Este documento resume el sistema de salud en España. Comienza describiendo la evolución de la atención primaria desde los años 50 hasta la actualidad, incluyendo las reformas de 1984 y 1990. Luego discute los principios básicos de la atención primaria como puerta de entrada, integralidad, coordinación y accesibilidad. Finalmente, analiza los resultados del sistema de salud español y algunos desafíos actuales como el gasto farmacéutico y la necesidad de reorientar los recursos hacia la atención primaria.

1. Vicente R. Cabedo García
Centro de Salud “El Barranquet” (Castellón)
La Atención Primaria y el Sistema
Sanitario en España

2. ¿QUIENES SOMOS?
¿DE DONDE VENIMOS?
¿A DONDE VAMOS?

3. AÑOS 50
La AP sufre un importante deterioro y
retroceso profesional y social
- Auge de la tecnología
- Crecimiento especialización
- Hospital se convirtió en el Centro y la
Institución Básica del Sistema Sanitario

4. TRES ETAPAS
Antes de 1984
- Red Ambulatorios (medio urbano) y APD (medio
rural)
- 1982 comienza la reforma (1º gobierno PSOE crea
Grupo Estudios AP, creación especialidad de MFyC,
Unidades Docentes)
1984: Real Decreto 137/1984 Estructuras Básicas de
Salud:
Zonas Básicas, Equipos AP, Centros de Salud, At. Integral
Después de 1990:
Mercado, control gasto, nuevas formas de gestión privada

5. ANTES DE 1984: EL ANTIGUO RÉGIMEN
Problemas de estructura: Escasez de recursos
económicos, humanos y diagnósticos
Baja calidad :
Falta de formación
Falta de dedicación al paciente
Mala relación médico-paciente
Mal funcionamiento: Masificación, burocracia, abuso
fármacos, complacencia IT, nula capacidad resolutiva..
Ningún profesional se hace cargo de los problemas
de salud (eficacia y continuidad)

6. •Fragmentación de la atención
•Orientación a la enfermedad
•Despreocupación por costes y resultados
•Desigualdad
•Pasividad y sometimiento de los usuarios
•Filtro del nivel especializado
•Desprestigio social y profesional
•Escasa eficacia (mala formación y pocos recursos)
•Aislamiento profesional
•Tareas eminentemente burocrática (bajas, informes,
recetas...
SISTEMA SANITARIO
MEDICO GENERAL

7. ESTRATEGIA ORGANIZATIVA
Ordenación territorial:
Municipio (APD) que se responsabiliza las 24 horas
de la atención
Zona (urbano) consulta de 2 horas y media con
avisos de 9 a 17
Remuneración:
Sueldo funcionario (APD), capitativo por cartillas,
cofinanciación usuarios mediante igualas
Papel del médico:
Puerta entrada + burocracia

8. •MALA FORMACION PREGRADUADA (teórica, falta de prácticas, clínica,
individualista)
•AUSENCIA DE FORMACION POSTGRADUADA (orientada a la AP,
supervisada...)
•NO SE UTILIZA HISTORIA CLÍNICA (ni registros de actividad)
•NO EXISTEN PROTOCOLOS NI PROGRAMAS
•INACCESIBILIDAD A RECURSOS DIAGNÓSTICOS
•DESCONOCIMIENTO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA (incluso de la
composición de los fármacos)

9. DÉFICIT DE RECURSOS HUMANOS Y
TECNOLÓGICOS
AUSENCIA DE CAPACITACION
MALA ORGANIZACIÓN
MASIFICACION
INEFICIENCIA
MALA CALIDAD ASISTENCIAL
DESPRETIGIO DE LA ATENCION PRIMARIA
Y DE SUS PROFESIONALES

10. AÑOS 70
Reacciona la Atención Primaria
•Crítica a la superespecializacion y hospitalocentrismo
(crecimiento gasto y crisis de salud)
•Recuperación del Médico de Cabecera
•Revalorización de la AP:
- Abordaje integral de los problemas salud
- Integración Funciones
- AP Centro del Sistema
- Análisis epidemiológico de la salud
ALMA ATA- SALUD PARA TODOS

11. NUEVO PAPEL DE LA
ATENCIÓN PRIMARIA
- Coordinación niveles
- Integración asistencia
- Continuidad atención
- Médico agente de sus pacientes

12. CUATRO ELEMENTOS
ESENCIALES DEL CAMBIO
Conferencia Alma Ata ( OMS 1977): Promoción
Salud, Participación Comunitaria, Papel Central AP
Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria
(1977)
Decreto sobre Estructuras Básicas de Salud
(137/84)
Ley General Sanidad (1986)

13. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA
REFORMA
•PRIMER CONTACTO (Puerta de entrada)
•INTEGRALIDAD (Equipo multidisciplinario)
•LONGITUDINALIDAD (Continuidad de la atención en el
tiempo)
•COORDINACIÓN (Relación entre niveles asistenciales)
•ATENCION PERSONALIZADA (médico responsable del
paciente)
•CENTRO DE SALUD (Espacio físico, tecnologías, acceso
diagnóstico)
•PARTICIPACION RESPONSABLE DE LA COMUNIDAD

14. Concepto de APS.
Alma Ata 1978
• “Es la asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticas,
científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance
de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena
participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar,
en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de
autoresponsabilidad y autodeterminación. La Atención Primaria es
parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, del que
constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo
social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel
del contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema
Nacional de Salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud
al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer
elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.”

