1. HISTORIA CLÍNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE
ANTECEDENTES PERSONALES
NOMBRE: .........................................................................
FECHA DE NACIMIENTO: ………………………….
EDAD: ................................ SEXO: ..........................................
HISTORIA FAMILIAR
PADRES (EDAD, OCUPACIÓN, ANTECEDENTES
…………………………………………………………………………………
ANAMESIS MATERNA Y FAMILIAR:
A) EMBARAZOS
PREVIOS……………………………………………………………………………………
B) ENFERMEDADES, CIRUGÍAS, FIEBRES, LESIONES CUTÁNEAS
…………………………………………………………………………………………
C) MONITORIZACIÓN
INTRAUTERINA……………………………………………………………………...
D) PERDIDA DEL BIENESTAR
FETAL…………………………………………………………………………

2. E) DURANTE EL EMBARAZO, LA MADRE TUVO:
ANEMIA......... HIPERTENSIÓN.......... TOXEMIA.......... TRASTORNOS RENALES..........
TRASTORNOS CARDÍACOS.......... HEMORRAGIAS.......... SARAMPIÓN..........
ACCIDENTES.......... PROBLEMAS EMOCIONALES......... AMENAZA DE ABORTO..........
OTRAS ENFERMEDADES (DESCRIPCIÓN)
................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
F) TIEMPO DE RUPTURA DE LA MEMBRANA CORÁNICA……..………………
NINGUNA. …………………………………
G) MEDICACIÓN TOMADA DURANTE EL EMBARAZO POR INDICACIÓN MÉDICA
..................................................................................................................
H) SIN INDICACIÓN
MÉDICA..............................................................................................................
I) INGESTA DE ALCOHOL, DROGAS,
OTROS..............................NINGUNA...............................................................
J) ESTADOS DE ÁNIMO QUE APARECIERON CUANDO FUE
CONCEBIDO……………………………………..
K) RELACIÓN DE LA PAREJA EN EL MOMENTO DE LA
CONCEPCIÓN……………………………………

3. HISTORIA PERINATAL
A) LUGAR DEL PARTO (DOMICILIO, CLÍNICA,
HOSPITAL).............................................................................................................................
........
B) FORMA DEL PARTO (VENTOSAS, FÓRCEPS, CESÁREA,
NORMAL)……………………………………..
C) ¿HUBO ANESTESIA?
………………………………………………………………………………..
D) SENTIMIENTOS DE LA MADRE AL VER A SU
HIJO……………………………………………………………………………………..
E) PESO AL
NACER……………………………………………………………………………………..
F) ¿LLORÓ ENSEGUIDA?
……………………………………………………………………………………..
G) ¿HUBO ASFIXIA?..... ¿CUÁNTO DURÓ?...
………………………………………………………………………………..
H) ¿HUBO NECESIDAD DE INCUBADORA U OXÍGENO?..... ¿CUÁNTO TIEMPO?
………………………………………………………………………………..
I) ¿PRESENTÓ CIANOSIS? (COLOR AZUL O NEGRO PROVOCADO POR MALA
CIRCULACIÓN, FALTA DE
OXÍGENO)……………………………………………………………………………………..
J) ¿PRESENTÓ ICTERICIA? (COLOR AMARILLO QUE CORRESPONDE A
ENFERMEDADES DEL HÍGADO. (MAL PROCESAMIENTO DE LA
BILIRRUBINA)………………………………………………………………………………..

4. HISTORIA DEL DESARROLLO
1.1) DESARROLLO- LENGUAJE
A) SONRISA SOCIAL……………
……………………………………………………………………………..
B) EDADES EN QUE SOSTUVO LA CABEZA…
…………………………………………………..
C) SE SENTÓ……
…………………………………………………………………………………
D) GATEÓ (EN CASO NEGATIVO, EXPLICAR
CAUSAS)…………………………….………………………………………….
E) BIPEDESTACIÓN……………
………………………………………………………………………………
F) CAMINÓ: …. ……
G) PRIMERAS
PALABRAS……………………………………………………………………………………
H) EDAD DE LAS PRIMERAS FRASES:
………………………………………………………………
I) LENGUAJE ACTUAL…
J) ALTERACIONES DEL LENGUAJE: TARTAMUDEZ, DISLALIAS, ETC.………
1.2) RESPIRACIÓN:
A) ¿DUERME CON LA BOCA ABIERTA O
CERRADA......................................................................................................

5. B) ¿MOJA LA CAMA?
..............................................................................................................
C) ¿HALITOSIS?............................................................................................................
D) ¿RONCA Y/O HACE
APNEAS?..............................................................................................
E) ¿ALGUNA
ALERGIA?............................................................................................................
F) ¿HA PADECIDO O PADECE ALGUNA PATOLOGÍA
OBSTRUCTIVA?.................................................

