Enfcardio04

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Enfcardio04

  1. 1. Curso de Enfermagem em Cardiologia MÓDULO IVAtenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos paraeste Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização domesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autoresdescritos na Bibliografia Consultada.
  2. 2. MÓDULO IV5.1 CARDIOPATIAS CONGÊNITAS Cardiopatias congênitas são anomalias resultantes de defeitos anatômicos docoração que comprometem a sua função. Representam a categoria mais comum dos defeitos ao nascimento, abrangendoaproximadamente 25% de todas as malformações congênitas e 50% das causas deóbitos, ocorrem em aproximadamente 8 a 10 de cada 1.000 recém-nascidos Estaincidência torna-se muito significativa em números absolutos, pois corresponde, napopulação brasileira, cerca de 20 a 30 mil crianças por ano. Entretanto, a falta de estudosepidemiológicos nem sempre refletem a mesma realidade, em razão do grande númerode partos domiciliares e o sub-registro dos nascidos vivos, principalmente na populaçãode baixa renda. As anomalias cardíacas foram divididas em duas categorias. Atualmente, umacaracterística física, a cianose, é usada como fator direcional, classificadas comocardiopatia cianótica (alto risco) e cardiopatia acianóticas (baixo risco).Etiologia e fatores desencadeantes A etiologia da maior parte dos defeitos cardíacos congênitos não é conhecida,sobretudo, vários fatores estão associados com uma incidência maior que o normal. Estãoincluídos fatores pré-natais, como:• Hereditariedade multifatorial, que é uma combinação de fatores genéticos, ambientaise intra-uterinos, resultando no aumento do risco entre os lactentes com um dos gestoresou um irmão portador de anomalias cardíacas congênitas.• Doenças maternas como rubéola adquirida durante as primeiras oito semanas dagravidez, diabetes mellitus e alcoolismo.• Uso de fármacos como hidantoína, álcool e trimetadiona durante a gravidez. 158Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  3. 3. 5.2 Cirurgia cardíaca infantil Nas últimas décadas, houve uma melhora significativa do prognóstico dospacientes portadores de cardiopatias congênitas, devido os grandes avanços noscuidados clínicos e cirúrgicos, pelo aperfeiçoamento e melhor entendimento dafisiopatologia, disponibilidade de drogas inotrópicas e avanços no manejo da ventilaçãomecânica. Segundo Emmanouulides et al (2000) poucos foram os atributos médicos de impactotão significativo quanto às cirurgias para correção dos defeitos cardíacos congênitos.Apesar dos sensíveis avanços no seu tratamento nos últimos 50 anos, os defeitoscardíacos representam uma alta proporção da mortalidade infantil. Além disso, muitossobreviventes às cirurgias cardíacas não estão curados, e sim continuam a apresentarmorbidade e mortalidade originárias de seus problemas cardíacos.Anomalias Cardíacas Cianóticas5.2.1 Tetralogia de FallotDescrição: • Essa anomalia é combinação de quatro anormalidades: anomalia do septo ventricular, aorta cavalgada, estenose pulmonar e hipertrofia ventricular direita. O coração tem a forma de uma bota. • Sangue desoxigenado é desviado pela anormalidade do septo ventricular e mistura-se com o sangue oxigenado do ventrículo esquerdo. O resultado disso é cianose. • O fluxo sangüíneo pulmonar é dificultado pela estenose pulmonar, que aumenta a pressão e leva à hipertrofia do ventrículo direito, à medida que tenta fazer o shunt do sangue pela válvula pulmonar estenótica. 159Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  4. 4. Manifestações clínicasSe for grave: • Cianose com crise de hipóxia (aumenta depois do fechamento do PCA) • Sopro associado ao fluxo sangüíneo pela válvula pulmonar • Estalido de ejeção aórtica com aorta mais larga • Dispnéia ao esforço • ConvulsõesMais tarde: • Baqueteamento dos dedos e dos artelhos • Taquipnéia • Fadiga • Posição de cócoras (para aliviar a angustia respiratória) • Retardo no crescimento • Sopro sistólico • Segunda bulha cardíaca única à ausculta • Frêmitos palpáveis na região esquerda da borda esternal 160Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  5. 5. Tratamento cirúrgico: Derivação paliativa: o procedimento preferido á a derivação Blalock-Taussigmodificada, a qual fornece fluxo sangüíneo para as artérias pulmonares pela artériasubclávia esquerda ou direita. Correção completa: é realizada no primeiro ano de vida, as indicações para acorreção incluem cianose crescente e desenvolvimento de crises hipercianóticas. Acorreção completa envolve o fechamento da anomalia do septo ventricular e a ressecçãoda estenose infundibular, com um retalho de pericárdio para aumentar a via de saídaventricular direita. O procedimento exige esternotomia mediana e uso de circulaçãoextracorpórea.Prognóstico: A mortalidade cirúrgica para correção total está abaixo de 5%.5.2.2 Tronco arteriosoDescrição: • Um único vaso cavalgado sobre os ventrículos (causado pela impossibilidade de haver separação da aorta e da artéria pulmonar) transporta sangue para as circulações pulmonar e sistêmica. Esse vaso pode estar acima ou abaixo do diafragma. Sua posição tem implicações prognosticas. 161Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  6. 6. • Os dois ventrículos bombeiam sangue oxigenado e desoxigenado para a mesma artéria, causando cianose. • Pode haver anormalidade do septo ventricularManifestações clínicas: • Cianose com aspecto acinzentado • Fadiga • Dispnéia • Sopro sistólico da borda esternal inferior esquerda • Segunda bulha cardíaca única • Taquicardia • Estertores • Retardo no crescimento • Insuficiência cardíacaTratamento cirúrgico: Correção precoce nos primeiros poucos meses de vida. A correção cirúrgicaenvolve o fechamento da anomalia do septo ventricular, de modo que o tronco arteriosoreceba o fluxo de saída do ventrículo esquerdo, retirada das artérias pulmonares da aortae conexão delas ao ventrículo direito através de um homoenxerto. Atualmente ascomplicações pós-operatórias incluem insuficiência cardíaca persistente, sangramento,hipertensão arterial pulmonar, arritmias e anomalia do septo ventricular residual.Prognóstico: A mortalidade está acima de 10%5.2.3 Atresia tricúspideDescrição: • A válvula tricúspide está ausente. • O fluxo sangüíneo é desviado do átrio direito para o átrio esquerdo, resultando na mistura dos sangues arterial e venoso no ventrículo esquerdo. A entrada do sangue misturado na circulação causa cianose. • Fluxo sangüíneo pulmonar pelo canal arterial patente, se houver. 162Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  7. 7. Manifestações clínicas: • Dispnéia • Crise de anóxia • Fadiga • Primeira e segunda bulhas sem dois componentes • Ausência de sopros • Insuficiência cardíacaTratamento cirúrgico O tratamento paliativo: criação de uma derivação (sistêmica para a artériapulmonar) para aumentar o fluxo sangüíneo aos pulmões. Se o defeito septo atrial forpequeno, é feita uma septostomia atrial durante o cateterismo cardíaco. Algumas criançastêm fluxo sangüíneo pulmonar aumentado e necessitam de bandeamento da artériapulmonar para diminuir o volume de sangue nos pulmões. Uma derivação bidirecional deGlenn (anastomose cavopulmonar) pode ser realizada após 6 a 9 meses como umsegundo estágio. Fontan modificado – o retorno venoso sistêmico é direcionado para os pulmõessem uma bomba ventricular através da conexão cirúrgica entre o átrio direito e a artériapulmonar. O procedimento de Fontan modificado separa o sangue oxigenado do não-oxigenado, eliminando o excesso de sobrecarga de volume sobre o ventrículo, mas nãorestaura a anatomia ou a hemodinâmica ao normal.Prognóstico: A mortalidade cirúrgica é maior do que 10%. As complicações cirúrgicasincluem arritmias, hipertensão venosa sistêmica, derrame pericárdico e pleural, aumentoda resistência vascular pulmonar e disfunção ventricular.5.2.4 Transposição das grandes artériasDescrição: • A aorta sai do ventrículo direito e a artéria pulmonar emerge do ventrículo esquerdo. 163Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  8. 8. • A circulação sistêmica não passa pelos pulmões para ser oxigenada; o fluxo sangüíneo pulmonar passa pelo coração e volta aos pulmões sem entrar na circulação sistêmica. • Antigamente, essa anomalia era conhecida como transposição dos grandes vasos.Manifestações clínicas: • Cianose, principalmente durante ou depois da amamentação ou choro • Taquipnéia • Sopro sistólico ou insuficiência cardíaca com anomalia do septo ventricular • Acidose metabólica devida à hipóxia • Bulhas cardíacas anormais, dependendo do tipo de anomaliaTratamento cirúrgico A correção cirúrgica é realizada por esternotomia mediana, com emprego decirculação extracorpórea. Existem duas técnicas distintas:- Cirurgia de Mustard: nesta técnica é utilizado um enxerto para a reconstrução dascâmaras atriais, de modo que o fluxo venoso pulmonar retorne ao átrio direito e o sanguevenoso sistêmico retorne ao átrio esquerdo.- Cirurgia de Jatene: esta técnica consiste ao nível arterial, transpondo-se os grandesvasos e reimplantando-se as artérias coronárias, sendo dita correção anatômica.Prognóstico: A mortalidade cirúrgica é de cerca de 5 a 10%, com correções ao nívelarterial existe um risco posterior de arritmias e disfunção ventricular.5.2.5 Síndrome da hipoplasia do coração esquerdoDescrição: • O ventrículo esquerdo não funciona normalmente. • O sangue pulmonar volta ao átrio esquerdo e, por uma anomalia do septo atrial, chega ao átrio direito. O débito cardíaco, levado da direita para a esquerda pelo 164Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  9. 