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Infectología Ricardo Javier Rodríguez Ávila Cristóbal Robledo Edgar Paolo Rodríguez Vidales Uvaldo Rodríguez Villarreal UN...
Ficha de Identificación <ul><li>Nombre: JFD  </li></ul><ul><li>Registro: 871258-5  </li></ul><ul><li>Edad: 41  Sexo: Femen...
Motivo de consulta <ul><li>Tos y fiebre </li></ul>
Antecedentes familiares <ul><li>Madre con HTA finada a los 70 años por IAM </li></ul><ul><li>Padre con ASMA finado a los 8...
Antecedentes personales patológicos <ul><li>Antecedentes pediátricos y del adulto: refiere gastritis diagnosticada hace 6 ...
Antecedentes personales no patológicos <ul><li>Negados </li></ul>
Antecedentes ginecológicos y obstétricos <ul><li>Menarquía: 11 años </li></ul><ul><li>Ultimo periodo menstrual: no recuerd...
Antecedentes sexuales <ul><li>IVSA: 23 años </li></ul><ul><li>Preferencia sexual: heterosexual </li></ul><ul><li>No. De co...
PEEA Inició padecimiento hace aproximadamente 1 año al presentar tos seca no productiva acompañada de fiebre cuantificada ...
Refiere que ha disminuido la ingestión de alimentos sólidos debido a que le provocan nauseas, solo tolerando dieta blanda....
<ul><li>Acude a consulta de infectología de seguimiento donde reciben reporte de biopsia pulmonar y se decide ingresar par...
Datos relevantes negados <ul><li>Dolor torácico  </li></ul><ul><li>Hemoptisis </li></ul><ul><li>Derrame Pleural </li></ul>
IPAS <ul><li>General: debilidad, fatiga, cambio en el peso, apetito y fiebre (descritos en el PEEA) </li></ul><ul><li>SNC:...
Exploración física <ul><li>Pulso: 94x’  </li></ul><ul><li>Frecuencia respiratoria: 20 x’ </li></ul><ul><li>Temperatura: 37...
Hábitus exterior <ul><li>Consiente, orientada y cooperadora, sin facies característica y edad aparente a la cronológica </...
Exploración general <ul><li>Piel: pigmentación y leve ictericia  </li></ul><ul><li>Ganglios linfáticos: No palpables. </li...
Exploración Tórax <ul><li>Frecuencia respiratoria: 20 x’ </li></ul><ul><li>Amplitud normal y ritmo regular </li></ul><ul><...
Exploración abdomen <ul><li>Abdomen contorno normal y presenta dolor a la palpación </li></ul><ul><li>(Blando, depresible ...
Femenino <ul><li>Genitales externos: neoformaciones verrugosas en área de vulva </li></ul>
Estudios de Laboratorio y gabinete <ul><li>Gases Arteriales  29 de Agosto 09 </li></ul><ul><li>PH: 7.38 </li></ul><ul><li>...
 
 
 
Estudios Radiográficos <ul><li>Tele de tórax sin alteraciones en tejidos óseos ni blandos, con infiltrado micronodular bil...
Estudios Radiográficos <ul><li>Tac Tórax simple del 28-08-2009 </li></ul><ul><li>Infiltrado micronodular bilateral difuso ...
28/ago/09
28/ago/09
16/sept/09
<ul><li>Citología cervical del 01-09-2009 </li></ul><ul><li>Alteraciones inflamatorias inespecíficas (material mal fijado)...
<ul><li>Biopsia trans-bronquial  del 09-09-2009 </li></ul><ul><li>Coccidioidomicosis (las tinciones de PAS y Grocot positi...
 
 
 
 
<ul><li>Prueba de ELISA para anticuerpos anti VIH  del 29-08-2009 </li></ul><ul><li>Resultado: Positivo </li></ul><ul><li>...
Diagnostico <ul><li>Coccidioidomicosis Pulmonar </li></ul><ul><li>VIH-SIDA  C3 </li></ul>
Tratamiento <ul><li>Anfotericina B 0.5 mg kg/día (21 mg) en 500 cc de solución fisiológica x 4 hrs cada 24 horas. </li></u...