6. 1.3) ALIMENTACIÓN:
A) ¿LE DIO DE LECHE MATERNA? ¿HASTA CUÁNDO?
...................................................................................................................................
B) ¿PRESENTÓ DIFICULTADES EN LA SUCCIÓN?
........................................................................................................................................
C) ¿LE DIO LECHE ARTIFICIAL? ¿CUÁNTO TIEMPO?..
.........................................................................................................................
D) ¿PERSISTE EN UNA DIETA BLANDA?
...........................................................................
E) ¿ACEPTÓ BIEN LOS SÓLIDOS?
.................................................................................
F) ¿BABEÓ MUCHO DE PEQUEÑO? .....................................................................
G) TOMA MAMADERA……
H) PERSISTE EN EL USO DEL CHUPETE…. EN EL CASO DE QUE NO USE
CHUPETE ¿SE CHUPA LOS DEDOS O ALGÚN OTRO
ELEMENTO?.....................................................................
I) ¿TARDA MUCHO EN COMER?..........
...................................................................................................................
J) ¿INTOLERANCIA A ALGÚN
ALIMENTO?........................................................................................................................

7. 1.4) SUEÑO
A) HORARIOS………
…………………………………………………………………………
B) LUGAR……………………………………………………………………………………
C) SI DUERME SOLO, ¿DESDE
CUÁNDO?..................................................................................................................
D) CONDICIONES (ACOMPAÑADO DE JUGUETES CON O SIN
LUZ)………………………………………………………………………………….
E) ALTERACIONES: (PESADILLAS, TEMORES NOCTURNOS, SONAMBULISMO,
ETC.)…………………………………………………………………………………………….
F) ¿QUIÉN LO ATIENDE SI SE
DESPIERTA?.............................................................................
G) ¿LE CUESTA
DORMIR?....................................................................................................
H) ¿LE CUESTA
LEVANTARSE?...............................................................................................

8. 1.5) CONDUCTAS SOCIALES
A) ¿TIENE AMIGOS DE SU EDAD?
…………………………………………………………………………………………….
B) ¿JUEGA CON AMIGOS EN EL BARRIO O SU CASA?
………….………………………………………………………………………………….
C) ¿JUEGA CON AMIGOS EN LA ESCUELA?
……………………………………………………………………………….
D) D) TRAS OBSERVACIONES
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
E) PREFIERE JUGAR CON/TIPO DE JUEGO
A) NIÑOS MAYORES EN
EDAD…………………………………………………………………
B) NIÑOS MENORES EN
EDAD……………………………………………………………………
C) NIÑOS DE SU
EDAD…………………………………………………………………………..
D) CON
ADULTOS…………………………………………………………………………
……
F) EN SITUACIONES NUEVAS TIENDE A:
A) AISLARSE………………………
B) PARTICIPAR RÁPIDAMENTE COMPARTIENDO CON LOS
COMPAÑEROS……………
C) OBSERVAR………………
…………………………………………………………………………………………….
G) OTRAS REACCIONES
………………………………………………………………………….
H) CUANDO ENTRA EN CONFLICTO CON SUS COMPAÑEROS DE JUEGO

9. A) ES CAPAZ DE DEFENDERSE POR SI MISMO…………………………….
B) RECURRE A LOS ADULTOS…………………………………………………….
C) NO LO COMUNICA Y
AISLA………………………………………………………………
I) .OTRAS REACCIONES
…………………………………………………………………………………………….
A) ANTE UNA SITUACIÓN DE FRACASO “ALGO NO LE RESULTA” EL NIÑO:
…………………………………………………………………..
B) OBSERVACIONES (ANOTE OTROS ASPECTOS QUE LE PAREZCAN
RELEVANTES)
…ES INDEPENDIENTE MIENTRAS NO VEA A SU MADRE CERCA
…ES CARIÑOSA CON PERSONAS NUEVAS EN SU ENTORNO
…LE LLAMA LA ATENCION TODO LO QUE SEA NUEVO Y EN ESPECIAL LA
MUSICA NUEVA
1.6) RASGOS DE PERSONALIDAD.
A)
A) EXTROVERTIDO……
B) .INTROVERTIDO………
C) SOCIABLE……….
D) TÍMIDO………
E) LÍDER…….
F) SUMISO……….
G) .REBELDE…….
H) .IMPULSIVO……..
I) INESTABLE……….
J) .INSEGURO…….
K) .DESCONTROLADO………
L) INHIBIDO…….
M) .AGRESIVO……
N) ..SENSIBLE……

10. B) COMPORTAMIENTO E INTERESES DEL NIÑO:
……………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
C) ANTECEDENTES RELEVANTES:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………..
1.7) ESCOLARIDAD
A) GUARDERÍA………JARDÍN INFANTIL……………
B) ¿DESDE QUÉ
EDAD?......................................................................................................................
C) ACTITUD FRENTE A LA
SEPARACIÓN………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
d) TIEMPO DE
ADAPTACIÓN………………………………………………………………………………

11. AUTORIZACION
Se solicita el permiso de la señora Miriam Haro Bustos para realizar un
seguimiento de observación a su hija……………………., con el fin de realizar un
informe ”, el cual se presentará el próximo miércoles 02 de noviembre del año en
curso.
Este seguimiento contará con una anamnesis (instrumento evaluativo que busca
saber las características de la menor en su desarrollo desde el periodo perinatal, a
la actualidad) y grabaciones de las pruebas en formato test poder evaluar sus
conocimientos de acuerdo a la edad cronológica que presenta.
Toda esta documentación se mostrará solo con fines investigativos, (respetando
los derechos de la menor).
________________ ___________
Firma Tutor Firma
Alumnos
octubre de 2011