9. canal arterial patente, é restringido pelo fechamento normal do canal arterial patente depois do nascimento.Manifestações clínicas: • Cianose grave • Angústia respiratória • Agravamento dos sintomas à medida que o canal arterial pertinente fecha • Insuficiência cardíaca • Morte dentro de uma semana, a menos que haja canal arterial patente e uma anomalia do septo atrial largaTratamento cirúrgico O primeiro estágio é o procedimento de Norwood: anastamose da artéria pulmonarprincipal à aorta para criar uma nova aorta, derivação para ter fluxo sangüíneo pulmonar ecriação de um grande defeito septo atrial. O segundo estágio muitas vezes é umaderivação bidirecional de Glenn, feita entre 6 e 9 meses de vida para aliviar a cianose ereduzir o volume de sobrecarga de volume sobre o ventrículo direito. A correção final é oprocedimento de Fontan modificado. Alguns programas acreditam que o transplantecardíaco no período neonatal seja a melhor opção para esses recém-nascidos.Prognóstico: O risco de mortalidade de mais de 25% tanto com a cirurgia como otransplante. 165Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  10. 10. Anomalias Cardíacas Acianóticas5.2.6 Anomalia do septo ventricular (Comunicação Interventricular – CIV)Descrição: • O septo ventricular tem uma comunicação anormal. • O sangue oxigenado proveniente do ventrículo esquerdo é desviado pela comunicação anormal e, em seguida, mistura-se com o sangue desoxigenado no átrio direito.Manifestações clínicas: • Sopro • Taquicardia • Irritabilidade • Taquicardia • Dificuldade alimentar • Cianose branda causada por insuficiência cardíaca • Dispnéia durante a amamentação • Retardo do crescimento 166Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  11. 11. Tratamento cirúrgico: É realizada utilizando circulação extracorpórea e a abordagem cirúrgica é aesternotomia mediana. Os defeitos são suturados usando-se enxertos biológicos ousintéticos.Prognóstico: Os riscos dependem da localização do defeito, do número de defeitos e deoutros defeitos cardíacos associados. Defeitos membranosos isolados têm uma baixamortalidade menos de 5%.5.2.7 Anomalia do septo atrial (Comunicação Interatrial – CIA)Descrição: • O septo atrial tem uma comunicação anormal (causada pelo fechamento parcial do forame oval ou da parede do septo atrial). • O sangue passa do átrio esquerdo para o átrio direito pela comunicação anormal.Manifestações clínicas: • Pode ser assintomática • Dispnéia ao esforço • Fadiga • Ortopnéia • Cianose transitória • Sopro mesossistólico pulmonar suave • Retardo do crescimento 167Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  12. 12. Tratamento cirúrgico: A idade ideal para a cirurgia eletiva é a pré-escolar. Para correção cirúrgica énecessário o emprego da circulação extracorpórea e a abordagem cirúrgica maisempregada é a esternotomia mediana. O defeito pode ser fechado com sutura contínua quando for pequeno e aaproximação das bordas for possível, ou então pode ser usado um enxerto biológico ousintético, quando o defeito for maior.Prognóstico: Mortalidade cirúrgica muito baixa, menor do que 1%.5.2.8 Persistência do canal arterial (PCA)Descrição: • Essa anomalia se deve à falta de fechamento do conduto vascular entre a aorta descendente e a artéria pulmonar depois do nascimento. • O sangue é desviado da aorta para a artéria pulmonar.Manifestações clínicas: • Sopro contínuo no segundo e terceiro espaços intercostais esquerdos • Ampliação da pressão arterial e pulso • Taquicardia • Dificuldade alimentar 168Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  13. 13. • Fadiga • Choro débil • DispnéiaTratamento cirúrgico: A idade ideal para o fechamento cirúrgico do canal está entre os 12 e os 36 meses,sendo que abaixo dessa idade a cirurgia é indicada nos casos de insuficiência cardíacacom controle clínico difícil. A correção cirúrgica convencional é a realização de toracotomia póstero-lateral noquarto espaço intercostal esquerdo. È realizada a secção do canal, sendo suturadas asextremidades aórtica e pulmonar com fio adequado. Pode-se ainda proceder à ligaduradupla do canal ou à utilização de clipes metálicos, não sendo feita assim a secção docanal.Prognóstico: Mortalidade cirúrgica é abaixo de 1%.5.2.9 Coarctação da aorta (CoAo)Descrição: • A aorta mostra-se estreitada. • Essa anomalia pode ser pré-ductal (antes da região do canal arterial) ou pós-ductal (depois da região do canal arterial). 169Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  14. 14. Manifestações clínicas: • Aumento da pressão arterial e pulso forte na circulação proximal à anomalia • Redução da pressão arterial e pulso débil na circulação distal à anomalia • Vertigem • Cefaléia • Desmaio • Epistaxe • Escurecimento das pernas • Pés frios • Ganho ponderal reduzido • Dificuldade alimentar • Insuficiência cardíaca • Pode haver sopro na borda esternalTratamento cirúrgico: A abordagem cirúrgica é feita por toracotomia póstero-lateral esquerda, sem oemprego da circulação extracorpórea. Resseca-se a coarctação e realiza-se umaanastomose término-terminal, com ou sem enxerto para restabelecer a continuidade.Prognóstico: Menos de 5% de mortalidade em pacientes com coarctação isolada, maiorrisco em recém-nascidos com outros defeitos cardíacos complexos.5.2.10 Estenose pulmonarDescrição: • O fluxo sangüíneo que se dirige aos pulmões, proveniente do ventrículo direito, é obstruído. • A obstrução pode estar situada acima ou abaixo da válvula pulmonar, ou a anomalia pode ocorrer em forma de estenose valvular. 170Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  15. 15. • A resistência ao fluxo sangüíneo (causada pela estenose) leva à hipertrofia do ventrículo direito.Manifestações clínicas: • Dispnéia • Fadiga • Braços e pernas frias • Cianose periférica • Sopro de ejeção sistólica no segundo espaço intercostal esquerdo, acompanhado de frêmito sistólico com sopro irradiando-se para o precórdio e o dorso. • Segunda bulha cardíaca menos nítida (pode desaparecer)Tratamento cirúrgico: A correção cirúrgica pode ser realizada através de valvulotomia pulmonar, portoracotomia anterior esquerda, sem o uso de extracorpórea, Também pode ser realizadavalvulotomia sob visão direta, com emprego de circulação extracorpórea ou porangioplastia por balão no laboratório de cateterismo para dilatar a valva.Prognóstico: Baixo risco menos de 2 % de mortalidade.5.2.11 Estenose aórticaDescrição: • A válvula aórtica mostra-se estreitada, levando à obstrução do fluxo sangüíneo proveniente do ventrículo esquerdo e à persistência da circulação fetal.Manifestações clínicas: • Pulsos periféricos débeis • Taquicardia • Cansaço ao esforço • Palidez cutânea 171Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  16. 16. • Irritabilidade • Síncope • Angina do peito • Sudorese • EpistaxeTratamento cirúrgico: A abordagem cirúrgica é realizada pela esternotomia mediana. A correçãocirúrgica se faz pela valvulotomia aórtica. Sob visão direta proporcionada pela circulaçãoextracorpórea, deslocam-se as comissuras fundidas da válvula ou esta é ressecada esubstituída por uma prótese.Prognóstico: Em recém-nascidos criticamente enfermos e crianças acarreta umamortalidade de 10 a 20% nos grandes centros médicos. Os resultados da valvulotomiaaórtica em crianças mais crescidas são muito bons, com uma taxa de mortalidade de 0%.Contudo, a valvulotomia aórtica permanece um procedimento paliativo, eaproximadamente 25% dos pacientes necessitam de uma cirurgia adicional dentro de 10anos para recidiva de estenose.5.3 Procedimentos Hemodinâmicos em Cardiopatias Congênitas Atualmente, um grande número de defeitos cardíacos congênitos podem serreparados em salas de cateterismo (ou hemodinâmica) ao invés de salas de operação emcentros cirúrgicos. Atrio-septostomia com balão e valvuloplastia com balão sãoprocedimentos efetuados por meio da cateterização cardíaca. Tais procedimentos podemsalvar a vida de neonatos em situação crítica, e em alguns casos poderão eliminar ouretardar procedimentos cirúrgicos mais invasivos. Espera-se que o cateterismo cardíacocontinuará no futuro a substituir uma gama cada vez maior de procedimentos cirúrgicospara correção de defeitos congênitos do coração. O assim chamado catéter é um tubo fino que é inserido numa artéria ou veia daperna, da virilha ou do braço, e conduzido até a área do coração que necessita de reparo. 172Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  17. 17. O paciente recebe anestesia no local do acesso e permanece acordado, mas sedado,durante o procedimento.Atrio-septostomia com balão Este é o procedimento usual para a correção da transposição dos grandes vasos;às vezes é usado em pacientes com atresia (estreitamento) das válvulas mitral, pulmonarou tricúspide. Um catéter especial provido com um balão inflável na extremidade éintroduzido no átrio direito, e com ele alarga-se a abertura do septo atrial.Valvuloplastia com balão O cateter balão é utilizado para abrir uma válvula cardíaca estreitada, melhorandoo fluxo de sangue. É o procedimento de escolha na estenose pulmonar, e às vezes éusado na estenose aórtica. Balões de polímeros plásticos são colocados na ponta docatéter e inflados para aliviar a obstrução da válvula cardíaca. Os resultados de longoprazo são excelentes na maioria dos casos. 173Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  18. 18. 5.4 Papel do enfermeiro no pós-operatório de cirurgia cardíaca infantil Devido a evolução na área cirúrgica exigiu que a assistência de enfermagem nopós-operatório infantil cardíaco fosse continuamente aperfeiçoada e atualizada nosaspectos técnicos e científicos, visto que o êxito no tratamento clinico pós-operatório estadiretamente relacionado à qualificação da assistência de enfermagem aplicada. O pós-operatório das cardiopatias congênitas envolve grave gama de procedimentosrealizados à beira do leito na Unidade de Terapia Intensiva Infantil, procedimentos estesque envolve monitoração de dados vitais, dados hemodinâmicos, analise laboratoriais,ajustes ventilatórios, suporte nutricional, infusão de drogas e algumas vezesprocedimentos específicos, como diálise peritoneal ou hemodiálise. A adoção de umaestratégia especifica para os cuidados pós-operatórios facilita o trabalho de equipe. As enfermeiras da unidade de pós-operatório de cirurgia cardíaca têm que sercapaz de efetuar esforços no sentido de que o paciente obtenha a recuperação em tempohábil e, consequentemente, um nível elevado de saúde. 174Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  19. 19. 