Le CODES 04 a organisé un
COLLOQUE - Bien-être et alimentation : une question de sens ? le 15 novembre 2022
Voici ma communication :)
C'est quoi le Bien-être alimentaire ? Avez-vous déjà regardé une pizza avec envie et choisi la salade composée par raison ?
Avez-vous déjà commencé un régime restrictif pour perdre du poids en étant frustré à la fin de chaque repas ?
Aimeriez-vous manger sans culpabilité ?
Aujourd’hui de nombreuses études ont prouvé que les régimes restrictifs ne sont pas efficaces et que nous devons revenir à nos sensations primaires.
Le 15 novembre, différents intervenants dont j'étais, ont pu échanger autour de la diététique comportementale. Manger est plus complexe qu’ingérer des calories. Ce doit être une source de satisfaction .
Par le biais des plaisirs alimentaires, manger nourrit le corps mais aussi l’esprit.
De fait, la diététique comportementale propose d’abandonner les règles, les injonctions et les croyances qui invitent à manger en s’imposant un contrôle mental, pour se connecter à son corps, ses besoins: la faim... Cette approche permet de percevoir ses sensations alimentaires (faim, rassasiements, satiété et appétits spécifiques) et les plaisirs qui, ensemble, vont nous guider pour manger en paix. Bon visionnage !
1. BIEN-ÊTRE ALIMENTAIRE
UN NOUVEAU PARADIGME
A CHACUN SA VERITE ou A CHACUN SON OPINION ?
Virginie.masdoua@wanadoo.fr PhD anthropologie le 15.11.2011
2. • OMS 1946 : « santé est un état de complet bien être physique, mental et social et
ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité »
• Qu’est ce que le bien être ?
Chercheurs : le bien être est une réalité mesurable à partir d’indicateurs : durée de
vie-revenus-taux de chômage = conditions de vie objectives
ou notion subjective = expériences vécues dans leur propre vie
3. Mesure du bien- être et subjectivité
1. Bien être hédonique
2. Les états +/- expériences de joie, bonheur, anxiété, tristesse
3. L’évaluation de la vie (itinéraire)
• Le bien être subjectif influe sur la santé et l’espérance de vie
• La santé influence le bien-être
www.euro.who;int/_data/asets/pdf_file 2012
4. Des nutriments aux soins : une introduction conceptuelle
au bien être alimentaire
• Les auteurs proposent une restructuration du paradigme
« alimentation comme santé »
en
« alimentation comme bien-être ».
• vers une compréhension plus positive et holistique du rôle
de l'alimentation dans le bien-être général.
• concept de bien-être alimentaire définit comme une relation
psychologique, physique, émotionnelle et sociale positive
avec la nourriture aux niveaux : individuel et sociétal.
From Nutrients to Nurturance: A Conceptual Introduction to Food Well-Being (Lauren G.Block & Al, 2011)
5. Bien-être alimentaire ? Une question pluridisciplinaire
1. la socialisation alimentaire
2. la littératie alimentaire
3. le marketing alimentaire
4. la disponibilité alimentaire
5. la politique alimentaire
Le cadre du bien-être alimentaire utilise une définition
plus riche de l'alimentation,
souligne le besoin de recherche
qui relie d'autres disciplines et paradigmes
6. Bien-être alimentaire
1.La socialisation alimentaire : macro-meso-micro
1. Le plaisir dans la socialisation alimentaire ?
2. La joie/ l’anxiété dans la socialisation alimentaire ?
3. Trajectoire de la vie appliquée à l’alimentation ?
7. Ecosystèmes et bien - être humain Évaluation des écosystèmes du MEA pour le millénaire - 2005 -Woodhill, J., Kishore, A., Njuki, J. et al. Food systems and rural wellbeing: challenges and opportunities. Food Sec. 14, 1099–1121 (2022). https://doi.org/10.1007/s12571-021-01217-0
• Comment répondre à la demande croissante de nourriture (qui devrait
augmenter de 70 à 80 % dans 50 ans) sans nuire davantage à
l'environnement ou à l'intégrité de l'approvisionnement alimentaire?
• Système alimentaire durable au centre de la santé bien-être
Macro socialisation Ecosystème alimentaire et bien-être
8. Système alimentaire : collectif et individuel
Bien être-alimentaire, vraiment?
