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Presentación de caso
Lic. Silvia Gallardo
Jefa de Unidad de Enfermería
Unidad de Cuidados Intermedios – Hospital Independe...
Valoración de enfermería
Según Necesidades Básicas de Virginia Henderson
Necesidad de Oxigenación
 Pte. con traqueostomia.
 Respiración de característica normales
(frec,ritmo,volu,simet). Sat O...
Necesidad de Nutrición Hidratación
 Peso 58 Kg. IMC 22 (poco confiable por edemas)
 Impresión general: Desnutrido, caque...
Necesidad de Eliminación
 Diuresis conservada, utiliza solo el orinal.
 Catarsis conservada, va solo al baño.
 Control ...
Necesidad de Aseo personal y
cuidado de la piel
 Presencia de herida quirúrgica en abdomen que cicatriza
por segunda inte...
Necesidad de Seguridad y protección
 Catéter venoso central
 Traqueostomia
 Dificultad en la marcha – debilidad muscula...
Nec. Descanso y Sueño
T. Dep: Independiente Nivel 1
Nec. Actuar según sus creencias del bien y del mal
T. Dep: Independien...
Necesidades Básicas Insatisfechas
 Oxigenación
 Nutrición hidratación
 Aseo personal y protección de la piel
 Segurida...
Plan de cuidados
*(Diagnósticos Nanda)
Diagnostico: Limpieza ineficaz de las vías aéreas
relacionado con acumulación de secreciones.
Objetivo: El paciente conser...
Diagnostico: Exceso de volumen de líquidos relacionado
con compromiso de los mecanismos reguladores
Objetivo: el paciente ...
Diagnostico: Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con aporte insuficiente de
nutrientes
Objetivo: el paciente...
Diagnostico: Deterioro de la integridad cutánea relacionado con herida quirúrgica y
con déficit del estado nutricional y d...
Diagnostico: Deterioro de la movilidad física relacionado con intolerancia a la
actividad y disminución de la fuerza
Objet...
Diagnostico: Riego de Infección relacionado con acumulación de
secreciones, heridas y dispositivos invasivos (CVC)
Objetiv...
Diagnostico: Riesgo de caídas relacionado a la hospitalización y al
deterioro de la movilidad física
Objetivo: El paciente...
Diagnostico: Riesgo de asfixia o broncoaspiración relacionado
con traqueostomia
Objetivo: el paciente no sufre asfixia o b...
Conclusiones
 Es prioridad mantener las vías aéreas limpias y humidificadas
 Disminuir los riesgos de la inmovilidad pro...
Muchas Gracias
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Plan de cuidados de enfermeria paciente traqueotomizado

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Presentación de Caso: Plan de cuidados de enfermeria paciente traqueotomizado en Unidad de Cuidados Intermedios

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Plan de cuidados de enfermeria paciente traqueotomizado

  1. 1. Presentación de caso Lic. Silvia Gallardo Jefa de Unidad de Enfermería Unidad de Cuidados Intermedios – Hospital Independencia Santiago del Estero – Republica Argentina PACIENTE CON TRAQUEOTOMÍA – PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
  2. 2. Valoración de enfermería Según Necesidades Básicas de Virginia Henderson
  3. 3. Necesidad de Oxigenación  Pte. con traqueostomia.  Respiración de característica normales (frec,ritmo,volu,simet). Sat O2 97%  Presenta ruidos agregados. Tos húmeda poco productiva.  Tiraje intercostales y disnea -grado 3 y 4-. Tendencia a la hipotensión arterial y a los edemas MMII (godet 3)  Pulsos periféricos presentes y simétricos  Tipo de dependencia: Actual/Decreciente  Nivel: 4 (semidependiente/acciones conjuntas con enf)
  4. 4. Necesidad de Nutrición Hidratación  Peso 58 Kg. IMC 22 (poco confiable por edemas)  Impresión general: Desnutrido, caquexico, debilidad.  Edemas de MMII (Godet 3)  Piel y mucosas secas. Palidez generalizada  Plan de hidratación parenteral: Aternado a 14 gotas x’ (Dextrosa al 5% + K + Mg) y (Sol Fis. + k + Mg + Vit B)  Restricción de ingesta de liquido vo (500cc/dia) BHE Negativo (Promedio - 400cc/dia)  DBT2 – en tratamiento con Insulina  Dieta Hiposodica para diabético con colaciones y suplemento por vo.  Apetito conservado y puede comer sin ayuda. Perdida de piezas dentarias  Tipo de Dependencia: Actual  Nivel: 5 (Semidependiente con predominio de la actuación de enf.)
