Este documento presenta información sobre la semiología médica y cómo realizar un examen físico completo. Explica que la semiología estudia los signos, síntomas y enfermedades, y cómo agruparlos en síndromes. Luego, detalla los pasos para realizar una historia clínica completa, incluyendo identificación del paciente, motivo de consulta, antecedentes y examen físico por sistemas. Finalmente, describe cómo realizar la inspección, palpación, percusión y auscultación durante el examen físico.
4. Semiología Medica
Se debe agrupar síntomas y signos en torno a
síndromes o enfermedades
Frecuentemente se respalda como examen
complementario para respaldar Hipótesis
diagnostica
5. Como obtener la información
Historia
Clínica
Examen
Físico
Observación
7. Entrevista
Tomar contacto con el paciente
Saber escoger el trato mas adecuado con el
paciente
Saber escuchar y poder dirigir la entrevista
Saber que preguntar y como preguntar
Escoger la información necesaria
Mantener registro
Tener cuidado con lenguaje no hablado
9. Historia clínica y examen físico
Identificación del paciente.
Motivo de consulta
Anamnesis próxima (Enfermedad actual)
Anamnesis remota (Enfermedades previas)
Revisar Ficha clínica.
10. Historia Clínica
Antecedentes
Mórbidos.
Ginecoobstetricos en mujeres.
Hábitos.
Medicamentos.
Alergias.
Antecedentes sociales y personales.
Antecedentes familiares.
Inmunizaciones.
11. Identificación del paciente
Fecha y hora
Nombre completo
Edad
Dirección y teléfono
A quien llamar en caso de emergencia
Previsión
Ocupación
12. Anamnesis próxima
Se debe presentar síntomas y
manifestaciones que ha tenido el paciente,
como a evolucionado y que ha ocurrido.
Mención breve y corta de porque viene a
consultar
Motivo de consulta
13. Anamnesis próxima
Durante la conversación con el paciente, se
investigan los síntomas y se tratan de
caracterizar. En general, se debe precisar:
qué es lo que siente.
en qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia
dónde se irradia (esto es muy válido cuando se trata
de un dolor).
cuándo comenzó el síntoma.
cómo ha evolucionado.
con qué se modifica (ya sea aumentando o
disminuyendo su intensidad, o variando su carácter);
puede ser con alimentos, posiciones corporales,
medicamentos, etc.
con qué otros síntomas o manifestaciones se asocia.
14. Anamnesis próxima
Cuando de trata de un dolor, y siguiendo el
esquema anterior, se debe precisar:
dónde duele.
cuál es el carácter del dolor, o cómo duele.
qué intensidad alcanza y cómo varía.
hacia dónde se irradia.
con qué aumenta y con qué disminuye
(posiciones, alimentos, medicamentos, etc.).
cómo evoluciona en el tiempo.
con qué otras manifestaciones se asocia.
15. Para ordenar se debe presentar en
sistemas
Síntomas
generales
fiebre
cambios
en el peso
malestar
general
apetito
tránsito
intestinal
sudoración
nocturna
insomnio angustia.
16. Para ordenar se debe presentar en
sistemas
Sistema
respiratorio
disnea tos expectoración hemoptisis
puntada de
costado
obstrucción
bronquial.
17. Para ordenar se debe presentar en
sistemas
Sistema
cardiovascular
disnea de
esfuerzo
ortopnea
disnea
paroxística
nocturna
edema de
extremidades
inferiores
dolor
precordial.
18. Para ordenar se debe presentar en
sistemas
Sistema
gastrointestinal
o digestivo
Apetito Náuseas Vómitos disfagia diarrea constipación
19. Para ordenar se debe presentar en
sistemas
Sistema
genitourinario
disuria
dolorosa o de
esfuerzo
Poliuria Nicturia
alteración del
chorro urinario
Hematuria
dolor en fosas
lumbares.
20. Para ordenar se debe presentar en
sistemas
Sistema
endocrino
baja de peso,
intolerancia al
frío o al calor
temblor fino polidefecación Ronquera somnolencia
sequedad de
la piel.