Santé Environnementale : Qualité de l’eau /de l’alimentation
Michael Lerner, PhD Medicine and the environnement
L émergence du mouvement de la santé environnementale
• Exposition à des contaminants d’origine agricole :
Laura Beane Freeman, PhD at US National Cancer Institute / Cancer
epidemiology : « people are exposed throug contaminated water. They are
exposed through food, as well as the occupational exposures. »
Notre rapport à cet environnement :
Christian Rémésy : « Chacun doit comprendre que notre comportement
alimentaire doit être en harmonie avec le monde vivant dont nous faisons
partie. Il en va de notre santé et de celle de la planète. »
https://bioneers.org/michael-lerner-the-emerging-environmental-health-movement-bioneers/ Christian Rémésy, Mai-juin 2020/Culturesbio n°111
9. Le sens de la nourriture dans nos vies : une perspective
interculturelle sur l'alimentation et le bien-être
• En termes d'éducation (par exemple, en matière de nutrition et de réflexion risques-avantages) et de conception de l'environnement, les
cultures modernes n'ont pas suivi le rythme des changements dans le monde alimentaire.
• Le surpoids et l'inquiétude alimentaire résultent de cette inadéquation entre les prédispositions biologiques humaines et l'environnement
alimentaire actuel.
• Les Français ont mieux géré ce décalage que les Américains : ils se concentrent davantage sur l'expérience de manger et moins sur les effets
de l'alimentation sur la santé.
Ils passent plus de temps à manger, mais ils mangent moins : portions plus petites.
Les traditions françaises de modération (par opposition à l'abondance américaine), l'accent mis sur la qualité (par opposition à la quantité) et
l'accent mis sur les joies du moment (plutôt que rendre la vie confortable et facile) favorisent un mode de vie plus sain.
L'environnement physique français encourage une alimentation sociale lente et modérée, un minimum de collations et plus d'activité physique
dans la vie quotidienne.
Paul Rozin PhD, Department of Psychology, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania,The meaning of food in our lives: a cross-cultural perspective on eating and well-being. Journal de l'éducation nutritionnelle et du comportement Volume 37,
Supplément 2 , Novembre–Décembre 2005 , Pages S107-S112
Journal de l'éducation nutritionnelle et du comportement J Nutr Educ Behav
10. 2.Littératie alimentaire
• Selon Santé Canada, « la littératie alimentaire inclut les compétences
et les pratiques alimentaires apprises et utilisées tout au long de la vie
pour se débrouiller dans un environnement alimentaire complexe. Elle
prend en compte les facteurs d’ordre social, culturel, économique et
physique liés à l’alimentation ».
• un éventail de connaissances, comme les techniques culinaires, la
compréhension de l’information nutritionnelle et la planification des
achats en respectant un budget.
https://www.ledevoir.com/vivre/alimentation/589539/litteratie-alimentaire-un-puissant-levier-de-changement
C.Lefebvre 14.11.2020
11. Littératie, qui a accès au savoir ?
Composants fonctionnels et propriétés ?
La recherche a prouvé une relation entre les
composants fonctionnels de l'alimentation, la santé
et le bien-être.
Ils agissent simultanément sur des sites cibles différents ou
identiques avec le potentiel de conférer des avantages
physiologiques et de promouvoir le bien-être
notamment la réduction du risque de cancer, de maladies
cardiovasculaires, d'ostéoporose, d'inflammation, de diabète
de type II et d’autres maladies dégénératives chroniques.
Abuajah CI, Ogbonna AC, Osuji CM. Functional components and medicinal properties of food: a review. J Food Sci Technol. 2015 May;52(5):2522-9. doi:
10.1007/s13197-014-1396-5. Epub 2014 May 16. PMID: 25892752; PMCID: PMC4397330.
12. Littératie alimentaire : trier le bon grain de l’ivraie
Consommation d'aliments biologiques et fonctionnels. Une question de bien-être et santé ?
Objectif : clarifier dans quelle mesure la consommation d'aliments biologiques et fonctionnels se
caractérise par un mode de vie plus sain et un niveau supérieur de bien-être. Le bien-être et la
santé ont été mesurés sur un échantillon de 555 consommateurs allemands à deux niveaux : le niveau
cognitivo-émotionnel et le niveau comportemental.