  5. 5. Necesidad de Eliminación  Diuresis conservada, utiliza solo el orinal.  Catarsis conservada, va solo al baño.  Control de diuresis y BHE. Diureticos  Tipo de Dep: Actual Nivel: 3 (Semid/pte colaborador) Necesidad de Movilidad  Marcha lenta vacilante, requiere ayuda.  Decúbito activo (mayormente semifowler)  Disminución de la resistencia al esfuerzo  Tipo de Dep: Actual Nivel: 4 (Semid/trabajo conjunto)
  6. 6. Necesidad de Aseo personal y cuidado de la piel  Presencia de herida quirúrgica en abdomen que cicatriza por segunda intención (buena evolución)  Presencia de UPP grado 3 (placa necrótica circular de 5cm de diámetro) en talón izquierdo.  Traqueostomia  Herida por colocación de vía central subclavia  Piel seca, descamación abundante y prurito.  No puede bañarse solo ni afeitarse ni cortarse uñas.  Si puede aseo del rostro, peinado y cepillado de dientes.  Tipo de Dep: Actual  Nivel: 5 (Semidependiente con predominio de la actuación de enf.)
  7. 7. Necesidad de Seguridad y protección  Catéter venoso central  Traqueostomia  Dificultad en la marcha – debilidad muscular  VCL y Medicación  Reposo prolongado  Procedimientos invasivos  Heridas  Desnutrición  Hospitalizacion  Tipo de Dep: Potencial  Nivel: 5 (Semidependiente con predominio de la actuación de enf.)
  8. 8. Nec. Descanso y Sueño T. Dep: Independiente Nivel 1 Nec. Actuar según sus creencias del bien y del mal T. Dep: Independiente Nivel 1 Nec. De Vestido y desvestido T. Dep: Actual Nivel 5 Nec. Aprender T. Dep: Actual Nivel 5 Nec. De Recreacion T. Dep: Actual Nivel 4 Nec. De comunicarse T. Dep: Independiente Nivel 1 Nec. De Autorrealizacion T. Dep: Independiente Nivel 1 Nec. De mantener la Tº T. Dep: Actual Nivel 3
  9. 9. Necesidades Básicas Insatisfechas  Oxigenación  Nutrición hidratación  Aseo personal y protección de la piel  Seguridad y protección  Movilidad  Vestido y desvestido  Aprender  Recreación
  10. 10. Plan de cuidados *(Diagnósticos Nanda)
  11. 11. Diagnostico: Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con acumulación de secreciones. Objetivo: El paciente conserva sus vías aéreas permeables durante la hospitalización. Acciones de Enfermería:  Nebulizar a través de la traqueotomías c/4hs  Ejercicios respiratorios y de tos c/6hs  Aspiración de secreciones c/6hs  Instilación con agua destilada antes aspirar  Posición semifowler  Colocar gasa húmeda permanente sobre la canula
  12. 12. Diagnostico: Exceso de volumen de líquidos relacionado con compromiso de los mecanismos reguladores Objetivo: el paciente equilibra su estado hídrico progresivamente durante su hospitalización Acciones de Enfermería:  Control estricto de de BHE  Restricción de ingesta de liquido y sodio por vo  Control estricto de goteo de vcl  Control de peso diario  Valoración de edemas c/6hs  Medición de PVC una vez al día  Educar al paciente y su familia sobre la importancia de restringir la ingesta de líquidos y sodio
  13. 13. Diagnostico: Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con aporte insuficiente de nutrientes Objetivo: el paciente mejora su estado nutricional progresivamente durante la hospitalización Acciones de Enfermería:  Consulta permanente al servicio de nutrición  Servir dieta acorde a los gustos del paciente  Permitir a la familia preparar alimentos para el paciente, previo control de que cumpla con las características de la dieta indicada.  Acompañar al paciente durante el servicio de la comida y estimular su ingesta  Asegurar el servicio de las colaciones y suplementos, sobre todo antes de dormir.  Permitir que la familia lo acompañe durante las comidas  Educar al paciente y familia