21. Para ordenar se debe presentar en
sistemas
Sistema
neurológico
cefalea mareos
problemas
de
coordinación
paresias parestesias.
22. Antecedentes mórbidos
En esta parte se deben precisar las
enfermedades, operaciones y traumatismos
que el paciente ha tenido a lo largo de su vida.
Si en la anamnesis se mencionó alguna
enfermedad de la cual el paciente es portador,
en esta sección se entregan los detalles.
Si el paciente ha recibido transfusión de
sangre o sus derivados, se menciona en esta
sección.
23. Antecedentes ginecoobstétricos
Edad de la primera menstruación espontánea
(menarquia)
Edad en la que la mujer dejó en forma natural
de menstruar
Características de las menstruaciones
Presencia de otros flujos vaginales
Información de los embarazos
Métodos anticonceptivo
Otras informaciones
24. Hábitos
Hábito de fumar
Ingesta de bebidas alcohólicas
Tipo de alimentación
Uso de drogas no legales
25. Antecedentes sobre el uso de
medicamentos
Es importante identificar qué medicamentos
está tomando el paciente y en qué cantidad
Se debe precisar:
Nombre genérico y su concentración (el nombre
de la droga misma)
Nombre con el que se comercializa (nombre de
fantasía)
Forma de administración
Frecuencia.
27. Antecedentes sociales y
personales
Se pueden agregar aspectos relevantes de la
historia clínica además de cosas que no se
hayan preguntado anteriormente
Red familiar
Red Laboral
Es parte de algún grupo
Religión
Actividad sexual
Viajes efectuados
Enfermedades infecciosas o profesionales
30. Historia Clinica
12 de mayo de 2000. 14:30 horas.
Sra. Luisa Ramos Morgagni.
69 años.
Labores de casa.
Vive con su marido.
Isapre: La Segura.
Motivo de la hospitalización: mal control de su
diabetes mellitus.
31. Historia Clinica
Anamnesis próxima. Paciente portadora de
una diabetes mellitus durante los últimos 10
años, controlada con régimen e
hipoglicemiantes orales. En los últimos 4
meses ha estado con glicemias elevadas
(entre 220 y 260 mg/dL) y ha bajado 5 kilos de
peso. Además presenta poliuria, astenia,
diaforesis y debilidad muscular (tiene dificultad
para ponerse de pie). Durante los últimos 3
días presentó diarrea y el día anterior a la
hospitalización tuvo una lipotimia. No ha
tenido vómitos, fiebre, ni dolores.
32. Antecedentes mórbidos
Diabetes Mellitus del adulto. Habría comenzado 10 años
antes. Se trata con régimen e hipoglicemiantes orales.
Hipertensión arterial de 6 a 8 años de evolución.
Dolor en las piernas al caminar dos a tres cuadras, que la
obliga a detenerse, sugerente de claudicación intermitente.
Infecciones urinarias bajas en varias oportunidades.
Posible infarto agudo al miocardio, que no habría dado
síntomas y que se descubrió a raíz de alteraciones en el
electrocardiograma.
La paciente tiene exámenes efectuados 8 meses antes en
los que destaca un perfil lipídico normal y unas pruebas
tiroídeas alteradas con TSH = 0,07 mU/mL y T4 =
13,4 mU/dL.
33. Ginecoobstétricos
Menopausia a los 52 años; tuvo 2 hijos de
término; uno de ellos pesó 4.200 gramos al
nacer. No se ha efectuado controles
ginecológicos en los últimos años.
34. Hábitos
Tabaquismo: fumó un promedio de 12
cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de
fumar 10 años atrás.
Alcohol: ocasionalmente toma una copa de
vino con las comidas.
35. Medicamentos
Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno, 2
tabletas al almuerzo y 1 tableta con la
comida).
