2. Caso clínico
• Varón de 64 años con antecedentes de IM
inferior hace 2 años, asintomático desde
entonces. En los últimos dos meses ha tenido
que usar nitratos sublinguales en tres
ocasiones:
– opresión centrotorácica irradiada al cuello
– de 5 minutos de duración
– al subir cuestas
– cede inmediatamente con el tratamiento
3. Caso clínico
• En tratamiento:
– atenolol 50 mg/día
– clopidogrel 75 mg/día
– simvastatina 40 mg/día
4. Caso clínico
• EF:
– buen estado general
– Obesidad central (IMC, 35.8 m/t2)
– PA: 136/77 mmHg, FC 80 x’, SO2 98%
– Auscultación cardiorrespiratoria
sin alteraciones
– ECG: ritmo sinusal a 78 x’, q inferior
5. Caso clínico
• Probablemente nos encontramos ante:
a) Angina de pecho atípica
b) IAM
c) Angina de pecho típica
d) Isquemia silente
6. Caso clínico
• Probablemente nos encontramos ante:
a) Angina de pecho atípica
b) IAM
c) Angina de pecho típica
d) Isquemia silente
7. Angina típica
• Síndrome clínico caracterizado por:
– Dolor torácico opresivo de breve duración (2-15
min)
– Desencadenada por el esfuerzo físico o el estrés
emocional
– Mejora en reposo o con la administración de
nitratos
8. Angina estable
• Es el síntoma cardinal
de la enfermedad
coronaria crónica
• Traduce una isquemia
miocárdica reversible
• Principal causa
“enfermedad
arteriosclerótica”
11. Clasificación de la severidad de la angina según
la Canadian Cardiovascular Society
Clase
Nivel de los síntomas
Clase I
«Sin limitación de la actividad normal»
- Angina secundaria a ejercicio extenuante o prolongado
Clase II
«Ligera limitación de la actividad normal»
- Subir escaleras rápidamente
- Subir cuestas
- Tras las comidas
- Temperaturas frías
- Estrés emocional
Clase III
«Marcada limitación de la actividad física normal»
- Tras caminar una o dos manzanas en llano (100-200 m)
- Un tramo de escaleras a velocidad normal
Clase IV
«Inestable»
- Incapacidad para realizar cualquier actividad física
- Angina en reposo
12. Trascendencia de la AE
• Prevalencia: 2-4% de la población*
• Prevalencia creciente:
– Descenso de la mortalidad CV
– Envejecimiento de la población
• Complejidad de la AE
– Mayor edad y comorbilidad
– Pacientes no revascularizables
*Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J. 2006;27:1341-1381
13. Conducta a seguir
•
•
•
•
No remitir a urgencias salvo inestabilidad
Aspirina 100 mg/día (Gastroprotección si se precisa)
Si contraindicación: clopidogrel (75 mg/día)
Control estricto de los factores de riesgo
cardiovascular
• Nitroglicerina sublingual en caso de crisis:
– Posición: sentado o semitumbado
– Segundo comprimido a los 5-10 min, si no
cede
14. Conducta a seguir
• Acudir a urgencias si:
- Angina de reposo o esfuerzos mínimos
- Angina prolongada (> 20 min)
- Angina e hipotensión
- Persiste el dolor tras 3 dosis de NGC
sublingual
15. Caso clínico
• ¿Cuál sería la actitud terapéutica más
adecuada en este paciente?
– a) Retirar atenolol, indicar nifedipino y solicitar IC
a cardiología
– b) Añadir verapamilo al tratamiento y solicitar IC a
cardiología
– c) Añadir aspirina al tratamiento y solicitar IC a
cardiología
– d) Aumentar a 100 mg el atenolol y solicitar IC a
cardiología
16. Caso clínico
• ¿Cuál sería la actitud terapéutica más
adecuada en este paciente?
– a) Retirar atenolol, indicar nifedipino y solicitar IC
a cardiología
– b) Añadir verapamilo al tratamiento y solicitar IC a
cardiología
– c) Añadir aspirina al tratamiento y solicitar IC a
cardiología
– d) Aumentar a 100 mg el atenolol y solicitar IC a
cardiología
17. Tratamiento médico
• Objetivos:
- Alivio de los síntomas
- Mejorar el pronóstico (evitar IM y muerte)
• Estilo de vida:
- Actividad física
- Consumo de tabaco
- Hábito dietético
18. Tratamiento farmacológico
Reducir los síntomas:
• Primera línea
- Bloqueadores beta
- Ca+ antagonistas
- Nitratos
- Diuréticos (tiazidas y de asa)
20. Tratamiento farmacológico
Reducir los síntomas:
• Segunda línea (si intolerancia a BB/Ca+Ant)
Ranolazina: favorece la relajación
miocárdica, sin efecto sobre la FC, TA, ni la
vasodilatación
21. Tratamiento farmacológico
• Reducir la morbimortalidad:
- Antiagregantes
- Hipolipemiantes (estatinas)
- Betabloqueadores (post-IAM, HTA, ICC)
- IECA (DV, ICC, diabetes, pacientes de alto
riesgo)
- ARA-II, si intolerancia a los IECA
23. • Según las guías de práctica clínica de la Angina
Estable
– FC: < 70 x’
– TA: entorno 125/80 mmHg
– cLDL: < 70 mg/dl
• Caso: PA: 136/77 mmHg, FC 80 x’
24. La nueva guía de dislipemias de la ACC/AHA tumba la
• Objetivo: orientar a los clínicos en el abordaje
de la colesterolemia para reducir el RCV en
adultos
• Determinar 4 grupos de alto riesgo para
comenzar el tratamiento con estatinas:
25. 1. cLDL ≥190 mg/dL:
- tratamiento de alta intensidad
2. Enfermedad CV aterosclerótica establecida:
