DiagnóStico Y Tratamiento De Neumonia Nosocomial

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DiagnóStico Y Tratamiento De Neumonia Nosocomial

  1. 1. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL ÁNGELA CABALLERO SUÁREZ. Mérida,11-01-06.
  2. 2. CONCEPTO DE N. NOSOCOMIAL <ul><li>Es aquella neumonía que se presenta después de los 2-4 días de estancia hospitalaria ( excluyendo que la infección no estuviera ya presente o en periodos de incubación) o que aparezca antes de las 48-72 horas del alta hospitalaria. </li></ul><ul><li>( últimamente aceptado hasta 7- 14 días según diferentes autores). </li></ul>
  3. 3. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>S egunda causa de las infecciones adquiridas en el hospital . </li></ul><ul><li>Proyecto EPINE 2003: NN supone el 19-21 % del total de las infecciones hospitalarias. </li></ul><ul><li>Mayores tasas de mortalidad, tanto cruda (20-50 %) como atribuible (30-60%) entre los enfermos con infección hospitalaria. </li></ul><ul><li>Alargan la estancia hospitalaria de 4 a 9 días de promedio. </li></ul><ul><li>Coste extra de más de 1200 millones de dólares al año en EEUU. </li></ul><ul><li>6-20 veces superior en pacientes sometidos a ventilación mecánica. </li></ul>
  4. 4. ¿ POR QUÉ AUMENTAN LAS INFECCIONES HOSPITALARIAS? <ul><li>Aumento del número de pacientes inmunodeprimidos. </li></ul><ul><li>Bacterias resistentes a antibióticos. </li></ul><ul><li>Sobreinfecciones por hongos y virus. </li></ul><ul><li>Procedimientos invasivos. </li></ul>
  5. 5. PATOGENIA
  6. 6. PUERTAS DE ENTRADA: <ul><li>ASPIRACIONES DE SECRECIONES OROFARÍNGEAS- GÁSTRICAS. COLONIZADAS FUNDAMENTALMENTE POR BACILOS GRAM – (Enterobacterias). +++ importante. </li></ul><ul><li>INHALACIÓN DE AEROSOLES. </li></ul><ul><li>DISEMINACIÓN HEMATÓGENA A PARTIR DE OTRO FOCO DE SEPSIS. </li></ul>
  7. 7. FACTORES DE RIESGO <ul><li>FACTORES DEL ENFERMO: </li></ul><ul><li>Edades extremas de la vida, enfermedad subyacente grave, sobre todo inmunodepresión, </li></ul><ul><li>situación de acidosis, </li></ul><ul><li>alcoholismo.. </li></ul><ul><li>FACTORES QUE AUMENTAN LA COLONIZACIÓN (Admon. de antimicrobianos, admisión en UCI, enfermedad pulmonar crónica). </li></ul>
  8. 8. <ul><li>FACTORES QUE FAVORECEN LA ASPIRACIÓN O REFLUJO ( Intubación endotraqueal, sonda nasogástrica, posición supina...). </li></ul><ul><li>FACTORES QUE IMPIDAN EL CORRECTO ACLARAMIENTO DE MICROORGANISMOS EN PULMÓN ( Intervenciones Torácicas, de cabeza o tórax o inmovilización del tórax por trauma o enfermedad). </li></ul>
  9. 9. ETIOLOGIA: <ul><li>1º BGN ( 50 – 60 %): Enterobacterias (Klebsiella, Legionella, E. Coli, Serratia, Enterobacter) y P. aeruginosa . </li></ul><ul><li>2º Stafilococo aureus ( 20- 40 %). </li></ul><ul><li>3º Polimicrobianas ( 30-40 % en pacientes sometidos a VM). </li></ul><ul><li>4º Hongos ( Aspergillus, Cándida) y Virus (Influenza, Parainfluenza, VRS, este último sobre todo en Unidades pediátricas). </li></ul>
  10. 10. FACTORES DE RIESGO PARA GÉRMENES CONCRETOS - HOSPITALIZACIÓN PROLONGADA. -DOSIS ALTAS DE CORTICOIDES. -RED DE AGUA CONTAMINADA. LEGIONELLA - EPOC SOMETIDO A CORTICOTERAPIA. - INMUNOSUPRESIÓN. ASPERGILLUS ESTANCIA PROLONGADA EN UCI. CORTICOIDES. ANTIBIOTERAPIA PREVIA CON CEFA 3ªG O QUINOLONAS. BRONQUIECTASIAS. P. AERUGINOSA, ACINETOBACTER,BGN. VENTILACIÓN MECÁNICA, DM, IRC, GRIPE RECIENTE, COMA, TCE, CATÉTERES INTRAVASCULARES, CELULITIS O ABSCESOS S. AUREUS ASPIRACIÓN, CIRUGÍA ABDOMINAL RECIENTE, TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN, FÍSTULA T-E, PERIODONTITIS. ANAEROBIOS F. RIESGO GÉRMENES