Résultats : 2 formes de consommation avec des conceptions différentes de la santé :
1.consommation d'aliments biologiques : un mode de vie globalement sain et holistique
comprenant une alimentation saine et du sport
2. consommation d'aliments fonctionnels se caractérise par de petits « ajustements » au mode
de vie pour améliorer la santé et augmenter le bien-être psychologique.
Un chevauchement entre la consommation d'aliments biologiques et fonctionnels a également été
observé.
Goetzke B, Nitzko S, Spiller A. Consumption of organic and functional food. A matter of well-being and health? Appetite. 2014 Jun;77:94-103. doi: 10.1016/j.appet.2014.02.012. Epub 2014 Mar 13. PMID: 24630940.
13. 3.Marketing alimentaire
• Médicalisation de l’alimentation : inquiétude du consommateur sur ce
qui est bon pour la santé ou non. Avant l’arrivée de la diététique
l’alimentation était simplement un moment de convivialité.
• Sans OGM, sans pesticides…développement de l’anxiété
Les OCNIS peuvent favoriser le mal-être
14. En société : Les aliments et la cuisine du bien-être ?
• Top santé www.topsante.com
• du 10 octobre 2008 :« Manger varié et équilibré [] sans oublier les aliments qui vous dopent le moral ou
encore combattent le stress. »
• Août 2021 les aliments riches en tryptophane et omégas 3 ->
Aliments, aident à fabriquer la sérotonine, une hormone aux vertus apaisantes - ex: le chocolat
« Le succès des recettes ultra saines et, nous promet-on, savoureuses
d’Ella et consorts s’inscrit dans une tendance déjà bien installée :
l’obsession du bien-être. Prendre soin de sa santé est devenu tellement
branché qu’aujourd’hui, l’ultime signe extérieur de richesse […] C’est un
pantalon de yoga Lululemon et un jus de kale. »
ttps://www.ledevoir.com/vivre/alimentation/459110/les-gourous-de-la-nouvelle-cuisine, 2015
15. • Les potagers familiaux : une approche prometteuse pour améliorer la sécurité alimentaire et le bien-être des ménages
• les définitions et les caractéristiques des jardins potagers : une revue de leurs contributions sociales, économiques et
environnementales aux communautés dans divers contextes socio-économiques.
• Compositions sur les jardins, partage des recherches et des expériences de pays en développement d'Afrique, d'Asie et
d'Amérique latine.
• Ces études reconnaissent les impacts positifs des jardins familiaux sur la lutte contre l'insécurité alimentaire et la
malnutrition, ainsi que sur la fourniture d'avantages supplémentaires : des opportunités de revenus - de moyens de
subsistance pour les familles pauvres en ressources
Nécessité de recherches pour évaluer le rôle des jardins familiaux dans les situations de crise et d'après-crise, ainsi que pour évaluer
leur valeur économique et leurs impacts sur la sécurité alimentaire, la nutrition, la croissance économique et les questions de genre.
4.Disponibilité alimentaire
Home gardens: a promising approach to enhance household food security and wellbeing. DH Galhena, R Freed and Al. 2013, Agriculture and food security
16. Les jardins familiaux en France
- Les résultats de l’étude JArDinS, à Montpellier, n’ont pas montré de
changements vers des modes de vie plus durables chez les usagers des
jardins partagés un an après leur entrée dans le jardin.
- Les nouveaux jardiniers : difficultés pour s’investir dans leur jardin
partagé, qu’ils fréquentent irrégulièrement. Ceci pourrait expliquer
qu’aucun impact sur leurs modes de vie n’ait été observé.
- Jardins partagés promouvoir des modes de vie plus durables?
Repenser en vue de favoriser l’intégration et la participation active des
jardiniers sur le long terme: implanter à proximité des domiciles,
encadrer, avec animations régulières.
