Este documento describe los métodos utilizados para monitorear el progreso de Chile hacia la cobertura universal de salud. Explica que se miden dos dimensiones: la cobertura de servicios y la protección financiera. Para la cobertura de servicios, se evalúa el acceso a servicios preventivos, tratamientos para 80 problemas prioritarios y otros problemas de salud. Para la protección financiera, se analiza la proporción de costos cubiertos para personas en los sectores público y privado. El objetivo es medir el avance hacia la cobertura universal y capt

1. Cobertura
Universal
de
Salud
Monitoreo
y
Evaluación
del
progreso
de
la
CUS
en
Chile
Dra.
Ximena
Aguilera
Sanhueza
24
Julio
2014
Fuente:
Aguilera
X,
Cas2llo-­‐Laborde
C,
Nájera-­‐De
Ferrari
M,
Delgado
I,
Ibáñez
C
(2014)
Monitoring
and
Evalua2ng
Progress
towards
Universal
Health
Coverage
in
Chile.
Plos
Medicine
11(9):
e1001676.
doi:
10.1371/journal.pmed.1001676

2. Contenidos
• Antecedentes
y
contexto
general
• Métodos
– Cobertura
de
Servicios
– Protección
Financiera
• Resultados
– Indicadores
de
Cobertura
– Indicadores
de
desempeño
• inputs,
outputs,
outcomes,
impacts
• Discusión

3. Antecedentes
Avances
hacia
la
CUS
en
Chile
• 1924
Ley
4.054
del
Seguro
Obrero,
inicia
historia
de
Seg.
Social.
Hito
clave
en
1952
creación
SNS
(Ley
10.383)
que
incluía
subsidio
público
para
indigentes.
• Desde
priva2zación
parcial
de
la
Seg.
Social
(80´s),
el
sistema
de
salud
es
mixto
(o
dual),
en
aseguramiento
y
en
provisión
de
servicios.
• Hoy
existe
alto
aseguramiento
(98%;
77%
FONASA)
y
rela2vamente
buenos
indicadores
sanitarios.
Pero
con
significa2va
carga
de
gasto
de
bolsillo
e
inequidades
en
el
acceso
a
la
atención
de
salud.
Dr.
Exequiel
González
Cortés

4. Contexto
PolíHco
• Desde
el
2013
Chile
es
clasificado
como
economía
de
altos
ingresos;
la
esperanza
de
vida
al
nacer
es
79
años;
la
pobreza
ha
disminuido
y
la
escolaridad
ha
aumentado.
• A
pesar
de
los
avances,
la
desigualdad
persiste
como
uno
de
los
mayores
desagos
que
enfrenta
el
país.
• En
un
intento
de
reducir
las
desigualdades
en
salud
y
mejorar
la
protección
financiera,
el
gobierno
impulso
la
reforma
de
salud
el
2005.
38.6%
32.9%
27.6%
23.2%
21.7%
20.2%
18.7%
13.7%
15.1%
14.4%
13.0%
9.0%
7.6%
5.7%
5.6%
5.6%
4.7%
3.2%
3.7%
2.8%
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2003
2006
2009
2011
Poverty
Extreme
poverty

5. Contexto
PolíHco:
Reforma
2005
AUGE
• Definición
de
“garanjas
explicitas”
para
80
problemas
y
condiciones
de
salud
prioritarias.
• Garanjas
legales
=
derechos
iguales
a
beneficiarios
sector
público
y
privado
en
4
aspectos
clave
Acceso
a
la
atención
de
salud
(elegibilidad)
Oportunidad
de
la
atención
(2empos
de
espera
acotados)
Protección
financiera
(copago
máximo
y
deducibles)
Calidad
de
atención
(acreditación
de
establecimientos
y
cer2ficación
profesionales).
Garanjas
AUGE

6. Métodos
Medición
y
Monitoreo
de
la
Cobertura
Universal
de
Salud

7. Dimensiones
de
la
CUS
en
Chile
¿Quién
es
cubierto?
Casi
todos
(98%)
¿Qué
servicios
se
cubren?
¿Cuál
es
la
proporción
de
los
costos
cubiertos?
Depende…,

8. Bienes
Públicos
en
Salud
(servicios
personales)
• Control
prenatal
• Niño
sano
<6
años
• Inmunizaciones
• TB
dg
y
uo
• Exámenes
preven2vos
anuales
Cobertura
de
Servicios
y
Costos
80
problemas
de
salud
(AUGE)
• 60%
de
la
carga
• IAM,
AVE,
HPA
Diabetes,
Cáncer,
Depresión,
Epilepsia,
EQZ,
entre
otras
• Mayormente
tratamientos
Cobertura
Universal
100%
costos
cubiertos
Público
&
Privado
cubre
80%
costo,
copago
máx.
20%
ingreso
año
Público:
APS
sin
costo
Nivel
2°
y
3°
0%
a
20%
de
copago
Privado:
negociación
individual
MLE
50%
costos
cubiertos
proveedores
privados
Otros
problemas
de
salud
(No
AUGE)

