Um homem HIV positivo deu entrada no hospital com sintomas abdominais crônicos e perda de peso. Exames mostraram infecção disseminada por Mycobacterium avium-intracellulare complex (MAC) resistente a medicações. Biópsia do intestino revelou ulcerações e bacilos álcool-ácido resistentes compatíveis com MAC. Apesar do tratamento, o paciente teve piora do quadro e faleceu.
2. História
• Um homem de 43 anos, positivo para o vírus da
imunodeficiência humana (HIV) deu entrada no
hospital com dor abdominal difusa crônica,
vômito, febre intermitente e perda de peso. Na
apresentação contagem de linfócitos CD4 + foi
inferior a 0,05 × 109 / L (50/mL), e sua carga
viral plasmática foi inferior a 50 cópias por
mililitro, enquanto ele estava recebendo terapia
antiretroviral altamente ativa.
3. História
• Ao exame físico, a paciente estava caquético,
com sinais vitais normais e sensibilidade
abdominal leve e difusa. Os resultados dos
testes laboratoriais foram uma elevada
contagem de células brancas do sangue de
18,80 × 109 / L (18,800 / mL), um baixo nível de
sódio de 128 mmol / L, e um baixo nível de
albumina de 15 g / L. A hemocultura foi positiva
para Mycobacterium avium-intracellulare
complex (MAC), que era resistente à terapia
claritromicina.
4. Achados de imagem
• A tomografia computadorizada (CT) foi realizada para a
avaliação das sintomas abdominais crônicos
inespecíficos e demonstrou espessamento difuso da
parede do intestino delgado com realce tardio da
mucosa. Dilatação segmentar do jejuno com conteúdo
luminal turvo misturado com bolhas de gás (intestino
delgado sinal fezes) proximal à área central da estenose.
O segmento estenótico jejunal edematosa
5. Achados de imagem
• CT mostrou edema mesentérico generalizado e uma pequena
quantidade de líquido livre intraperitoneal, com
ingurgitamento importante e tortuosidade da vasculatura
mesentérica . Hepatomegalia foi descrito , bem como
pequenas áreas hipoatenuantes no baço. Não houve
linfadenopatia mesentérica ou retroperitoneal.
6.
7.
8. Avaliação patológica
• O paciente foi submetido enteroscopia para a
avaliação da má absorção e dos achados
radiológicos. Na segunda porção do duodeno e
estendendo-se para o jejuno, apresentou
nódulos brancos difusos e finos . Além disso, no
jejuno foram múltiplas áreas de mucosa friável e
eritematosa com ulcerações profundas, achados
que eram mais visíveis na região do segmento
estenótico (Fig. 2b)
9.
10. Avaliação Patologica
• Na biópsia, o exame histopatológico dos nódulos
brancos no jejuno mostrou vilosidades bem
preservados em algumas áreas e ulceração focal,
com várias de PAS positivas.
• BAAR foram demonstrados nos histiócitos
usando o Ziehl-Neelsen
• Não foram identificados em microscopia
eletrônica Tropheryma whippelii
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12. Discussão
• MAC se refere a uma infecção causada por 2 micobacterias
• Mycobacterium avium (95%) e Mycobacterium intracellulare
• Intracelular obrigatório
• Encontradas no Ambiente como fontes de água quente e
natural e solo.
• Fatores de risco: Contagem CD4 baixa, uso de uma piscina
coberta para natação, broncoscopia anterior, consumo
repetido de peixe cru ou parcialmente cozido ou marisco
terapia com fator estimulante de granulócitos
• Taxas de infecções MAC variam muito entre países
desenvolvidos e em desenvolvimento, como bem como entre
regiões geográficas.
13. • Não há infecção latente
• Sintomas se iniciam após exposição recente
• Portas de entrada: tratos gastrointestinal e respiratório
• 90% de infecções disseminadas MAC, o trato gastrointestinal
é a principal via de colonização
• Imunocompetentes: adenite cervical ou infecções
pulmonares. Não envolvem normalmente o trato
gastrointestinal
• Imunocomprometidos : desenvolvem forma disseminada
• Infecções de múltiplos órgãos: fígado, baço, trato
gastrointestinal, linfonodos e medula óssea
14. Manifestações Clínias
• Manifestações clínicas: síndrome consumptiva,
• Perda de peso
• Dor abdominal e vômito
• Febre
• Sudorese noturna
• má absorção e diarreia.
• Ao exame físico: hepatomegalia, esplenomegalia ou
linfadenopatia.
• Os achados laboratoriais: inespecíficos
• anemia, hipoalbuminemia, elevação de fosfatase alcalina, e
desidrogenase lática elevada
15. Exames de Imagem
• TC: espessamento segmentar ou difuso da parede intestino
delgado , com realce da mucosa. Esses achados podem ser o
resultado direto da MAC enterite ou um reflexo do estado
hipoalbuminêmicos desses pacientes
• Aumento do numero e do tamanho dos nódulos
linfáticos mesentéricos e retroperitoneal (menores do que os
observados na TB)
• Gânglios linfáticos pode ter imagens hipoatenuantes
centrais secundários a necrose. ( mais freqüente associada com
infecções de TB do que com a doença de MAC)
• M tuberculosis induz uma resposta imune mais pronunciada, o que
leva para os nódulos linfáticos maiores e mais
frequentes caseificação.
• Linfadenopatias podem estar ausentes em paciente com a
contagem de CD4+ muito baixa
16. Exames de Imagem
• Hepatoesplenomegalia que pode cursar com areas
hipoatenuantes focais correspondente a granulomas.
• As manifestações clínica, radiológica e histopatológica
da infecção MAC pode ser semelhante aos da doença
de Whipple (pseudo- doençaWhipple)
17. Diagnóstico
• Isolamento dos organismos em hemoculturas.
• Suspeita de enterite MAC, as culturas de fezes e biópsia do
intestino delgado também são úteis.
• Alternativamente, a biópsia de órgãos afetados, tais como o
fígado, baço ou medula óssea, podem ser considerados
18. Manejo
• Se não for tratada, infecções disseminadas MAC são
conhecidos por causar considerável morbidade e mortalidade
• Profilaxia para pacientes com contagem de CD4+ menor que
50celulas/microL
• Claritromicina ou Azitromicina
• Tratamento com pelo menos 2 agentes antimicrobianos para
evitar resistência a drogas.
• Escolha Claritromicina e Etambutol
19. • Infelizmente o paciente tinha desenvolvido infecção MAC
multi-resistente, foi tratado com rifabutina, ciprofloxacina,
etambutol, cicloserina, etionamida . Apesar da terapia, ele
após 1 mês de hospitalização, apresentou agravamento
estado respiratório, e em consonância com os desejos do
paciente, foi dado cuidados de conforto e morreu em paz.