15. APS: un concepto vigente
• Comisión sobre macroeconomía y salud . OMS
2001
• Declaración del Milenio de las Naciones Unida
• Cumbre Mundial sobre el Desarrollo Sostenible.
Johannesburgo 2002
• Conferencia Internacional sobre Atención Primaria
de Salud 2003. Alma Ata 25 aniversario
• Informe OMS sobre la salud en el mundo 2008. La
Atención Primaria mas necesaria que nunca

16. ELEMENTOS
CONCEPTUALES DE LA APS
• INTEGRAL
• INTEGRADA
• CONTINUADA Y PERMANENTE
• ACTIVA
• ACCESIBLE
• BASADA EN EQUIPOS INTERDISCIPLINARIOS
• COMUNITARIA Y PARTICIPATIVA
• PROGRAMADA Y EVALUABLE
• DOCENTE E INVESTIGADORA

17. Rasgos definitorios de la APS
Starfield 1998
• Papel de puerta de entrada en el sistema
• La asunción de una responsabilidad longitudinal sobre el paciente
con independencia de la presencia o ausencia de enfermedad
• La integración de los aspectos físicos, psicológicos y sociales de
la enfermedad
• La coordinación de la trayectoria de los pacientes dentro del
sistema como garantía de continuidad de la atención

18. Modelos organizativos de APS en Europa

19. – La APS juega el papel de portero
– Organizada en equipos multidisciplinares (salvo en
Italia) para prestar una atención mas integrada
– Trabaja sobre la base de una población adscrita, lo que
facilita la longitudinalidad de la atención
– El rol de la APS esta claramente diferenciado de la
atención especializada ambulatoria
Países escandinavos y del sur de Europa mas Gran
Bretaña con SNS

20. Europa continental, con Sistemas de Seguridad Social
(con excepción de Holanda)
– La AP es prestada por profesionales liberales
independientes, concertados con el sector
publico
– Dificultada la atención longitudinal
– Mayor cartera de servicios prestada desde APS
– Menor coordinación de la atención

21. – Integración de los médicos de familia en
policlínicas lideradas por especialistas
– Fragmentación entre la atención sanitaria y las
redes de salud escolar y de empresa
– Funciones propias de la APS ejercidas por
personal paramédico de baja formación
Europa del este

22. El SNS en España
• Financiado con los ingresos del estado por los impuestos globales
• Desde 2002 la organización del Sistema Nacional de Salud depende de
las 17 Comunidades Autónomas
• Ministerio de Sanidad se encarga de la coordinación de las actividades
de las Comunidades, de la legislación sobre medicamentos y de las
relaciones y acuerdos internacionales
• Cada autonomia planifica y gestiona la atención sanitaria y se encarga
de las actividades de la salud pública en su territorio
• Las comunidades se organizan en Areas o Departamentos de Salud
cada una con un Hospital General siguiendo criterios demográficos y
geográficos

23. El SNS en España
• Las áreas de salud se dividen en zonas básicas de salud y estas son el
marco de actuación de los servicios de Atención Primaria
• Diferentes formas de gestión que introducen mecanismos de mercado
se han introducido en algunas Comunidades aunque manteniendo el
control publico
• En los años 80 con la creación de la especialidad de MF y C y la Ley
General de Sanidad se produce una orientación del sistema hacia la AP
que ejerce en la actualidad de “puerta de entrada” a los servicios
sanitarios es de cobertura universal y provee una amplia variedad de
servicios de calidad.

46. PREVALENCE OF DISEASES AND RISK
FACTORS

55. y=2.8968*x-132.6967
Correlation: 0.858
I.C. 95% from:0.739 to:0.925

56. En resumen
• Cobertura universal con excelentes resultados en
indicadores sanitarios de mortalidad
• Baja mortalidad cardiovascular. Mortalidad por cancer
inferior a otros paises
• Servicios con elevado nivel de eficiencia (obtención de
resultados similares con un gasto menor que otros paises de
nuestro entorno)
• Menos gasto sanitario por habitante y menos camas
hospitalarias que muchos paises

57. • Gasto farmacéutico muy por encima de la media y elevada
presion asistencial en AP
• Aunque existe un elevado consumo de tabaco y alcohol la
disponibilidad de frutas y verduras en la alimentación diaria
es muy elevada
• Baja prevalencia de enfermedades infecciosas y aumento de
las cronico degenerativas

58. Discusion
• Altamente eficaz y eficiente
• Descentralización facilita la adecuación de recursos y la
implementación de reformas pero:
• Diferencias en la carteras de servicios
• Baja eficiencia en gestión de compras
• Dificultad para unificar programas
• Problemas con los sistemas de información
• Cobertura universal y gratuita de la asistencia sanitaria ha
producido un uso inadecuado de los servicios sanitarios y ha
disparado el gasto farmaceutico

59. • Las listas de espera y la falta de información son los
principales déficits señalados por los pacientes y precisan un
abordaje urgente
• El carácter asalariado del profesional y la sobrecarga laboral
genera situaciones de desencanto y burn-out. Sería
conveniente ligar sueldo e incentivos a la productividad y los
resultados en salud
• Necesaria reorientación a la atención primaria, redefiniendo
el papel de la enfermería, aumentando la capacidad
diagnostica de los médicos
• Introducir mecanismos de mercado y nuevas formas de
gestión quizás aumentaría la competencia dentro del
sistema y contribuiría a su sostenibilidad