9. Métodos
Monitoreo
y
Medición
CUS
Cobertura
de
Servicios
Protección
Financiera

10. Principios
Medición
• CUS
debe
beneficiar
a
todos
durante
el
curso
de
vida
– Capturar
estructura
edad
y
sexo
de
la
población,
• Reflejar
todos
los
niveles
del
sistema
de
salud
– Incluidos
servicios
no
personales
• Per2nentes
a
todos
los
países
– No
solo
paises
de
ingresos
medianos
y
bajos
• Reflejar
las
inequidades
sociales
– Permi2r
desagregación
estratos
socioeconómicos
y
demográficos
Fuente:
Adaptado
de
Monitoreo
del
progreso
hacia
la
CUS
a
nivel
nacional
y
global.
OMS
–Banco
Mundial.
Mayo
2014
hup://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112827/1/WHO_HIS_HIA_14.1_spa.pdf?ua=1

11. Definición
y
Conceptos
• CUS
es
el
resultado
deseado
del
funcionamiento
del
sistema
de
salud
• Deber
ser
parte
de
un
marco
de
trabajo
integral
de
monitoreo
del
desempeño
de
los
sistemas
nacionales
de
salud
• No
sus2tuye
otros
obje2vos
de
salud,
como
los
de
impacto
en
salud
inputs
Insumos
outputs
Prestación
de
servicios
outcomes
Resultados
impact
Impacto
Nivel
y
Distribución
(Equidad)
Evans
et
al
2012

12. Medidas
e
Instrumentos
INDICADORES
Dos
medidas
separadas
interrelacionadas
Servicios
de
salud
esenciales
y
de
calidad,
según
necesidad
promoción,
prevención,
tratamiento,
rehabilitación
y
cuidados
palia2vos
Protección
financiera
frente
a
las
necesidades
de
salud
Incluye
situaciones
de
pobreza
provocadas
por
pago
directo
Instrumentos:
• Encuestas
poblacionales:
coberturas
de
servicios
y
gastos
en
salud
• Registros
basados
en
establecimientos
y
sistemas
de
información
en
salud

13. Métodos
Cobertura
de
Servicios
Cobertura
de
Protección
Financiera

14. Indicadores
de
cobertura
de
servicios:
Requisitos
• Problema
prioritario
con
intervención
que
lo
resuelva
(carga
enfermedad)
• Intervención
es
costo-­‐efec2va
• Incluye
una
medida
de
calidad
(cobertura
efec2va)
• Existen
métodos
válidos
para
iden2ficar
población
que
necesita
la
intervención
(denominador)
y
quien
la
recibió
(numerador)
• Pueden
ser
medidos
en
forma
ru2naria,
(registros
o
encuestas)
•
Es
posible
desagregar
para
análisis
de
equidad
(socioeconómico,
demográfico,
geográfico,
adscripción
a
seguro)
• Medición
es
comparable
entre
países.
Fuente
Boerma
2013,
Technical
Mee2ng
on
measurement
and
monitoring
of
UHC.
Singapore,
17-­‐18
September
2013

15. CUS: Marco de trabajo para la medición y
monitoreo del componente cobertura de
servicios
Niveles
del
sistema
de
salud
/
provisión
de
servicios
No-­‐
personal
Basado
en
Comunidad
Primario
(centro)
Secundario
(hospital)
Terciario
(hospital)
Condiciones
de
salud
Prioritarias
Mat-­‐infanHl
VIH/TB/
malaria
ENT
&
Fact.
de
riesgo
TraumaHsmos
Promoción,
prevención,
tratamiento,
rehabilitación,
palia2vos
Indicadores
de
Cobertura
trazadores
Indicadores
Trazadores
de
cobertura
e
índices
Fuente
Boerma
2013,
Technical
Mee2ng
on
measurement
and
monitoring
of
UHC.
Singapore,
17-­‐18
September
2013

16. Intervention)
area)
Examples)of)tracer)indicators)of)
intervention)coverage)
Health7related)MDGs!
Pregnancy!care! Antenatal!care!(4!or!more!visits);!timely!visits;!testing!&!
counseling!of!pregnant!women!to!prevent!HIV!transmission;!
intermittent!preventive!therapy!against!malaria!(IPT2);!TT!
protection!at!birth!
Maternal!and!
newborn!care!
Skilled!birth!attendance;!postnatal!care!
Family!planning! Unmet!need!for!FP!
Child!vaccination! DPT3!/pentavalent;!Measles,!BCG;!fully!vaccinated!children!
Treatment!of!
sick!children!
Suspected!pneumonia!taken!to!health!facility;!diarrhea!with!
ORT;!fever!taken!to!facility!
Child!nutrition! Children!with!normal!height!for!age!(not!stunted);!exclusive!
breastfeeding;!
Malaria!control! children!sleeping!under!ITN,!household!ownership!ITN,!IPT!
during!pregnancy!
TB!control! TB!case!detection!rate,!treatment!success!rate,!(cure!rate!
among!estimated!cases)!
HIV!prev.!&!
treatment!
PMTCT!among!HIV!positive!women;!ART;!population!not!
engaging!in!!unprotected!sex!with!higher!risk!partners!
Water!&!sanit.! Water!supply!from!safe!source;!adequate!sanitation!
!
IntervenHon
Areas
and
potenHal
tracer
indicators
of
intervenHon
coverage
Chronic(conditions(&(injuries((CCI)!
NCD!risk!factor!
prevention!
Normal!BP!among!those!in!need!of!
hypertension!treatment;!non;use!of!
tobacco;!non;obesity;!healthy!diet!
(adequate!fruit!&!vegetables,!low!
salt!intake);!adequate!physical!
activity!
Chronic!adult!
conditions!
Arthritis!treatment;!angina!
treatment;!asthma!treatment;!
depression!treatment;!good!vision;!
cataract!surgery!coverage!
Cancer! HPV!vaccination;!cervical!cancer!
screening!
Injuries! Trauma!care!within!specific!time!
span!
!
Fuente
Boerma
2013,
Technical
Mee2ng
on
measurement
and
monitoring
of
UHC.
Singapore,
17-­‐18
September
2013

