2. ITS - Generalidades
¿Qué es una ITS?
¿Cuál es la importancia de las ITS?
Impacto social.
Población afectada.
Concomitancia.
Tratamiento
• ¿Cómo enfrentamos las ITS?
3. ITS - Epidemiología
o La prevalencia y la incidencia de ITS es mayor en los países
subdesarrollados o en vías de desarrollo que en los países
industrializados.
o Se estima que en el mundo actual se infectan diariamente cerca
de 685000 personas con ITS y que cada año ocurren unos 330
millones de casos nuevos, esto contando solamente las ITS
curables.
o Existen diferencias epidemiológicas importantes:
Mayor frecuencia en mujeres entre los 14 a 24 años de edad.
Mayor frecuencia en varones desde los 19 años en adelante.
o Hay una mayor vulnerabilidad de la mujer frente a las ITS/ITR:
Características del tracto genital femenino.
Inicio de RS más tempranamente en la población femenina.
Algunas ITS son asintomáticas en hasta un 80% de las
mujeres (UG)
Accesibilidad a los servicios de salud.
4. Epidemiología VIH-SIDA
A fines de 2010, aproximadamente 34 millones de personas
[31,6 millones–35,2 millones] vivían con el VIH en todo el mundo, un
17% más
que en 2001. Esto refleja el continuo gran número de nuevas
infecciones por el VIH y una expansión significativa del acceso al
tratamiento antirretrovírico, que ha ayudado a reducir las muertes
relacionadas con el sida, especialmente en los últimos años.
5. Epidemiología VIH-SIDA (2)
En general, las epidemias del VIH en América Latina son estables. Un
descenso
constante en las nuevas infecciones por el VIH anuales desde 1996 se
estabilizó en los primeros años del nuevo milenio y ha permanecido
estable desde entonces a 100.000 [73.000-135.000] por año.
9. Etiología de las ITS
Parasitarias: Pthirus pubis, T.
vaginalis, Sarcoptes scabiei, etc.
Bacterianas: N. gonorrhoeae, C.
trachomatis, T. pallidum, H. ducreyi y
otros.
Virales: VHS, VIH, PVH, VHB, y otros.
10. Enfoques utilizados para las ITS.
Manejo Clínico:
◦ Diagnóstico basado en la
experiencia del examinador.
◦ Desventajas: Especificidad y
sensibilidad pobre. Más de un
patógeno a la vez, presentaciones
atípicas, estadíos avanzados,
terapias inadecuadas, infecciones
secundarias, riesgo de
complicaciones, diseminación de
la infección, contagio de parejas
sexuales y rechazo al proveedor
de salud.
11. Enfoques utilizados para las ITS (2)
Manejo Etiológico:
◦ Diagnóstico se basa en el hallazgo del
agente causal o confirmación de su
presencia a través de la serología.
◦ Considerada la forma más adecuada de
diagnóstico.
◦ Desventajas: Requiere laboratorios
especializados, personal altamente
capacitado, los resultados de las pruebas
generalmente no son inmediatos, los lugares
de primer encuentro no suelen contar con
estos recursos.
◦ Los pacientes no pueden ser tratados en la
primera consulta, lo que implica pérdida de
casos.
12. Enfoques utilizados para las ITS
(3)
Manejo Sindrómico:
◦ Propuesto por la OMS para
implementar un diagnóstico y
tratamiento de ITS más efectivo
y accesible.
◦ Busca ofrecer diagnósticos y tratamientos
adecuados y oportunos, de fácil uso por todos
los proveedores de salud, en el primer
encuentro, haciendo uso de los recursos de
laboratorio cuando están disponibles, pero
sin condicionar ni retardar la decisión
terapéutica.
13. Enfoques utilizados para las ITS
(4)
Manejo Sindrómico:
◦ Se basa en la identificación y tratamiento de un problema,
que es el síndrome que motiva la búsqueda de atención
en un establecimiento de salud.
◦ ¿Qué es un síndrome? Es un conjunto de signos y/o
síntomas que pueden ser causados por uno o más
agentes etiológicos.
14. Síndromes especificados
o Síndrome de Descarga Uretral
o Síndrome de Ulcera Genital
o Síndrome de Flujo Vaginal
o Síndrome de Dolor Abdominal Bajo
o Síndrome del Bubón Inguinal
15. Descarga uretral.
Definición:
◦ Representa una uretritis o infección de la uretra.
Presencia de secreción o fluido por la uretra
acompañado de ardor y/o dolor al orinar.
◦ La secreción puede ser mucoide, purulenta;
clara o blanquecina o amarillo-verdosa,
abundante o escasa.
◦ Etiología: Neisseria gonorrhoeae (UG),
Chlamydia trachomatis (UNG), Ureaplasma
urealyticum, y raras veces Trichomona vaginalis,
además de Adenovirus.
