O documento discute os desafios e oportunidades do setor de saúde suplementar no Brasil. Os principais pontos abordados são: (1) a necessidade de equilíbrio entre qualidade assistencial, contribuições espontâneas e segurança econômica; (2) os desafios de estabilidade econômico-financeira, manutenção de um modelo assistencial adequado à legislação e eficiência no setor; e (3) as tendências de concentração de mercado, foco no plano coletivo e mudanças na governança e

1. Saúde SuplementarSaúde Suplementar
Regulação, Desafios e OportunidadesRegulação, Desafios e Oportunidades
Alfredo de Almeida Cardoso
Diretor de Normas e Habilitação de Operadoras – ANS
Florianópolis - Maio de 2007

2. Pilares da Saúde SuplementarPilares da Saúde Suplementar
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
QUALIDADEQUALIDADE
ASSISTENCIALASSISTENCIAL
CONTRIBUIÇÕESCONTRIBUIÇÕES
ESPONTÂNEASESPONTÂNEAS

3. Pilares da Saúde SuplementarPilares da Saúde Suplementar
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
QUALIDADEQUALIDADE
ASSISTENCIALASSISTENCIAL
CONTRIBUIÇÕESCONTRIBUIÇÕES
ESPONTÂNEASESPONTÂNEAS
Mutalismo
Fluxo Financeiro
Favorável
Produto
Controlado

4. Relação Produto x RiscoRelação Produto x RiscoQUALIDADEQUALIDADE
ASSISTENCIALASSISTENCIAL
Risco Econômico Financeiro

5. Desenvolvimento do Sistema
• Sistema de saúde na década de 60
 Pouca Informação,
 Tratamento para doenças infecciosas,
 Doenças crônicas com tratamento paliativo,
 Arsenal de diagnóstico reduzido,
 Hospital e SADT como coadjuvantes,
 Possibilitava Cobertura e Rede limitados sem conflitos,
 Risco Assistencial Limitado.

6.  Setor Regulamentado
 População mais informada e exigente
 Envelhecimento da população
 Incorporação vertiginosa de novas tecnologias.
 Custos ascendentes assistenciais e regulatórios.
 Financiamento sob pressão.
 Falta de recursos.
 Conflitos entre os componentes do Setor.
 Interferência crescente do Judiciário
AlternativasAlternativasCenário da Saúde Suplementar no BrasilCenário da Saúde Suplementar no Brasil

7.  Atendem apenas à demanda espontânea;
 Centralidade da atenção médica;
 Crescente especialização médica;
 Centralidade da atenção hospitalar;
 Incorporam acriticamente novas tecnologias;
 Consumo excessivo de procedimentos de alto
custo;
 Não avaliam sistematicamente seus resultados.
Características dos modelos assistenciais
existentes no setor da Saúde Suplementar

8. Vida
m
édia
quase
dobrou
Vida
m
édia
quase
dobrou
nos
últim
os
50
anos
nos
últim
os
50
anos
Décadas Esperança de Vida
4040
9090
40 - 50 anos40 - 50 anos
70 - 80 anos70 - 80 anos
NA SAÚDE , QUAL FOI A MAIOR CONQUISTA DA HUMANIDADE ?
De 1900 até hoje a
esperança de vida
cresceu
m
ais do
que
nos 5.000 anos
anteriores
00 > 80 anos
GRANDE AUMENTO NA EXTENSÃO DOS LIMITES DA VIDA

11. O Funcionamento Financeiro das Operadoras deO Funcionamento Financeiro das Operadoras de
Planos de Saúde (MutualismoPlanos de Saúde (Mutualismo))
Beneficiários
Poucos
beneficiários
com
muita utilização
Carteira
Receitas $$$$
Pacientes Despesas $$$
A despesa sempre tem de ser menor que a Receita

12. DESPESAS
RECEBIMENTOS Tempo
CICLO FINANCEIRO FAVORÁVEL
Ciclo FinanceiroCiclo Financeiro
1º Mês 2º Mês
3º Mês
Mês N+1
Mês
Mês
100% 100%
DA -20% DA-20%
RESULTADO
MES
80% 80%
ACUMULADO 80% 160%
DA +DM
100% 100% 100%
DA +DM DA +DM

13. Índice Liquidez Corrente – Brasil
Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP
2,16
1,86
2,18
1,36 1,36
1,57
1,93
2,15
2,05
0,78
0,95
0,87
1,16
1,23
1,35
1,55
1,73
1,56
1,81
1,70
2,55
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
ÍndiceLiquidezCorrente
Autogestão Não
Patrocinada
Cooperativa Médica Cooperativa
odontológica
Filantropia Medicina de Grupo Odontologia de
Grupo
Seguradora
Especializada em
Saúde
Modalidade
LC - 2003 LC - 2004 LC - 2005