17. Dos
medidas
de
cobertura
de
protección
financiera
1. Incidencia
del
gasto
catastrófico
en
salud
– %
Hogares
cuyos
pagos
son
superiores
a
sus
recursos
financieros
(definidos
como
limite
de
gastos
totales)
2. Incidencia
de
la
pobreza
debido
a
pagos
directos
por
servicios
de
salud
– Familias
no
pobres
que
se
empobrecieron
por
sus
pagos
directos
a
salud
Ambas
miden
la
ausencia
de
protección,
ambas
pueden
ser
calibradas
para
que
el
indicador
muestre
lo
que
falta
para
llegar
a
la
meta
de
100%
de
protección
financiera

18. Resultados
• Trazadores
de
Cobertura
de
Servicios
• Trazadores
de
Cobertura
de
Protección
Financiera
• Desempeño
del
sistema
de
salud
Fuente:
Aguilera
X,
Cas2llo-­‐Laborde
C,
Nájera-­‐De
Ferrari
M,
Delgado
I,
Ibáñez
C
(2014)
Monitoring
and
Evalua2ng
Progress
towards
Universal
Health
Coverage
in
Chile.
Plos
Medicine
11(9):
e1001676.
doi:
10.1371/journal.pmed.1001676

19. Carga
de
Enfermedades
y
TraumaHsmos
Chile
1990-­‐2010
Fuente:
Elaboración
propia
en
base
a
IHME
2013
hup://www.healthmetricsandevalua2on.org
17%
11%
8%
68%
77%
79%
15%
12%
13%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1990
2000
2010
Comm/mater/neonatal/nutr
NCD
Injuries

20. 96%
100%
99%
94%
82%
64%
92%
17%
35%
58%
56%
54%
ANTENATAL
CARE
(>=1
VISIT)
SKILLED
BIRTH
ATTENDANCE
FAMILY
PLANNING
PENTAVALENT
3
IMMUNIZATION
TB
TREATMENT
SUCCESS
HIV-­‐AIDS
ART
COVERAGE
IMPROVED
SANITATION
HIGH
BLOOD
PRESSURE*
DIABETES*
DEPRESSION
PAP
SMEAR
MAMMOGRAPHY
MDG
DISEASES
NCD
*
Effec2ve
coverage
Trazadores:
Cobertura
de
Servicios
18%
34%
56%
55%
52%
13%
42%
82%
61%
77%
High
Blood
Pressure*
Diabetes*
Depression
PAP
smear
Mammography
NCD
Public
Private

21. 56%
77%
66%
26%
50%
38%
9%
25%
17%
1
MASCULINO
2
FEMENINO
Total
Cobertura
EfecHva
HTA
según
sexo,
Chile
ENS
2009
Conocimiento
HTA
Tratamiento
HTA
Contorl
HTA

22. Publico
FONAS
A
Privado
ISAPRE razón Q1
Q5 ratio bajo
<8
Alto
>12
ratio Rural Urbano ratio Male Female ratio
Problemas
de
salud
relacionados
a
ODM
o
or
Grupo
I
BoD
Atención
Embarazo
Antenatal
care
(at
least
one
visit).The
percentage
of
women
with
a
live
birth
that
received
antenatal
care
provided
by
skilled
health
personnel
at
least
once
during
their
pregnancy.
96% 97% 91% 1,1 n/a n/a -­‐ n/a n/a -­‐ n/a n/a -­‐ -­‐ -­‐ -­‐
[35]
Estudio
de
Verificación
de
Costos:
Atención
del
Parto.
MOH
Chile
2008
Atención
madre
y
RN
Skilled
birth
attendance,
%
of
pregnant
women
100% n/a n/a -­‐ n/a n/a -­‐ n/a n/a -­‐ n/a n/a -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ MOH
Chile,
2010
Planificación
familiar
Proportion
of
FP
need
satisfied
99% 99% 100% 1,0 n/a n/a -­‐ 99% 100% 1,0 98% 99% 1,0 99% 100% 1,0
Quality
of
Life
and
Health
Survey
(ENCAVI
2000).
MOH
Vacunación
Niños
Pentavalent3
coverage
(diphtheria,
tetanus,
whooping
cough,
hepatitis
B
and
Haemophilus
influenza
type
b):
%
of
population
immunized
(less
than
1
year
old)
94% n/a n/a -­‐ n/a n/a -­‐ n/a n/a -­‐ 93% 100% 0,9 n/a n/a -­‐
Departament
of
statistics
"Cobertura
de
inmunizaciones
2005-­‐10".
MOH-­‐Chile
TB
control
Treatment
success
rate,
(cure
rate
among
estimated
cases) 82% n/a n/a -­‐ n/a n/a -­‐ n/a n/a -­‐ 74% 91% 0,8 n/a n/a -­‐
National
TB
Program
MOH-­‐Chile
VIH
prevención
y
tratamiento
Use
of
barriers
methods
during
last
sexual
intercourse.
Proportion
of
population
15-­‐29
years
[%]
49% n/a n/a -­‐ 45% 58% 0,8
n/a n/a -­‐ n/a n/a -­‐ 59% 37% 1,6
INJUV
Chile.
7th
National
Youth
Survey
2012*
PMTCT
among
HIV
positive
women
89% 94% n/a -­‐ n/a n/a -­‐ n/a n/a -­‐ n/a n/a -­‐ n/a n/a -­‐
national
Program
HIV-­‐AIDS-­‐STD.
MOH
Chile,
2011
ART
coverage
64% n/a n/a -­‐ n/a n/a -­‐ n/a n/a -­‐ n/a n/a -­‐ n/a n/a -­‐
national
Program
HIV-­‐AIDS-­‐STD.
MOH
Chile,
2012
Agua
y
saneamiento
Adequate
sanitation:
Proportion
of
household
using
improved
drinking
water
sources
and
improved
sanitation
facilities
[%]
92% 91% 98% 0,9
86% 97% 0,9
86% 98% 0,9
62% 96% 0,6 91% 93% 1,0
CASEN
Survey
2011.
Ministry
of
Social
development
Chile
promedio
Desagregación
de
equidad
Fuente
Seguro
de
salud Ingreso
Nivel
Educacional Residencia GéneroIndicador
trazador
de
cobertura
de
servicios