◦ Algunas pueden ser infecciones mixtas.
18. Descarga Uretral (3)
Esquemas de tratamiento:
◦ Ciprofloxacino 500mg VO. DU* + Azitromicina
1g VO. DU (o Doxiciclina 100mg VO c/12h x 07
d.)
◦ Alternativos para NG: Ceftriaxona 250mg IM.
DU. ó Cefixime 400 mg VO. DU. ó
Espectinomicina 2g IM. DU. Levofloxacino
500mg VO c/24h x 7 d.
Uretritis persistente: Por T. vaginalis.
◦ Metronidazol 2g VO. DU. + Eritromicina
500mg VO. c/6h x 07 d o Tinidazol 2g VO.DU +
Azitromicina.
19. Úlcera genital
Definición:
◦ Representa pérdida de continuidad de la piel
o mucosa de órganos genitales, referida
como “llaga o herida”. Puede ser dolorosa o
indolora, acompañarse de linfadenopatía
inguinal. En la mujer puede provocar ardor al
orinar por contacto con la úlcera.
Etiología:
◦ Herpes Genital (HSV-2), Sífilis (Treponema
pallidum), Chancroide (Haemophilus
ducreyi).
◦ Menos frecuente: Granuloma inguinal o
Donovanosis (Klebsiella granulomatis),
Linfogranuloma venéreo (C. trachomatis)
22. Úlcera genital (3)
Manejo y tratamiento:
◦ Se examinará la lesión: lesiones vesiculares
agrupadas (HSV-2) Tomar RPR y tratar si es
positivo. Si la lesión no es vesicular, tratar sífilis y
chancroide.
Tratamiento establecido PROCETSS.
◦ Penicilina G Benzatínica 2,4 millones UI IM.,
dividido en ambos glúteos + Ciprofloxacino
500mg VO. DU.
◦ En alérgicos Doxiciclina 100mg c/12h VO x 14 d.
si no es gestante, si lo es se buscará la
desensibilización.
◦ Alternativo para Chancroide: Azitromicina 1g VO
x 3sem, Ciprofloxacino 750 c/12 x 3sem,
23. Úlcera genital (4)
Consideraciones especiales:
◦ En pacientes VIH, no usar esquemas de DU.
◦ En gestantes se cambia la Ciprofloxacina por
Azitromicina.
◦ El manejo del HSV-2 es paliativo, puede
utilizarse Aciclovir 400mg c/8h x 7-10d,
Valaciclovir 200mg 5v/día x 7-10 d, o
Famciclovir (no en Perú) .
Seguimiento:
◦ A los 7 días debe haber remisión, excepto en
lesión primaria de herpes (2-3 sem).
24. Flujo vaginal
Flujo vaginal normal:
◦ Producto de la trasudación de fluidos de
capilares vaginales y secreción de glándulas
de Bartholino, Skene, endometrio, trompas y
cérvix.
◦ Constituido por agua, electrolitos y glucosa;
con pH < 4,5; con flora de lactobacilos y
otros gérmenes comunes; regulada por
estrógenos (> flujo) y lactobacilos que
producen pH ácido.
◦ La ovulación, las RS, los MAC (pildoras,
DIU) pueden variar el flujo en algunas
25. Flujo vaginal
Definición:
◦ Aumento de cantidad de flujo, con cambio de
olor, prurito, irritación vulvar, disuria,
dispareunia o dolor en hemiabdomen inferior.
Puede corresponder a un fenómeno
inflamatorio de vagina y/o cérvix. NO todo
“descenso” implica la presencia de una ITS.
Etiología:
◦ Infecciones vaginales: Candida, T. vaginalis,
Vaginosis bacteriana.
◦ Infecciones cervicales: N. gonorrhoeae, C.
trachomatis, Herpes simplex
26. Flujo vaginal (2)
Limitaciones:
◦ Las diversas etiologías del flujo vaginal.
◦ 40% de mujeres con flujo NO tienen vaginitis
y 20% SIN síntomas cursan con cuadro sub-
clínico.
◦ No se puede distinguir claramente la
etiología en el examen clínico.
◦ Ambas infecciones pueden coexistir. Por lo
tanto: las pacientes con flujo vaginal requieren
Todas
tratamiento para vaginitis y/o cervicitis
27. Flujo vaginal (3)
Método de evaluación de riesgo:
Pregunta Si (1) No (0)
¿Pareja con pus, ulceras, llagas en pene o
1 0
testículos en los últimos 3 meses?
¿Paciente menor de 25 años? 1 0
¿Paciente es soltera o conviviente? 1 0
¿Ha tenido más de 1 pareja sexual en 3 los
1 0
últimos 3 meses?
¿Ha tenido 1 pareja sexual NUEVA en los
1 0
últimos 3 meses?
Puntaje < 2 Trate como Vaginitis.