5.5 Cirurgias Cardíacas no Adulto5.5.1 Pré – Operatório de Cirurgia Cardíaca – Cuidados de Enfermagem Uma sensata revisão da indicação cirúrgica e uma explicação dos procedimentosque serão realizados no pré-operatório, ao paciente, representa fator de relaxamento,reduzindo a ansiedade e as respostas psicológicas ao estresse antes e depois da cirurgia,o que se reflete em uma menor necessidade de sedativos e medicações anti-hipertensivas no trans-operatório. Para isso, é importante uma assistência eacompanhamento ao paciente submetido à cirurgia cardíaca e aos seus familiares. Énecessária a presença de uma equipe multidisciplinar cujo objetivo principal épersonalizar os cuidados frente ao paciente e familiares no período intra-hospitalar.Enfermeiros, nutricionistas, psicólogos e fisioterapeutas, através de suas atividades,prestam ao paciente, atenção individualizada relacionada às suas necessidades. Essescuidados se estendem após a alta através de um acompanhamento, para avaliar ecolaborar com o período de adaptação do paciente ao retorno de suas atividadesregulares. É necessário uma detalhada avaliação pré-operatória, com a finalidade deminimizar as complicações pré e pós-operatórias. A coleta da história clínica e o examefísico devem ser os mais completos possíveis. O propósito dessa rotina é orientar deforma objetiva e dirigida à busca de dados que possam interferir nos resultados, emodificá-los antes mesmo da intervenção cirúrgica, se possível.5.5.2 Revascularização Miocárdica A doença da artéria coronária é das maiores causas de morte no mundo. Asmedidas preventivas não conseguiram ainda erradicá-la, uma vez que há apenas 40 ou50 anos vem sendo compreendido o papel de fatores como a ingestão de alimentos ricosem gordura e colesterol no desencadeamento da doença. A cirurgia de revascularizaçãodo miocárdio é, por isso, um recurso terapêutico importante a ser utilizado quandonecessário. O coração é um músculo que se contrai sob condições adequadas, tal como osmúsculos do braço ou da perna. As células que formam o coração, os miócitos, ao se 175Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  20. 20. contraírem forçam o sangue a percorrer todo o corpo através de uma espécie de “árvorecirculatória” ou rede de vasos sangüíneos. Para esta tarefa, o coração requer grande quantidade de energia e nutrientes, queé suprida por vasos sangüíneos próprios, as artérias coronárias. Na doença da artéria coronária a luz destes vasos encontra-se obstruída por placasde material carreado pelo sangue, denominando-se este processo aterosclerose. Aobstrução das artérias resulta em insuficiência de nutrientes e oxigênio, o que provocasintomas como dores no peito e baixa resistência ao esforço físico. Se a obstrução é total,o músculo cardíaco pode sofrer um dano irreversível, e este é o chamado ataque cardíacoou infarto do miocárdio. Alguns pacientes podem se beneficiar do tratamento cirúrgico para prevenirataques cardíacos ou para corrigir a insuficiência na quantidade de sangue nutrindo omúsculo cardíaco.História A reconstrução cirúrgica de artérias obstruídas iniciou-se por volta de 1960. Afinalidade da operação de revascularização do miocárdio é restaurar o suprimento desangue ao músculo cardíaco, criando uma nova rota que contorna a área bloqueada daartéria coronária doente. 176Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  21. 21. Desde o início do século XX técnicas de sutura de pequenos vasos vêm sendodesenvolvidas, ao lado de métodos e diagnósticos de manuseio da coagulaçãosangüínea. Também foram criados artefatos que permitem manter a circulação sangüíneapelo corpo enquanto o coração encontra-se temporariamente parado para a intervençãocirúrgica, a máquina de circulação extra corpórea. Saiba mais sobre Circulação ExtraCorpórea Além disso, o aperfeiçoamento das técnicas anestésicas que permitiu a respiraçãocontrolada do paciente com o tórax aberto, foi fundamental para o aprimoramento dacirurgia cardíaca até o ponto atualmente alcançado. Saiba mais sobre anestesia. Em 1966, em Leningrado (atual São Petersburgo), na União Soviética, o Dr.Kolessov reportou o uso de artéria mamária interna para criar um desvio (“bypass”) para aartéria coronária em 6 pacientes, dos quais 5 sobreviveram. Em 1967, o médico argentinoRenée Favalaro, publicou os resultados iniciais de uma pequena série de pacientes quereceberam enxertos coronarianos de veia safena. A partir destes importantes marcos,muitos investigadores começaram a expandir o conceito de reconstrução do suprimentode sangue ao coração com enxertos de vias alternativas ao percurso coronariano. Areconstrução cirúrgica do suprimento sangüíneo foi a partir de então rapidamentereconhecida como altamente efetiva em várias doenças, como a angina, e atualmentepermanece como principal recurso terapêutico para grande grupo de pacientes.Como funciona A cirurgia de revascularização do miocárdio cria um novo percurso para o fluxosangüíneo. Freqüentemente o bloqueio da artéria ocorre nos primeiros dois centímetrosdos ramos maiores que suprem o coração. Os menores ramos usualmente não estãocomprometidos até uma idade mais avançada. Assim, torna-se possível introduzir umafonte nova de sangue na artéria logo adiante do bloqueio. O fluxo sangüíneo vai percorrerum caminho alternativo até atingir o tecido muscular cardíaco ali onde é requerido. Umavez que o volume e a pressão do sangue são restaurados pelo procedimento cirúrgico,aliviam-se os sintomas decorrentes da má nutrição e hipóxia (falta de oxigênio) domúsculo cardíaco. A veia safena é o mais comum material utilizado para a construção desse novopercurso. Também se usa a artéria mamária interna esquerda, que é até mais resistente à 177Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  22. 22. deposição aterosclerótica que as próprias coronárias. Ambos os enxertos cumprem afunção de fornecer ao músculo o suprimento de sangue necessário à função contrátil.Aspectos técnicos É difícil, embora não impossível, costurarem-se finas artérias e veias umas nasoutras com o coração batendo. A introdução de dispositivos de circulação extra-corpórea– máquina coração–pulmão – permitiu aos cirurgiões suspender temporariamente osmovimentos cardíacos enquanto essas delicadas ligações são executadas. Durante a operação as funções de órgãos como cérebro, rins e fígado sãoplenamente mantidas por esta circulação artificial. Após completar o enxerto, ascontrações cardíacas são restauradas e as tarefas da circulação são devolvidas aocoração e aos pulmões. A bomba extra-corpórea é removida do sistema vascular dopaciente, a anti-coagulação é revertida e a cirurgia está terminada. Uma típica cirurgia de revascularização do miocárdio começa com uma incisãovertical no peito. O osso frontal do tórax (esterno) é cortado com uma serra especialmentedesenhada para tal, e é separado com um artefato apropriado. Com a abertura do esternoe o afastamento dos tecidos moles permite-se o acesso à membrana que envolve ocoração, o pericárdio, que recebe uma incisão. Em seguida o cirurgião remove a artériamamária interna da parede do tórax, de modo a obter uma artéria doadora para o enxerto. Simultaneamente, um cirurgião assistente provê um vaso doador adicional,normalmente a grande veia safena, a partir da coxa ou da panturrilha. Como a pernacontém muitas veias redundantes, a circulação de retorno não será comprometida. 178Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  23. 23. Após a coleta dos vasos doadores, o sangue do paciente recebe substâncias paraque não venha a coagular em contato com o equipamento de circulação extra-corpórea.São feitas as conexões desse equipamento com a circulação do paciente, que tem entãoa temperatura corporal reduzida por meio da refrigeração do sangue que circula pelamáquina. Além disso, os fluxos sangüíneos do coração e do resto do corpo sãoseparados por meio de um grampo vascular (“clamp”) aplicado à aorta logo abaixo dainserção da cânula de retorno arterial. As artérias coronárias são então perfundidas comuma solução de potássio a baixa temperatura. Imediatamente o coração pára, resfria erelaxa–se. O corpo é preservado pelo fluxo de nutrientes advindo do circuito coração-pulmão, enquanto o coração é preservado pela baixa temperatura e por outras condiçõesmanejadas pela equipe cirúrgica. Em seguida, cada vaso-alvo é identificado e para cada enxerto a coronária-alvorecebe uma pequena incisão feita com um fino bisturi. A incisão é expandida comtesouras especiais. Um vaso doador – veia ou artérias – é anexado a esta incisão comdelicados fios de sutura, em geral feitos de polipropileno, mais finos que um fio de cabelo.Depois que todos os enxertos já estão ligados às artérias do coração, o “clamp” vascularé liberado, restabelecendo o fluxo de sangue para as artérias cardíacas. 179Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  24. 24. Quando o coração afinal se recupera de seu repouso temporário a circulação extra-corpórea pode ser gradualmente retirada. Só após estar o coração batendo perfeita e vigorosamente o equipamento éremovido. O anticoagulante é revertido quimicamente e o cirurgião inspeciona, controlasangramentos restantes, e fecha as incisões. Por fim o paciente é enviado à unidade decuidados intensivos para recuperação. Pacientes que não apresentam problemas maiores no pós-operatório podem sairdo hospital em cerca de 6 dias depois da cirurgia. Após 2 ou 3 semanas a maioria dospacientes recupera seu vigor físico e suas rotinas corporais, o apetite, sono efuncionamento intestinal. Pacientes cuja atividade profissional não exige esforços físicospodem retomá-la em 4 a 6 semanas ou até antes, dependendo de seu nível de energia.Normalmente não serão mais necessários medicamentos antianginosos. Masmedicamentos para controle de pressão arterial e do diabetes continuam sendonecessários. Após a completa recuperação da cirurgia, a vasta maioria de pacientes poderetomar suas atividades de vida diária, inclusive exercícios, viagens e trabalho.5.5.3 Substituição ValvarHistórico As primeiras intervenções realizadas sobre as válvulas cardíacas após o adventoda circulação extra-corpórea foram procedimentos reconstrutivos. Os resultados iniciais foram animadores, especialmente nas estenoses,possibilitando o tratamento de inúmeros pacientes, até então condenados à evoluçãonatural da doença. Nas insuficiências valvulares, entretanto, os resultados não foram consistentes.Talvez devido ao pouco conhecimento da anatomia patológica da época, certamentealiada a pouca experiência cirúrgica, os procedimentos reconstrutivos nas insuficiênciasvalvulares eram realizadas com maior índice de insucesso. Além disso, não puderam serreproduzidos em todos os centros de cirurgia, conseqüentemente não se tornaramdifundidos a ponto de beneficiar número significativo de pacientes. 180Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  25. 25. Com a criação das próteses valvulares artificiais, na década de 60, houve nítidoretrocesso na popularidade dos procedimentos reconstrutivos. Tornou-se muito maispadronizado e reprodutível de maneira uniforme o tratamento das lesões valvulares pelasubstituição protética, pelo menos na fase hospitalar e a curto prazo. As próteses, entretanto, apresentam problemas e complicações próprias e, emborapropiciando excelente melhora funcional cardiovascular, estavam então, como ainda hoje,longe de ser um tratamento ideal e definitivo.Procedimento Operatório Depois da instituição da circulação extra-corpórea, um cateter de esvaziamento é introduzido através de uma incisão na veia pulmonar direita, e a sua extremidade é avançada até o interior do ventrículo esquerdo; A aorta é clampeada. Se estiver presente uma insuficiência aórtica, uma dose única inicial de solução cardioplégica é infundida retrogradamente. Na presença de estenose aórtica, a dose inicial da solução cardioplégica pode ser infundida na raiz da aorta. Uma vez parado o coração, a aorta é aberta; A valva nativa é inspecionada e é confirmada a extensão do defeito patológico. Se existirem depósitos de cálcio, eles devem ser debridados com tesouras ou ruginas. A valva deve ser retirada cuidadosamente para evitar danificar o anel e as estruturas subjacentes. Pode-se usar pequena quantidade de gaze dentro do ventrículo esquerdo para reter fragmentos pequenos, soltos, de cálcio que poderiam subseqüentemente embolizar. Os instrumentos devem ser bem limpos e enxugados freqüentemente; Anel é medido, é escolhida a prótese adequada, e é conectado o fixador da prótese; Se for escolhida uma prótese biológica, ela é colocada no campo e lavada com banhos de soro fisiológico: Se for escolhido um aloenxerto, ele é colocado no campo e descongelado com banhos de soro fisiológico de acordo com o protocolo; e Se for escolhida uma prótese mecânica, ela pode ser colocada dentro de um banho de solução antibiótica até ser usada (soluções antibióticas não devem ser despejadas diretamente sobre as valvas biológicas.) As valvas biológicas devem ser mantidas úmidas através de irrigação freqüente com soro fisiológico; 181Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  26. 26. A valva nova é implantada de acordo com uma técnica semelhante àquela descrita para a substituição da valva mitral; Se o anel aórtico for demasiadamente pequeno para aceitar uma prótese de tamanho adequado, pode ser efetuado o procedimento de Konno para aumentar o anel, bem como a porção inicial da aorta ascendente (Waldhausert e Pierce, 1.985). Um retalho losangular de pericárdio bovino ou de Dacrort é colocado longitudinalmente na aorta ascendente anterior proximal onde foi cortado o anel aórtico. A prótese valvar desejada é suturada ao anel natural e depois ao retalho. O retalho é suturado às bordas restantes da aortotomia; A aorta é fechada com suturas não absorvíveis, e é removido o clampeamento; Ar no lado esquerdo do coração é esvaziado (por catéter de esvaziamento, movimentando-se a mesa de cirurgia de um lado para o outro, ou através de outras manobras escolhidas pelo cirurgião). O paciente é colocado em posição de Trendelenburg e os pulmões são inflados. Não permite-se que o coração volte a bater e ejete sangue até que o cirurgião se certifique de que não existe mais ar dentro do ventrículo esquerdo. O coração é desfibrilado se não retomar espontaneamente os seus batimentos; É mantido o reaquecimento do coração, os cateteres de esvaziamento são removidos, e o tórax é fechado da maneira rotineira.Substitutos Valvulares A substituição valvar cardíaca protética representou um importante avanço notratamento de pacientes com patologia orovalvar. O desenvolvimento de diferentessubstitutos valvares e a evolução na técnica cirúrgica e no manejo perioperatórioresultaram no implante de próteses com: Reduzido risco operatório; Substancial melhora na qualidade e duração de vida dos pacientes quando a indicação cirúrgica é correta; e Pequeno risco adicional na substituição de próteses com disfunção ou se procedimento cirúrgico associado é necessário (implante de enxertos tubulares, revascularização miocárdica, valvoplastia etc.). 182Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  27. 27. A cirurgia de substituição valvar apresenta ainda aspectos desfavoráveis, quedevem ser considerados quando da indicação cirúrgica: o risco operatório, que subsisteembora venha sendo progressivamente reduzido, a variável incidência de complicaçõestardias relativas à prótese (tais como tromboembolismo, degeneração, infecção,hemólise), a manutenção de um gradiente transvalvular, e outros.O Substituto Valvar Ideal A efetividade de qualquer substituto valvar usualmente é obtida da comparaçãocom o desempenho de um modelo ideal, cujas características foram delineadas porHarken em 1.962: Não deve propagar êmbolos; Deve ser quimicamente inerte e não danificar elementos sangüíneos; Não deve oferecer resistência aos fluxos fisiológicos; Deve fechar prontamente (menos do que 0,05 segundos); Deve permanecer fechado durante a fase apropriada do ciclo cardíaco; Deve manter suas características físicas e geométricas; Deve ser inserido em posição fisiológica, usualmente no local anatômico normal; Deve ter fixação permanente; Não deve incomodar o paciente; e Deve ser tecnicamente prático para implante. O crescente número de cirurgias que requerem implante de válvulas cardíacasartificiais obriga-nos à adição de novos critérios: Facilidade de obtenção e conservação; e Pronta disponibilidade em diversos tamanhos. Evidentemente nenhum dispositivo valvar artificial disponível preencheintegralmente esses critérios, e não existe ainda um acordo universal sobre qual a melhorprótese cardíaca; a extensão em que cada um dos modelos existentes se enquadranestas características determina sua aceitação entre os cirurgiões cardiovasculares. 183Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  28. 28. Classificação dos Substitutos Valvulares Os substitutos valvares cardíacos são classificados usualmente de acordo com acomposição do material constituinte e forma de funcionamento, conforme expresso natabela abaixo: CLASSIFICAÇÃO DOS SUBSTITUTOS VALVARES PRESENTEMENTE UTILIZADOS PARA IMPLANTE CIRÚRGICO Bola Fluxo lateral Disco Mecânicos Disco basculante Fluxo central Duplo folheto Autrólogos Válvula pulmonar Homólogos Válvula aórtica Biológicos Válvula aórtica do porco Heterólogos Pericárdio bovinoSubstitutos Valvares Mecânicos Os substitutos valvares mecânicos apresentam como características favoráveis adisponibilidade em diversos tamanhos e modelos, a facilidade de inserção por técnicasreproduzíveis, um adequado desempenho hemodinâmico (favorável nos modelos dediâmetro reduzido, se comparado às biopróteses) e a inquestionável durabilidade.Contudo, podem resultar em complicações tromboembólicas, requerendo o uso deanticoagulantes, um tratamento por si só não desprovido de risco. 184Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  29. 29. Substitutos Valvares Biológicos Próteses biológicas foram desenvolvidas visando a minimizar ou mesmo eliminar aincidência de tromboembolismo e a necessidade do emprego de anticoagulantesassociados ao implante de próteses metálicas e a dispor de uma prótese que mostrassecaracterísticas de fluxo semelhante ao das valvas cardíacas. Embora os episódiostromboembólicos tenham sido reduzidos desde os primeiros modelos, outros problemascomo a seleção do enxerto biológico, o desenvolvimento de técnica de preparo,esterilização e preservação, a disponibilidade em diferentes tamanhos e para implante emdiferentes posições e a incidência relativamente alta de falência tardia devido a alteraçõesteciduais foram uma constante até o desenvolvimento de próteses biológicas aceitáveispara utilização clínica difundida.5.6 Circulação Extra - Corpórea A idéia de perfundir os órgãos com finalidade de mantê-los em condições devitalidade tem origem no século passado, Gilbon, em Boston, a partir de 1.937, foi quemprimeiro demonstrou com sucesso a utilização da circulação extra-corpórea (C. E. C.)para realização de cirurgias cardíacas. Na década de 50, houve um acentuado avanço em relação à utilização dosoxigenadores artificiais, das bombas de fluxo, do manuseio de heparina e doaprimoramento da hemostasia. Novas tecnologias e o maior conhecimento da fisiologia eda fisiopatologia, possibilitaram realizar a circulação extra-corpórea com morbidadereduzida. A circulação extra-corpórea é um recurso conceitualmente simples, seguro e defácil manuseio. Ela é utilizada na cirurgia cardíaca para desviar o sangue não oxigenadodo paciente e devolver sangue reoxigenado para a sua circulação. Essa técnica é feita poruma bomba oxigenadora (máquina coração – pulmão). O desvio do sangue do permite aocirurgião visualizar o coração diretamente durante a operação. A bomba oxigenadora,mais que qualquer outro dispositivo, tornou possível a mais sofisticada cirurgia cardíaca. As quatro finalidades da bomba oxigenadora são: Desviar a circulação do coração e dos pulmões, oferecendo ao cirurgião um campo sem sangue; 185Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  30. 