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Interpretacion de radiografia PA de torax o tele de torax

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ES UNA COMPILACION DE RADIOGRAFIAS, ENSEÑA LAS BASES DE UNA BUENA INTERPRETACIÓN DE RX PA DE TÓRAX, INCLUYE DESDE LA DESCRIPCIÓN ANATÓMICA, CÓMO IDENTIFICAR UNA BUENA TÉCNICA, LECTURA DE UNA RX LATERAL, Y ASPECTOS RELEVANTES DE LAS PRINCIPALES PATOLOGÍAS PULMONARES.

DIANA AMÉRICA CHÁVEZ CABRERA
IMAGENOLOGIA
DR. ALEJANDRO SCHELESKE

Published in: Travel, Sports
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Interpretacion de radiografia PA de torax o tele de torax

  1. 1. TEJIDOSBLANDOSTEJIDOS ÓSEOS MEDIASTINO Y TRÁQUEA SOMBRA CARDÍACAPARÉNQUIMA PULMONAR ANGULOS COSTOFRENICOS Y CARDIOFRENICOS
  2. 2. Vista lateral Confirmar lesiones de pulmón o mediastino Lateral derecha o izquierdaPermite orientarnos para saber en qué lúbulopulmonar se encuentra la patología Mejor proyección para evaluar los hilios
  3. 3. RX LATERAL IZQUIERDA DETORAX NORMAL* silhouette sign of the heart, airin the colon and the stomach!*Now find the aortic arch. Drawthe pulmonary artery in your mind
  4. 4. a- esqueleto torácico Costillas Escápula Columna vertebral Esternón
  5. 5. LOS ÁNGULOS IGUALMENTEDEBEN ESTARDESPEJADOS
  6. 6. ► Se traza una línea imaginara por el borde A. PULMONAR posterior de la tráquea IZQUIERDA A.  LOS VASOS QUE PULMONAR SE ENCUENTRAN DERECHA POR DELANTE CORRESPONDEN AL LADO DERECHO  LOS VASOS POSTERIORES A ESTA LÍNEA CORRESPONDEN A LOS DEL LADO IZQUIERDO
  7. 7. Zonas claras de la lateral C. Espacio supraaortico prevertebral retrotraqueal Permite evaluar patología apical, Corresponde a los lóbulos principalemente de origensuperiores proyectados por tuberculoso delante del corazón y E detrás del esternón B. Espacio claro retroesternal E. Ventana aortopulmonar Limitada por la A. Pulmonar IZQ y el cayado de la aorta A. Silueta cardíaca Ventana aortopulmonar raramente apreciable Corresponde a los lóbulos D. Espacio en la lateral… inferiores retrocardiaco En este caso somos afortunados =)
  8. 8. En la radiografía de tórax debemos reconocerlas opacidades normales.• Sector antero superior: zona densa producto de la sobreproyección de las partes blandas del brazo con los vasos supra aórticos (*)• Posterior a esto podemos ver la opacidad que corresponde al arco aórtico (**).• En un plano inferior encontramos la opacidad del hilio pulmonar derecho (***).• Los cuerpos vertebrales dorsales superiores son densos y progresivamente hacia caudal se ven más radiolúcidos.• La silueta cardiaca tiene una densidad homogénea sólo interrumpida por los arcos costales que la cruzan.• Habitualmente tenemos 2 áreas hiperclaras bastante constantes: una es el área retro esternal (*) y otra en el sector basal retro cardíaco (**)
  9. 9. • Otras estructuras normales que pueden confundirnos en la radiografía lateral son las escápulas (*) y la vena cava inferior (**).• Es notoria la progresiva menor densidad de los cuerpos vertebrales dorsales inferiores con respecto a los superiores.• Recordar las áreas hiperclaras retro esternal (*) y retro cardíaco (**)
  10. 10. 1. ¿PROYECCIÓN CORRECTA?2. ¿CUÁL ES LA PA Y CUÁL ES LA AP?  ¿PORQUÉ?
  11. 11. ► DISTANCIA ADECUADA: 1.80 Mts► MANEJO DE LA RESPIRACIÓN:  La inspiración forzada permite evaluar completamente los campos pulmonares► EXPOSICIÓN “Penetración” ADECUADA  Poder ver la vasculatura detrás del corazón y debajo del borde diafragmático – Un tercio del pulmón y así un tercio de las conclusiones patológicas es situado en estos áreas densas  Poder observar los vasos parailiares► TIEMPO DE EXPOSICIÓN  Debe ser lo más corto pero sufienciente posible  Exposiciones largas deforman la silueta cardíaca debido al latido, para evaluarla debemos poder observar la silueta cardíaca definida
  12. 12. Rx PA normal y contécnica adecuada:PENETRACIÓN:Los cuerpos vertebralesinferiores son visiblesROTACIÓN:Las apófisis espinosasson centrales respecto alas articulacionesesternoclavicularesINSPIRACIÓN:La parte posterior de la10° u 11° costilla seencuentran cerca delángulo cardiofrénico
  13. 13. ► POSICIÓN DEL PACIENTE (de pie o en decúbito)  Se forma un nivel hidroaéreo a nivel de estómago  Ver el ancho del mediastino, para saber si el paciente se encuentra de pie o decúbito. – Si está de pie, suele ser más alargado – En decúbito, suele acortarse y ensancharse  Manos a la cadera o abrazando el chasis – Las escápulas que no deben interferir en los campos pulmonares► ¿ESTÁ CENTRADA?  Las apófisis espinosas deben de estar centrales respecto a las uniones esternoclaviculares  El final de la primera costilla debe estar al nivel del cuerpo de T4
  14. 14. Campos pulmonares(ápices) gris oscuro hacia negro Tejidos blandos: blanco claro Huesos: blanco densoLíquidos, sangre: blanco intermedio Aire libre: negro
  15. 15. NIVEL HIDROAÉREO EN Pacientes de pie: CÁMARA GÁSTRICA DENSIDAD Las apófisis espinosas de C7 y T1 se remarcan como puntos deGLÁNDULAS referencia, así también las uniones esternoclaviculares, para MAMARIAS poder precisar si se encuentra centrado o rotado… ¡este paciente ESTÁ BIEN POSICIONADO!