23. Publico
FONAS
A
Privado
ISAPRE razón Q1
Q5 ratio bajo
<8
Alto
>12
ratio Rural Urbano ratio Male Female ratio
Condiciones
Crónicas
y
Lesiones
o
Grupo
II
y
III
BoD
Condiciones
Crónicas
del
Adulto
Effective
coverage
of
High
Blood
Pressure:
Normal
BP
among
those
in
need
of
hypertension
treatment
[%]
17% 18% 13% 1,4
n/a n/a n/a 16% 17% 1,0
17% 17% 1,0
9% 25% 0,4
2nd
National
Health
Survey
2009-­‐
10.
MOH
Chile
Effective
coverage
of
Diabetes
:
Normal
glycemia
among
those
in
need
of
diabetes
treatment
[%]
35% 34% 42% 0,8
n/a n/a n/a 35% 38% 0,92 23% 37% 1,6
29% 39% 0,7
2nd
National
Health
Survey
2009-­‐
10.
MOH
Chile
Depression
treatment:
people
under
treatment
among
those
with
deppressive
simptoms
during
the
last
year
the
last
-­‐
ICID
(>15
years)
[%]
58% 56% 82% 0,7
n/a n/a n/a 60% 67% 0,9 53% 58% 1,1
36% 65% 0,6
2nd
National
Health
Survey
2009-­‐
10.
MOH
Chile
Cancer
Cervical
cancer
screening:
proportion
of
women
(15
years
and
older)
with
PAP
smear
during
last
3
years
[%] 56% 55% 61% 0,9
55% 61% 0,9
51% 59% 0,88 57% 55% 1,0
-­‐ -­‐ -­‐
CASEN
Survey
2011.
Ministry
of
Social
development
Chile
Mammography:
Proportion
of
women
(50
years
and
older)
with
mammography
in
the
last
3
years
[%] 54% 52% 77% 68% 44% 70% 62% 44% 67% 65% 48% 55% 1,1
-­‐ -­‐ -­‐
CASEN
Survey
2011.
Ministry
of
Social
development
Chile
Traumatismos
Trauma
care
within
specific
time
spann/a
Fuente
Seguro
de
salud Ingreso
Nivel
Educacional Residencia GéneroIndicador
trazador
de
cobertura
de
servicios
promedio
Desagregación
de
equidad

24. Cobertura
Examen
Preven2vo
Popula2on
group
and
specific
screening
interven2on
Coverage
goals
EMP
Coverage
ISAPREs
FONASA
Newborns
screening
for
phenylketonuria,
congenital
hypothyroidism
and
hip
dysplasia.
100%
36,4%
N/A
Lacta2ng
Hip
dysplasia
screening
60%
1,2%
N/A
Children
<4
y
screening
for
amblyopia,
strabismus,
and
defects
in
visual
acuity;
oral
habits,
and
overweight
and
obesity
60%
0,7%
N/A
>15yo
screening
for
drinking
problems,
hypertension,
overweight
and
obesity,
smoking,
diabetes,
syphilis
and
Tuberculosis.
25%
13,9%
N/A
Pregnant
screening
for
drinking
problems,
hypertension,
overweight
and
obesity,
smoking,
diabetes,
syphilis,
HIV
and
Urinary
tract
infec2ons.
100%
15,4%
N/A
Women
between
25
to
64
years
screening
for
drinking
problems,
hypertension,
overweight
and
obesity,
smoking,
diabetes,
syphilis,
tuberculosis
and
cervical
cancer.
75%
N/A
39,4%
Cervical
cancer
screening
75%
69,0%
N/A
Women
between
50
to
54
years
Brest
Cancer
screening
25%
84,7%
N/A
Men
Between
25
to
64
years
screening
for
drinking
problems,
hypertension,
overweight
and
obesity,
smoking,
diabetes,
syphilis
and
tuberculosis.
25%
N/A
14,9%
>40yo
Dyslipidemia
15%
77,3%
N/A
People
over
65
years
Preven2ve
Medicine
examina2on
screening
for
drinking
problems,
hypertension,
overweight
and
obesity,
smoking,
diabetes,
syphilis,
tuberculosis,
dyslipidemia
and
func2onal
autonomy.
40%
N/A
43,0%
Func2onal
autonomy
screening
40%
0,5%
43,0%