  11. 11. DIAGNÓSTICO. <ul><li>ESTUDIO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO CON FIEBRE DE RECIENTE APARICIÓN: </li></ul><ul><ul><li>Realizar Historia Clínica cuidadosa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Síntomas: cefalea, tos, dolor abdominal, diarrea, dolor en fosa renal, disuria, frecuencia de la micción. </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de dispositivos intravenosos, sondas urinarias. </li></ul></ul><ul><ul><li>Intervenciones quirúrgicas y tipo de profilaxis anterior a ésta. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nuevos medicamentos administrados. </li></ul></ul><ul><ul><li>Exploración Física: buscar focos de infección. </li></ul></ul><ul><ul><li>Piel ( erupciones o lesiones vasculares ). </li></ul></ul><ul><ul><li>Pulmones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Abdomen. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones costovertebrales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Heridas quirúrgicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vías IV actuales o pasadas ( signos de flebitis). </li></ul></ul>
  12. 12. DIAGNÓSTICO (2) <ul><li>PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: </li></ul><ul><ul><li>Bioquímica. Hemograma. Gasometría arterial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Radiología Simple de tórax ( PA, L, decúbito si derrame): Infiltrados pulmonares nuevos o empeoramiento de los ya preexistentes. </li></ul></ul><ul><ul><li>TAC torácico: si dudas diagnósticas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemocultivos ( x 2). </li></ul></ul><ul><ul><li>Gram y cultivos de esputo. Si sospecha de TBC, T. Ziehl- Nielsen. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antigenuria en orina de S. pneumoniae y/o Legionella. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudios serológicos ( Legionella, Chlamidya y virus respiratorios) que deben repetirse a las 4-6 sem de evolución. </li></ul></ul><ul><ul><li>Toracocentesis si existe derrame pleural significativo. Baja rentabilidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Punción transtorácica aspirativa ( PAAF). </li></ul></ul><ul><ul><li>Técnicas invasivas broncoscópicas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cepillado bronquial con catéter telescopado: de elección en casos de infiltrados localizados. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lavado broncoalveolar : infiltrados difusos y/o sospecha de patógenos oportunistas. Se realiza siempre determinación de OIC. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Son técnicas invasivas y pueden causar complicaciones (hipoxemia, sangrado o arritmias). </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Técnicas Ciegas no broncoscópicas: Aspirado bronquial ciego, Minilavado broncoalveolar, Catéter telescopado no broncoscópico. A veces se realiza en UCIs </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Menos invasivas, más baratas, menor contaminación y menos riesgo. Único inconveniente: no se puede seleccionar el segmento pulmonar afecto radiologicamente. </li></ul></ul></ul>