Marion Tharrey, doctorante en nutrition et santé publique, Inrae, UMR Moisa, Montpellier, France Nicole Darmon, directrice de recherche, Inrae, UMR Moisa, Montpellier, France, 2017- 2021
17. 5.Politique alimentaire :
Redistribution de la biodiversité dans le cadre du changement
climatique : impacts sur les écosystèmes et le bien-être humain
« Des environnements sains contribuent à des personnes en bonne santé, une eau
propre et une bonne gestion des déchets sont fondamentaux pour une bonne santé
publique » Pr Bill Hargrove univ Texas, étude en sciences environnementales et impact sur la santé, directeur du CERM
« Des productions agricoles en baisse dans de nombreuses régions du globe :
sécheresse, cycle de végétation raccourcis, migrations de ravageurs et maladies,
incendies… »
www.écologie.gouv.fr septembre 2022
18. 5.Politique alimentaire
• La transformation des aliments est un spectre qui va des technologies de base comme la congélation ou la mouture, à l'incorporation
d'additifs qui favorisent la stabilité de conservation ou augmentent la palatabilité.
• privilégier les aliments non transformés ou peu transformés dans l'alimentation quotidienne.
• L'étiquette de la valeur nutritive et la liste des ingrédients peuvent être des outils utiles pour décider quand inclure un aliment transformé
dans le régime alimentaire.
• Il existe des preuves montrant une association avec certains types de transformation des aliments et de mauvais résultats pour la santé
(en particulier les aliments hautement ou ultra-transformés).
s'applique principalement aux aliments ultra-transformés qui contiennent des sucres ajoutés, un excès de sodium et des graisses :
acides gras trans.
https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/processed-foods/ consulté en septembre 2022
19. Bien-être alimentaire : un sens commun qui
est défini
• Définition complexe :
• La transdisciplinarité
• La confusion des termes qui lui sont associés
• La dimension culturelle et subjective
• l’alimentation génère un bien-être, objectif ou subjectif, ponctuel ou
durable.
• Faire progresser le bien-être alimentaire ? Oui - Comment ?
20. Promouvoir un changement positif : faire progresser
le paradigme du bien-être alimentaire
• Le bien-être alimentaire est défini comme « une relation psychologique,
physique, émotionnelle et sociale positive avec la nourriture, tant au
niveau individuel que sociétal » (Block et al., 2011).
• Compréhension du bien-être alimentaire selon deux dimensions.
1 la connaissance des objectifs des consommateurs, ainsi que la motivation
et la volonté de changer -> comprendre pour faire progresser leur bien-être
alimentaire
2 déconstruire des influences sur la prise de décision alimentaire pour
utiliser ces étapes et faire progresser le bien-être alimentaire
Promoting positive change . Advancing the food well-being paradigm
Journal of business research vol 66, Issue 8 August 2013 P1211-1218Melissa G. Bublitz aLaura A. Peracchio bAlan R. Andreasen cJeremy Kees dBlair Kidwell et Elizabeth Gelfand Miller fCarol M. Motley gPaula C. Peter h PriyaliRajagopal i MauraL. Scott jBeth Vallenk Journal of business research
21. BIEN ETRE ALIMENTAIRE
Comment une relation positive alimentaire peut aider le mangeur à
atteindre un niveau de bien- être alimentaire supérieur ?
Mesurer sur un continuum - +
1. Les influences sociétales
2. Les facteurs économiques
3. Les connaissances émotionnelles
4. Les traits physiques et les traits psychologiques
Comment donner aux mangeurs les moyens/ responsabiliser afin qu’ils
prennent les mesures pour progresser ?
Promoting positive change . Advancing the food well-being paradigm
Journal of business research vol 66, Issue 8 August 2013 P1211-1218Melissa G. Bublitz aLaura A. Peracchio bAlan R. Andreasen cJeremy Kees dBlair Kidwell et Elizabeth Gelfand Miller fCarol M. Motley gPaula C. Peter h PriyaliRajagopal i MauraL. Scott jBeth Vallenk Journal of business research
22. BIEN ETRE ALIMENTAIRE
• Recherche des objectifs des mangeurs
1. Objectifs fonctionnels : quand ils s’efforcent d’améliorer leur santé ou de réduire les risques
pour leur santé ( Vallis et al., 2003)
2. Objectifs symboliques : relations sociales en mangeant, rituels des repas – identités (sportifs,
géographiques…)
3. Objectifs hédoniques : expérience sensorielle de plaisir
Faire progresser ?
Meilleures relations à la nourriture :
1. digestibilité
2. affiliation identitaire
3. équilibre plaisirs sains, pour une relation +
23. Bien être alimentaire et motivations (2013, MG Bublitz)
• Analyse individuelle des motivations (moteurs internes et externes)/ intérêt personnel dans un contexte.