  16. 16. Cáncer de mamapostradiación.• Fibrosis del pulmón derecho• Más pequeño• Hemitórax derecho más pequeño• Fibrosis paramediastinal
  17. 17. ► Descartar presencia de  Asimetrías  Fracturas  Luxaciones  Proliferaciones blásticas o líticas RX PORTÁTIL DEVERSAS FX COSTALES
  18. 18. a- esqueleto torácicoClaviculasCostillasEscápulaColumnavertebralEsternón
  19. 19. ► El diafragma debe estar bien adosado al estómago y al hígado, sin presencia subdiafragmatico  Neumoperitoneo► La anchura del diafragma no sea mayor de 5 mm.► Ángulos deben estar libres de cualquier sustancia, terminar en punta, de lo contrario se sospecha de derrame  Costodiafragmático  Cardiofrénico► Hemidifragma derecho  es mas alto que el izquierdo (hígado)  tiene por debajo la densidad hepática► Hemidifragma izquierdo  tiene por debajo gas – el ángulo esplénico del colon y la cámara gástrica
  20. 20. ► Los senos costofrenicos deben estar libres y tener forma afilada.  Si estan borrados habra que realizar placas en decubito lateral para ver si existe derrame o bien pinzamiento cronico sin liquido.► Senos costofrenicos normales► Sombra mamaria  descartar ausencia de una sombra (mastectomia)► Cámara gástrica  si esta muy separada del pulmon hay engrosamiento de la pared gastrica o derrame subpulmonar► Colon esplénico► Borde cardiaco izquierdo
  21. 21. ► 1A. El borde derecho de la silueta cardiaca aparece difuminado por lo tanto la situación de la sombra es anterior.► 1B. El borde izquierdo de la silueta cardiaca está conservado, la localización de la sombra es posterior.► 2A. El borde derecho de la aorta ascendente está difuminado por la sombra, su localización será anterior y alta.► 2B. En está no está difuminada, por lo que es una lesión posterior.► 3A. El botón aórtico está situado en situación media-posterio, al estar difuminado el proceso es fundamentalmente posterior.► 3B. La sombra no difumina o borra el borde del botón aórtico, es anterior.
  22. 22. SIGNO DE LASILUETA POSITIVOPÉRDIDA DE LOS CONTORNOS POR DENSIDADES SIMILARES QUILOTÓRAX
  23. 23. SIGNO SILUETA POSITIVO SIGNO SILUETA NEGATIVO
  24. 24. SIGNO DE LASILUETA NEGATIVONO HAY BORRAMIENTO DE LA SILUETA CARDÍACA
  25. 25. NEUMOPERITONEO
  26. 26. DERRAME PLEURAL DERECHO
  27. 27. ► Normalmente se encuentra adosada a la pared costodiafragmática y l pulmón, tiene presión negativa, por lo cual las 2 hojas se encuentran juntas► Se vuelve visible en:  La paquipleuritis (inflamación crónica fibrosis)  Derrames (hidrotórax, neumotórax)  Neumotórax
  28. 28. ► Observar cambios en las densidades  Excesiva radiolucidez: EPOC, Neumotórax  Radioopacidades: Nódulos, Infiltrados, Derrames, EAP► Observar el calibre y distribución de los vasos  Normalmente son delgados, y se bifurcan de manera armónica  Borrosos y prominentes: incremento trama vascular, alas de mariposa (EAP)  Bifurcación tortuosa como ramas de arbol: enfisema► Checar la posición de las cisuras respecto a los campos
  29. 29. ► SUPERIOR  Ensanchado o de calibre normal (determinar si la proyección es en decubito o de pie)  TRÁQUEA: desplazada/línea media  CAYADO DE LA AORTA: se encuentra ensanchado en aneurismas aórticos y disección traumática de la aorta  LA TRÁQUEA Y EL CAYADO DEBEN ESTAR EN ÍNTIMO CONTACTO – Si se encuentran separados por algún espacio, podría deberse a nódulos linfáticos  VENA ÁCIGOS: tamaño normal de 1 cm, se ensancha en obstrucciones de VCS o ICC Derecha  BIFURCACIÓN DE LA CARINA – Puede encontrarse ensanchada por nódulos linfáticos
  30. 30. ► HILIO  Formado por las sombras de las arterias pulmonares y los bronquios  En el hilio derecho, los vasos pasan paralelos a los bronquios principales  En el hilio izquierdo, los vasos pulmonares pasan por encima del bronquio principal izquierdo  El izquierdo se encuentra por arriba del derecho (70%) – 30% personas se encuentra al mismo nivel – UN HILIO DERECHO SUPERIOR AL IZQUIERDO NUNCA ES UN HALLAZGO NORMAL  VENTANA AORTOPULMONAR: Espacio que se encuentra entre el botón aórtico y la arteria pulmonar izquierda, normalmente libre – Se suele ocupar por adenopatías y en disección traumática de la aorta  EVALUAR EL ANCHO DEL MEDIASTINO – DESCARTAR SI EL PACIENTE SE TOMÓ LA PLACA EN DECÚBITO – Se encuentra ensanchado por adenopatías, masas…
  31. 31. ► MEDIASTINO INFERIOR  Verificar bordes: nítidos  Índice cardiotorácico  Buscar preencia de calcificaciones en válvulas, prótesis metálicas, marcapasos, etc.
  32. 32. X= CORAZONY= HEMIDIAFRAGMA
  33. 33. SIGNO DELA DOBLEDENSIDAD: Sombra de la aurículaderecha invadey sobrepasa la Cardiomegalia: sombra de la • grado I: ICT de 0.51 a 0.55 aurícula • grado II: ICT de 0.56 a 0.60 izquierda • grado III: ICT de 0.61 a 0.65 • grado IV: ICT >0.65
  34. 34. ►En amarillo arcos costales anteriores, de 6 a 7.►En verde los posteriores, de 10 a 11.►En azul la primera costilla.►En sombreado amarillo las articulación esterno clavicular.
  35. 35. ► Apices.► Regiones retrodiafragmáticas.► Regiones pre y retromediastinales (CORAZON)► Ápices.► Regiones retroclaviculares.► Regiones pre y retrohiliares.► Regiones retromamarias o pectorales.► Parte superior de la axila.
  36. 36. ►Plano potencial de despegamiento.►Tejido conectivo laxo.►Comprende la fascia endotorácica.►Se encuentra entra la pleura parietal y la caja torácica.►Incluye: tejido conectivo, nervios, vasos, músculos y costillas.►Destrucción costal.
