CURSO PARA TÉCNICOS DE FARMACIA: Hepatitis B (VHB) José Joaquín Machí Ribes Farmacéutico Especialista Hospital de Viladecans (Barcelona)

1. CURSO PARA TÉCNICOS DE FARMACIA
HEPATITIS B
José Joaquín Machí Ribes
Farmacéutico Especialista
Hospital de Viladecans
(Barcelona)
1

2. HEPATITIS VÍRICAS
PUNTOS A TRATAR
Parte 1.- Hepatitis víricas: Generalidades, evolución (VHA,B,C,D,E).
Parte 2.- Complicaciones de las hepatitis víricas crónicas (B,C) y consecuencias.
Parte 3.- Hepatitis B: Diagnóstico y tratamiento, ¿Cuándo tratar?, candidatos,
objetivos del tratamiento, ¿con qué tratamos?, definición de respuesta.
Parte 4.- Hepatitis B: Información al paciente (Medicamentos utilizados, efectos
adversos, consideraciones para la correcta dispensación).
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3. 1ª parte:
Hepatitis víricas: generalidades
 Inflamación hepática producida por la infección virus
hepatotropos q cursa con aumento de transaminasas.
 Agentes responsables: VHA, VHB, VHC, VHD, VHE
 ARN ; expto: B.
Transmisión fecal-oral
 +γ en infancia (benigna y autolimitada)
 Brotes epidémicos
 Asociado a mala higiene, lugares con bajo
nivel socio-económico, sobre todo en paises
subdesarrollados
Periodo de incubación: 14-60 días
 No cronificación
 Clínicamente indistinguibles
 Síntomas comunes inespecíficos (>ria asintomáticas):
fiebre, malestar, anorexia, náuseas, dolor abdominal,
ictericia , ...
 Interrelación agente viral – competencia inmunológica
Expresión clínica
Formas clínicas: aguda, fulminante y crónica
todos todos
B,C,D
Sólo se dispensan
desde el hospital como
MHDA los tratamientos
para las hepatitis
crónicas
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MHDA=Medicación Hospitalaria de Dispensación Ambulatoria

4. Evolución de la infección: historia natural
VHB: ADN con envuelta + nucleocápside (Hepadnavirus)
Transmisión parenteral y secreciones corporales
A,B,C,D, E
VHC: ARN con envuelta + nucleocápside (Flaviviridae)
Transmisión parenteral
Recuperación total
Infección
Incubación
Hepatitis aguda
Resolución
VHB: Periodo de incubación: 30-180 días
VHC: Periodo de incubación: 15-160 días
Fulminante
Cronificación
B,C,D
VHB: Cronificación en un 10-20% (adultos) y 90% (perinatal).
VHC: Cronificación en un 60-85% (> q VHB)
Duración de cada fase y riesgo de cronificación
diferentes para cada tipo de virus.
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5. 2ª parte:
Complicaciones de las hepatitis crónicas (B,C) 1
Estas complicaciones son las que condicionarán el tratamiento
Cáncer Hígado (HCC)
5%–10%
10%–15% en 5 años
Infección
Crónica
30%
Fibrosis
Cirrosis
Cirrosis descompensada Trasplante
Hepático
Muerte
23% en 5 años
“Flare” Agudo
Fallo Hepático
~15%–40% de los individuos con Hepatitis crónica progresará a
cirrosis y enfermedad hepática terminal
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6. Complicaciones y consecuencias (B,C) 2
Patología
causada por la
infección vírica
crónica de los
hepatocitos
Evolución hacia
Cirrosis y
Hepatocarcinoma
Papel fundamental en el proceso digestivo.
Funciones principales:
•Junto con el sistema endocrino, almacena y libera glucosa a la sangre
dependiendo de las necesidades del cuerpo.
•Almacena grasas de los alimentos ingeridos.
•Ensambla lipoproteínas, que transportan el colesterol y otros lípidos
necesarios a las células del cuerpo.
•Produce colesterol y lo utiliza para fabricar sales biliares (componentes
de la bilis).
•Almacena hierro y las vitaminas A, B12 y D.
•Produce proteínas del plasma sanguíneo.
•Transforma el amoníaco tóxico (de la descomposición de las proteínas)
en urea, menos tóxica y que se elimina por la orina.
•Descompone hormonas para que sean eliminadas.
•Procesa el alcohol y algunos fármacos para que puedan ser eliminados
por la orina.