  13. 13. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO. SI CUMPLE UNO DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS: <ul><li>CRITERIOS RADIOLÓGICOS : la aparición de una imagen cavitada en una Rx o en un TAC en una zona en la que previamente existía un infilt r ado o una condensación. </li></ul><ul><li>CRITERIOS TERAPÉUTICOS : Respuesta favorable al tratamiento antibiótico que se administra por lo menos durante 10 días. Exclusión de otras causas que se asocien con los signos clínicos de sospecha de neumonía. </li></ul><ul><li>CRITERIOS HISTOLÓGICOS : Presencia de acúmulos de leucocitos PMN en los alveolos y bronquios terminales en muestras procedentes de biopsias pulmonares o de necropsia ( exudación purulenta, zonas hepatizadas, cavitaciones). </li></ul>
  14. 14. <ul><li>CRITERIOS MICROBIOLÓGICOS : El aislamiento de un microorganismo patógeno en alguna de las siguientes muestras o combinaciones de muestras: </li></ul><ul><ul><ul><li>AISLAMIENTO EN EL ASPIRADO TRAQUEAL (>10 6 ufc) del mismo patógeno aislado en uno o más hemocultivos o en líquido pleural, en ausencia de otro foco de infección. Muestra representativa:>25 PMN Y <10 cels. Epit por campo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aislamiento de uno o más patógenos en muestras procedentes de las vías respiratorias inferiores, con los siguientes puntos de corte: AT >10 6 ufc/ml, CTT>10 3 ufc/ml, LBA>10 4 ufc. En PTT( Punción transtorácica asp) el aislamiento de un germen en la muestra ya es significativa. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Identificación de Legionella pneumophila en cualquiera de las muestras respiratorias mediante técnicas de cultivo o de inmunología. Serología en orina positiva. Incremento de la serología plasmática en más de 4 diluciones en muestras obtenidas de 3 o más semanas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aislamiento del patógeno en muestras procedentes de biopsia pulmonar o de necropsias , punto de corte: >10 4 ufc/g de tej pulmonar. </li></ul></ul></ul>
  15. 15. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. <ul><li>ENFERMEDADES QUE PUEDAN PRODUCIR IMÁGENES PULMONARES PATOLÓGICAS CON O SIN FIEBRE: </li></ul><ul><ul><li>ATELECTASIA POR RETENCIÓN DE SECRECIONES. </li></ul></ul><ul><ul><li>INFARTO PULMONAR EN RELACIÓN A TEP. </li></ul></ul><ul><ul><li>BRONQUIOLITIS OBLITERANTE CON NEUMONIA ORGANIZADA. </li></ul></ul><ul><ul><li>REACCIONES A FÁRMACOS ( AB,...) </li></ul></ul><ul><ul><li>DISTRES RESPIRATORIO. </li></ul></ul><ul><ul><li>EDEMA AGUDO DE PULMÓN. </li></ul></ul><ul><ul><li>HEMORRAGIA. </li></ul></ul><ul><ul><li>BRONQUIECTASIAS. </li></ul></ul>
  16. 16. CRITERIOS DE GRAVEDAD. <ul><li>Necesidad de VM. </li></ul><ul><li>Insuficiencia Respiratoria con FiO2>35% o VM. </li></ul><ul><li>Shock séptico. </li></ul><ul><li>Progresión radiológica grave, neumonía multilobar o bilateral, neumonía necrotizante. </li></ul><ul><li>Insuficiencia Renal. </li></ul><ul><li>Disminución del estado de conciencia. </li></ul><ul><li>Acidosis Metabólica. </li></ul><ul><li>Coagulación intravascular diseminada. </li></ul><ul><li>Comorbilidad. </li></ul>
  17. 17. CRITERIOS DE UCI <ul><li>CRITERIOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA (IOT/VNI) </li></ul><ul><li>Insuficiencia respiratoria aguda: </li></ul><ul><li>Deterioro rápido del individuo </li></ul><ul><li>Alteración del nivel de conciencia </li></ul><ul><li>Inestabilidad hemodinámica </li></ul><ul><li>Agotamiento muscular </li></ul><ul><li>Hipoxemia grave ( PaO2 <40) que no se corrige con O2 </li></ul><ul><li>Insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda. </li></ul><ul><li>( PaCO2>50mmHg y pH<7,30) </li></ul><ul><li>1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: </li></ul><ul><li>PO2/FiO2 < 250 ó 200 en paciente EPOC </li></ul><ul><li>Fatiga diafragmática </li></ul><ul><li>Necesidad de ventilación mecánica </li></ul><ul><li>2. INESTABILIDAD HEMODINÁMICA: </li></ul><ul><li>TA < 90/60 </li></ul><ul><li>Necesidad de fármacos vasopresores más de 4h </li></ul><ul><li>Oliguria < 20 ml/h </li></ul><ul><li>3. I RENAL CON NECESIDAD DE DIALISIS </li></ul><ul><li>4. CID </li></ul><ul><li>5. MENINGITIS ASOCIADA </li></ul><ul><li>6. COMA </li></ul>