25. Resultados
Cobertura
de
Servicios
• ENT
son
primera
causa
de
carga
de
enfermedad,
pero
cobertura
es
significa2vamente
menor
a
enfermedades
ODM,
especialmente
en
cobertura
efec2va.
• Bajas
coberturas
efec2vas,
sin
embargo
representan
aumentos
relevantes
desde
la
medición
anterior.
• Desagregación
por
equidad
muestra
menores
coberturas
en
hombres;
quin2les
de
menores
ingresos;
personas
con
menor
escolaridad:
residentes
de
áreas
rurales
y
en
beneficiarios
FONASA.
• Algunas
enfermedades
de
importancia
creciente,
como
demencia
y
otras
de
pagos
catastroficos
como
los
desordenes
metabolicos
hereditarios,
carecen
de
cobertura
o
es
insuficiente.
“Monitoring
and
evalua2ng
progress
towards
Universal
Health
Coverage
in
Chile”
Ximena
Aguilera,
Carla
Cas2llo-­‐Laborde,
Manuel
Nájera-­‐De
Ferrari,
Iris
delgado,
Ciro
Ibañez.
Aceptado
para
publicación
en
Plos
Medicine

26. Trazadores
Protección
Financiera
*By
income
quin2les:
over
total
household
expenditure;
By
system:
over
total
income
Fuentes:
Cid,
C.
y
Prieto,
L.,
Rev
Panam
Salud
Publica
31(4),
2012
Cas2llo-­‐Laborde,
Villalobos,
Rev
Médica
de
Chile
,
accepted
for
publica2on
2.2%
2.5%
4.3%
5.7%
QuinHle
1
QuinHle
2
QuinHle
3
QuinHle
4
QuinHle
5
Gasto
Catastrófico
en
Salud
(gasto
de
bolsillo
>30%
de
la
capacidad
de
pago)
2007
Average
2.1
3.1
4.3
5.6
7.1
3.8
6.1
QuinHle
1
QuinHle
2
QuinHle
3
QuinHle
4
QuinHle
5
Public
Private
Income
System
Chile
2007
Gasto
de
Bolsillo
en
Salud
(%
del
gasto
o
del
ingreso
total
del
hogar*)

27. Resultados
Protección
Financiera
• Aprox.
5%
del
gasto
total
de
los
hogares
se
dedica
a
salud
y
3,6%
de
los
hogares
enfrentan
pagos
catastróficos
en
salud,
con
el
límite
de
30%
(1,9%
usando
límite
40%
).
Ambos
son
progresivos.
• Mayor
pago
catastrófico
en
quin2les
ricos
puede
ser
asociado
a
la
exención
de
copago
en
hogares
pobres,
pero
también
a
desigualdad
en
acceso
a
intervenciones
mas
complejas.
• Gasto
de
bolsillo
ha
crecido
significa2vamente
en
el
Gran
San2ago
(39.5%
per
cápita)
y
está
determinado
por
la
presencia
de
grupos
de
riesgo,
especialmente
niños
<5
y
en
menor
medida
adultos
>65
(Cid
2012)
• Pagos
catastróficos
se
han
reducido
ligeramente,
adultos
>65
siguen
determinando
riesgo.
(Cid
2012)

28. Desempeño
de
los
Sistemas
inputs
Insumos
• Finanzas
• Personal
de
salud
• Medicamentos
• Infraestructura
• Información
de
salud
e
inves2gación
• Gobernanza
outputs
Productos:
Prestación
de
servicios
• Acceso
• Calidad
y
seguridad
• Integración
• U2lización
• Pooling
• Preparación
emergencias
outcomes
Resultados
• Cobertura
de
Intervenciones
• Mecanismos
de
cobertura
de
riesgos
financieros
• Mi2gación
de
factores
de
Riesgo
impact
Impacto
• Mejoría
en
la
situación
de
salud
• Mejoría
del
bienestar
financiero
del
hogar
• Mejor
capacidad
de
respuesta
del
sistema
• Mejor
seguridad
en
salud
Nivel
y
Distribución
(Equidad)
Evans
et
al
2012

29. Insumos:
Recursos
disponibles
THE
as%
GDP
PHE
as%
THE
Hospital
beds
density
Phisician
density
Nurses
and
midwives
density
THE
as%
GDP
PHE
as%
THE
Hospital
beds
density
Phisician
density
Nurses
and
midwives
density
OECD
9.3%
72%
4.8
3.2
11.1
Chile
7.6%
45%
2.2
1.6
1.5
Inputs:
Chile
and
OECD
countries
7,6%
Total
Health
Expenditure
as
%
of
GDP
(2012,
OECD)
1711,7
Total
Health
Expenditure
,
PPP
US$,
per
capita
(2012,
OECD)
762,4
Public
Health
Expenditure,
PPP
US$,
per
capita
(2012,
OECD)
(45%
of
THE)
655,3
Out-­‐of-­‐Pocket
Expenditure,
PPP
US$,
per
capita
(2012,
OECD)
(38,2%
of
THE)