Cirrosis hepática: Las células
hepáticas van siendo
reemplazadas por tejido
cicatrizado, lo cual interfiere
progresivamente con el
funcionamiento normal del
hígado, ocasionando que este
no cumpla sus funciones
adecuadamente.
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7. 3ª parte:
HEPATITIS B: DIAGNÓSTICO 1
Marcadores serológicos de Hepatitis B
HBsAg
 Marcador general de infección
 1r marcador serológico en
aparecerer.
 La infección se considera crónica
cuando persiste > 6 meses.
Anti-HBs (HBsAc)
 Infección VHB curada.
 Detectable después de adquirir
inmunidad por vacuna
(responedores)
Anti-HBe (HBeAc)
 Generalmente indica que el virus
se replica poco (se relaciona con
bajo grado de infectividad y
presagia recuperación completa).
 Presente en hepatitis crónica
HBeAg negativo (larga evolución)
HBeAg+
 Indica replicación activa del virus
 Ausente en algunas mutaciones
HBeAgDNA VHB
 Indica replicación viral activa
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8. HEPATITIS B: DIAGNÓSTICO 2
FIBROSCAN
La elastografía de transición es una tecnología diagnóstica no invasiva que utiliza vibración de baja
frecuencia y ultrasonidos para medir la elasticidad hepática.
Permite determinar la propagación y velocidad de la onda elástica expresada en
kilopascales (kpa). Esta velocidad está relacionada con el grado de fibrosis del
hígado.
El FS mide la elasticidad de un cilindro de parénquima hepático de
1 cm de diámetro y 2-4 cm de longitud. El volumen explorado es
como mínimo 100 veces mayor que el explorado con la biopsia
hepática, por lo que el FS se considera más representativo de la
totalidad del parénquima hepático que la biopsia.
Es un método no invasivo para medir el grado de fibrosis
del hígado y clasificar el grado de cirrosis hepática.
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9. HEPATITIS B: ¿CUANDO TRATAR?
4 Fases de la Hepatitis B crónica
Decision de tratar o no
Tratar en las fases de > replicación viral y daño hepático
HBsAg
HBeAg
Anti-HBeAg
DNA VHB
Hepatitis crónica HbeAg negativo
Niveles ALT
Hepatitis crónica HbeAg positivo
Fase
InmunoTolerante
InmunoReactiva
Portador
inactivo
Reactivación
Lesión
(PBH)
Mínima inflamación
y fibrosis
Inflamación crónica
activa
Hepatitis leve y
mínima fibrosis
Inflamación
activa
PBH=Punción Biopsia Hepática
Tiempo óptimo de tratamento
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10. HEPATITIS B: CANDIDATOS AL TRATAMIENTO
INDICACIÓN: enfermedad hepática compensada y signos de replicación viral, niveles
séricos de alanina aminotransferasa (ALT) persistentemente elevados y signos
histológicos de inflamación activa y/o fibrosis.
EASL=European Association for the study of the liver
DNA>2000 Ui/ml
AgHBe +/-
Guías EASL 2012
LESIÓN HEPÁTICA
(Inflamación ≥2-Fibrosis ≥2)
ALT>LSN
LSN: límite
superior de la
normalidad
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11. HEPATITIS B: OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Disminuir progresión a Cirrosis (complicaciones),Cáncer y Muerte.
•
OBJETIVO IDEAL:
– ELIMINACIÓN DEFINITIVA DEL HBs Ag.
•
OBJETIVO PRIMARIO:
indetectables (<15 UI/ml)
– SUPRIMIR LA REPLICACIÓN VIRAL : NIVELES INDETECTABLES DE DNA- VHB
• Cuanto más bajos mejor
• De forma persistente
Fármaco potente
Los niveles altos de DNA VHB de forma mantenida se relacionan con el riesgo de
hepatocarcinoma.
– SEROCONVERSIÓN de pacients HBeAg (+) en pacients anti-HBe
Fármaco con pocas resistencias
(elevada barrera genética)
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12. HEPATITIS B: ¿CON QUÉ TRATAMOS?