  37. 37. ► Apariencia en Rx: una convexidad radiopaca que se extiende hacia el dentro, hacia el pulmón, con inclinación superior► El borde externo de la lesión no se define completamente, lo que confirma una localización extrapulmonar.
  38. 38. ►Localización periférica►Contornos medial nítido, convexo al pulmón.►Contorno externo indistinto.►Extremos, ángulos obtusos.►Al inicio igual longitud que ancho; posteriormente predomina el longitudinal.
  39. 39. ► Borra la grasa extrapleural y destruye el hueso.
  40. 40. Varón de 74 años. Masa Rx lateral. Aumento deovalada de ángulos obtusos, en base densidad, redondeado,costal izquierda, con características superpuesto ade lesión periférica extrapulmonar mediastino posterior.
  41. 41. ► Variedad de tipos de tejidos que aparecen como una masa suave que protruye desde la pared hacia el campo pulmonar. Enfermedad de Hodgkin, nódulo pulmonar izq.► Linfomas son los mas frecuentes, lesiones intratoracicas y extra torácicas
  42. 42. ► Pseudonódulo  Masculino.  Longilíneos.  No visibles en la lateral.  Usar fluoroscopía o marca radiopaca.  “Borde incompleto”.
  43. 43. TAC. Corte axial sobre laOblicua izquierda. Detalle masa descrita donde se reconocen lasde lesión periférica características típicas extrapulmonares.extrapulmonar. El diagnóstico histológico fue de lipoma costal.
  44. 44. ► Paciente L.O.L a la edad de 9 años, con depósitos de calcio formando un exoesqueleto. Calcinosis Universal
  45. 45. ► Secundaria a traumatismo cerrado o penetrante o costillas afectada por un enfermedad.► Fractura  estudio por presencia de hemotorax o neumotórax asociado
  46. 46.  Fracturas costales: se ve como discontinuidad de la cortical ósea  Hay que tener en cuenta que las fracturas dobles de varios arcos costales es un volet costal  La fractura de la 1°costilla implica un traumatismo importante, busca otras lesiones cervicotóracicas acompañantes  La fractura de los 3 últimos arcos costales se pueden acompañar de lesiones de bazo e hígado.  Se ven mejor en las proyecciones de la parrilla costal.
  47. 47. ►Fracturas del esternón y de columna vertebral:  pedir proyecciones laterales  No olvidar hacer un EKG ante la contusión esternal y enzimas cardiacas►Enfisema subcutáneo:  tenemos densidad de aire en las partes blandas de la pared torácica.
  48. 48. ► Tumores mas frecuente: osteocondromas, encondromas y osteoblastomas; metástasis ósea, mieloma múltiple Mieloma múltiple
  49. 49. MIELOMA MÚLTIPLEPACIENTE MASCULINO DE 72 AÑOS DE EDAD CON LESIONES OSTEOLÍTICAS MÚLTIPLES (COSTILLAS, CLAVÍCULA, OMÓPLATO IZQUIERDO) QUE CURSÓ CON PROTEOSA DE BENCE-JONES POSITIVA EN ORINA Y SÍNDROME DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA NEFROPATÍA DEL MIELOMA Además tiene dextrocardia!!!!
  50. 50. Mujeres calcifican en forma de «pene»Hombres en forma de «vagina»
  51. 51. ► Formada por dos capas  Parietal: recubre el interior de la cavidad torácica  Visceral: recubre la superficie pulmonar, introduciéndose entre las cisuras pulmonares.► En condiciones normales la única pleura que somos capaces de reconocer es la pleura visceral que separa los lóbulos (cisuras).► El espacio pleural es un espacio prácticamente virtual en el que pueden aparecer múltiples patologías
  52. 52. ► Se originan de la pleura visceral o parietal.► Generalmente confinadas al espacio pleural.► Borde nítido, ángulos obtusos.► Solo pleurales, respetan la grasa extrapleural.► A veces de la pleura visceral se extienden al pulmón.
  53. 53. • Se presenta posterior a pleuritis• Tiene importancia clínica por confundirse con un derrame (Asintomático)• En pacientes de edad avanzada  engrosamiento apical bilateral idiopático• Engrosamiento apical unilateral/asimétrico  Tumor de pancoast• Engrosamiento unilateral mas extenso  toracotomía previa o derrame• Placas pleurales  exposición al asbesto
  54. 54. Engrosamiento pleural nodular,ondulado, acompañado de callos defractura por traumatismo costal previo.
  55. 55. Placas pleurales que aparecen en laTAC como engrosamientos densos de la pleura
  56. 56. ► Infección por Staphylococus, TB y actinomicosis. Entre las características se encuentra afección costal, infiltrado pulmonar, derrame pleural y masa subcutánea roja y dolorosa
  57. 57. ►Neumotórax/empiema previo (unilateral)►Exposición a Asbesto ( bilateral)►Generalmente se separa de las costillas por un engrosamiento Pleural.►Bordes y densidades irregulares.►Se puede confundir con infiltrado pulmonar
  58. 58. ► El mesotelioma pleural es el + frecuente.► 9 veces + Que el mesotelioma peritoneal► Afecta mas a hombres.► En un 80% se debe a la exposicion a polvo de asbestos
  59. 59. ► CLASIFICACION  Epiteloide  Sarcomatoide  Mixto► CUADRO CLÍNICO  Dolor torácico difuso o irradiado al hombro.  Disnea, tos, debilidad aparecen en etapas avanzadas.
  60. 60. ► Opacidad irregular en la periferia del pulmón, asociada a derrame pleural ipsilateral, contraccion del hemitorax comprometido.► Engrosamiento pleural que rodea el pulmón atrapándolo y fijándolo al mediastino.
  61. 61. ► Se define como la presencia de aire en la cavidad pleural► Un neumotórax grande se reconoce con facilidad por que el pulmón colapsa totalmente:  La imagen es densa  NO hay trama vascular en el pulmón afectado
  62. 62. ►CAUSAS  TRAUMÁTICO – Heridas penetrantes/trauma torácico – Yatrogénico  Toracoscopía  Toracocentesis  Colocación catéter central  Barotrauma  Postquirúrgico  Biopsia pulmonar transtorácica/broncoscopía  ESPONTÁNEO – Ruptura de bula – Secundario a fibrosis o enfisema – Neumomediastino
  63. 63. Un neumotórax pequeño o parcial es de difícil Dx, por lotanto se tiene que buscar una línea blanca (pleura visceral).Esta línea se delimita centralmente por el aire radiolúcidodentro del pulmón y periféricamente por el aire dentro de lacavidad pleural.
