicos de miocardio
• Disnea de esfuerzos.
• Síncope de esfuerzos
• insuficiencia cardíaca
• muerte súbita (arritmias)
• ACV por embolismo de calcio

56. EXAMEN FÍSICO
• el pulso arterial que presenta una disminución de su amplitud –
parvus - tardus
• Cuello: pulso arterial de ascenso lento, con soplo sistólico.
• Corazón: Existe hipertrofia ventricular izquierda, con un choque
de la punta más intenso y sostenido.
• En la auscultación
puede aparecer un
click de eyección, a
continuación del 1º R.

57. DIAGNOSTICO:
• Electrocardiograma: es
habitual la presencia de
hipertofia ventricular de
tipo "sobrecarga sistólica".
• Radiografia de torax
• Ecocardiograma dopler:
Se puede estimar la
gradiente de presión.

58. ECOCARDIOGRAFIA
. Evaluación de la morfologia de la vávula Ao estenótica.
Precisa sitio de obstrucción
. Analiza las caract. de la apertura de la válvula Ao.
• Evalúa la presencia de calcificación valvular.
• Mide los diámetros de la cavidad ventricular izq. Y el
grosor de sus paredes
Indice de estenosis:
AVAo:>0.75cm2/m2 sc= leve
AVAo: ÷0.75-0.50cm2/m2 sc= moderado.
AVAo: <0.50cm2/m2 sc = severo

59. CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LA
ESTENOSIS AO.
Gradiente sistólico entre VI/Ao:
<25mmHg= estenosis leve
÷25-50 mmHg= estenosis moderada
>50mmHg = estenosis severa

60. EVOLUCIÓN
• Los pacientes tienen largos períodos asintomáticos e
incluso no es raro que fallezcan sin que hayan presentado
nunca síntomas significativos.
• El pronóstico es malo cuando aparecen los primeros
síntomas.
• En promedio, la sobrevida es de 2 a 3 años después de la
aparición de angina o síncope y de menos de 2 años
cuando presentan insuficiencia cardíaca congestiva.

61. TRATAMIENTO
• En los pacientes con estenosis significativa ( gradiente
> 50 mmHg.) asintomático, debe limitarse los
esfuerzos físicos .
• En los pacientes con estenosis aórtica significativa
sintomática , debe indicarse la cirugía de reemplazo
valvular.
• Valvuloplastía con balón sirve si estenosis es
congénita.

62. TRATAMIENTO
• Controles periódicos para evolución, digitálicos, restricción
de sal, limitación esfuerzos.
• Cirugía de reemplazo si baja de los 0,5 cm2/m2 de
superficie corporal o es refractaria a tratamiento médico.
• Valvuloplastía con balón sirve si estenosis es congénita.

63. . INDICACIONES Recomendaciones de reemplazo de la
válvula aórtica en la estenosis aórtica
Estenosis aórtica severa sintomática, o severa (con o sin
síntomas) asociada con cirugía coronaria, o de otras
válvulas o de la aorta.
IA
Estenosis aórtica moderada asociada con cirugía coronaria,
o de otras válvulas de la aorta
IIA
Estenosis aórtica severa asintomatica y disfunción sistólica
del VI o respuesta anormal al ejercicio (por ej. : hipotensión
arterial)
IIA
Estenosis aórtica severa asintomática con taquicardia
ventricular o con excesiva hipertrofia ventricular izquierda
(espesor menor que 15 mm), o con estenosis valvular
crítica (área aórtica mayor que 0.6 cm2).
IIB
5. Prevención de muerte súbita en pacientes asintomáticos III

64. Clase
I Condiciones donde hay evidencia y/o acuerdo general de
que un procedimiento o tratamiento es útil y efectivo
II Condiciones donde hay evidencia conflictiva y/o divergencia
de opinión sobre la utilidad/eficacia de un procedimiento o
tratamiento.
IIA Evidencia/opinión a favor de la utilidad/eficacia.
IIB Evidencia/opinión menos establecida en relación a la
utilidad/eficacia.
III Condiciones donde no hay evidencia/acuerdo acerca de la
utilidad del procedimiento/tratamiento. En algunos casos,
inclusive, puede ser perjudicial.