30. Outputs:
UHlización
S.
Ambulatorios
.00
.05
.10
.15
.20
.25
.30
.35
.40
.45
I
II
III
IV
V
I
II
III
IV
V
I
II
III
IV
V
I
II
III
IV
V
I
II
III
IV
V
I
II
III
IV
V
Doctor
consultaHon
Specialist
consultaHon
Emergency
room
visits
DenHst
visits
Lab
RX-­‐ECO
UHlización
de
Servicios
según
QuinHl
de
Ingreso
2011
(per
capita
úlHmos
3
meses,
Encuesta
CASEN
2011)
.31
.24
.209
.115
.14
.12
.14
.09
.32
.25
.11
.08
.00
.10
.20
.30
.40
URBAN
RURAL
URBAN
RURAL
URBAN
RURAL
URBAN
RURAL
URBAN
RURAL
URBAN
RURAL
Doctor
consultaHon
Specialist
consultaHon
Emergency
room
visits
DenHst
visits
Lab
RX-­‐ECO
UHlización
de
Servicios
según
residencia
urbana/rural
(per
capita
úlHmos
3
meses.
Encuesta
CASEN
2011)
“Monitoring
and
evalua2ng
progress
towards
Universal
Health
Coverage
in
Chile”
Ximena
Aguilera,
Carla
Cas2llo-­‐Laborde,
Manuel
Nájera-­‐De
Ferrari,
Iris
Delgado,
Ciro
Ibañez.
Aceptado
para
publicación
en
Plos
Medicine

31. Outputs:
UHlización
S.
Hospitalarios
2.6
1.9
1.8
1.4
1.7
2.7
2.7
3.3
3.7
4.1
.0
.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
I
II
III
IV
V
I
II
III
IV
V
HospitalizaHon
for
illness
HospitalizaHon
for
surgery
Hospitalizaciones
según
QuinHl
de
Ingreso
2011
Por
100
habitantes
en
año
anterior.
Encuesta
CASEN
2011

32. 0.0
13.3
10.0
7.4
5.8
0.0
13.3
10.1
7.1
5.6
0.0
13.5
9.8
10.2
8.4
0
2
4
6
8
10
12
14
16
None
1-­‐6
7-­‐9
10-­‐12
13
+
None
1-­‐6
7-­‐9
10-­‐12
13
+
None
1-­‐6
7-­‐9
10-­‐12
13
+
Total
Urban
Rural
Years
of
educa2on
and
zone
of
residence
IMR
per
1000
live
births
IMR
average
Razon
de
TMI:
• 2,3
entre
menor
y
mayor
educación
• 1.4
entre
residentes
rurales
y
urbanos
Impacto:
Situación
de
Salud
Mort.
InfanHl
según
escolaridad
de
la
madre
y
residencia
2010

33. Outcomes:
Prevalencia
F.
de
Riesgo
44.2
37.1
45.5
49.4
35.7
13.2
25.6
41.3
50.3
42.5
27.6
0
10
20
30
40
50
60
Male
Female
15
-­‐
24
25
-­‐
44
45
-­‐
64
65
and
more
Low
Middle
High
Urban
Rural
Sex
Age
Educa2onal
level
Area
Prevalence
of
Tobacco
ConsumpHon
19.7
2.5
10.3
12
8.6
10.9
10.4
0
5
10
15
20
25
Male
Female
Low
Middle
High
Urban
Rural
Sex
Educa2onal
level
Area
Prevalence
of
alcohol
risk
consumpHon
(AUDIT>8),
total,
by
sex,
educaHonal
level,
area
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
30.0%
35.0%
Male
Female
Low
Middle
High
Urban
Rural
Sex
Educa2onal
Level
Area
Prevalence
of
high
and
very
high
cardiovascular
risk,
by
sex,
educaHonal
level
and
urban/rural
area
0
10
20
30
40
50
60
70
Male
Female
Low
Middle
High
Sex
Socioeconomic
level
Use
of
barrier
methods
during
the
last
sexual
relaHon,
2012
(15-­‐29
years)

34. Discusión
Fuente:
Aguilera
X,
Cas2llo-­‐Laborde
C,
Nájera-­‐De
Ferrari
M,
Delgado
I,
Ibáñez
C
(2014)
Monitoring
and
Evalua2ng
Progress
towards
Universal
Health
Coverage
in
Chile.
Plos
Medicine
11(9):
e1001676.
doi:
10.1371/journal.pmed.1001676

35. Resultados
• Se
ha
avanzado
a
la
CUS
– Alta
cobertura
de
APS
y
buenos
indicadores
de
salud
• Existen
restricciones
estructurales
que
determinan
desigualdades
en
acceso,
y
lo
que
es
mas
importante,
en
resultados
en
salud.
– Fragmentación
del
sistema
en
mancomunación
de
fondos
y
en
provisión
– Gasto
publico
es
uno
de
los
menores
entre
países
OECD.
– Pago
directo
de
bolsillo
es
un
componente
relevante
del
gasto
total
en
salud
• Hay
limitaciones
importantes
en
recursos
disponibles
del
sistema
de
salud
– Recursos
humanos
y
estructurales,
especialmente
en
el
sector
publico
• Disponibilidad
de
recursos
es
desigual
y
existe
inequidad
en
u2lización
de
recursos,
por
ingreso,
residencia
y
asegurador.
– Especialmente
atenciones
complejas:
intervenciones
quirúrgicas
y
especialistas.
“Monitoring
and
evalua2ng
progress
towards
Universal
Health
Coverage
in
Chile”
Ximena
Aguilera,
Carla
Cas2llo-­‐Laborde,
Manuel
Nájera-­‐De
Ferrari,
Iris
Delgado,
Ciro
Ibañez.
Aceptado
para
publicación
en
Plos
Medicine