  64. 64. ►Trasudado, exudado, sangre, quilo, etc; que se presenta como una densidad bien definida en el espacio pleural►Para definir su naturaleza se utilizan los criterios de LIGHT
  65. 65. ¿Signo de la silueta?
  66. 66. ► Descripción del caso Mujer de 44 años con disnea y tos seca de 15 días de evolución. Se objetivó una masa mediastínica anterior y derrame pleural izquierdo, cuyo estudio demostró un linfoma linfoblástico
  67. 67. el angulo costofrenicoderecho esta obliteradopor un derrame pleuralsecundario a fallocardiaco (existecardiomegalia).
  68. 68. 3. 2. 1.►1. Sombra de la auricula derecha►1 y 2. Derrame pleural derecho►3. Aorta►3. Tráquea►2. Diafragma izquierdo►3. Espacio pulmon-camara gastrica
  69. 69. Rx de tórax. Varón de 68 años.Obliteración del seno costofrénico Rx lateral. Imagen cóncavaderecho con elevación del diafragma y que muestra el típico signo dedespegamiento pleural menisco del derrame pleural, enpor la presencia de derrame pleural este caso derecho.derecho.
  70. 70. Derrame pleural izquierdo con unaimagen redondeada en contacto con lapared costal izquierda que corresponde a un acúmulo loculado de líquido
  71. 71. El derrame pleural acumulado en lacisura mayor da en la radiografía frontaluna imagen redondeada pseudotumoral En proyección lateral el derrame acumulado en la cisura mayor da una imagen triangular oblicua
  72. 72. ►Si tenemos duda para identificar si realmente es líquido o no, se realiza una placa en decúbito lateral con rayo horizontal y ver el líquido desplazarse hacia la zona más declive.►Si se mueve, entonces hablamos del “tumor evanescente” correspondiente al derrame cisural encapsulado
  73. 73. Presencia de líquido en la cavidad pleural acompañado deaire. Se identifica como una línea recta que toma el líquido enel espacio pleural en presencia de aire. Se produce poriatrogenia, una fístula broncopulmonar o neumonectomÍa.
  74. 74. Causas de hidroneumotórax- Punción diagnóstica.- Fístula broncopleural.- Bacterias formadoras de gas.- Lesiones pulmonares con rotura a pleura.- Traumatismos.
  75. 75. ► En ocasiones el líquido queda parcialmente atrapado en el espacio subpulmonar, entre el pulmón y el diafragma.► Se sospecha cuando existe una aparente elevación diafragmática no explicada, con un seno costofrénico plano o poco profundo y en el lado izquierdo cuando aumenta el espacio entre la burbuja gástrica y el diafragma.► Ante la sospecha se realizará un decúbito lateral
  76. 76. Decúbito lateral derecho. En la Rx en decúbito se pone de manifiesto la importante cantidad de líquido subpulmonar en este derrame pleural, en el seno de una insuficiencia cardíaca congestivaRx PA de tórax. Elevación asimétricadiafragmática derecha con obliteraciónde seno derecho y cardiomegalia conborrosidad broncovascular, compatiblecon insuficiencia cardíaca + derramepleural subpulmonar.
  77. 77. ► Definición:  Es una encapsulación pleural infectada, suele ser una complicación neumónica.► Hallazgos radiológicos  Masa de bordes nítidos.  Borde convexo al pulmón.  Nivel hidroaéreo (a veces)
  78. 78. Derrame pleural derecho y masa pleural posterior, convexa, bien delimitada, de base periférica, compatible con empiema pleural derecho.
  79. 79. ► Generalmente hay antecedente de traumatismo de tórax► Se denomina simple cuando no cumple criterios de masivo.► Se denomina masivo cuando – Tras la colocación de sonda endopleural hay drenaje de 1500 – Cuando hay 20 mL/kg o del 25% de la volemia dentro de la cavidad torácica – Si se recuperan más de 15 mL/kg inicialmente – O 3 a 4 mL/kg/hora  está indicada la exploración quirúrgica.
  80. 80. ► Lesiones que afectan al espacio aéreo► Las lesiones del espacio aéreo son aquéllas en las que el aire de los alveolos es reemplazado por: exudado, trasudado o tejido.  Es un proceso rápido que se transmite por los poros de Kohn y canales de Lambert al tejido pulmonar adyacente.  Puede ser localizado o difuso – LOCALIZADO: neumonía neumocócica – DIFUSO: edema agudo de pulmón, respectivamente.  Cuando la afectación es alveolar, los bronquios permanecen permeables, rodeados de parénquima consolidado – Esto explica la presencia del broncograma aéreo.  En la periferia se mezclan los alveolos libres con los ocupados, presentando la afectación pulmonar unos bordes imprecisos (excepto cuando la consolidación parenquimatosa limita con una cisura).
  81. 81. broncograma aereo alveolograma aereo insuficiencia cardiacaCarcinoma alveolar
  82. 82. ► Signos radiológicos de patrón alveolar  Aumento de densidad (consolidación parenquimatosa).  Tendencia a la coalescencia.  Aspecto algodonoso de los bordes (límites poco definidos).  Broncograma o alveolograma aéreo.  Distribución lobar.  Aparición y desaparición rápida.  Distribución en “alas de mariposa” (en el edema pulmonar).
  83. 83. ► El más típico y característico es la neumonía neumocócica► Una densidad homogénea confluente que borra los vasos de todo un lóbulo, que puede ser segmentaria o lobar con broncograma aéreo; la afectación pleural (derrame) es muy frecuente.► En ocasiones puede aparecer cavitación (infrecuente en la neumonía neumocócica) sugiriendo otras posibilidades como: tuberculosis, anaerobios, gramnegativos y estafilococo.
  84. 84. Mujer de 52 años. Rx PA.Consolidaciónparenquimatosa superpuestaa base pulmonarizquierda (no borra siluetacardíaca). Compatible conproceso parenquimatosotípico neumónico.
  85. 85. Consolidaciónparenquimatosa localizada en lóbuloinferior izquierdo, compatible conproceso neumónico.
  86. 86. Rx PA de tórax. Mujer de 54 Rx PA de tórax. Mujeraños. Neumonía lobar (L.I.I.). de 54 años. Evolución. Aumento deConsolidación parenquimatosa en densidad basal con empeoramientolóbulo inferior izquierdo, con derrame radiológico (borramiento cardíacopleural en seno costofrénico izquierdo debido al aumento del derrame).