14. Situação AtualSituação Atual
Operadoras Enquadradas
(APENAS OPERADORAS QUE ENCAMINHARAM DIOPS)
56%
63%
61% 65%
54%
64% 68%
67%
60%
67%
76% 78%
71%
76%
80%
78%
73%
78%
84%
89%
87% 88%
79%
84% 87%
87%
79%
87%
87% 88%
81%
88%
92%
90%
85%
91%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
3º Trim
2002
4º Trim
2002
1º Trim
2003
2º trim
2003
3º Trim
2003
4º Trim
2003
1º Trim
2004
2º Trim
2004
3º Trim
2004
4º Trim
2004
1º Trim
2005
2º trim
2005
3º Trim
2005
4º Trim
2005
1º Trim
2006
2º trim
2006
3º Trim
2006
4º Trim
2006
% OPS OK
%Benef

15. Tendências para a Saúde Suplementar
Concentração do Mercado- fusões e aquisições
Concorrência nos Mercados Lucrativos- aumento qualitativo
 Foco no Plano Coletivo.
Afluxo de Capitais para o setor–mantidas as Regras de mercado
Aumento na utilização da Informática na área asssitencial
Mudança na Governança Corporativa
Mudanças na Gestão da Empresas

16. Tendências para a Saúde Suplementar
Gestão da Informação como a variável mais relevante para
o Setor
Mudança do parâmetro quantitativo para o qualitativo
 Integração do Sistema
Aumento dos Programas de Promoção/Prevenção e pp
DISEASE MANEGEMENT. (cardiovascular,diabetes,asma,dor crônica,
,depressão ,obesidade, )
Racionalização da Incorporação Tecnológica.
Manutenção da Importância da Saúde Suplementar

17. DesafiosDesafios
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores,OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores,
consumidores, judiciário, legislativo, industria ,consumidores, judiciário, legislativo, industria ,
órgão reguladorórgão regulador

18. DesafiosDesafios
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores,OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores,
consumidores, judiciário, legislativo, industria ,consumidores, judiciário, legislativo, industria ,
órgão reguladorórgão regulador
Marcos Legais – leis 9656 e 9961

19. DesafiosDesafios
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores,OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores,
consumidores, judiciário, legislativo, industria ,consumidores, judiciário, legislativo, industria ,
órgão reguladorórgão regulador
Estabilidade
Econômico
Financeira
Modelo Assistencial
Dentro da Legislação
Marcos Legais – leis 9656 e 9961

20. EficiênciaEficiência
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR

21. EficiênciaEficiência
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
Mais e Melhor
Qualidade Assistencial/
Acesso

22. EficiênciaEficiência
SAÚDE SUPLEMENTARSAÚDE SUPLEMENTAR
Com Menos
Contribuições
Espontâneas
Mais e Melhor
Qualidade Assistencial/
Acesso

23. Pilares da Saúde SuplementarPilares da Saúde Suplementar
QUALIDADEQUALIDADE
ASSISTENCIALASSISTENCIAL
CONTRIBUIÇÕESCONTRIBUIÇÕES
ESPONTÂNEASESPONTÂNEAS
Segurança
Econômica
Qualidade Objetiva/
Acesso

24. Segurança Econômica
Autorização de Funcionamento
Acompanhamento da Liquidez
Acompanhamento das Provisões Regulamentadas
Novo Plano de Contas
Regulamentação das Provisões Necessárias
Melhoria da Distribuição da Liquidez do Mercado
Racionalização da Composição do Capital das OPS
Estímulos a Capitalização
Diminuição da Assimetria de Informações
PRÉ- CONDIÇÕES PARA OPERAÇÃO

25. DESPESAS
RECEBIMENTOS Tempo
CICLO FINANCEIRO FAVORÁVEL
Ciclo Financeiro e ProvisõesCiclo Financeiro e Provisões
1º Mês 2º Mês
3º Mês
Mês N+1
Mês
Mês
100% 100%
DA -20% DA-20%
RESULTADO
MES
80% 80%
ACUMULADO 80% 160%
PROVISÕES
DA +DM
100%
SE NEGATIVO COMPLETADO
PELAS PROVISÒES
50% RECEITAS
OU 80% DESPESAS
100% 100%
DA +DM DA +DM

26. DESPESAS
RECEBIMENTOS Tempo
CICLO FINANCEIRO DESFAVORÁVEL
Ciclo Financeiro e ProvisõesCiclo Financeiro e Provisões
Mês Mês Mês
Desp. Assist Oculta
100%
DM +DA DM
RESULTADO
MES
ACUMULADO
PROVISÕES
DM
SE NEGATIVO COMPLETADO
PELAS PROVISÒES
PEONA
DEPENDE DE NOTA TÉCNICA
ATUARIAL = 1.5 RECEITA
DEPENDENCIA OPERACIONAL
CERCA DE DUAS VEZES A
DESPESA MÉDICA
Mês Mês
DM DM
DEPENDENCIA OPERACIONAL