36. Discusión:
los
datos
• Datos
son
de
fuentes
oficiales,
encuestas
y
registros,
ambas
con
fortalezas
y
deficiencias
• Sistema
de
registros
2ene
reportes
sistemá2cos
que
aseguran
confiabilidad
y
comparabilidad
– Ausencia
de
datos
para
población
en
necesidad
de
intervenciones
como
atención
prenatal
y
ausencia
de
desagregaciones
relevantes
para
análisis
de
equidad
(vacunaciones,
Tto
TB,
ART)
• Encuestas
poblacionales
proveen
desagregación
para
análisis
de
equidad
– Problemas
de
comparabilidad,
discon2nuidad
de
encuestas,
cambios
en
instrumentos
y
en
la
representa2vidad
de
las
muestras
que
afectan
consistencia
y
periodicidad.
• Monitoreo
de
CUS
requiere
encuestas
periódicas
y
fortalecer
sistema
de
información,
con
foco
en
poblaciones
vulnerables,
especialmente
rural

37. Síntesis
• Chile
ha
avanzado
hacia
la
CUS
en
úl2mos
90
años,
pero
existen
restricciones
estructurales
que
impiden
seguir
avanzando:
insuficiencia
de
recursos,
vacíos
de
cobertura
e
inequidades
en
el
acceso
que
impactan
en
los
resultados
sanitarios.
• ENT
son
primera
causa
de
carga
de
enfermedad,
pero
cobertura
de
servicios
es
significa2vamente
menor
a
enfermedades
ODM,
especialmente
de
cobertura
efec2va,
reflejando
problemas
de
calidad
de
al
atención.
• La
población
Chilena
no
está
suficientemente
protegida
del
riesgo
de
gasto
catastrófico
en
salud
• Fragmentación
en
mancomunación
de
recursos
y
provisión
de
servicios
produce
dos
realidades
contrastantes:
sector
público
desfinanciado
y
sobrecargado
y
sector
privado
eli2sta
y
crecientemente
costoso.
• Monitorear
la
CUS
con
indicadores
es
fac2ble,
pero
requiere
sistema
de
información
de
salud
mas
robusto
• Aumentar
los
recursos
disponibles
para
salud,
establecer
solidaridad
entre
sector
publico
y
provado
y
mejorar
la
calidad
de
la
antencion
son
componentes
claves
para
progresar
en
CUS
en
Chile.

38. Fuentes
Ministry
of
Health
(MoH):
• Of#icial
statistics
of
the
sector,
providing
information
on
births,
mortality,
hospital
discharges,
outpatients
consultations,
emergency
care,
immunizations,
resources
for
health
(health
workers
and
facilities),
among
many
others.
-­‐Quality
of
Life
and
Health
Survey
(ENCAVI
2000
-­‐
2006):
household
survey
applied
in
order
to
study
the
Chileans’
perception
about
their
quality
of
life
and
health,
as
well
as
their
determinants
(e.g.
life
styles,
income,
education,
disabilities).
The
results
are
representative
at
the
national,
regional
and
urban/rural
levels
(>15
years
of
age;
in
2006
included
a
module
for
infants
under
15
years
of
age)[25,
26].
-­‐National
Health
Survey
(ENS
2003
–
2009/10):
household
survey
that
includes
biomedical
measurement
of
relevant
health
conditions
(e.g.
diabetes,
hypertension,
HIV/AIDS,
risk
factors),
in
individuals
over
15
years
of
age.
The
results
are
representative
at
the
national,
regional
and
urban/rural
levels;
and
allowing
several
breakdowns
for
the
data
(e.g.
regional,
urban/rural,
educational
level,
income
quintiles,
public/private
insurance,
age,
ethnicity,
gender)[27,
28].
-­‐Satisfaction
and
Out-­‐of-­‐Pocket
Payment
Survey
(2006):
household
survey
developed,
in
the
context
of
the
WHO
World
Health
Survey,
in
order
to
measure
the
degree
of
satisfaction
with
the
health
system
and
the
level
of
out-­‐of-­‐pocket
payments
for
health
services.
The
results
are
representative
at
the
national
and
urban
level
(>18
years
of
age)[29,
30].
-­‐National
Survey
of
Employment,
Labor,
Health
and
Quality
of
Life
of
Workers
in
Chile
(2009):
the
survey
was
applied
on
the
occupied
population
(>15
years
of
age)
and
the
unoccupied
population
with
a
job
during
the
12
months
before
the
survey.
The
objective
was
to
address
the
employment
conditions
of
the
Chilean
workers.
The
results
are
representative
at
the
national,
regional
and
urban/
rural
level[24].
• other
health
sector
institutions
that
produce
relevant
information
are
the
Superintendence
of
Health
(SOH)
(at
the
insurance
and
providers
level)
and
the
FONASA
(e.g.
coverage,
#inancing,
expenditure)..
Sources
outside
the
health
sector:
-­‐Socioeconomic
Characterization
Survey
(CASEN,
1985-­‐1987-­‐1990-­‐1992-­‐1994-­‐1996-­‐1998-­‐2000-­‐2003-­‐2006-­‐2009-­‐2011):
household
survey
developed
by
the
Ministry
of
Social
Development
in
order
to
learn
about
the
socioeconomic
situation
of
the
households,
including
a
module
on
health
that
collects
information
regarding
insurance
af#iliation
and
utilization
of
health
services,
allowing
several
breakdowns
for
the
data
(e.g.
by
public/private
insurance,
income,
age,
gender,
ethnicity).
-­‐National
Youth
Survey
(1994-­‐1997-­‐2000-­‐2003-­‐2006-­‐2010-­‐2012):
the
survey
is
developed
by
the
National
Youth
Institute,
considering
individuals
between
15
and
29
years
of
age,
in
order
to
provide
a
diagnosis
and
analysis
of
the
youth
in
the
country.
The
survey
includes
a
module
on
reproductive
health
and
sexuality.
The
results
are
representative
at
the
national,
regional
and
urban/rural
level[31].
-­‐Household
Budget
Survey
(EPF
1956/57–1968/69–1977/78–1987/88–1996/97–2006/07-­‐2011/12):
Household
survey
developed
by
the
National
Institute
of
Statistics
(INE)
in
the
context
of
the
measurement
of
the
Consumer
Price
Index.
The
EPF
collects
information
on
the
household
expenditure
(including
expenditure
on
health),
allowing
the
estimation
of
the
out-­‐of-­‐pocket
expenditure
as
well
as
the
incidence
of
catastrophic
payments.
In
general,
the
results
are
representative
at
the
Great
Capital
or
Great
Santiago
level,
although
the
two
last
surveys
have
considered
all
the
regional
capital
cities.
The
analyses
currently
available
consider
the
results
for
2006/07,
the
results
for
2012
have
been
recently
released.
• Other
relevant
secondary
sources
of
information
are
the
studies
developed
by
the
academy,
consultants
or
other
institutions,
either
funded
by
the
National
Fund
for
Research
and
Development
(FONIS),
commissioned
by
the
MoH,
or
self
funded.
• Finally,
there
is
also
of#icial
information
available
through
international
sources
such
as
the
World
Bank
Open
Data,
and
the
OECD
Statistics
(as
Chile
has
recently
become
a
member).