Nota de evolución (14/sept/09) <ul><li>Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental. </li></ul><ul><li>f...
Fisiopatología <ul><li>COCCIDIOIDES IMMITIS </li></ul>
Agente causal <ul><li>Coccidioides immitis  se presenta en dos formas: como un moho velloso de color blanco en la mayoría ...
Epidemiología, patogenia y anatomía patológica
Epidemiología, patogenia y anatomía patológica <ul><li>La infección del ser humano y los animales se produce al inhalar la...
Epidemiología, patogenia y anatomía patológica <ul><li>El derrame pleural puede ser la única manifestación de la primoinfe...
Epidemiología, patogenia y anatomía patológica <ul><li>La cuantía de anticuerpos IgG específicos permite medir aproximadam...
Manifestaciones clínicas <ul><li>La primoinfección pulmonar sistemática comienza 10 a 14 días después de la exposición y s...
Manifestaciones clínicas <ul><li>La coccidioidomicosis pulmonar fibrocavitaria crónica produce tos, formación de esputo, g...
Manifestaciones clínicas <ul><li>En los pacientes con coccidioidomicosis pulmonar primaria debe sospecharse diseminación s...
Manifestaciones clínicas <ul><li>La coccidioidomicosis diseminada puede avanzar rápidamente en los pacientes con infección...
Diagnóstico <ul><li>Cuando se sospecha una coccidioidomicosis, deben examinarse el esputo, la orina y el pus en busca de  ...
Diagnóstico <ul><li>Las pruebas serológicas son muy útiles para diagnosticar la coccidioidomicosis. La aglutinación del lá...
Tratamiento <ul><li>La coccidioidomicosis pulmonar primaria suele resolverse de manera espontánea. </li></ul><ul><li>Los p...
Tratamiento
 
GRACIAS!!
Listado de problemas <ul><li>28/agosto/09 </li></ul><ul><li>Tos productiva + Fiebre+ pérdida de peso + tele de tórax con i...
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Coccidioidomicosis VIH

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caso clinico y revisión del tema , de un paciente con VIH y coccidioidomicosis.

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Coccidioidomicosis VIH

  1. 1. Infectología Ricardo Javier Rodríguez Ávila Cristóbal Robledo Edgar Paolo Rodríguez Vidales Uvaldo Rodríguez Villarreal UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEON FACULTAD DE MEDICINA
  2. 2. Ficha de Identificación <ul><li>Nombre: JFD </li></ul><ul><li>Registro: 871258-5 </li></ul><ul><li>Edad: 41 Sexo: Femenino </li></ul><ul><li>MI II: 216-4 </li></ul><ul><li>Fecha de ingreso: 14 de septiembre </li></ul><ul><li>Religión: cristiana </li></ul><ul><li>Ocupación actual: vendedora de frutas </li></ul><ul><li>Lugar y fecha de nacimiento: Veracruz 17 de septiembre de 1968 </li></ul>
  3. 3. Motivo de consulta <ul><li>Tos y fiebre </li></ul>
  4. 4. Antecedentes familiares <ul><li>Madre con HTA finada a los 70 años por IAM </li></ul><ul><li>Padre con ASMA finado a los 80 años </li></ul><ul><li>4 hermanos finados por IAM </li></ul>
  5. 5. Antecedentes personales patológicos <ul><li>Antecedentes pediátricos y del adulto: refiere gastritis diagnosticada hace 6 meses, se diagnostico VIH </li></ul><ul><li>Hospitalizaciones previas: Hace 15 días por padecimiento actual </li></ul><ul><li>Transfusiones: hace 11 años por una cesárea </li></ul><ul><li>Medicamentos: Dotball 4 tabletas x 24 hrs, Itraconazol 100 mg c/12 hrs, bactrim F 1 tableta los lunes, miércoles y viernes </li></ul>
  6. 6. Antecedentes personales no patológicos <ul><li>Negados </li></ul>