30. Realizar todas as trocas gasosas para o corpo enquanto o sistema cárdio-pulmonar do paciente está em repouso; Filtrar, reaquecer e resfriar o sangue; e Circular o sangue filtrado e oxigenado de volta para o sistema arterial. O procedimento da circulação extra-corpórea é o seguinte: a máquina tem de serativada (cheia) antes de o procedimento começar. No passado, isso era feito com três aquatro litros de sangue heparinizado, mas hoje em dia geralmente é feito com soluçãofisiológica cristalóide (por exemplo, lactato de Ringer). Após a abertura do tórax dopaciente, o cirurgião introduz duas cânulas de largo calibre no átrio direito e, em seguida,nas veias cavas inferior e superior e cateteres de sucção dentro da cavidade torácica edentro dos ventrículos. Antes do início da circulação extra-corpórea, o paciente necessita ser anticoaguladopara neutralizar a cascata da coagulação pelo contato sangüíneo com tubos e circuitosnão endotelizados. Isto é possível através da administração intra-venosa de heparina,geralmente na dose de 300 a 400 U/kg (3 a 4 ml/kg). Em seguida, o sangue é bombeado das veias cavas, da cavidade torácica e dosventrículos para dentro da bomba oxigenadora. Na máquina, o trocador de calor reaquece(ou esfria o sangue, se o cirurgião desejar hipotermia). Um oxigenador em seguidaremove o dióxido de carbono do sangue e adiciona oxigênio. Finalmente, o sangue passaatravés de um filtro que remove as bolhas de ar e outros êmbolos antes de retornar essesangue para o corpo através da aorta. Procedimento para finalização da circulação extra-corpórea: Depois de o procedimento intracardíaco ter sido completado, todo o ar deve ser evacuado do ventrículo esquerdo. Uma dose aquecida de solução cardioplégica pode ser dada, depois da qual a pinça de clampeamento é removida; Muitas vezes, a desfibrilação é espontânea com a remoção do clampeamento aórtico e entrada de sangue quente dentro da circulação coronária. Se não ocorrer, torna-se necessária a desfibrilação elétrica. Cabos de marcapasso temporário são conectados ao átrio e ao ventrículo; É reduzido o fluxo de sangue venoso à bomba. O fluxo arterial também é reduzido para igualar o retorno venoso. Quando o funcionamento cardíaco for suficiente e a pressão sangüínea sistêmica tiver se estabilizado, o retorno venoso é reduzido ainda 186Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  31. 31. mais, e o paciente é desligado da circulação extra-corpórea, pinçando-se todas as vias de acesso e parando a bomba; À medida que são removidos os cateteres de canulação, as suturas em bolsas são apertadas e cortadas. Suturas adicionais podem ser necessárias para hemostase; Os tubos torácicos devem ser introduzidos dentro do pericárdio (e da cavidade pleural, caso a pleura tenha sido aberta); É administrado sulfato de protamina, um antagonista da heparina; e Usualmente o pericárdio é deixado aberto, de modo que o acúmulo de secreções não produza tamponamento cardíaco.Equipamentos Utilizados na Circulação Extra - corpóreaOxigenador O oxigenador é um dispositivo mecânico que possibilita as trocas de oxigênio, dióxidode carbono, vapor de água e gases anestésicos entre o sangue e a atmosfera adjacente. O termo “oxigenador” é inadequado, porque se refere apenas à propriedade daoxigenação, e não à da remoção do gás carbônico. No entanto, é uma referenciaconsagrada na literatura. Nos primórdios da circulação extra-corpórea, foram feitas tentativas para se utilizar opulmão humano como órgão oxigenador para os pacientes, na chamada circulaçãocruzada. Uma vez estabelecido o cruzamento temporário entre a circulação do paciente ea de um “doador” temporário (usualmente a mãe do doente), era possível realizar acirurgia intracardíaca. Foram ainda testados o pulmão de animais e o pulmão do própriopaciente. Entretanto, as dificuldades, limitações e complicações inerentes a estes métodoslevaram ao seu total abandono. Existem dois tipos de oxigenadores de sangue – o de membrana e o de bolha. Asmais das vezes o método de membrana é usado para a troca gasosa (ou seja, remoçãodo dióxido de carbono e subseqüente oxigenação). Com o método de membrana, ooxigênio é difundido através de uma membrana permeável ao gás que separa o gás dosangue venoso. Menos comumente, o método de bolha é empregado, com o qual ooxigênio é borbulhado através de uma coluna de sangue venoso. Os oxigenadores de 187Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  32. 32. membrana são preferidos aos oxigenadores de bolha por causa de uma melhorpreservação das plaquetas, menos uso de sangue do banco de sangue, melhor funçãorenal pós-operatória, e porque não empregam uma interface direta sangue – gás, que éinerentemente destrutiva para os elementos formados do sangue.Bomba Arterial A perfusão do paciente é assegurada por pelo menos uma bomba de sangue que éincorporada ao sistema de circulação extra-corpórea. Essa bomba tem comocaracterísticas principais: Capacidade de bombear até seis litros de sangue por minuto, independente da pressão na linha de saída; Não ocasionar danos aos componentes celulares e acelulares do sangue; Todas as partes em contato com o sangue devem ter superfície lisa e contínua, sem espaços ou áreas mortas que possam produzir estagnação ou turbulência desnecessária; Calibração do fluxo exata e reproduzível, de forma que o fluxo sangüíneo possa ser monitorizado precisamente; Capacidade de operação manual em situações de emergência; e Partes que conduzem o sangue descartáveis, não contaminando as partes permanentes da bomba. As bombas podem ser classificadas como pulsáteis (de baixa ou de ampla amplitude)ou não pulsáteis, conforme as características de deslocamento que apresentam. Bombas de fluxo pulsátil são atraentes pelo fato de apresentarem contornos de pulsorazoavelmente fisiológicos e foram inicialmente projetadas por Hooker em 1.911; diversostipos surgiram posteriormente: diafragma, pneumática, pistão, fole e compressão.Dispositivos especiais podem também ser colocados entre uma bomba de fluxo nãopulsátil e o paciente, visando a obter-se um fluxo pulsátil. Embora considerado essencialpara perfusões prolongadas em órgãos isolados e diversos trabalhos tenhamdemonstrado suas vantagens sobre o fluxo não pulsátil, limitações práticas impedem ouso difundido do fluxo pulsátil: o reduzido diâmetro de conectores e cânulas arteriaisusados em circulação extra-corpórea (com relação ao diâmetro aórtico e à magnitude dofluxo) tende a amortecer os contornos do pulso e torná-lo menos fisiológico o aumento do 188Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  33. 33. gradiente pressórico entre a linha arterial e a aorta, e a força de aceleração aguda do jatosangüíneo durante o período do pico pressórico resultam em turbulência, podendo induzircavitação e formação de microbolhas. A bomba arterial mais empregada atualmente é a de roletes, introduzida por De Bakeyem 1.934. É simples, segura e mais acessível em termos de custos. Nela, o fluxo arterialsistêmico é modificado, com o transcorrer da circulação extra-corpórea, de acordo com aidade, a superfície corpórea e a temperatura do momento.Condutores Sangüíneos A condução do sangue entre o oxigenador e o paciente é feita por tubos, usualmenteconfeccionados com cloreto de polivinila (P. V. C.). Entre as características desejáveisdestes condutores destacam-se: Transparência, não umidificação e baixa tensão superficial; Inércia química e trombo-resistência; Superfície interna lisa e baixa resistência ao fluxo; Flexibilidade, de modo a retornar à forma original após remoção de pinça ou uso em bomba rotatória; resistência a angular ou colapsar se pressão negativa é aplicada; e capacidade de tolerar sem dano estrutural a esterilização em altas temperaturas.Termopermutadores As funções comumente desempenhadas são a redução da temperatura do sanguepara indução de hipotermia sistêmica, seu aquecimento após realização da cirurgia, bemcomo a manutenção da temperatura do sangue em cirurgias normotérmicas, pois ocorreperda de calor pelo oxigenador. Entre as características ideais de um termopermutador, considerando-se a altaefetividade (capacidade de modificar a temperatura do sangue), baixo volume deperfusato, baixa resistência ao fluxo, mínimo dano aos componentes sangüíneos esimplicidade de manutenção limpeza e esterilização se a unidade não for descartável. Usualmente a água é o meio utilizado para esfriamento e aquecimento do sangue,pela facilidade de bombeamento e esfriamento, disponibilidade e baixa resistência àtransferência de calor em condições de fluxo turbulento. 189Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  34. 34. Em condições operacionais a temperatura da água não deve exceder 42ºC, pelaindução de hemólise significativa, ou ser inferior a 0ºC, pois o congelamento da água nopermutador irá determinar destruição celular. A temperatura do sangue não deveráexceder 39ºC. Um gradiente máximo de 14ºC deve ser respeitado entre a temperatura daágua e a do perfusato, especialmente no aquecimento do sangue que foi oxigenado abaixa temperatura, pelo aumento da solubilidade de oxigênio e eventual formação debolhas. Visando a diminuir este risco, um filtro cata-bolha deve ser colocado distalmenteao permutador, na linha arterial. Este cuidado é dispensável na maioria dos oxigenadoresdescartáveis com termopermutador incorporado, que é posicionado previamente aodesborbulhador e ao filtro.Filtros A identificação de um nível aumentado de partículas circulantes durante acirculação extra-corpórea, tais como fragmentos teciduais e de células vermelhas,agregados de plaquetas e leucócitos, microbolhas gasosas, silicone e gordura, e aincidência de complicações pós-operatórias envolvendo sistema nervoso central, pulmão,rim, coração e fígado permitem concluir que a circulação extra-corpórea e o traumacirúrgico podem alterar componentes sangüíneos e determinar a formação demicroêmbolos, que ocasionam oclusão microvascular e resultam em dano a órgãos vitais.Embora eventos microembólicos sejam preferentemente subclínicos e transitórios,algumas vezes podem deixar seqüelas permanentes. As condições que propiciam a formação de agregados são: Trauma sangüíneo na sucção, oxigenação e bombeamento; Uso de sangue estocado, que contém aproximadamente 100 agregados de diâmetro entre 10 e 300 µ por mm3; Mistura entre o sangue do paciente e o do doador, que resulta em certo grau de reação sangüínea e grumos; Hipotensão e trauma, que causam a liberação de substâncias teciduais (exemplo serotonina), contribuindo para a agregação plaquetária; e Contato do sangue com substâncias estranhas. 190Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  35. 35. Para tornar a circulação extra-corpórea um procedimento fisiológico, a formação deêmbolos deve ser prevenida e o material embólico removido com auxílio de filtros. O filtrodeve remover todas as partículas estranhas ao sangue sem causar resistência ao fluxosangüíneo, trauma adicional ao sangue ou ter seu desempenho diminuído por obstruçãoparcial do sistema de filtragem, o que pode ocorrer no transcorrer da circulação extra-corpórea. Os êmbolos grandes (maiores do que 200 µ), como coágulos sangüíneos,partículas teciduais, fragmentos de cálcio ou bolhas de gás, são usualmente removidos nooxigenador ou no reservatório de cardiotomia, que possui um filtro de malha capaz debloquear as partículas antes que estas ingressem no reservatório arterial. Contudo,partículas pequenas (50 a 200 µ), como glóbulos de gordura e agregados de eritrócitos,não são inteiramente bloqueadas, exceto se microfiltros são incorporados ao sistema decirculação extra-corpórea. Atualmente, a maioria dos filtros é do tipo malha e fabricada em nylon ou poliéster,com poros entre 20 e 40 µ. Seu projeto não apenas possibilita aprisionar as partículas dematéria como servir como cata-bolhas.Sistema de Aspiração O sistema de aspiração durante circulação extra-corpórea visa ao aproveitamentode sangue extravasado no campo cirúrgico ou que se acumula no interior do coração.Como o trauma sangüíneo está diretamente ligado à aspiração, deve-se atentar para acorreta oclusividade das bombas, manutenção da aspiração em velocidade suficienteapenas para remover o sangue do campo cirúrgico e confecção das linhas em tubo dePVC com diâmetro de 3/8", com o menor comprimento possível. Eventualmente a força de sucção pode ser obtida de uma fonte de vácuo. Contudo,se resultar pressão negativa excessiva, hemólise significativa poderá ocorrer. Como a aspiração do sangue do campo cirúrgico é indiscriminada, está indicada ainterposição do filtro entre os aspiradores e o oxigenador.Cânula Arterial A reentrada de sangue arterial no paciente é um aspecto crítico em circulaçãoextra-corpórea, pois a quantidade máxima de sangue a ser infundida não é determinada 191Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  36. 36. pela capacidade da bomba arterial, mas pela estenose relativa existente no local dacanulação; se essa estenose for excessiva, resultando em elevada velocidade do fluxosangüíneo, podem ocorrer turbulência, dano aos elementos sangüíneos ou mesmo ofenômeno da cavitação. Para que o gradiente de pressão seja mantido em um valor seguro (o gradienteaceitável é menor do que 100 mmHg), a cânula selecionada deve ter um diâmetroapropriado em relação ao fluxo de sangue, conforme demonstrado no anexo 1. As cânulas arteriais são confeccionadas em metal, como aço inox, ou plástico,como o cloreto de polivinila. Quando a canulação é feita na aorta ascendente, cânulas dePVC são satisfatórias, pois a espessura aumentada da parede da cânula não dificulta amanobra de canulação.Cânula Venosa As cânulas venosas são o local de maior estreitamento no sistema de drenagem desangue do paciente ao oxigenador e podem representa importante fonte de resistência aofluxo sangüíneo no sistema de circulação extra-corpórea. A drenagem venosa pode ser assegurada por bomba ou por gravidade, sendo estaúltima o processo habitualmente utilizado pela simplicidade, menor risco e necessidadede menor volume de perfusato. Um retorno venoso adequado ao oxigenador pode ser assegurado por: Seleção de cânulas com diâmetro adequado; Elevação da mesa de cirurgia quando é empregada drenagem por gravidade; Modo do volume circulante pela adição de perfusato sempre que necessário; e Aumento do tônus venoso pelo uso de catecolaminas. Estas medidas usualmente concorrem para retorno venoso superior ao fluxosangüíneo calculado, permitindo-se que o sangue se acumule no reservatório arterial ouoclui-se a pinça da linha do retorno venoso (o que pode determinar acúmulo de sangue nocoração se torniquetes não são aplicados nas veias cavas canuladas). Para introdução de cânulas venosas (após canulação arterial do paciente), umaincisão simples é feita no centro da bolsa e a cânula introduzida. Pinçamento parcial doátrio pode ser utilizado para canulação, visando a redução da perda de sangue. Acanulação das veias cavas é feita pela tração da parede com uma pinça, um corte 192Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  37. 37. longitudinal e introdução da cânula metálica angulada, iniciando-se pela veia cavasuperior. Por vezes, circulação extra-corpórea pode ser estabelecida apenas com acânula de veia cava superior posicionada, visando a facilitar a introdução da cânula daveia cava inferior e evitar hipotensão secundária ao manuseio do coração.Parada Cardioplégica Os melhores resultados na cirurgia cardíaca se devem em grande parte aoprogresso feito na proteção do miocárdio. As interrupções circulatórias, isquemia ehipotermia que acompanham a parada cardíaca são necessárias para permitir que ocirurgião tenha tempo suficiente para fazer a correção das lesões cardíacas sob visãodireta. A não ser que sejam tomadas medidas para proteger o miocárdio durante essesperíodos, pode haver lesão irreversível. A proteção é feita resfriando o coração (e orestante do corpo) para reduzir as necessidades metabólicas e parando o coraçãorapidamente, de modo que os recursos energéticos miocárdicos sejam preservados. A rápida parada do coração durante a diástole é benéfica porque o coração paradousa menos energia do que o coração fibrilando ou batendo. A parada cardioplégica fria é obtida pela infusão das artérias coronárias com umasolução a 4º a 10ºC (39,2º a 50ºF) contendo potássio (2 a 50 mEq/l) e várias soluções-tampão para combater a acidose isquêmica. O uso de tampões para minimizar os efeitos da acidose durante a isquemia éfundamental na manutenção do metabolismo aeróbico, anaeróbico às bombas de sódio,potássio, cálcio e à integridade da membrana. É importante lembrar que quanto maisbaixa for a temperatura, maior deverá ser o pH. Têm sido usados os mais diferentes tampões, como o bicarbonato de sódio, ostampões fosfato, o THAM, o imidazol, a histidina ou o próprio sangue. Deve-se selecionaro tampão que tiver o maior poder na temperatura desejada, embora o tampão mais fácilde ser conseguido em nosso meio seja o próprio bicarbonato de sódio, utilizado naconcentração de 5 mEq/l de cardioplegia. A solução de cardioplegia é dada sob pressão à circulação coronária a intervalosfreqüentes para manter a parada hipotérmica. O potássio é usado rotineiramente comoagente cardioplégico, ou agente paralisante, para causar parada cardíaca pordespolarizar a membrana celular miocárdica. 193Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  38. 38. Quando o coração está suficientemente parado, o eletrocardiograma mostra umalinha reta; quando se observa uma atividade elétrica no monitor (fibrilação fina), a soluçãocardioplégica é reinfundida quando se deseja um resfriamento contínuo(aproximadamente a cada 15 a 20 minutos). Durante este período, é completada acorreção cirúrgica.5.7 Complicações no Pós-Operatório Os pacientes apresentam riscos de complicações pós-operatórias devido àsdoenças associadas ao tratamento e aos traumatismos cirúrgicos. Além disso, existe umasérie de fatores agravantes desencadeados pelo desvio cardiopulmonar (quandopresente), produzindo profundos efeitos fisiológicos.Tamponamento Cardíaco no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca O derrame pericárdico ocorre comumente após cirurgias cardíacas, entretantoapenas alguns casos desenvolverão tamponamento cardíaco, sendo cruciais odiagnóstico e o tratamento precoces, pois ele se associa a alta morbidade e a altamortalidade. “A apresentação clínica pode ser de maneira insidiosa, com sintomasinespecíficos, incluindo mal-estar, fraqueza, dor torácica e anorexia. As manifestações docomprometimento cardíaco como dispnéia, hipotensão, taquicardia, diaforese ehepatomegalia em geral aparecem tardiamente no curso clínico”. Quando nãodiagnosticado e previamente tratado, evolui, rapidamente, as manifestações clínicas dechoque.Complicações Digestivas em pós – operatório de Cirurgia Cardíaca (hemorragiadigestiva alta, complicações isquêmicas, complicações medicamentosas) Poucos trabalhos relatam as intercorrências digestivas no pós-operatório de cirurgiacardíaca; sabe-se, porém, que estas são acompanhadas de elevado índice de morbidadee mortalidade, uma vez que estes pacientes são portadores de múltiplas doenças. Alémdisso, muitas vezes os pacientes encontram-se impossibilitados de fornecer históriaclínica adequada e sinais de doença intestinal podem estar mascarados pelas drogasusadas e pela doença cardíaca. Estes pacientes recebem inúmeras terapias 194Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  39. 