  87. 87. ► El edema agudo de pulmón es el ejemplo característico de afectación pulmonar difusa.► El hallazgo típico es la presencia de un patrón alveolar difuso de predominio perihiliar (en “alas de mariposa”).► El paciente puede presentar cardiomegalia si la causa es cardíaca.
  88. 88. ►Edema alveolar caracterizado por tener un patron de nodulos confluentes, bilaterales, mal delimitados con broncograma aéreo.►Si es de origen cardiogenico también observaremos, cardiomegalia, derrame pleural uni o bilateral (sobre todo derecho) con redistribución vascular en pulmones superiores.
  89. 89. ► Causas de patrón alveolar difuso  Edema de pulmón cardiogénico.  Edema de pulmón no cardiogénico:  Inhalación de gases.  Pulmón ahogado.  Neumonía bilateral.  Neumonía aspirativa.  Reacción a drogas.  Hemorragia pulmonar.  Carcinoma broncoalveolar.  Linfoma.  Proteinosis alveolar.
  90. 90. ► El intersticio es una red de tejidoINTERSTICIO conectivo que rodea la vía aérea y alveolar. ► En condiciones normales el intersticio no se ve en la radiografía de tórax ► Su afección puede traducirse en un ALVEOLO engrosamiento, a veces reconocible, que denominamos PATRÓN INTERSTICIAL. ► Signos radiológicos de patrón intersticial  No existe el broncograma aéreo.  Existen líneas y micronódulos que representan la afectación intersticial.  Se ven sombras irregulares con apariencia reticular.  La confluencia de las lesiones es tardía.
  91. 91. la presencia de líneas o rayas en el parénquima pulmonar,a. Patrón lineal o linfangítico (patrón septal)  Presencia de líneas de Kerley (engrosamiento de los septos interlobulillares que puede estar ocupado por edema, tumor, hemosiderina, fibrosis)  Las causas del patrón lineal son: edema de pulmón, neumoconiosis, insuficiencia cardíaca crónica, linfangitis carcinomatosa y linfoma. Las líneas A son largas (2-6 cm), se dirigen hacia los hilios y no contactan con la pleura Las líneas B de Kerley se ven como finas líneas de 1 a 2 mm de espesor y de menos de 2 cm de largo dispuestas perpendicularmente a la pleura costal en las bases pulmonares.Son frecuentes en la infiltración edematosa o neoplásica de los tabiques, pero también pueden verse en procesos inflamatorios.
  92. 92. Mujer de 49 años.Patrón intersticial bilateral, másacusado en bases con obliteración delseno costofrénico izquierdo, compatiblecon linfangitis carcinomatosa con Mujer de 49 años. Rx lateral.derrame pleural izquierdo. Obliteración seno costofrénico izquierdo, con patrón intersticial, en el seno de linfangitis carcinomatosa.
  93. 93. a. Patrón lineal no septal  Son densidades pequeñas e irregulares, más gruesas que las líneas de Kerley, que no siguen trayectos septales y que son más toscas. Este patrón puede estar producido por enfermedades con tendencia a la fibrosis intersticial sin llegar a producirla o, si acaso, de forma mínima.  Suelen provocarlo: – Inflamación intersticial por virus, Micoplasma, Pneumocystis carinii y las Colagenosis. Pulmón reumatoideo. Espondilitis, Enfermedad de Sjögren Enfermedad de Waldenstrom.
  94. 94. ¿le pedimos lateral? SARCOIDOSIS
  95. 95. SARCOIDOSIS
  96. 96. ► Se caracteriza por la presencia en el parénquima pulmonar de quistes de pequeño tamaño (hasta 1 cm) redondeados u ovales, que dan aspecto de un “panal” y que pueden acompañarse de pérdida de volumen.► La presencia de panalización puede significar lesión destructiva final con fibrosis y distorsión de la arquitectura pulmonar de grado severo.► Probablemente representa el “estadio final” de gran cantidad de lesiones infiltrativas (intersticiales).► Puede estar producido por:  Fibrosis pulmonar (+ representativa).  Neumoconiosis.  Histiocitosis X.  Colgenosis.  Neumonías intersticiales.
  97. 97. Rx fibrosis pulmonar
  98. 98. SARCOIDOSIS
  99. 99. Varón de 73 años. Cardiomegalia con Aumento de siluetaborrosidad del contorno cardíaco y cardíaca con mala definición de laspatrón intersticial bilateral con áreas estructuras cardiopulmonares por laradiolúcidas (panalización), compatible presencia de un patrón intersticialcon fibrosis pulmonar bilateral (fibrosis pulmonar).
  100. 100. NEUMONITIS PORHIPERSENSIBILIDAD
  101. 101. ► Se presenta como nódulos redondeados de pequeño tamaño, inferiores a 1 cm de diámetro, con bordes netos y distribuidos de forma difusa por ambos campos pulmonares.► Las enfermedades que pueden producir patrón micronodular o miliar son:  Granulomatosas: – Tuberculosis miliar. – Artritis reumatoide. – Silicosis. – Neumoconiosis. – Sarcoidosis.  Neoplasmas: – Metástasis de tiroides, riñón y melanoma. – Cáncer de células alveolares. – Otras causas: Proteinosis alveolar. – Amiloidosis. – Hemosiderosis idiopática. – Microlitiasis alveolar.
  102. 102. Rx PA y lateral. Mujer de 70 años.Cardiomegalia y elongación aórtica, con cúmulo lenticular de líquido en cisura mayor. Patrón miliar bilateral y difuso (tuberculosis miliar) en paciente con insuficiencia cardíaca.
  103. 103. ► Aparece un patrón mixto intersticial y nodular, las líneas suelen partir de los nódulos.► Suelen darse en:  Sarcoidosis.  Alveolitis alérgica extrínseca.  Granuloma eosinófilo.  Neumoconiosis.
  104. 104. Patrón retículonodular
  105. 105. . Radiografía con patrón reticular basal y periférico muy sugerente de fibrosis pulmonar
  106. 106. Rx PA de tórax y detalle. Varón 62 años.Patrón reticulonodular bilateral y difuso (sarcoidosis).