  7. 7. Antecedentes ginecológicos y obstétricos <ul><li>Menarquía: 11 años </li></ul><ul><li>Ultimo periodo menstrual: no recuerda </li></ul><ul><li>Ritmo: 28 x 4 </li></ul><ul><li>Últimos examen de Papanicolaou: 28 de junio del 2009 </li></ul><ul><li>(Resultado: aparente displasia cervical) </li></ul><ul><li>G: 3 P: 1 C: 2 A: 0 V: 3 </li></ul><ul><li>Métodos anticonceptivos: Salpingoclasia hace 8 años  </li></ul>
  8. 8. Antecedentes sexuales <ul><li>IVSA: 23 años </li></ul><ul><li>Preferencia sexual: heterosexual </li></ul><ul><li>No. De compañeros sexuales: 1 </li></ul><ul><li>Portador de VIH: Si </li></ul><ul><li>Fecha de diagnóstico: 28 de agosto del 2009-09-15 </li></ul><ul><li>Portador de otra ETS: Si (condilomas acuminados vulgares y cervicales) </li></ul>
  9. 9. PEEA Inició padecimiento hace aproximadamente 1 año al presentar tos seca no productiva acompañada de fiebre cuantificada de 38º C de predominio vespertino y de cefalea holocraneana por lo cual acude a consulta, siendo tratada con antibiótico no especificado y nimesulida 2 tabletas al día. Refiere que el cuadro cede parcialmente durante el tratamiento de 7 días para volver a presentar sintomatología. Así permanece tomando nimesulida hasta hace 3 meses al presentar fiebre no cuantificada, sin horario ni calendario, acompañada de tos productiva y en ocasiones no productiva de esputo blanquecino, acompañado de pérdida de peso de aprox. 15 Kg. en este lapso.
  10. 10. Refiere que ha disminuido la ingestión de alimentos sólidos debido a que le provocan nauseas, solo tolerando dieta blanda. Se interna en este hospital durante 7 días, en los cuales se realiza una tomografía de tórax la cual demuestra un infiltrado micronodular bilateral difuso, además de múltiples adenopatías mediastinales, por lo que se decide realizar broncoscopia donde encuentran granulomas caseificantes, decidiendo iniciar tratamiento empírico para tuberculosis pulmonar. PEEA
  11. 11. <ul><li>Acude a consulta de infectología de seguimiento donde reciben reporte de biopsia pulmonar y se decide ingresar para iniciar tratamiento ya que presenta desde el miércoles 9 de septiembre fiebre no cuantificada, astenia, adinamia, fatiga y disnea de pequeños esfuerzos agregadas a sintomatología previa. </li></ul>
  12. 12. Datos relevantes negados <ul><li>Dolor torácico </li></ul><ul><li>Hemoptisis </li></ul><ul><li>Derrame Pleural </li></ul>
  13. 13. IPAS <ul><li>General: debilidad, fatiga, cambio en el peso, apetito y fiebre (descritos en el PEEA) </li></ul><ul><li>SNC: debilidad (descrito en el PEEA) </li></ul><ul><li>Respiratorio: Tos productiva, tos no productiva, cambio en patrón de tos </li></ul><ul><li>Cantidad y característica del esputo: tos productiva que intercala con tos no productiva con esputo de aspecto blanquecino </li></ul><ul><li>Duración de la producción del esputo: 3 meses de manera intermitente. </li></ul><ul><li>Cardiovascular: disnea de esfuerzo ortopnea (descrito en el PEEA) </li></ul><ul><li>Gastrointestinal. Nauseas (descrito en el PEEA). </li></ul>
  14. 14. Exploración física <ul><li>Pulso: 94x’ </li></ul><ul><li>Frecuencia respiratoria: 20 x’ </li></ul><ul><li>Temperatura: 37.9º C axilar </li></ul><ul><li>T/A: 110/70 mmHg Brazo izquierdo </li></ul><ul><li>Peso: 46 kg </li></ul><ul><li>Estatura: 1.56 kg </li></ul><ul><li>IMC: 18.9 </li></ul>
  15. 15. Hábitus exterior <ul><li>Consiente, orientada y cooperadora, sin facies característica y edad aparente a la cronológica </li></ul>
  16. 16. Exploración general <ul><li>Piel: pigmentación y leve ictericia </li></ul><ul><li>Ganglios linfáticos: No palpables. </li></ul><ul><li>Ojo: leve ictericia en conjuntivas. </li></ul>