• Utilisation des étapes de changement pour faire progresser le Bien-être alimentaire
Eléments du bien être
alimentaire
Changement de comportement positif
Littératie alimentaire Motivation envers l’assimilation de nouvelles informations
Connaissances
émotionnelles
Identification et expression des émotions liées au comportement
Environnement social Evaluation de la façon dont la présence ou l’absence des habitudes de santé
affectent son environnement social
Auto-réévaluation Evaluation dont les valeurs personnelles affectent l’évaluation d’un
comportement problématique
Libération sociale Perception de la société comme favorable au changement
Contre conditionnement Capacité à identifier des substituts au comportement problématique
Relation d’aide Accès et recours au soutien social
Renforcement Utilisation de récompenses pour apporter des changements positifs
Volonté Engagement à changer le comportement
Contrôle des stimuli Contrôles des éventuels déclencheurs environnementaux
24. Les connaissances émotionnelles
• Influences internes et externes sur la façon dont les émotions inspirent
notre prise de décision de choix alimentaire
Les aliments moyen de réguler l’humeur: aliments réconfortants
• Les pressions sociétales normatives : les femmes afro américaines ont
une meilleure estime de leur corps que les femmes caucasiennes
• Une mesure de la capacité de raisonner et de l’utilisation des
informations émotionnelles est un meilleur prédicteur de choix
alimentaires de haute qualité que les connaissances nutritionnelles.
( Kidwell, Hardesty & Childer, 2008)
25. Bien-être - traits physiques et psychologiques
• Les mesures :
• objectives de santé physique: le poids, le taux de cholestérol, l’IMC.
• subjectives de perception corporelle: largeur de bassin et estime du corps. Les filles afro-
américaines ont tendance à croire que leur taille est considérée comme satisfaisante par d’autres personnes ( Kemper, Sargent,
Drane, Valois et Hussey, 1994)
-> Mesures complexes à fixer : Ecart entre les 2 mesures ?
Comment motiver ?
Les traits psychologiques : influences psychologiques sur la décision
alimentaire
La relation à la nourriture mesurée (anxiété)
• Ex : CEIS -> échelle d’intelligence émotionnelle du consommateur
Comprendre les motivations et la volonté de changement pour motiver vers
le bien-être alimentaire
27. Bien-être et alimentation : une identification des axes de
communication à destination des enfants consommateurs
• Marques de produits alimentaires cherchent à déployer une promesse de bien-être dans leurs
communications : les contours d’un bien-être alimentaire conforme aux besoins des jeunes
consommateurs.
• En abordant avec des enfants le bien-être à travers sa scénarisation publicitaire : comment les
marques peuvent promouvoir le bien-être alimentaire des enfants en respectant les spécificités
de l’enfant ?
• Dans une perspective enfantine, l’alimentation génère un bien-être, l’alimentation est source de
vitalité, de santé, de plaisir sensoriel et social
-> nécessité de s’intéresser à l’enfant comme un acteur de sa consommation alimentaire en
valorisant
1. ses besoins d’autonomie
2. de responsabilisation
3. de relations affectives fortes
comme sources de bien-être.
Pertinence des marketeurs qui s’emparent du concept du bien-être alimentaire pour promouvoir
leur marque auprès des enfants.
Valérie Hémar-Nicolas* et Pascale Ezan** * Université Paris Sud / Paris Saclay – Laboratoire RITM **Normandie Université – NIMEC Université Le Havre Normandie – Décisions Marketing n°92 Octobre-Décembre 2018
28. CONCLUSION
• Bien-être alimentaire physique-psychosocial, émotionnel aux niveaux
individuel et collectif selon un cadre défini.
• Cadre que les chercheurs, décideurs politiques, leaders de l’industrie
peuvent utiliser pour développer des stratégies aidantes pour les
mangeurs.
• Valider une mesure globale pour aider le mangeur à évaluer le point
de départ de son bien-être alimentaire.
• Développer et perfectionner la mesure et l’utilisation du bien-être
alimentaire.
29. CONCLUSION
« Les travaux en sciences sociales sur le bonheur et le bien-être se sont
multipliés ces dernières décennies, sans pour autant en poser une définition équivoque ni des
indicateurs définitifs, et leur application à l’alimentation est très récente.