CRONOLOGÍA DE LOS FÁRMACOS APROBADOS PARA EL TRATAMIENTO
Peginterferones
Entecavir
Lamivudina
1990
Interferón alfa-2b
1998
2002
Adefovir
2005
Tenofovir
2006
2008
Telbivudina
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13. Resultados de los tratamientos actuales pacientes HBeAg (+)
+ potentes: TDF >ETV > LdT > LAM > PEGINF > ADV
Tenofovir y Entecavir los más potentes en HBeAg (+)
HBe seroconversion
Undetectable HBV-DNA
Normal ALT
< 15 UI/ml
100%
90%
80%
67%
70%
77%
74%
60%
60%
48%
50%
40%
30%
69%
68%
66%
39%
30%
22%
20%
22%
26%
21%
25%
39%
21%
12%
10%
0%
IFN
GPE
M
LA
V
AD
V
ET
T
Ld
F
TD
IFN
GPE
M
LA
V
AD
V
ET
T
Ld
F
TD
IFN
GPE
M
LA
V
AD
V
ET
T
Ld
F
TD
PEG-IFN=peginterferón; LAM=lamivudina; ADV=adefovir; ETV=entecavir; LdT=telbivudina; TDF=tenofovir
(EASL CPGs: Management of chronic hepatitis B; J Hepatol 2009;50:227-42)
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14. Resultados de los tratamientos actuales en pacientes HBeAg (-)
+ potentes: TDF >ETV > LdT > LAM > PEGINF > ADV
Tenofovir y Entecavir los más potentes en HBeAg (-)
Undetectable HBV DNA
Normal ALT
< 15 UI/ml
100%
90% 88% 92%
90%
80%
70%
74% 72%
72%
78%
74%
77%
63%
60%
51%
50%
38%
40%
30%
20%
10%
0%
N
-IF
EG
P
M
LA
V
AD
V
ET
T
Ld
F
TD
N
-IF
EG
P
M
LA
V
AD
V
ET
T
Ld
F
TD
PEG-IFN=peginterferón; LAM=lamivudina; ADV=adefovir; ETV=entecavir; LdT=telbivudina; TDF=tenofovir
(EASL CPGs: Management of chronic hepatitis B; J Hepatol 2009;50:227-42)
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15. Tasa de resistencias de Análogos de nucleós(t)idos
Barrera genética (-resistencias) : TDF >ETV > LdT > ADV > LAM
Tenofovir y Entecavir los de más barrera genética
Año 1
Año 2
Año 3
Año 4
Año 5
Incidencia acumulada de resistencias
100
80
67
70
60
49
38
40
29
24
22
18
20
11
0
0
LAM
3
ADV
0,2 0,5 1,2 1,2 1,2
ETV
4
0 0
LdT
TDF
PEG-IFN=peginterferón; LAM=lamivudina; ADV=adefovir; ETV=entecavir; LdT=telbivudina; TDF=tenofovir
Pawlotsky JM et al. Gastroenterology 2008;134:405-415
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16. COMPARACIÓN DE LAS ALTERNATIVAS
POTENCIA
RESISTENCIAS
Euros por mes
(PVP)
82
432
459
471
353
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17. FÁRMACO A ESCOGER
POTENCIA ANTIVIRAL ALTA
BAJAS RESISTENCIAS
(elevada barrera genética)
TENOFOVIR O ENTECAVIR
La decisión de tratar depende de varios factores (+ importantes ): niveles de ALT, niveles
DNA-VHB y grado de lesión (PBH / Fibro-scan).
El tratamiento ha de ser muy duradero (tiempo ?).
El mejor es el que consigue niveles indetectables (<15 UI/ml) de DNA de forma mantenida
(TENOFOVIR / ENTECAVIR).
Estos fármacos logran retardar la progresión de la enfermedad (descompensaciones Cáncer y necesidad de Trasplante).
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18. DEFINICIONES DE RESPUESTA VIROLÓGICA AL TRATAMIENTO
indetectables (<15 UI/ml)
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19. 4ª Parte:
INFORMACIÓN AL PACIENTE
Inhibidores análogos de Ns (Nt) de la ADN polimerasa del VHB
Tenofovir: QD 245mg Entecavir: QD
0,5mg-1mg
Lamivudina: QD
100mg
En pacientes con
resistencia a
lamivudina, se
recomienda 1
mg/24 horas y
separado de
comidas.
Telbivudina: QD
600, sí en embarazo
QD=Una vez al día
INMUNOMODULADOR
Peginterferón alfa
W, 1 vez a la semana SC
Nevera (7 dias fuera)
Adefovir: QD 10mg
En pacientes con
resistencia a
lamivudina, se ha
recomendado su
asociación. Pero
parece que en la
últimas guías se
prefiere cambio a
Tenofovir.
En general son fármacos bien
tolerados y con escasos efectos
adversos.
El fármaco con más efectos adversos
es el Peginterferón alfa, que cursan
con síndrome pseudogripal,
alteraciones dermatológicas,
hematológicas …
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