  17. 17. Exploración Tórax <ul><li>Frecuencia respiratoria: 20 x’ </li></ul><ul><li>Amplitud normal y ritmo regular </li></ul><ul><li>Pared torácica: con movimientos adecuados </li></ul><ul><li>Auscultación: sonidos respiratorios normales. </li></ul><ul><li>(Campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular presente y sin estertores) </li></ul><ul><li>Percusión: claro pulmonar </li></ul>
  18. 18. Exploración abdomen <ul><li>Abdomen contorno normal y presenta dolor a la palpación </li></ul><ul><li>(Blando, depresible y dolor a la palpación media- profunda en hipocondrio derecho y signo de Murphy negativo) </li></ul><ul><li>Organomegalia: hígado crecido 11 cm con hepatalgia </li></ul>
  19. 19. Femenino <ul><li>Genitales externos: neoformaciones verrugosas en área de vulva </li></ul>
  20. 20. Estudios de Laboratorio y gabinete <ul><li>Gases Arteriales 29 de Agosto 09 </li></ul><ul><li>PH: 7.38 </li></ul><ul><li>PCo2: 21 </li></ul><ul><li>PO2: 37 </li></ul><ul><li>Lactato: 0.4 </li></ul><ul><li>HCO3: 12.3 </li></ul><ul><li>SO2: 82 </li></ul><ul><li>Gases Arteriales 15 de septiembre 09 </li></ul><ul><li>PH: 7.35 </li></ul><ul><li>PCo2: 19 </li></ul><ul><li>PO2: 98 </li></ul><ul><li>Lactato: 2.1 </li></ul><ul><li>HCO3: 10.5 </li></ul><ul><li>SO2: 97 </li></ul>
  21. 24. Estudios Radiográficos <ul><li>Tele de tórax sin alteraciones en tejidos óseos ni blandos, con infiltrado micronodular bilateral difuso sin derrame pleural. </li></ul>
  22. 25. Estudios Radiográficos <ul><li>Tac Tórax simple del 28-08-2009 </li></ul><ul><li>Infiltrado micronodular bilateral difuso sugestivo de tuberculosis pulmonar. </li></ul><ul><li>Múltiples adenopatías mediastinales. </li></ul><ul><li>Esteatosis hepática geográfica. </li></ul><ul><li>Ecografía pélvica del 28-08-2009 </li></ul><ul><li>Quiste simple funcional en ovario izquierdo. </li></ul><ul><li>Escaso líquido libre en fondo de saco posterior. </li></ul><ul><li>Resto de ultrasonido pélvico sin alteraciones </li></ul>
  23. 26. 28/ago/09
  24. 27. 28/ago/09
  25. 28. 16/sept/09
  26. 29. <ul><li>Citología cervical del 01-09-2009 </li></ul><ul><li>Alteraciones inflamatorias inespecíficas (material mal fijado). </li></ul><ul><li>Citología del lavado bronco-alveolar derecho del 01-09-12009 </li></ul><ul><li>Alteraciones inflamatorias inespecíficas (se realizo tinción de PAS la cual fue negativa para microorganismos). </li></ul><ul><li>Cultivo de exudado bronquial instrumentado del 31-08-2009 </li></ul><ul><li>Tinción de Gram: escasos cocos (+), escasos bacilo (+), escasos bacilos (-) </li></ul><ul><li>Escherichia coli X. Antibiograma sensible a amikacina y carbencilina Resistente a: ceftriaxona y cefuroxima </li></ul><ul><li>Sección de micobacterias. Baciloscopía y cultivo del 31-08-2009 </li></ul><ul><li>tipo de muestra: esputo. </li></ul><ul><li>Estudios realizados: tinción de BAAR 1ª, 2ª y 3ª muestra: negativos Cultivo: negativo a la fecha </li></ul>Estudios Auxiliares
  27. 30. <ul><li>Biopsia trans-bronquial del 09-09-2009 </li></ul><ul><li>Coccidioidomicosis (las tinciones de PAS y Grocot positivas para cocciodioides immitis, Ziehl-nielssen negativo). </li></ul>Estudios Auxiliares
  28. 35. <ul><li>Prueba de ELISA para anticuerpos anti VIH del 29-08-2009 </li></ul><ul><li>Resultado: Positivo </li></ul><ul><li>Determinación de antígeno Ca-125 del 29-08-09 </li></ul><ul><li>Resultado: 30.45 U/ml </li></ul><ul><li>Intervalo de referencia: menor de 35 </li></ul><ul><li>VDRL del 02-09-2009 </li></ul><ul><li>Negativo. </li></ul><ul><li>Pendientes: IgG e IgM para coccidiodes immitis e intradermoreacciones. </li></ul>Estudios Auxiliares