L’approche par la notion de bien-être alimentaire subjectif paraît la plus fructueuse par sa prise
en compte de la perception du bien-être en actes au quotidien et de la dimension autocentrée de
l’évaluation.
(…)la mesure du bien-être alimentaire subjectif permet de rendre apparent le cadre normatif du
mangeur dans l’évaluation de son alimentation, les « cadres de l’expérience », et les critères ou
déterminants qui la fondent, ainsi que la place et le rôle du fait alimentaire dans les activités
quotidiennes et la vie individuelle comme sociale.
Complémentaire d’indicateurs « objectifs » traduisant imparfaitement le vécu alimentaire,
Ces outils remettent le mangeur au centre de l’évaluation, dans une démarche phénoménologique
de prise en compte de la façon dont il vit, perçoit et juge lui-même les actes de son quotidien
alimentaire. »
Serra-Mallol Christophe and Lebrun Mila, 2021. “La mesure du bien-être alimentaire subjectif : saisir comment les mangeurs évaluent leur alimentation” in O. Lepiller, T. Fournier, N. Bricas & M. Figuié (dir.), Méthodes
d’investigation de l’alimentation et des mangeurs. Versailles, Quae, coll° Update Sciences & Technologies, pp. 89-100.DOI : 10.35690/978-2-7592-3347-2/c5
Qqs critiques s’élèvent sur le point que cette définition confond les notions de santé et bien être
Lauren G. Block, Sonya A. Grier, Terry L. Childers, Brennan Davis, Jane E.J. Ebert, Shiriki Kumanyika, Russell N. Laczniak, Jane E. Machin, Carol M. Motley, Laura Peracchio, Simone Pettigrew, Maura Scott, Mirjam N.G. Ginkel BieshaarFirst Published April 1, 2011 Research Articlehttps://doi.org/10.1509/jppm.30.1.5 Journal of public policy and marketing
Cela nécessite de passer d'un accent mis sur la retenue et les restrictions à une compréhension plus positive et holistique du rôle de l'alimentation dans le bien-être général. Les auteurs proposent le concept de bien-être alimentaire (FWB), défini comme une relation psychologique, physique, émotionnelle et sociale positive avec la nourriture aux niveaux individuel et sociétal. Les auteurs définissent et expliquent les cinq principaux domaines de la FWB :
From Nutrients to Nurturance: A Conceptual Introduction to Food Well-Being (Lauren G.Block & Al, 2011)
La frontière entre l’alimentation et la médecine devient très mince
Beate Goetzke Sina Nitzko AchimSpillerDépartement d'économie agricole et de développement rural - Commercialisation des produits alimentaires et agricoles, Université Georg-August de Goettingen, Platz der Göttinger Sieben 5, 37073 Goettingen, AllemagneReçu le 19 octobre 2012, révisé le 6 février 2014, accepté le 21 février 2014, disponible en ligne le 13 mars 2014 .
Les aliment riches en tryptophane sont : les légumineuses, le soja, le riz complet, la morue et le poisson en règle générale, les arachides, les graines de courge, le lait, le fromage (le parmesan), les volailles, les œufs, la levure de bière, le persil, le chocolat, la banane, les fruits secs (amandes, noix de cajou…)
Offrez une pratique pleine de joie grâce à des vêtements qui répandent de bonnes ondes.
Home gardens: a promising approach to enhance household food security and wellbeing. DH Galhena, R Freed and Al. 2013, Agriculture and food security
CERM Center for Environnemental Ressource Management
Ils peuvent être dans le préventif ou la promotion de la santé ( applis alim) ou curatif comme un diabétique
Promoting positive change . Advancing the food well-being paradigmJournal of business research vol 66, Issue 8 August 2013 P1211-1218 Melissa G. Bublitz
: Day Reconstruction Method ou DRM (Kahneman et al., 2004)
Ainsi en est-il de laNutrition Quality of Life Survey (Barr et Schumacher, 2003), de l’EAIAM (échelle de l’accèsdéterminant de l’insécurité alimentaire des ménages) (Frongillo et Nanama, 2006) centrée surl’insécurité nutritionnelle, comme du questionnaire Quality of Life Factors (Corle et al., 2001),ou encore du Health related Quality of Life index 4 (Guyatt et al., 1993).