39. medicamentosas, que não somente podem desencadear as intercorrências digestivas,mas também dificultar seu diagnóstico. A observação precoce dessas complicações, compronta abordagem terapêutica específica, permitirá, sem dúvida, a redução dos índicesdesses agravantes. Apesar de pouco estudadas, as complicações digestivas ocorrem em torno de 2%no pós-operatório de Cirurgia Cardíaca, sendo a hemorragia digestiva alta a mais comumdentre elas. As ulcerações são responsáveis por cerca de 60% das hemorragiasdigestivas, tendo resolução espontânea em 80% dos casos, conferindo maior morbidadeao POI. As causa principais de hemorragias digestivas são varizes do esôfago ou do fundogástrico, síndrome de Mallory-Weiss, ulcera do esôfago ou esofagite, gastrite erosiva,neoplasias de esôfago e estômago, úlceras isquêmicas e hipertensão portal. Na vigência do sangramento, além de suporte e reposição volêmica, uma dasprimeiras medidas de urgência seria o tamponamento com balão esofágico. A endoscopiadigestiva deverá ser realizada o mais rápido possível, não apenas pelo sentido delocalizar o sangramento, mas, principalmente, pela sua ação terapêutica por meio deesclerose e/ou ligadura elástica da veia sangrante.Infecção em Pós- Operatório de Cirurgia Cardíaca A partir do momento em que o paciente entra em cirurgia cardíaca, com circulaçãoextracorpória ou não, uma série de eventos podem ocorrer. A síndrome de respostainflamatória sistêmica é o mais importante deles, pois há a liberação de citocinas pelomúsculo cardíaco e pulmões. Essas alterações sistêmicas muitas vezes podem serconfundidas com quadro séptico ou pulmão de choque. A febre, quando no pós-operatório, nem sempre é decorrente de quadro infeccioso, podendo ser atribuída àprópria circulação extracorpórea. As principais complicações infecciosas que podemocorrer são as do sítio cirúrgico, seguidas por pneumonia, sepse, infecções relacionadasa cateteres e infecções do trato urinário. Medidas preventivas devem ser instituídas pelas comissões de controle de infecçãohospitalar e seguidas pela comunidade hospitalar com o objetivo de diminuir o risco dopaciente adquirir uma infecção pós-operatória. Deve-se também conhecer a flora 195Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  40. 40. bacteriana predominante no hospital, conforme o tipo de infecção, com a finalidade de seintroduzir corretamente a terapia empírica inicial. Sabe-se, que, mesmo que as técnicas de assepsia, anti-sepsia eantibioticoprofilaxia sejam seguidas rigorosamente, a grande maioria das infecções pós-cirúrgicas são de origem endógena. A infecção em pós-operatório de maneira geral é um sério problema, pois podeaumentar o tempo de internação, aumentando a letalidade, a mortalidade e os custoshospitalares. Dentre as infecções hospitalares, a infecção do sítio cirúrgico é a segunda causamais freqüente, sendo suplantada somente pela infecção urinária. Existem vários fatoresque podem favorecer o aparecimento de infecção no sítio cirúrgico: fatores relacionadosao hospedeiro (obesidade, extremos de idade, duração do tempo de hospitalização pré-operatória, presença de infecção em outros sítios, índice de gravidade da doença) efatores relacionados ao procedimento (má vascularização, má aproximação das bordas,presença de tecido necrótico, corpo estranho, tempo cirúrgico, além de outros problemastécnicos referentes ao ato cirúrgico). O “Center for Diseases Control” (1999), lançou algumas recomendações para aprevenção da infecção de sítio cirúrgico: tratar todas as infecções preexistentes antes dacirurgia; não realizar tricotomia pré-operatória, a não ser que os pêlos atrapalhem atécnica cirúrgica; e utilizar antibioticoprofilaxia endovenosa durante todo o procedimento ealgumas horas após. Outras infecções que podem acometer os pacientes em pós-operatório de cirurgiacardíaca são relacionados aos procedimentos de terapia intensiva, principalmente quandoo paciente permanece por um tempo maior na Unidade de Terapia Intensiva, emdecorrência de complicações clínicas e/ou cirúrgica. Temos, nesses casos, pneumoniasrelacionadas à ventilação mecânica, infecções urinárias, infecções relacionadas acateteres e sepse.Avaliação Renal em Cirurgia Cardíaca Tanto os rins quanto o coração fazem parte do sistema circulatório, onde este éresponsável pelo transporte de nutrientes e oxigênio aos tecidos, e aquele é responsávelpela remoção de substâncias produzidas pelo metabolismo celular. 196Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  41. 41. Os rins participam ativamente do controle da pressão arterial e sua função éregulada por diversos mecanismos intrínsecos e extrínsecos, que se alteram quando opaciente é submetido à cirurgia cardíaca principalmente com circulação extracorpórea. Éfundamental, portanto, que se efetue controle rigoroso da função renal do pacienteoperado, uma vez que causas pré, intra e pós-operatórias podem causar insuficiênciarenal, que se acompanha de maior risco cirúrgico. Frente à disfunção renal, deve-se agirprontamente, até com a instalação de diálise. A circulação extracorpórea, muito utilizada em cirurgia cardíaca, determina umasérie de modificações fisiológicas. O contato do sangue com a superfície da membrana dofiltro da circulação extracorpórea leva a uma resposta inflamatória generalizada, “... pormeio de um sistema de cascata com a participação de uma série de enzimas proteolíticas,que promovem modificações hemodinâmicas importantes, podendo chegar até aosquadros graves de vasoplegia. Durante a circulação extracorpórea o fluxo sanguíneorenal diminui cerca de 25% a 75%, onde leva a uma redução da reserva funcional renal,que chega a demorar até seis meses para retornar ao normal após a cirurgia cardíaca. A disfunção renal em cirurgia cardíaca tem prevalência de aproximadamente 35%após circulação extracorpórea. Insuficiência renal aguda que necessita suporte dialíticoacontece em cerca de 1,5% dos pacientes submetidos a este procedimento.Infecção Respiratória no Pós- Operatório de Cirurgia Cardíaca A insuficiência respiratória é definida como a incapacidade do sistema respiratórioem manter as necessidades metabólicas do organismo, resultando em hipóxia e/ouhipercarbia.A insuficiência respiratória é uma complicação freqüente, sendo a causa mais significativade morbidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Interferem em sua instalação: condições do sistema respiratório prévias à cirurgia(pacientes portadores de pneumonia, em vigência de descompensação cardíaca, ou comdoenças que interfiram no funcionamento respiratório ou em seu estado nutricional);fatores intra-operatórios, tendo importância particular à anestesia e a circulaçãoextracorpórea; e fatores pós-operatórios, representados particularmente pela assistênciaventilatória mecânica, com potencial para causar lesões pulmonares e torná-las críticas. 197Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  42. 42. Os cuidados iniciais com o paciente sob assistência ventilatória mecânica, aprogramação ventilatória adequada e o manejo adequado das complicações tanto dadisfunção ventilatória como cardiovascular são primordiais para a melhora do prognósticoou, no mínimo, para se evitar a geração de lesões pulmonares adicionais. Os principais objetivos da abordagem terapêutica são, portanto, a correção doprocesso fisiopatológico, a atenuação dos efeitos da incapacidade temporária do sistemarespiratório e a adequação do transporte periférico de oxigênio, além de evitar ouminimizar as possíveis complicações, como desnutrição, infecção e cronicidade doprocesso.Arritmias no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca As arritmias cardíacas são achados comuns no pós-operatório de cirurgiascardíacas, acometendo entre 20% e 40% dos pacientes. São causas de retardo naevolução clínica em decorrência dos distúrbios hemodinâmicos que acarretam.Taquicardias rápidas aumentam o consumo de oxigênio miocardico e provocam baixodébito, cuja gravidade dependerá do grau de disfunção ventricular. A fibrilação atrial é ataquirritimia são mais comuns e suas conseqüências se dão por elevação da freqüênciacardíaca e os fenômenos tromboembólicos A falta de estudos prospectivos, impede ainstalação de uma conduta definitiva como tratamento. Ou faz-se a prevençãomedicamentosa, ou a utilização de marcapasso para a estimulação atrial contínua. O riscode tromboembolismo deve ser considerado e a tendência atual é que os pacientes sejamanticoagulados quando a arritmia tem a duração igual ou maior que 48 horas.Infarto Agudo do Miocárdio no Pós- Operatório de Cirurgia Cardíaca O Infarto Agudo do Miocárdio no pós-operatório de revascularização do miocárdio éconsiderado de difícil diagnóstico, pois os sintomas como a dor torácica e a dispnéia sãocomuns nesta população, limitando a avaliação clínica ou tornando-a impossível namaioria dos casos. A dor torácica que envolve as regiões anterior do tórax e epigástrio são comuns nopós-operatório decorrente da esternotomia mediana, drenos mediastinais e pleurais, e 198Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  43. 43. pericardite. “A mobilização prolongada pode causar dor em região dorsal e cervical, e aintubação ortraqueal pode causar dor em região mandibular. A dispnéia pode ser decorrente da congestão venocapilar, secreções em viasaéreas superiores, atelectasias pulmonares, derrame pleural, pneumotórax e presença dedrenos pleurais e mediastinais. A diaforese ocorre secundária a hipoglicemia, a hipóxia, àhipotensão arterial, à dor intensa e as náuseas e vômitos. Nas primeiras horas após o término da cirurgia, a avaliação clínica fica prejudicadapelos efeitos anestésicos, associado à dificuldade de comunicação pela entubaçãoorotraqueal. As alterações clínicas mais comuns do infarto perioperatório são a instabilidadehemodinâmica e/ou a presença de arritmia ventricular grave. Na presença dessasalterações, deve-se avaliar cuidadosamente o paciente para excluir esse diagnóstico.Alterações no Sistema Nervoso e Periférico As complicações que ocorrem no sistema nervoso central e periférico continuampresentes mesmo com os avanços tecnológicos nesta área. Com o aumento da média deidade dos pacientes, estas complicações tornam-se mais freqüentes. As encefalopatiastóxicas e metabólicas são comuns, porém de controle clínico satisfatório na maioria dasvezes. As alterações comportamentais agudas e crônicas estão amplamentedemonstradas. O acidente vascular cerebral isquêmico é complicação de alta morbidade,sendo mais comum em cirurgias intracardíacas. As artérias aorta e carótida também têmpapel importante na causa do acidente vascular cerebral. O acidente vascular cerebralhemorrágico é menos freqüente. O diagnóstico e tratamento são específicos para cadatipo. A encefalopatia anóxia pode levar ao como transitório, com recuperação ou estadovegetativo permanente. As convulsões podem ter manifestações isoladas ou associadas aoutras complicações. As lesões de sistema nervoso, mais comuns, são as do plexobraquial.Vasoplegia em Cirurgia Cardíaca A vasoplegia é uma antiga causa de instabilidade hemodinâmica em cirurgiacardíaca. Estatísticas baseadas na estratificação de risco utilizando marcadores da 199Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  44. 