  107. 107. ► Los hallazgos radiológicos van a traducir la pérdida de parénquima pulmonar► CAVIDADES PULMONARES: son zonas de parénquima limitadas por una pared y con contenido liquido y/o aéreo, siendo muy característico que posean niveles hidroaéreos.  CAVIDADES CON PARED GRUESA (espesor de 3 mm), Imágenes de cavidades. como sucede en los abscesos y 1. Caverna. en el cáncer de pulmón cavitado 2. Quiste aéreo.  CAVIDADES CON PARED FINA 3. Bula. (1-2 mm) como sucede en las 4. Absceso pulmonar. bullas enfisematosas 5. Bulas subpleurales.
  108. 108. ► QUISTES: Lesiones de paredes finas,  Las cavidades pueden presentarse rellenas de líquido con apariencia de masa sólida o vaciar su contenido dando lugar a la aparición de un nivel hidroaéreo.  Un nivel hidroaéreo representa la existencia de una lesión cavitaria intrapulmonar.  Si esta vacía podremos visualizar su pared. ► BRONQUIECTASIAS  lesiones quísticas entre 1 y 2 cmBronquiectasias de diámetro
  109. 109. ► Lesión tumoral cavitada si es de pared gruesa y contorno interno nodular► Cavidad tuberculosa si existe una reacción inflamatoria perilesional► Bulla si es de pared muy delgada y contorno regular.
  110. 110. ► Ejemplos:  TB pulmonar: lóbulos superiores  Bullas enfisematosas: pared fina, en pulmón EPOC  Bronquiectasias quísticas: infectadas o no (múltiples y en los lóbulos inferiores)  Neumonías cavitadas: estafilococo, klebsiella, seudomona, aspergilosis  Neumatoceles  Histiocytosis X, mujeres jóvenes fumadoras sepsis estafilocócica y con nodulos en estrella (espiculados)  Carcinoma primitivo o metastasico  Micosis pulmonares (histoplasmosis) en regiones endemicas  Embolismos septicos cavitados: en endocarditis derechas , vistas en adictos a drogas parenterales  Granulomas pulmonares en artritis reumatoide: Sx Kaplan  Sarcoidosis avanzada  Enfermedad de Wegener (afectacion senos Carcinoma bronquial cavitado paranasales, granulomas pulmonares y nefropatia)
  111. 111. Varón de 71 años. Rx PA y lateral de tórax. Masacavitada, con pared gruesa en segmento superior del lóbulo inferior derecho, producido por cáncer de pulmón.
  112. 112. Observamos el clásicotórax en tonel de unpaciente enfisematoso,amplio en su base,espacios intercostalesmuy amplios, diafragmaplano, aumento delvolumen y de latrasparencia pulmonara predominio devértices pulmonares, enlos que observamosbandas fibróticasradiopacas apredominio del lóbulosuperior derecho,botón aórticoprominente y unasilueta cardiacaelongada conreforzamiento de loshilios vascularespulmonares
  113. 113. Absceso pulmonarCon nivelhidroaéreo
  114. 114. ►Esta clasificación resulta útil a la hora de establecer un diagnóstico diferencial y en la valoración radiológica tanto de los nódulos como de una masa pulmonar  Prestaremos atención a las características propias de los mismos y a la existencia o no de signos de acompañamiento como: adenopatías, infiltrados contralaterales o lesiones costales
  115. 115. ►Lesión redondeada u oval, menor de 6 cm de diámetro, de contorno redondeado, lobulado, umbilicado, cavitado o no y que puede tener calcificaciones en su interior ►El nódulo está rodeado habitualmente por aire, excepto si contacta con la pleura. Suele presentarse como un hallazgo casual y el diagnóstico diferencial es muy amplio.Características sospechosas del NPS Causas frecuentes de NPSBorde espiculado. - Granuloma: Tuberculoso, Inespecífico.Lobulado. - Carcinoma broncogénico.Ausencia de calcio. - Metástasis solitaria.Signo de la “S itálica”. - Quiste hidatídico.Signo de la “cola de cometa”. - HamartomaVelocidad de duplicación intermedia.
  116. 116. ►NÓDULO:  Si el margen de condensación es de tamaño inferior a 6 cm.  También puede ser único o múltiple.  Pueden corresponder a un diagnóstico diferencial muy amplio desde metástasis o granulomas, por lo que su estudio es imprescindible.
  117. 117. Mujer de 60 años. La Rx de tórax muestra una opacidad nodular decontorno relativamente bien definido en el tercio superior del hemitórax derecho. La tomografía computada corrobora su localización intra pulmonar. El examen del nódulo resecado arrojo un tuberculoma
  118. 118. Mujer 60 años. La radiografía de tórax de control muestra una opacidad nodular en el tercio superior del hemitórax izquierdo, con una fina imagen línea en su borde externo. La tomografía computada corrobora la ubicación intratorácica del nódulo y muestra las especulaciones que ya se sospechaban en la radiografía simple. La biopsia reveló un adenocarcinomas
  119. 119. La radiografía de tórax muestra una tenue opacidad en relación al extremo del segundo arco costal anterior izquierdo. La tomografía computada revela la existencia de una lesión nodular ovalada inmediatamente posterior al arco costal mencionado. Adenocarcinomas.
  120. 120. ► Suelen detectarse en las radiografías PA y lateral de tórax, como múltiples nódulos de distribución difusa.► Causas de nódulos pulmonares múltiples  Metástasis.  Granulomas.  Quiste hidatídico.  Abscesos hematógenos.  Linfoma.  Hamartomas.  Fístulas arteriovenosas.  Artritis reumatoide.  Enfermedad de Wegener.
  121. 121. ► Se define como masa pulmonar todo nódulo superior a 6 cm.► Semiológicamente son como los nódulos, pero de mayor tamaño. La etiología de las masas pulmonares es frecuentemente maligna, aunque deben considerarse otros diagnósticos.► Causas de masas pulmonares  Carcinoma broncogénico (80%).  Quiste hidatídico.  Metástasis.  Conglomerado silicótico.  Absceso agudo.  Linfoma.  Carcinoma broncoalveolar.  Secuestro pulmonar.  Infarto.  Quiste broncogénico.
  122. 122. ►MASA:  Imágenes de condensación homogénea y bien delimitadas de tamaño superior a 6 cm.  Pueden ser única o múltiples.  La etiología es frecuentemente maligna, aunque también se manifiesta de este modo, los abscesos y los quístes hidatídicos.
  123. 123. La radiografía muestra una masa redondeada en la base del hemitórax derecho con densidad cálcica. La tomografía computada revela gruesas calcificaciones en “palomitas de maíz” en el espesor de lamasa pulmonar. Además presenta áreas de baja densidad en el rango de tejido adiposo. Esas dos características son prácticamente patognomónicas de un hamartoma pulmonar.