Metformina 850 mg (Glucophage: 1 tableta al
almuerzo y 1 tableta con la comida)
Lisinopril 5 mg (Acerdil: 1 tableta en la
mañana y otra en la noche)
Supradin (vitaminas): 1 comprimido con el
almuerzo
37. Antecedentes sociales y
personales
La paciente vive con su marido y una hija.
Tiene dos hijos casados. Desempeña labores
de casa. El apoyo que tiene de su familia es
muy bueno
38. Antecedentes familiares
Su padre y una tía fueron diabéticos; su madre
fue hipertensa. Han habido familiares
cercanos con colesterol elevado e infartos al
corazón. No recuerda familiares con cáncer.
42. Inspección
No solo se utiliza durante el examen fisico
Dura todo el tiempo en que estemos con el
paciente.
Comienza desde la observación
La vista aporta información
ENTRENAR EL OJO CLINICO
43. Inspección
Se debe contar con una buena iluminacion
Se debe contar con temperatura agradable
Despejar la ropa en la medida que sea
necesaria
Lograr equilibrio entre pudor y necesidad de
realizar un buen examen
Se hace por secciones y se debe tratar de
observar todo le cuerpo.
44. Palpación
Se realiza con las manos y dedos
Se debe realizar con gentileza
Ver Tocar
Extraer
informacion
45. Palpacion
Depende de que queramos evaluar
Temperatura
Palma de la mano
Delimitar masa
Los dedos
Captar vibraciones
Borde cubital de la mano
46. Palpación
Masa
Tamaño
Dureza
Delimitación de bordes
Dolor
Debe ser cómodo para quien evalúa.
Se debe realizar un correcto lavado cuando un
paciente entra y sale.
47. Percusión
Percutir es dar golpes
Sonido puede tener distinta
Frecuencia
Vibraciones por segundo
Timbre
Procedencia del sonido
Intensidad
Fuerza del sonido
Duración
Tiempo
48. Percusión
Ruido sonoro
Percutir tórax pulmón normal
Ruido hipersonoro
Percutir tórax con neumotórax
Ruido timpánico
Frecuencia elevada. Estomago con gas por
bebida
Ruido mate
Ruido opaco al percutir zona maciza. Pierna
49. Percusión
Percusión directa
• Se realiza con el dedo
• Muñeca cae libremente
Percusión indirecta
• Se apoyo un dedo y este se
golpea
• Se debe entrenar
50. Auscultación
Directa
• Aplicar la oreja sobre el área a
examinar
• Solo rinde en evaluación pulmonar
Indirecta
• Uso de estetoscopio
• Resulta mas cómodo para el
usuario y el paciente
51. Examen físico General
Posición
Marcha deambulación
Facie y expresión
Conciencia y estado psíquico
Constitución y estado nutritivo (peso y talla)
Piel y anexos (tegumentos)
Respiración
Temperatura
Presión y pulso arterial
53. Marcha
Tipo de
marcha
• Atáxica
• Cerebelosa
Características
de la marcha
• Ancho del
paso
• Velocidad
Ayudas
técnicas
• Burrito
• Bastones
Facie y expresión
Tipo de rostro
Estado de animo del paciente
54. Conciencia y estado psiquico
Orientación en el tiempo
Orientación en el espacio
Reconocimiento de las personas
55. Conciencia y estado psíquico
Niveles de conciencia
Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la
persona normal. Es capaz de mantener una
conversación y dar respuestas atingentes a las
preguntas simples que se le formulan.
Obnubilación. El paciente se encuentra desorientado
en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no
reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente al
medio ambiente (reacciona escasamente frente a
ruidos intensos o situaciones inesperadas y está
indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder
preguntas simples.
56. Conciencia y estado psíquico
Niveles de conciencia
Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al
estimularlo, despierta, pero no llegar a la lucidez, y
actúa como si estuviera obnubilado, respondiendo
escasamente preguntas simples, se trata de un sopor
superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a
dormirse. Si es necesario aplicar estímulos dolorosos
para lograr que abra los ojos o mueva las
extremidades (respuesta de defensa), se trata de
un sopor profundo.