  29. 36. Diagnostico <ul><li>Coccidioidomicosis Pulmonar </li></ul><ul><li>VIH-SIDA C3 </li></ul>
  30. 37. Tratamiento <ul><li>Anfotericina B 0.5 mg kg/día (21 mg) en 500 cc de solución fisiológica x 4 hrs cada 24 horas. </li></ul><ul><li>Bactrim F 1 tableta lunes, miércoles y viernes. </li></ul>
  31. 38. Nota de evolución (14/sept/09) <ul><li>Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental. </li></ul><ul><li>femenina de 41 años con VIH positivo/SIDA etapa clínica C que fue hospitalizada hace 2 semanas por un cuadro de 1 mes con fiebre, diaforesis nocturna, disminución de peso y tos con expectoración muco-hialina, radiografía de tórax con patrón lineal, citología por lavado broncoalveolar con alteraciones inflamatorias crónicas inespecíficas. </li></ul>
  32. 39. Fisiopatología <ul><li>COCCIDIOIDES IMMITIS </li></ul>
  33. 40. Agente causal <ul><li>Coccidioides immitis se presenta en dos formas: como un moho velloso de color blanco en la mayoría de los medios de cultivo, y en forma de esférulas sin gemación en los tejidos del hospedador o en ciertas condiciones especiales. </li></ul><ul><li>Coccidioides immitis se reproduce en los tejidos del hospedador formando pequeñas endosporas dentro de esférulas maduras. Una vez que estas últimas se rompen, las endosporas liberadas se agrandan, se vuelven esférulas y repiten el ciclo. </li></ul><ul><li>El hongo se identifica por su aspecto y por la formación de esporas en forma de tonel de paredes gruesas, llamadas artrosporas, en las hifas de las formas de moho. </li></ul>
  34. 41. Epidemiología, patogenia y anatomía patológica
  35. 42. Epidemiología, patogenia y anatomía patológica <ul><li>La infección del ser humano y los animales se produce al inhalar las artrosporas del suelo transportadas por el aire. </li></ul><ul><li>Esta primoinfección pulmonar sólo causa síntomas en un 40% de los casos. </li></ul><ul><li>La evolución habitual de la neumonía primaria es hacia la curación completa, aunque las zonas de neumonitis pueden curar dejando en las radiografías imágenes en forma de moneda llamadas coccidioidomas. </li></ul>
  36. 43. Epidemiología, patogenia y anatomía patológica <ul><li>El derrame pleural puede ser la única manifestación de la primoinfección. Es frecuente la curación espontánea de esta variedad. </li></ul><ul><li>Una complicación rara pero temible de la coccidioidomicosis es la diseminación fuera del pulmón y de los ganglios hiliares. </li></ul><ul><li>Las lesiones pulmonares y de los ganglios hiliares pueden calcificarse . </li></ul>
  37. 44. Epidemiología, patogenia y anatomía patológica <ul><li>La cuantía de anticuerpos IgG específicos permite medir aproximadamente la carga del antígeno (o sea, la intensidad de la infección) y un título alto de anticuerpos señala mal pronóstico. </li></ul><ul><li>La aparición de hipersensibilidad retardada a los antígenos de C. immitis es más frecuente en las formas clínicas de buen pronóstico de la enfermedad, como la afección pulmonar primaria que va seguida de curación espontánea. </li></ul>
  38. 45. Manifestaciones clínicas <ul><li>La primoinfección pulmonar sistemática comienza 10 a 14 días después de la exposición y se manifiesta por fiebre, tos, dolor de pecho, malestar y, a veces, reacciones de hipersensibilidad. </li></ul><ul><li>En las radiografías de tórax pueden verse infiltrados, adenopatías hiliares y derrame pleural. </li></ul><ul><li>La mejoría comienza espontáneamente después de varios días a dos semanas de enfermedad y suele acabar con una recuperación completa. </li></ul>