  124. 124. ►Los signos radiológicos que distinguen la benignidad o malignidad de un nódulo son:  Benignidad: tamaño menor a 4 cm, calcificaciones en su interior, coexistencia con signos de TBC antigua.  Malignidad: tamaño mayor a 4 cm. Bordes mal definidos, contorno lobulado o umbilicado, adenopatías hiliares o medistínicas no calcificadas.
  125. 125. ►Cuando los nódulos son muy periféricos hay que distinguirlos de lesiones extrapulmonares (costales o mesdiastínicas).►Nos orienta a ello, sobre todo, la existencia de un ángulo obstuso en la unión de la lesión con la pared torácica o mediastínica.
  126. 126. ► Se define atelectasia o colapso pulmonar como la pérdida de volumen de un lóbulo o segmento, independientemente de la causa que la produzca.► TIPOS  Atelectasia obstructiva: – Causa más frecuente de atelectasia. Se debe a una obstrucción endoluminal de las vías aéreas.  Atelectasia cicatricial o fibrótica – Secundaria a la formación de tejido cicatricial en el espacio interalveolar o intersticial. Frecuentemente acompaña a bronquiectasias.  Atelectasia pasiva – También llamada atelectasia por relajación. Suele acompañar a procesos que ocupan el espacio pleural (derrame, neumotórax)  Atelectasia compresiva – Pérdida de volumen que acompaña a procesos intrapulmonares ocupantes de espacio (masas, bullas)  Atelectasia adhesiva – Atelectasia con vías aéreas permeables. Se debe a una alteración del agente tensoactivo pulmonar.
  127. 127. ETIOLOGÍA► Atelectasia obstructiva  Tumores: – Carcinoma broncogénico, carcinoide bronquial, metástasis, linfoma.  Inflamaciones: – Tuberculosis, sarcoidosis, bronconeumonías, bronquitis, bronquiectasias.  Tapones de moco.  Otros: Amiloidosis, cuerpo extraño, rotura bronquial,...► Atelectasia pasiva  Neumotórax, Hidrotórax, Hemotórax, Hernia diafragmática, Masa pleural► Atelectasia compresiva  Tumor periférico, Enfermedad intersticial grave (sarcoidosis, linfoma), Atrapamiento aéreo pulmonar► Atelectasia adhesiva  SDRRN, Embolia pulmonar, Inyección intravenosa de hidrocarburos► Atelectasia cicatricial  Tuberculosis, Histoplasmosis, Silicosis, Esclerodermia, Fibrosis pulmonar idiopática, Fase final de neumonitis postirradiación
  128. 128. ► Desplazamiento cisural  Signo mas seguro de atelectasia.  Puede ser el único signo existente.► Pérdida de la aireación o consolidación.► Signos broncovasculares.  Acercamiento de las estructuras vasculares y bronquiales de la zona afecta y separación de las cercanas por hiperinsuflación compensadora.► Elevación unilateral del hemidiafragma.► Desviación traqueal.  Se ve sobretodo en las que afectan a los lóbulos superiores y las que afectan al pulmón completo.► Desplazamiento cardiaco  Hacia el lado de la atelectasia.► Estrechamiento del espacio intercostal.  Las costillas se aproximan en el lado de la atelectasia.► Desplazamiento hiliar.  Signo indirecto más importante.► Enfisema compensador.  El tejido pulmonar cercano a la atelectasia se hiperextiende y se hace hipertransparente.
  129. 129. ATELECTASIA► SIGNOS RADIOLÓGICOS  desplazamiento de las cisuras  desplazamiento de los hilios y del mediastino HACIA EL LADO AFECTADO  elevación de el hemidiafragma DEL LADO AFECTADO  Disminución de los espacios costales EN EL LADO AFECTADO  enfisema compensador CONTRALATERAL  aumento de la densidad sin broncograma  en el adulto suele significar neoplasia que obstruye el bronquio
  130. 130. S Curve of GoldenWhen there is a mass adjacent to a fissure, the fissuretakes the shape of an "S". The proximal convexity is dueto a mass, and the distal concavity is due to atelectasis.Note the shape of the transverse fissure.This example represents a RUL mass with atelectasis.
  131. 131. ►Densidad pulmonar disminuida►Diafragmas aplanados o descendidos►Espacios intercostales aumentados, asi como aire retroesternal, en Rx LATERAL (aumento del diámetro AP del tórax)►Corazón estrecho y verticalizado.
  132. 132. ►Como consecuencia de múltiples roturas del parénquima sangrado en el tejido intersticial y en los espacios aéreos.►La imagen radiológica es de condensación pulmonar indistinguible de la imagen de una neumonía.►Se detecta en las primeras 8 hrs tras el traumatismo y desaparece a la semana del mismo
  133. 133. ►La radiografía con frecuencia es normal y cuando existen hallazgos son inespecíficos (condensación alveolar en forma de cuña basal denominada “joroba de Hampton”, atelectasias basales o pérdida de volumen en área infartada)
  134. 134. ►Suelen presentarse como un ensanchamiento del mediastino o bien como una anomalía en el contorno externo del mismo, con bordes nítidos►Se trata de lesiones extrapleurales (limitadas por la pleura parietal), y dependiendo de la localización de la masa puede desplazar los órganos mediastínicos adyacentes.
  135. 135. • linfoma • Patología Tiroidea • quiste broncógeno • Tumores• carcinoma • ParaTiroides • quiste pericardico neurogénicos metastásico • Linfoma • linfoma (Schwanoma,• Timoma neurofibroma, • Timoma • Adenopatías ganglioneuroma) • Teratoma. metastáticas. • Linfoma. • Masas en el ángulo • Adenopatías inflamatorias • Metástasis. cardiofrénico (grasa, quistes (tuberculosis, • Abscesos pleuropericárdicos, histoplasmosis). paraespinales. hernias, • Vasculares (arco • Vasculares adenopatías). aórtico derecho). (aneurismas). • Patología esofágica • Hernia de (hernia de hiato, Bochdaleck. achalasia, etc.). • Hematopoyesis • Tumor traqueal. extramedular.