  14. 14. Diagnostico: Deterioro de la integridad cutánea relacionado con herida quirúrgica y con déficit del estado nutricional y de la movilidad física. Objetivo: El paciente recupera su integridad cutánea progresivamente durante la hospitalización. Acciones de Enfermería:  Curación diaria de heridas con sol.fis.  Colocar colchón antiescara  Liberación de zonas de presión  Baño diario y humectación de la piel con crema  Masajes y ejercicios activos.  Fomento de la alimentación  Educación al paciente y familia
  15. 15. Diagnostico: Deterioro de la movilidad física relacionado con intolerancia a la actividad y disminución de la fuerza Objetivo: que el paciente se movilice durante su hospitalización Acciones de Enfermería:  Ejercicios activos en cama c/12hs  Ejercicios de deambulación c/6hs  Fomentar su participación activa en todos los cuidados (bañarse, afeitarse, peinarse, alimentarse)  Estimular a que el paciente se levante para ir al baño cada vez que lo necesite y acompañarlo  Educación al paciente y su familia
  16. 16. Diagnostico: Riego de Infección relacionado con acumulación de secreciones, heridas y dispositivos invasivos (CVC) Objetivo: El paciente no presenta infecciones durante su hospitalización Acciones de Enfermería:  Humidificación y aspiración de secreciones c/6hs  Curación de heridas diariamente  Valoración del estado de la piel circundante a las heridas en cada curación  Curación de la vía central c/72hs o antes…  Observar técnica aséptica en la colocación y manipulación de la vía central.  Control de SV (en especial tº) en cada turno  Educación al paciente y familia
  17. 17. Diagnostico: Riesgo de caídas relacionado a la hospitalización y al deterioro de la movilidad física Objetivo: El paciente no sufre caídas durante su hospitalización Acciones de Enfermería:  Acudir de inmediato ante cualquier solicitud del paciente  Acompañarlo siempre que el paciente se siente, levante o deambule por el servicio.  Mantener ordenada la unidad del paciente y eliminar obstáculos.  Mantener las barandas elevadas cuando permanece en cama  Control permanente de que los pisos estén secos  Educación al paciente y su familia
  18. 18. Diagnostico: Riesgo de asfixia o broncoaspiración relacionado con traqueostomia Objetivo: el paciente no sufre asfixia o broncoaspiración durante la hospitalización Acciones de Enfermería:  mantener al paciente en posición semifowler sobre todo durante las hs de descanso.  Estimular a que se alimente sentado al borde de la cama.  Aspirar secreciones cada 6 hs o cada vez que se ausculten ruidos respiratorios.  Humidificar secreciones mediante NBZ y promover la tos como mecanismo de limpieza de las vías aéreas.  Educar al pte y la familia.
  19. 19. Conclusiones  Es prioridad mantener las vías aéreas limpias y humidificadas  Disminuir los riesgos de la inmovilidad prolongada  Trabajar por optimizar el estado nutricional del paciente  Disponibilidad permanente a las demandas del paciente  Llevar un plan detallado de ejercicios activos-pasivos  Curar UPP y trabajar en la prevención de formación de nuevas  Trabajar coordinadamente con los restantes profesionales del equipo  Incluir a la familia en todas las actividades, educando para el alta  Capacitarse y transmitir los objetivos del plan de cuidados al resto de los miembros del equipo de enfermería.
  20. 20. Muchas Gracias Santiago del Estero, Junio de 2015

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