40. Public
health
Insurance
(FONASA):
Services
covered
and
cost
covered
FONASA
group
Propor2on
of
beneficiaries
Propor2on
of
total
popula2on
Gross
monthly
income
(US$)
(2013)
Other
characteris2cs
Co-­‐payments
MAI:
Ins2tu2onal
Providers
(Public
Health
Sector)
MLE:
Private
Providers
(Free-­‐choice)
Primary
Health
Care
In-­‐pa2ents
and
specialist
consulta2o
n
Oral
health
80
health
problem
under
GES
Outpa2ent
care
In-­‐pa2ent
care
A
24%
19%
Indigents
Indigents
/
basic
solidariity
pensions
beneficiaries
(pensión
básica
solidaria)
/
family
allowance
beneficiaries
(subsidio
familiar)
0%
0%
0%
0%
not
allowed
not
allowed
B
37%
28%
<
432
0%
0%
30%
0
-­‐
20%
with
an
annual
deduc2ble
depending
on
socioeconomi
c
level,
number
of
health
problems
and
affilia2on
50
-­‐
60%
up
to
75%
C
17%
13%
432
-­‐631
If
the
contributor
has
more
than
3
dependents
beneficiaries
pass
to
group
B
0%
10%
50%
50
-­‐
60%
up
to
75%
D
22%
17%
>
631
If
the
contributor
has
more
than
3
dependents
beneficiaries
pass
to
group
C
0%
20%
80%
50
-­‐
60%
up
to
75%
Total
100%
77%
Observed
Exchange
Rate
(average
Jan-­‐Aug
2013)
Observed
Exchange
Rate
(average
Jan-­‐Aug
2013)
486,21
“Monitoring
and
evalua2ng
progress
towards
Universal
Health
Coverage
in
Chile”
Ximena
Aguilera,
Carla
Cas2llo-­‐Laborde,
Manuel
Nájera-­‐De
Ferrari,
Iris
delgado,
Ciro
Ibañez.
Aceptado
para
publicación
en
Plos
Medicine

41. • Most
countries
that
have
adopted
the
social
health
insurance
(SHI)
model
to
achieve
universal
health
coverage
(UHC)
took
an
incremental
approach,
first
enrolling
civil
servants
and
formal
sector
workers,
and
later
covering
the
poor.
• Chile,
which
reached
nearly
universal
health
coverage
through
SHI
in
the
mid-­‐20th
century,
instead
offered
publicly
subsidized
coverage
for
the
poor
early
on
in
the
evolu2on
of
SHI.
• Chile
was
also
a
pioneer
in
the
development
of
a
na2onal
health
service
that
comprised
a
countrywide
network
of
public
primary
health
care
centers
and
hospitals.
UNICO
Studies
Series
21
Explicit
Health
Guarantees
for
Chileans:
The
AUGE
Benefits
Package.
Ricardo
Bitrán
The
World
Bank,
Washington
DC,
January
2013
hup://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/TOPICS/EXTHEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/
0,,contentMDK:23352920~pagePK:210058~piPK:210062~theSitePK:282511,00.html
Chilean
steps
towards
UHC

42. Chilean
Health
System
!
!
!
Armed!
Forces!
Funding!
Sector! Public! Private!
General!
taxes!
Mandatory!
contributions!
Copayments! Mandatory!
and!Additional!
contributions!
Copayments! Firms! OOP!
General!
taxes!
Local!
taxes!
FONASA! ISAPRE!
Occupational!risk!
insurance!
Armed!
Forces!
Municipalities! SNSS!(SS)!
Municipal!facilities! Public!hospitals!and!clinics! Private!providers!Providers!
Armed!
Forces!
Health!
providers!
FONASA!beneficiaries:!80%!of!the!
population,!mostly!the!low!and!
middle!income!people!
ISAPRE!beneficiaries:!18%!
of!the!population,!upper!
middle!and!high!income!
people!
Uninsured!
(mainly!high!income!
people)!
Military!and!
civil!employees!