  18. 18. TRATAMIENTO N. NOSOCOMIAL. <ul><li>PRECOZ y EMPíRICO. </li></ul><ul><li>PROCURAR TOMAR MUESTRAS SI ES POSIBLE ANTES DE TTO. </li></ul><ul><li>MAPA BACTERIOLÓGICO LOCAL. </li></ul><ul><li>FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA INFECCIÓN POR DETERMINADOS MICROORGANISMOS. </li></ul><ul><li>CRITERIOS DE GRAVEDAD. </li></ul><ul><li>PATOLOGIA DE BASE. </li></ul><ul><li>TTO DE “DESESCALAMIENTO”: uso de AB de amplio espectro a dosis altas y reevaluación considerando la S del patógeno para reducir, el espectro antimicrobiano. </li></ul><ul><li>ETIOLOGIAS PRINCIPALES EN EL HOSPITAL DE MÉRIDA ( AÑO 2002-2004). GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO: </li></ul><ul><li>P. aeruginosa: 25 %. </li></ul><ul><li>S. aureus: 19 %. </li></ul><ul><li>S. pneumoniae: 6 %. </li></ul><ul><li>H. influenzae: 13 % </li></ul>
  19. 19. TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES <ul><li>VIA VENOSA </li></ul><ul><li>ANTIPIRÉTICOS SI Tª>38º POR VÍA I.V. </li></ul><ul><li>OXIGENOTERAPIA: En caso de Insuficiencia Re s piratoria o aumento del trabajo respiratorio </li></ul><ul><li>FISIOTERAPIA RESPIRATORIA, en caso de retención de secreciones y si lo permite el paciente. </li></ul><ul><li>ANTITUSÍGENO: si tos seca. </li></ul><ul><li>VALORAR ANALGESIA. ( SI AFECTACIÓN PLEURAL) </li></ul><ul><li>ALIMENTACIÓN: asegurarse de no generar broncoaspiraciones y evitar el desplome nutricional. </li></ul>
  20. 20. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO <ul><li>NN ( TANTO PRECOZ COMO TARDÍA) sin criterios de gravedad y con factores de riesgo , y NN grave de inicio precoz, con factores de riesgo. Ingresan en Unidad de hospitalización correspondiente. </li></ul>COMBINACIÓN DE ANTIBIÓTICOS SEGÚN EL GERMEN SOSPECHADO 10 DIAS <ul><li>ANAEROBIOS </li></ul>CLINDAMICINA 600 MG/ 6 H. - S. AUREUS VANCOMICINA 1 G/ 12 H en 60 min. / TEICOPLANINA - LEGIONELA. CLARITROMICINA 500 MG/ 12 H . ( SI SE USA LEVOFLOXACINO DEL GRUPO I, NO ESNECESARIO AÑADIRLA.) - ASPERGILLUS ANFOTERICINA B ( desoxicolato,liposomal, complejo lipídico) <ul><li>AMOXICLAVULÁNICO 2g/200MG/8 H. </li></ul><ul><li>- CEFTRIAXONA 2 G/24 h o CEFEPIMA 2G/12 h. </li></ul><ul><li>LEVOFLOXACINO 500 MG / 24 H. </li></ul><ul><li>+ </li></ul>
  21. 21. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO <ul><li>NN con criterios de gravedad e inicio tardío, independientemente de los factores de riesgo. UCI. </li></ul>14- 21 DIAS MÁS RIESGO DE GÉRMENES AGRESIVOS INFECCIÓN POR P. AERUGINOSA: elegir una pauta 1) CEFEPIMA (2G/12 h) o MEROPENEM ( 1 G/8h) o PIP-TAZOBACTAM (4G +5OO/6 h) asociar CIPRO 400 MG/ 12 H. IV 2) CEFEPIMA (2G/12 h) + AMIKACINA ( 500 MG/ 12 H) + LEVOFLOXACINO. IV INFECCIÓN POR ACITENOBACTER: AMIKACINA 500 / 12 H + IMIPENEM (500-1000MH/ 6H) INFECCIÓN POR S. AUREUS METICILIN RESISTENTE: AMIKACINA + VANCOMICINA / TEICOPLANINA/ LINEZOLID
  22. 22. CON MEJORIA CLÍNICA Y AL MENOS 72 h SIN FIEBRE SE PASA A LA VÍA ORAL. EN CASO DE ABSCESO O NEUMONÍA ABSCESIFICADA: LA DURACIÓN DEL TRATAMIENTO SERÁ DE 30-45 DÍAS.