Puntaje > 2 Trate como Vaginitis + Cervicitis.
30. Flujo vaginal (5)
Tratamiento:
◦ Vaginitis: Metronidazol 2g VO. DU. Agregar
Clotrimazol 500 mg Ovulo DU si hay prúrito.
◦ Cervicitis: Ciprofloxacino 500mg VO DU +
Azitromicina 1g VO DU (Doxiciclina 100mg
c/12h VO x 07 d.)
Tratamiento alternativos:
◦ Vaginitis: Tinidazol 2g VO DU (2d*) +
Fluconazol 150mg VO DU (Pepin et. al.
2006)
Gestante: Luego de 1er Trimestre
◦ Metronidazol 250mg c/8h VO x 7 d +
Miconazol 200mg Ovulo c/24h x 3 d
31. Dolor abdominal bajo
Definición:
◦ Puede guardar relación con diferentes
entidades, emergencias quirúrgicas,
embarazo ectópico, aborto séptico y absceso
pélvico, EIP, etc.
◦ La EIP es una infección de los órganos
reproductivos internos ocasionado por
microorganismos que ascienden desde
vagina y cérvix y que pueden evolucionar a
complicaciones (infertilidad, etc.)
Etiología:
◦ Los agentes patógenos que causan EIP son
N. gonorrhoeae, C. trachomatis y bacterias
anaerobias del grupo de Bacteroides.
32. Dolor abdominal bajo (2)
Factores de riesgo.
◦ Conductas sexuales que condicionan
infecciones cervicales y vaginales.
◦ Factores que favorecen el ascenso, duchas
vaginales, infecciones intraparto, DIU,
dilataciones cervicales, insuflación tubárica,
estudios contrastados, abortos, etc.
Síntomas que sugieren EIP:
◦ Dispareunia, sangrado post-coito, dolor uterino
o anexial, transtornos menstruales, dolor a la
movilización cervical durante el examen
bimanual.
35. Dolor abdominal bajo (4)
Tratamiento:
◦ Buena HC, examen bimanual de pelvis,
salvo que la paciente sea gestante o
puérpera o presente signos peritoneales
(derivar para hospitalización)
◦ Ciprofloxacino 500mg VO DU* +
Doxiciclina 100mg VO c/12h x 14 d +
Metronidazol 500mg VO c/12h x 14 d.
◦ Alternativo: Ceftriaxona 250mg IM DU +
Eritromicina 500mg VO c/6h x 14 d +
Clindamicina 450mg VO c/6h x 14 d.
◦ Con el tratamiento el cuadro debe mejorar
en las 72 horas siguientes, si no REFERIR.
36. Bubón inguinal
Definición:
◦ Crecimiento doloroso y fluctuante de los
ganglios linfáticos a nivel inguinal
acompañado de cambios inflamatorios en la
piel subyacente.
Etiología:
◦ Ocasionado principalmente por
linfogranuloma venéreo y chancroide. Otras
causas son tuberculosis y peste.
◦ Es necesario hacer un adecuado diagnóstico
entre linfadenopatía inguinal y bubón, ya que
la primera es más frecuente, y no
necesariamente se corresponde con ITS.
39. Bubón inguinal (2)
Tratamiento:
◦ Luego de establecer si es bubón inguinal o no,
se procederá a la búsqueda de úlcera genital,
empleándose el flujograma. Si no se tratará
como LGV.
◦ Doxiciclina 100mg VO c/12h x 21 d.
◦ Alternativa: Eritromicina 500mg VO c/6h x 21
d.
◦ Importante: Aspirar la secreción purulenta,
evitando la formación de úlceras.
Consideraciones:
◦ Gestantes: Usar Eritromicina.
◦ Contactos asintomáticos: Azitromicina.
40. Las 4 C
Cumplimiento del
tratamiento
Condones
Consejería
Contactos
41. Resumen de esquemas
terapéuticos
Síndrome de Descarga Uretral
(GC+NG) = ciprofloxacina + azitromicina
Síndrome de Flujo Vaginal
(VB +trico) = 4 tabletas de metronidazol 500 mg (total 2gm)
Síndrome de Ulcera Genital
(SIF +CH) = penicilina benzatínica + ciprofloxacina
Síndrome de Dolor Abdominal Bajo
(GC+CL+Anaerob) = ciprofloxacina + doxiciclina +
metronidazol
Síndrome del Bubón Inguinal
(Clamidia) = Doxiciclina
42. Pediculosis - Escabiosis.
Permetrina crema al 5% aplicada en
todo el cuerpo a las áreas afectadas y
luego lavarla 8-14 horas en forma
profusa Ivermectina 200 ug/kg
oralmente, repetidas en dos semanas.
Alternativa, Lindano 1% 1 onza de
loción aplicado en todo el cuerpo y
luego lavarlo después de 8 horas.