65. INDICACIONES QX
• Se opera a todos los pacientes con E.A sintomática
• Pac. Asintomatico con gradiente aórtico importante +
hipertrofia ventricular Izq. + caida de la fraccion de
expulsion.
• AVA < 0,8 cm2 y si hay Hipertrofia v.I
• En cualquier adulto que padezca desmayos, angina de pecho y
disnea de esfuerzo causados por una estenosis aórtica, se debe
reemplazar esta válvula quirúrgicamente, preferiblemente antes
de que aparezcan lesiones irreparables en el ventrículo izquierdo

67. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
CORONARIA
EN PACIENTES CON INDICACIÓN DE
REEMPLAZO VALVULAR AÓRTICO
• Más del 33% de los pacientes con estenosis aórtica severa
deben ser sometidos a reemplazo valvular más cirugía de
revascularización miocárdica.
• La realización de estos dos procedimientos en un mismo
acto quirúrgico no aumenta, o lo hace muy ligeramente,el
riesgo de mortalidad operatoria y, por el contrario, reduce
significativamente el riesgo de infarto de miocardio
perioperatorio y la morbimortalidad a largo plazo.

70. INSUFICIENCIA AÓRTICA
• La válvula aórtica se
debilita o se abomba,
impidiendo que dicha
válvula cierre bien, lo cual
produce un subsecuente
reflujo de sangre desde la
aorta hasta el ventrículo
izquierdo.

71. ETIOLOGIA
• Afecta de preferencia a hombres.
• Las etiologías más frecuentes son:
• Secuela de fiebre reumática;
• Endocarditis Infecciosa;
• Disección Aórtica; Dilatación anular (Aneurismas,
Hipertensión arterial,etc.)
• y Rotura traumática.

72. INSUFICIENCIA AÓRTICA
Sobrecarga diastólica VI
Dilatación VI
Depresión contractilidad
Sintomas
FISIOPATOLOGIA

73. SINTOMAS
• PALPITACIONES Y MOVIMIENTOS
TORÁCICOS;
• ANGINA;
• DISNEA, ORTOPNEA, DISNEA PAROXÍSTICA
NOCTURNA, EDEMA PULMONAR;
• INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA.

74. EXAMEN FÍSICO
• Pulso arterial de ascenso y
descenso rápido, aumentado de
amplitud (pulso céler).
• Cuello: "Danza arterial" por
latidos arteriales aumentados de
amplitud, de ascenso y descenso
rápido; puede haber SS irradiado.
• Corazón: Hipertrofia y dilatación
del VI; 1º R normal o disminuido;
presencia de 3º; SD precoz, " in
decrescendo”.

75. DIAGNÓSTICO.
• Se hace por el examen físico.
• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: demuestra el aumento de tamaño del VI,
dilatación de la aorta ascendente, cierto grado de crecimiento de AI y
eventualmente cambios de la circulación pulmonar por hipertensión de AI.
• ECOCARDIOGRAMA.
sirve para evaluar
dilatación e hipertrofia
del vi, con valoración
de su contractilidad y
fracción de eyección

76. INSUFICIENCIA AÓRTICA
• Profilaxis de endocarditis
• IECA,vasodilatadores
• Indicación quirurgica
• Sintomas
• antes de sintomas de IC
• FE<50%
• DTS>55mm
• Capacidad funcional aeróbica reducida
• Raiz aortica >55mm
• I.Ao aguda(urgente)
Tratamiento

77. INDICACIONES QX
• Aumento rápido del tamaño del corazón o aumento progresivo del vol.
Diastolico durante el lapso de 6-12 m
• Pac. Con clase funcional IV con disfuncion ventricular izquierda avanzada.