44. inflamação evidenciam incidência precoce de 2% a 10% associadas a maior morbidade emaior mortalidade. A situação de instabilidade hemodinâmica após cirurgias cardíacas tem sidodescrita como síndrome pós-perfusional, síndrome vasoplégica e síndrome de baixaresistência vascular periférica, todas podendo ser enquadradas na terminologia geral desíndrome da resposta inflamatória sistêmica. Essa situação vem sendo responsável pormortes em cirurgia cardíaca, muitas vezes em casos cuja indicação cirúrgica, não estáassociada a grande risco, o que acarreta uma situação extremamente dramática. Ela édesencadeada, em parte, pela circulação extracorpórea, e contribuí fortemente para amorbidade, por exemplo, depressão do miocárdio, e com a mortalidade em pacientessubmetidos a cirurgia cardíaca.Parada Cardíaca no Pós- Operatório de Cirurgia Cardíaca A parada cardíaca caracteriza-se pela ausência da atividade mecânica miocárdicaeficaz e, em qualquer ocasião representa um acontecimento grave e potencialmente fatal,com riscos de seqüelas futuras, principalmente neurológicas. Durante o pós-operatório dacirurgia cardíaca, esta se torna ainda mais grave, pois apresenta aspectos particulares,sendo este um coração com sofrimento miocárdico previamente estabelecido. A melhor forma de tratamento da parada cardíaca, é o reconhecimento precoce e acorreção desses fatores desencadeantes. Uma vez instalada, a parada cardíaca exigeabordagem rápida, coordenada e eficaz, fatores de fundamental importância para aobtenção do sucesso em sua reversão e para minimizar a ocorrência de seqüelas.5.8 Transplante Cardíaco O transplante de órgãos permite que indivíduos seriamente incapacitados ou com avida em risco possam conduzi-la de forma mais funcional e confortável. O rim foi oprimeiro órgão a ser transplantado com sucesso em humanos e hoje são transplantadostambém fígado, pâncreas, pulmões, coração, intestinos, medula óssea e ossos, córnea,pele, veias safenas e válvulas do coração. 200Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  45. 45. Transplante cardíaco é a colocação de um coração saudável de doador humanoem uma pessoa cujo órgão está gravemente comprometido. Indica-se o transplantequando falência cardíaca congestiva ou grave dano ao músculo cardíaco não podem sertratados por outro meio clínico ou cirúrgico. Reserva-se o procedimento àquelesindivíduos com alto risco de falecer de doença cardíaca em menos de um ou dois anos. A maioria dos pacientes que recebe um transplante de coração teve uma das duascondições a seguir: lesão irreversível no coração causada por doenças das artériascoronárias com múltiplos ataques cardíacos; ou miocardiopatias, isto é, doença domúsculo cardíaco. Nessa última situação o coração não se contrai normalmente em razãode lesões nas células musculares resultantes de infecções bacterianas ou virais, ou aindapor fatores hereditários.Indicações do Transplante A indicação principal do transplante cardíaco é a insuficiência cardíaca irreversível,com importante dispnéia e fadiga extrema, resistente a tratamentos clínicos. O ventrículo esquerdo apresenta-se muito debilitado e a fração de ejeção(proporção de sangue que sai do coração) é freqüentemente inferior a 25 %. O débitocardíaco está igualmente diminuído, com aumento da pressão pulmonar. O método mais sensível de avaliação da insuficiência cardíaca é a medida dastrocas gasosas após esforço e em particular a medida do volume de oxigênio (VO ² max).Uma VO ² max inferior a 14 ml/min/Kg é indicação obrigatória de transplante cardíaco. Estes são alguns dos mecanismos da grave insuficiência cardíaca: o coração podeestar dilatado (caso das cardiopatias dilatadas primárias ou secundárias a um infarto domiocárdio); o coração pode estar hipertrofiado (paredes muito aumentadas) e nãoconsegue receber quantidade suficiente de sangue; ou o coração pode ainda apresentardoenças específicas do músculo cardíaco, como as miocardites, que são inflamaçõesdevidas a um agente infeccioso. Em certos casos, cardiopatias congênitas tambémexigem transplante cardíaco.As principais contra-indicações para o transplante são as seguintes:- hipertensão pulmonar com resistência pulmonar elevada- curta esperança de vida 201Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  46. 46. - câncer em evolução- infecções graves- flebites e embolia pulmonar repetidas- toxicomania- aterosclerose- diabetes insulino-dependente com freqüentes complicações- insuficiência hepática- insuficiência renal avançada- distúrbios psíquicos, instabilidade psico-social- úlcera digestiva não controlada- soropositividade para HIV- osteoporose severa- obesidade severa- doença imunológica com possível agressão ao coração A contra-indicação mais importante é a existência de hipertensão da circulaçãopulmonar, traduzida pela elevação da resistência pulmonar. No caso de lesão pulmonar,torna-se então necessário um transplante coração-pulmão.A Técnica de Transplante Um transplante cardíaco exige duas equipes cirúrgicas envolvidas: uma para retirar ocoração do doador, e a outra para implantá-lo no receptor. Uma equipe coordena as diferentes intervenções e assegura que o coração dodoador é compatível com o receptor.A retirada do coração do doador Esta etapa é capital, pois a qualidade do órgão a ser implantado condiciona osucesso da operação. Os critérios de qualidade de um implante cardíaco são os seguintes: idade dodoador inferior a 45 anos, sexo masculino, menos de três horas de distância até oreceptor e compatibilidade do sistema HLA-DR (compatibilidade sangüínea) entre doadore receptor. 202Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  47. 47. O cirurgião abre o tórax através do osso esterno e examina o coração. Este deveestar se contraindo normalmente e não deve apresentar sinais de contusão. Dissecam-se então a aorta (vaso pelo qual sai o sangue do coração para todo ocorpo) e as veias cavas (vasos através dos quais o sangue chega do corpo ao coração).As contrações do coração são então suprimidas por meio de um líquido administrado pelaraiz da aorta (líquido de cardioplegia). O coração em seguida é desconectado, após oseccionamento dos grandes vasos – aorta, veias cavas, veias e artérias pulmonares. Oórgão é imediatamente imerso em soro resfriado a 4ºC e transportado o mais rapidamentepossível ( por via terrestre e aérea principalmente) para o hospital do receptor.O implante do coração no receptor O coração doente do receptor é primeiramente retirado: o cirurgião abre o tóraxcortando o esterno e instala a circulação extracorpórea . A aorta e as veias cavas doreceptor são clampeadas e o coração pode ser retirado. O cirurgião vai deixar no localuma parte do átrio direito – onde desembocam as veias cavas – e uma parte do átrioesquerdo ao nível da implantação das veias pulmonares, que trazem ao coração osangue oxigenado vindo dos pulmões. Esta técnica permite ao cirurgião não ter dereimplantar as grandes veias, o que evita numerosas complicações. O coração do doador pode agora sercolocado no lugar. A técnica operatóriatem, portanto 4 pontos de ancoragem: oátrio esquerdo, o átrio direito, a aorta e aartéria pulmonar. O átrio esquerdo (que recebe as veiaspulmonares) do receptor é suturado à partecorrespondente do átrio esquerdo docoração doado, e o mesmo é feito para oátrio direito. 203Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  48. 48. Em seguida a artéria pulmonar do receptor é ligada em sua posição, na saída doventrículo direito do doador, e da mesma forma a aorta é conectada ao ventrículoesquerdo. O coração é esvaziado e o ar totalmente evacuado. O órgão enxertado pode entãoreceber o sangue do paciente receptor e a circulação extra-corpórea é desconectada,após ter-se assegurado do bom funcionamento do coração.5.8 RECEPÇÃO DO PACIENTE NA UTI NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIACARDÍACA PELO ENFERMEIROO paciente deve ser atendido com eficácia, rapidez e coordenação. Será recebido por umenfermeiro e sua equipe de enfermagem.Funções do ENFERMEIRO:• Conectará o paciente ao ventilador, que previamente terá sido programado com os parâmetros ventilatórios adequados;• Verificará se o paciente é portador de marcapasso e as características do mesmo;• Realizará uma primeira coleta de sangue, para que sejam confiáveis os resultados de bioquímica e gasometria arterial;• Realizará uma prescrição de enfermagem; 204Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
  49. 49. • Observar os parâmetros hemodinâmicos, o estado de consciência, a boa auscultação em ambos os campos pulmonares;• Observar a equipe de enfermagem na administração de medicações que sempre será feita através de torneira de três vias, nunca por punção do sistema;• Observar a existência de sangramentos nos locais de inserção de vias centrais e periféricas de drenagens;• Fazer a evolução de enfermagem;• Dará o apoio necessário em outros procedimentos clínicos gerais e de enfermagem.5.9 Protocolo de orientação pós alta hospitalar para pacientes adultossubmetidos à cirurgia cardíacaAlimentação A alimentação deve ser escolhida com muito critério e, sem excessos seguindo asseguintes orientações para sua recuperação:1- Utilize óleo vegetal, leite magro e produtos derivados do leite sem gordura.2- Buscar alimentar-se de peixes, aves ou carnes magras;3- Frutas, legumes e verduras são importantes devido as vitaminas que elas contém efibras que são fundamentais para o bom funcionamento do aparelho gastro-intestinal;4- Gordura animal, frituras, massas, açúcar e sal em excesso são prejudiciais;5- Não ingerir bebidas alcoólicas durante os primeiros meses após a cirurgia e somenteingerir após liberação do seu médico.6- Evitar a ingestão de café, pois em grande quantidade é estimulante do sistemaNervoso Central;7- Caso você seja diabético, procure orientações do médico ou nutricionista.Medicação· Na alta hospitalar o médico deverá dar receita e todas as orientações referente amedicamentos a serem utilizados.· Evite automedicação. 205Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores

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