  136. 136. ► Por frecuencia…
  137. 137. Hilio borroso en la insuficiencia cardiacaSarcoidosis (adenopatias hiliares bilaterales) Silicosis. Adenopatias hiliares bilaterales alcificacion en *cascara de huevo
  138. 138. Los 4 signos radiológicos de ICC  1) Lineas B Kerley  2) Congestión peribronquial  3) Liquido en las cisuras  4) Derrame pleural► SE PUEDE ACOMPAÑAR DE CARDIOMEGALIA
  139. 139. ICC
  140. 140. Rx de tórax de un paciente con insuficiencia cardiaca descompensada. En la región de los hilios se observa bronquios (flechas negras) rodeadas por opacidades que corresponden a liquido en el espacio intersticial peribroncovascular: “manguito peribronquial”.
  141. 141. Normal PA and lateral radiographs in an elderly adult—Tortuous aorta.On the PA view, the aortic knob is enlarged (A).On lateral view, the elongated descending aorta is visible adjacent to thoracicvertebrae (A-A).
  142. 142. Mujer de 38 años. Rx PA. Masa Mujer de 38 años. Rx polilobulada mediastínica. lateral. Masa mediastínica anterior (linfoma Hodgkin).
  143. 143. Figura 6.2A. Rx PA de tórax. Mujer de 35 Figura 6.2B. Rx lateral. Mujer de 35años. Masa mediastínica, redondeada, años. Masa localizada en mediastinobien definida que no borra la silueta medio producida por un quistecardíaca. broncogénico.
  144. 144. ► Es la presencia de gas difuso en el mediastino.► El aire puede llegar hasta el mediastino desde: abdomen, cuello, pulmón, rotura esofágica y rotura traqueal.► HALLAZGOS RADIOLÓGICOS  presencia de una banda radiotransparente alrededor del corazón y mediastino, también puede presentarse como pequeñas burbujas aéreas en su interior. Figura 6.4A. Rx PA de tórax. Mujer de 57 años Línea radiolúcida paracardíaca izquierda. Neumomediastino.
  145. 145. Rx PA de tórax. Mujer de 40 Rx lateral. Masa localizada años. Masa mediastínica en mediastino posteriorredondeada, bien definida que no (neurofibroma). borra la silueta cardíaca.
  146. 146. ► Traumáticas  Traumatismo cerrado de tórax  Secundario a cirugía de cuello y tórax  Perforación esofágica  Perforación traqueobronquial  Ejercicio vigoroso  Asma  Ventilación mecánica► Espontáneo  Rotura de vesícula o bula  Idiopático
  147. 147. Rx lateral. Líneasradiolúcidas superpuestas amediastino anterior y medio. Compatible con neumomediastino.
  148. 148. El neumomediastino espontáneoes la presencia de aire dentro delmediastino sin que exista una causaPoco frecuente, se da sobre todo envarones jóvenes. En raras ocasionesse asocia a un episodio de vómitosy, en este caso, es necesario hacerun diagnóstico diferencial con elsíndrome de Boerhaave (roturaespontánea del esófago asociada aaumentos bruscos de la presiónintraabdominal) ya que en un primermomento la clínica puede ser similaren ambos cuadros. Sin embargo, elneumomediastino espontáneo sueleser una entidad benigna con buenpronóstico y el síndrome deBoerhaave es un cuadro de malpronóstico y que, de diagnosticarsedespués de 24-48 horas, puedetener hasta un 80%-90% demortalidad
  149. 149. ► Presencia de aire en la cavidad pericárdica.► Compromiso hemodinámico importante.► Común en RN sometidos a ventilación mecánica por distrés respiratorio.► Excepcional en el adulto. Neumopericardio tardío tras pericardiocentesis
  150. 150.  conexión directa con una víscerahueca o con el exterior (traumatismos torácicos abiertos ocerrados), en ingestión de cuerpos extraños, así como de formaiatrogénica en procedimientos endoscópicos, intubaciónorotraqueal, toracocentesis, punción esternal, cirugía derevascularización coronaria. entre el pericardio y estructuras adyacentes comoesófago, estómago o árbol bronquial de forma secundaria aneoplasias, perforaciones de origen péptico o tóxico .
  151. 151. ►Infecciones por►La elevación de la presión intraalveolar que acontece en individuos con crisis asmáticas, ventilación mecánica, inhalación de cocaína, ejercicio intenso o fuertes accesos de tos puede producir la rotura de algunos alvéolos con salida de aire, que progresa disecando los espacios peribronquiales y perivasculares alcanzando el mediastino, siendo así el un hallazgo relativamente común en pacientes con crisis asmáticas .  Más raramente el aire puede progresar alrededor de los vasos pulmonares y traspasar el pericardio parietal.
  152. 152. ► Auscultación: ” aspas de un molino al chocar con el agua.► Dolor pleurítico y disnea (ortopnea).► Compromiso hemodinámico.► Triada de Beck:  Hipotensión.  Aumento de la PVC.  Ruidos cardiacos apagados o débiles. Banda radiolúcida variable que rodea la silueta cardíaca y que en caso de neumopericardio importante puede abarcarla en su totalidad.
  153. 153.  Neumopericardio con el pericardio visible como raya blanca fina que contornea el borde del saco pericardial (flechas pequeñas). El neumomediastino eleva el lóbulo timico derecho lejos de la silueta cardiaca, creando una forma que se asemeja a una vela de viento (flecha larga). Esto se conoce como el signo de la vela.
  154. 154.  Neumopericardio con el margen en forma de cúpula y colección de aire en parte inferior del corazón (flechas pequeñas). Neumomediastino con el signo bilateral de vela. Se observa neumoperitoneo con aire bajo el diafragma (flecha larga).
  155. 155.  La radiografía lateral muestra el aire que rodea el corazón y el neumoperitoneo masivo con aire libre intraperitoneal (flecha) anterior al contenido abdominal
  156. 156.  Técnica para pericardiocentesis. La aguja se inserta en un ángulo 30° justo debajo y a la izquierda del apéndice xifoides, apuntando hacia el hombro izquierdo
  157. 157. ►HERNIA DEL HIATO: se origina la imagen de masa retrocardíaca con nivel hidroaéreo al provocar un desplazamiento de la cámara gástrica.►ROTURA DIAFRAGMÁTICA: se sospecha cuando se identifica en la rx de tórax, estructuras abdominales como el estómago o el intestino.
  158. 158. RUPTURA TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA
  159. 159. HERNIA DEL HIATO
  160. 160. Hernia de hiato incarcerada conisquemia y probable perforación en mediastino.

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