- alta intensidad (si <75 años)
- intensidad moderada (si >75 años)
26. 3. Diabéticos (45-75 a), sin enfermedad CV
establecida con cLDL entre 70-189 mg/dL:
- intensidad moderada
- alta intensidad (si RCV a 10 años ≥7,5%)
4. Sin enfermedad CV establecida ni DM con
cLDL entre 70-189 mg/dL y RCV a 10 años
≥7,5%:
- moderado o intensivo
27. • Tratamiento de alta intensidad
– atorvastatina (40-80 mg) o rosuvastatina (20-40 mg)
• Tratamiento intensidad moderada
– atorvastatina (10-20 mg) rosuvastatina (5-10 mg)
simvastatina (20-40 mg) pravastatina (40-80 mg) y
otros
• Salvo pocas excepciones, se desaconseja utilizar
otros hipolipemiantes distintos a las estatinas
28. • El RCV a 10 años (que incluye episodios
coronarios y ACV) se determina mediante las
calculadoras disponibles en las webs de la ACC
y la AHA
http://my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/PreventionGuidelines/PreventionGuidelines_UCM_457698_SubHomePage.jsp
• Modificación de los estilos,
independientemente del tratamiento
hipocolesterolemiante que tengan pautado
31. Recomendaciones generales para el
tratamiento farmacológico
• Tto anginoso debe ser individualizado y
ajustado a cada paciente
• Uso de nitratos de acción corta para aliviar
síntomas inmediatos
• El uso de diferentes drogas puede tener un
efecto aditivo
32. Recomendaciones generales para el
tratamiento farmacológico
• Optimizar las dosis de un tto antes de iniciar
otro
• Combinar nuevos fármacos antes de
comenzar una triple terapia
• Pacientes con doble terapia que no se
controlan, deben ser valorados para estudio
de revascularización coronaria
35. Bibliografía
•
•
•
•
•
•
•
Enfermedad coronaria aguda y crónica. ¿Cómo tratamos los diferentes subgrupos?
Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(B):29-34
Monográfico “Cardiopatía isquémica”. AMF 2012;8(10):567-573
Caso clínico 2: paciente con angina crónica estable y varios factores de riesgo.
Diagnóstico, estratificación pronóstica y tratamiento. Rev Esp Cardiol Supl.
2012;12(D):30-36
Guía sobre el manejo de la angina estable. Versión resumida. Rev Esp Cardiol
2006;59(9):919-70
Caso clínico: Diabetes y Dislipidemia. Drugs in Context: Caso & Update. 2013 J&C
Ediciones Médicals, SL
http://my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/PreventionGuid
elines/Prevention-Guidelines_UCM_457698_SubHomePage.jsp
http://elrincondesisifo.wordpress.com/2013/11/13/nejm-journal-watch-la-nuevaguia-de-dislipemias-de-la-accaha-tumba-las-cifras-objetivo-de-cldl/
Editor's Notes
ES UN TEMA LEIDO Y RELEIDO
EN MI ROTACIÓN PO CARDIO QUE EL MEDICO DE FAMILIA CADA VEZ ASUME MENOS
Típica: opresivo, desencadenada por el ejercicio, cede con nitratos
El paciente cumple las tres características y, por tanto, se puede definir como angina típica
Si solo cumpliera dos, se denominaría angina atípica (mayor incertidumbre diagnóstica)
Si sólo cumpliera una, se consideraría dolor no anginoso
El factor etiopatogénico suele ser una placa de ateroma que se ha formado durante años y ha obstruido significativamente la luz vascular, produciendo los síntomas (angina) en relación con el aumento de la demanda de oxígeno (esfuerzo) debido a la importante oclusión de la luz arterial. En reposo no hay síntomas
síntomas vegetativos especialmente en diabéticos, o en forma de mareo o síncope (por arritmias graves o por hiperactividad vagal en los IAM inferiores),
El factor etiopatogénico suele ser una placa de ateroma que se ha formado durante años y ha obstruido significativamente la luz vascular, produciendo los síntomas (angina) en relación con el aumento de la demanda de oxígeno (esfuerzo) debido a la importante oclusión de la luz arterial. En reposo no hay síntomas
DISMINUYEN EL APORTE DE O2
AUMENTA LA DEMANDA
Impacto económico significativo en los sistemas sanitarios
Desigualdad: pobres “sin trabajo, sin educación” (incluso en sistemas sanitarios solventes), mujeres (subdiagnosticado), ancianos (no se realizan pruebas)
Estrato socioeconómico bajo
Optimizar dosis
El tratamiento debe dirigirse al control de los síntomas mediante el tratamiento médico (fármacos antianginosos), la revascularización, o ambos, además de evitar los factores agravantes o precipitantes, al control de las crisis y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), así como a la prevención de complicaciones (prevención secundaria).
“efecto antiisquémico y antianginoso a través del cronotropismo negativo”
Opción de tratamiento en pacientes con FC bajas
AAS a dosis bajas, sigue siendo la piedra angular en la prevención de trombosis (75-325 mg/día)
DV: disfunción ventricular
Controles de LDL, sólo para la valorar adherencia al tratamiento
ACC: american college of cardiology.
AHA: american heart asociation
(ezetimiba) impide la absorción intestinal de colesterol