  23. 23. DEFINICIÓN DEL PATRÓN NORMAL DE RESOLUCIÓN ( ATS) <ul><li>Modificación del cuadro febril. </li></ul><ul><li>Modificación de la purulencia del esputo. </li></ul><ul><li>Mejoría del estado general. </li></ul><ul><li>Mejoría o desaparición del FMO ( si existiera). </li></ul><ul><li>Modificación de la leucocitosis(normalización). </li></ul><ul><li>Negativización de cultivos microbiológicos *. </li></ul><ul><li>Mejoría o resolución de los infiltrados radiológicos. </li></ul>
  24. 24. Diferencias entre NN de pacientes ventilados (IOT) y NN no ventilados. <ul><li>Neumonía en el ventilado. </li></ul><ul><li>INCIDENCIA ALTA. </li></ul><ul><li>Existencia de agresión orofaríngea de la intubación. </li></ul><ul><li>ETIOLOGÍA: Patógenos habituales en la UVI, microorganismos potencialmente resistentes a fármacos. </li></ul><ul><li>MORTALIDAD: 30-50 %. </li></ul><ul><li>DCO: TBAS, Broncoscopia (LBA,CCT, BAS). </li></ul><ul><li>TTO: Antibioterapia Combinada. </li></ul><ul><li>PREVENCIÓN: Medidas para reducir los factores de riesgo asociada al tubo orotraqueal. </li></ul><ul><li>Neumonía en el NO Ventilado . </li></ul><ul><li>INCIDENCIA RELATIVAMENTE BAJA. </li></ul><ul><li>Presencia de aerosoles ambientales. </li></ul><ul><li>Colonización de las aguas de la mayoría de los hospitales por Legionella. </li></ul><ul><li>ETIOLOGÍA: GNEB, Legionella. </li></ul><ul><li>MORTALIDAD: baja. </li></ul><ul><li>DCO: clínicos, Esputos, virtualmente sin datos basados en broncoscopia. </li></ul><ul><li>TTO: Monoterapia o combinación de Antibióticos. </li></ul><ul><li>PREVENCIÓN: Medidas generales para el control de la enfermedad. </li></ul>
  25. 25. BIBLIOGRAFÍA. <ul><li>Compendio de M. Urgencias. L. Jiménez Murillo, F. J. Montero Pérez. 2ª EDICIÓN.2005. </li></ul><ul><li>Archivos de Bronconeumología. Recomendaciones Volumen 41. Número 8. Agosto 2005. </li></ul><ul><li>N. intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en común por diferentes especialistas. </li></ul><ul><li>Infección Nosocomial. Actualización Noviembre 2002. Revisado por el servicio de Microbiología. Cirugía Torácica. Departamento de Cirugía. Universidad de Salamanca. </li></ul><ul><li>American Thoracic Society, Hospital- acquired pneumonia in adults: diagnosis, assesment of severity, initial antimicrobial therapy and preventive strategies. Am J Respir Crit Care Med 1996. </li></ul><ul><li>Protocolos Clínicos de la S.E.I.M.C. Infecciones del tracto respiratorio inferior. Neumonía Nosocomial en el paciente no ventilado. Sabriá M. </li></ul><ul><li>Neumonia Nosocomial. Joan Figuerola, Borja Osona, Rodriguez de Torres, Juana Mª Román Piñano. </li></ul>
  26. 26. <ul><li>MUCHAS GRACIAS </li></ul>
  27. 27. LA APLICACIÓN PRECOZ DE VNI EN ENFERMOS CON I. RESPIRATORIA AGUDA 2º A EAP NO DISMINUYE LA NECESIDAD DE INTUBACIÓN NI LA MORTALIDAD, SALVO EN EL GRUPO DE ENFERMOS CON Pa CO 2 > 45 mm DE Hg EN EL QUE REDUCE LA NECESIDAD DE INTUBACIÓN. MEDICINA INTENSIVA 2005; 29 (2) 116-127. Utilización de VNI en la IRA secundaria a EAP.
  28. 28. ABSCESO DE PULMÓN EN UN PACIENTE RECEPTOR DE UN TRANSPLANTE RENAL: <ul><li>ETIOLOGÍA: POLIMICROBIANA, GENERALMENTE ANAEROBIOS DE CAVIDAD ORAL. </li></ul><ul><li>FR: CIRUGÍA, TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR. </li></ul>

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