27. Modelo DinâmicoModelo Dinâmico
Redesenho do Mercado
Eficiência de
Mercado
Eficiência de
Mercado
Recrudescimento
da Normatização
M&AM&A CapitalizaçãoCapitalização
Processo Natural
Preparação de
Cenário Favorável
FIDCFIDCPortabilidade
Portabilidade
Fundo
Garantidor
Fundo
Garantidor
Desregulamentação
do Reajuste
Desregulamentação
do Reajuste
BNDES/BIDBNDES/BID
Alteração
das Normas
Alteração
das Normas
Foco e Missão da DIOPE
Curto Prazo
RN 112
RN 112
RDC 77/RN 67
RDC 77/RN 67
Longo Prazo

28. Risco deRisco de
InsolvênciaInsolvência
Sobrecarga do
Sistema Público
Risco Sistêmico
Hospitais/Laboratórios
Concentração
Necessidade de Defesa
da Concorrência
Beneficiário
Risco de ficar sem assistência
Efeitos Potenciais da Insolvência de OperadorasEfeitos Potenciais da Insolvência de Operadoras

29. Qualidade AssistencialQualidade Assistencial
Contratualização
TISS
Autorização de Funcionamento
Cadastramento da Rede de Prestadores
Programa de Qualificação
DESENVOLVIMENTO DE UM NOVA VISÃO

30. Perspectivas da regulação – NovoPerspectivas da regulação – Novo
ModeloModelo
Mudança no papel e desempenho dos atores da saúdeMudança no papel e desempenho dos atores da saúde
suplementarsuplementar
as operadoras gestoras de saúde;
produtores de cuidado
em saúde
usuários com consciência
sanitária
órgão regulador qualificado e
eficiente para regular um setor que
objetiva produzir saúde.
os prestadores de
serviços
os beneficiários
a ANS

31. Resultados Geral por ID_AS
Distribuição das operadoras por nível de desempenho e motivo de inconsistência
Nota: Entre as 827 operadoras com ID_AS zero, 2 (0,24%) receberam esta nota por qualidade da assistência.
Não se aplica 0 0> e <=0,25; 0,25> e <= 0,5 >0,5 e <=0,75 >0,75 e < 1 1
52,47%
3,86%
43,18%
0,24%
0,24%
Operadora não enviou SIP
Operadora não enviou o
SIB
Operadora enviou SIB=0 e
informou no SIP (BE +
BNE) > 0
Outras críticas
Qualidade da assistência
27,86%
12,59%
48,00%
0,12%
10,97%
0,29%
0,17%
Beneficiários
69,26% 18,3%
ID=>0 ID=0

32. Desenvolvimento de um Modelo Assistencial
Qual o problema?
População envelhecida?
População informada?
Falta de Informações?
Novas tecnologias?
Prestadores Ganaciosos?
Judiciário?
Fraude?
Outros.....

33. Desenvolvimento de um Modelo Assistencial
Pacientes com condições crônicas
Cuidados usuais com suporte
Cuidados Assistidos
Cuidados Intensivos
Pacientes Agudos

34. Qual o problema Assistencial?
O problema NÃO está nos
pacientes agudos.
O PROBLEMA está nos
pacientes que após
patologias agudas
apresentam sequelas ou
mantém uma ou mais
condições crônicas.
Estes representam
cerca de 27% dos
clientes e são
responsáveis por cerca
de 64% dos custos. (KP)

35. Desenvolvimento de um Modelo Assistencial
Pacientes com doenças crônicas
Cuidados usuais com suporte
Cuidados Assistidos
Cuidados Intensivos
INFORMAÇÃO /PROTOCOLOS /INTEGRAÇÃO

36. O Risco x Retorno da Saúde SuplementarO Risco x Retorno da Saúde Suplementar
Qual o papel
do regulador?
Estímulo ao mercado
Liberação de
reajuste e
salva guardas
Acreditação
de operadoras
e prestadores
Operadora
Beneficiário
Racionalizar Custos
(Incorp Tecnológica
x
Ressarcimento SUS)
Soluções para idosos
x
Alternativas para o pacto
intergeracional
Fidelização/
Sazonalidade/
Concorrência de
Mercado
Portabilidade de
Carências/
reajuste único
Diferencial de
produto
Padronização
Indicadores Qualidd
Objetiva
facilita escolha

37. DimensãoEconômico-FinanceiraDimensãoEconômico-Financeira
Dimensão Qualidade AssistencialDimensão Qualidade Assistencial
Cenário AtualCenário Atual
Operadora tipo 1 Operadora tipo 2 Operadora tipo 3 Operadora tipo 4 Operadora tipo 5

38. Aonde o regulador quer chegar?Aonde o regulador quer chegar?
DimensãoEconômico-FinanceiraDimensãoEconômico-Financeira
Dimensão Qualidade AssistencialDimensão Qualidade Assistencial
Operadora tipo 1 Operadora tipo 2 Operadora tipo 3 Operadora tipo 4 Operadora tipo 5

39. Contatos: alfredo.cardoso@ans.gov.br