Coma: no hay ninguna reacción a estímulos externos,
incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden
presentarse reacciones no voluntarias que son más
bien reflejos.
57. Conciencia y estado psíquico
Lenguaje
Memoria
Hechos remotor
Hechos recientes
Capacidad para aprender cosa nuevas
Funciones cognitivas superiores
Pensamiento abstracto
Calculo aritmetico
Capacidad de reproducir dibujo
58. Conciencia y psique
Confusión. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma
correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo
y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos
familiares, no se concentra y falla su memoria.
Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad,
con ideas incoherentes, ilusiones (interpretación errónea de
estímulos externos reales) y alucinaciones (percepción de
estímulos externos sensoriales que no existen), sin advertir
su error.
Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda
del juicio crítico y de la relación con la realidad, asociado a
trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas
delirantes y frecuentemente alucinaciones (p.ej.: la persona
siente voces que le ordenan efectuar determinadas
misiones).
62. Piel y anexos
Color
Humedad
Turgor y elasticidad
Temperatura
Lesiones
Anexos: Pelo y uñas
63. Color
Pigmento (melanina)
Depende de la raza, herencia
y exposición al sol
Riqueza de capilares y
perfusión
Rosado, rubicundo, pálido,
cianótico
Humedad
Hidratación de la piel
Turgor
Resistencia de la piel al tratar
de tomar un pliegue (se
relaciona con la hidratación)
Elasticidad
Rapidez del pliegue en volver
a su forma original
Temperatura
Normal, aumentada,
disminuida
Lesiones
Características
Evolución
Síntomas asociados
Circunstancia de aparición
68. Respiración
Ruidos
Normales
Traqueal
Cuello
Traqueobronqueal
1° y 2° espacio intercostal
Murmullo pulmonar
Sonido generado por bronquios mayores campo pulmonar
Transmision de la voz
No se logra distinguir vocales
69. Respiración
Ruidos
Agregados o adventicios
Crepitaciones
Durante la inspiración
Frotes pleurales
Roce de 2 cueros
Sibilancias
Obstrucción de la vía aérea
Cornaje o estridor
Laringe o tráquea. Por obstrucción
Respiración ruidosa
Respiración se vuelve ruidosa
74. Examen neurológico
Nº
Nervio
craneano
Función
I Olfatorio Olfato
II Optico Visión
III Oculomotor Constricción pupilar, apertura de los ojos y la mayoría de los movimientos
extraoculares
IV Troclear Mirada hacia abajo en dirección nasal
VI Abducente Desviación lateral de los ojos
V Trigémino Motor: músculos temporales y maseteros (masticación y movimientos laterales de la
mandíbula)
Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftálmica, maxilar y mandibular)
VII Facial Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares, peribucales)
Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua (sabor salado,
dulce, amargo y ácido)
VIII Auditivo Audición (rama coclear) y equilibrio (rama vestibular)
IX Glosofaríngeo Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua (sabor salado, dulce,
amargo y ácido), sensibilidad de la faringe, de la porción posterior del tímpano y del
conducto auditivo externo
X Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe
Sensorial: faringe y laringe
XI Accesorio
espinal
Motor: músculo esternocleidomastoídeo y porción superior del músculo trapecio.
XII Hipogloso Motor: lengua
75. Examen neurológico
Reflejos espinales
Involucran fibra aferente y eferente
Golpe en un tendón que genera reacción
muscular
Involuntarios
77. Examen neurológico
Fuerza
0 no se detectan contracciones musculares.
1 se detecta una contracción muy débil.
2
se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de
gravedad no influye (p.ej.: flexión de la muñeca cuando el brazo
está horizontal y la mano en posición intermedia entre pronación
y supinación).
3
movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la
gravedad.
4
movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo de
resistencia externa.
5
movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin
evidencia de fatiga (esta es la condición normal).
81. Próxima clase
Generalidades del sistema respiratorio
Anatomía
Mecánica ventiladora
Presión de oxigeno
Compliance y elastancia
Valores de gases en sangre