  39. 46. Manifestaciones clínicas <ul><li>La coccidioidomicosis pulmonar fibrocavitaria crónica produce tos, formación de esputo, grados variables de fiebre y pérdida de peso. </li></ul><ul><li>El primer signo de diseminación suele aparecer durante la primoinfección. En ocasiones hay reactivaciones acompañadas de diseminación años más tarde, en particular si se sobreañade una enfermedad de Hodgkin, un linfoma no hodgkiniano, un trasplante renal, SIDA o inmunodepresión de otro origen. </li></ul>
  40. 47. Manifestaciones clínicas <ul><li>En los pacientes con coccidioidomicosis pulmonar primaria debe sospecharse diseminación si aparecen fiebre, malestar, adenopatías hiliares o paratraqueales, aumento de la tasa de eritrosedimentación y títulos altos de fijación del complemento, que indican una persistencia anormal del proceso. </li></ul><ul><li>Sin tratamiento, la coccidioidomicosis empeora hasta causar la muerte en un plazo de semanas a años. </li></ul>
  41. 48. Manifestaciones clínicas <ul><li>La coccidioidomicosis diseminada puede avanzar rápidamente en los pacientes con infección avanzada por el VIH. </li></ul><ul><li>El primer signo de la enfermedad puede ser la aparición de fiebre con lesiones cutáneas u óseas. Los infiltrados pulmonares difusos anuncian un mal pronóstico. Los hemocultivos se hacen positivos, aunque no siempre, en las fases finales de la enfermedad. </li></ul>
  42. 49. Diagnóstico <ul><li>Cuando se sospecha una coccidioidomicosis, deben examinarse el esputo, la orina y el pus en busca de C. immitis practicando cultivos y preparaciones en fresco. </li></ul><ul><li>En las biopsias hay que distinguir las esférulas más pequeñas de las formas sin gemación de Blastomyces y Cryptococcus, aunque la forma de las esférulas adultas tiene valor diagnóstico. </li></ul>
  43. 50. Diagnóstico <ul><li>Las pruebas serológicas son muy útiles para diagnosticar la coccidioidomicosis. La aglutinación del látex y las pruebas de difusión en gel de agar sirven para detectar en el suero los anticuerpos contra Coccidioides. </li></ul><ul><li>Una prueba cutánea positiva no predice la diseminación en los pacientes infectados por el VIH. La presencia de anticuerpo fijador del complemento frente a C. immitis en los enfermos de SIDA debe impulsar la búsqueda de una infección activa. </li></ul>
  44. 51. Tratamiento <ul><li>La coccidioidomicosis pulmonar primaria suele resolverse de manera espontánea. </li></ul><ul><li>Los pacientes con coccidioidomicosis grave o con la forma diseminada de rápido avance son tratados primero con anfotericina B por vía intravenosa en dosis de 0.5 a 0.7 mg/kg/día. </li></ul><ul><li>Cuando los pacientes mejoran después de dos o tres meses de tratamiento con anfotericina B, o cuando tienen una infección diseminada más gradual, se administran itraconazol (200 mg dos veces al día) o fluconazol (400 mg/día). </li></ul><ul><li>Estos fármacos de administración oral son útiles para inhibir la infección de forma prolongada, debiéndose mantener el tratamiento durante años. </li></ul>
  45. 52. Tratamiento
  46. 54. GRACIAS!!
  47. 55. Listado de problemas <ul><li>28/agosto/09 </li></ul><ul><li>Tos productiva + Fiebre+ pérdida de peso + tele de tórax con infiltrado micronodular difuso bilateral. </li></ul><ul><li>anemia normocítica normocrómica. </li></ul><ul><li>Linfopenia. </li></ul><ul><li>inversión de la relación albúmina-globulina. </li></ul><ul><li>Condilomas acuminados en área vulvar. </li></ul>

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