Seguimiento enfermedad coronaria cronica

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  • ES UN TEMA LEIDO Y RELEIDO
    EN MI ROTACIÓN PO CARDIO QUE EL MEDICO DE FAMILIA CADA VEZ ASUME MENOS
  • Típica: opresivo, desencadenada por el ejercicio, cede con nitratos
  • El paciente cumple las tres características y, por tanto, se puede definir como angina típica
    Si solo cumpliera dos, se denominaría angina atípica (mayor incertidumbre diagnóstica)
    Si sólo cumpliera una, se consideraría dolor no anginoso
  • El factor etiopatogénico suele ser una placa de ateroma que se ha formado durante años y ha obstruido significativamente la luz vascular, produciendo los síntomas (angina) en relación con el aumento de la demanda de oxígeno (esfuerzo) debido a la importante oclusión de la luz arterial. En reposo no hay síntomas
  • síntomas vegetativos especialmente en diabéticos, o en forma de mareo o síncope (por arritmias graves o por hiperactividad vagal en los IAM inferiores),
  • El factor etiopatogénico suele ser una placa de ateroma que se ha formado durante años y ha obstruido significativamente la luz vascular, produciendo los síntomas (angina) en relación con el aumento de la demanda de oxígeno (esfuerzo) debido a la importante oclusión de la luz arterial. En reposo no hay síntomas
    DISMINUYEN EL APORTE DE O2
    AUMENTA LA DEMANDA
  • Impacto económico significativo en los sistemas sanitarios
    Desigualdad: pobres “sin trabajo, sin educación” (incluso en sistemas sanitarios solventes), mujeres (subdiagnosticado), ancianos (no se realizan pruebas)
    Estrato socioeconómico bajo
  • Optimizar dosis
    El tratamiento debe dirigirse al control de los síntomas mediante el tratamiento médico (fármacos antianginosos),  la revascularización, o ambos, además de evitar los factores agravantes o precipitantes, al control de las crisis y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), así como a la prevención de complicaciones (prevención secundaria).
  • “efecto antiisquémico y antianginoso a través del cronotropismo negativo”
  • Opción de tratamiento en pacientes con FC bajas
  • AAS a dosis bajas, sigue siendo la piedra angular en la prevención de trombosis (75-325 mg/día)
    DV: disfunción ventricular
  • Controles de LDL, sólo para la valorar adherencia al tratamiento
    ACC: american college of cardiology.
    AHA: american heart asociation
  • (ezetimiba) impide la absorción intestinal de colesterol
  • Dihidropiridinas (abridores de canales de K
  • Seguimiento enfermedad coronaria cronica

    1. 1. Enfermedad Coronaria Crónica Temo Bracho, R3 MFyC Unidad Docente del Área de Salud de Menorca Febrero de 2014
    2. 2. Caso clínico • Varón de 64 años con antecedentes de IM inferior hace 2 años, asintomático desde entonces. En los últimos dos meses ha tenido que usar nitratos sublinguales en tres ocasiones: – opresión centrotorácica irradiada al cuello – de 5 minutos de duración – al subir cuestas – cede inmediatamente con el tratamiento
    3. 3. Caso clínico • En tratamiento: – atenolol 50 mg/día – clopidogrel 75 mg/día – simvastatina 40 mg/día
    4. 4. Caso clínico • EF: – buen estado general – Obesidad central (IMC, 35.8 m/t2) – PA: 136/77 mmHg, FC 80 x’, SO2 98% – Auscultación cardiorrespiratoria sin alteraciones – ECG: ritmo sinusal a 78 x’, q inferior
    5. 5. Caso clínico • Probablemente nos encontramos ante: a) Angina de pecho atípica b) IAM c) Angina de pecho típica d) Isquemia silente
    6. 6. Caso clínico • Probablemente nos encontramos ante: a) Angina de pecho atípica b) IAM c) Angina de pecho típica d) Isquemia silente
    7. 7. Angina típica • Síndrome clínico caracterizado por: – Dolor torácico opresivo de breve duración (2-15 min) – Desencadenada por el esfuerzo físico o el estrés emocional – Mejora en reposo o con la administración de nitratos
    8. 8. Angina estable • Es el síntoma cardinal de la enfermedad coronaria crónica • Traduce una isquemia miocárdica reversible • Principal causa “enfermedad arteriosclerótica”
    9. 9. Equivalentes anginosos Disnea aguda o fatiga Síntomas vegetativos Mareo o síncope
    10. 10. Fisiopatología O2 O2
    11. 11. Clasificación de la severidad de la angina según la Canadian Cardiovascular Society Clase Nivel de los síntomas Clase I «Sin limitación de la actividad normal» - Angina secundaria a ejercicio extenuante o prolongado Clase II «Ligera limitación de la actividad normal» - Subir escaleras rápidamente - Subir cuestas - Tras las comidas - Temperaturas frías - Estrés emocional Clase III «Marcada limitación de la actividad física normal» - Tras caminar una o dos manzanas en llano (100-200 m) - Un tramo de escaleras a velocidad normal Clase IV «Inestable» - Incapacidad para realizar cualquier actividad física - Angina en reposo
    12. 12. Trascendencia de la AE • Prevalencia: 2-4% de la población* • Prevalencia creciente: – Descenso de la mortalidad CV – Envejecimiento de la población • Complejidad de la AE – Mayor edad y comorbilidad – Pacientes no revascularizables *Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006;27:1341-1381
    13. 13. Conducta a seguir • • • • No remitir a urgencias salvo inestabilidad Aspirina 100 mg/día (Gastroprotección si se precisa) Si contraindicación: clopidogrel (75 mg/día) Control estricto de los factores de riesgo cardiovascular • Nitroglicerina sublingual en caso de crisis: – Posición: sentado o semitumbado – Segundo comprimido a los 5-10 min, si no cede
    14. 14. Conducta a seguir • Acudir a urgencias si: - Angina de reposo o esfuerzos mínimos - Angina prolongada (> 20 min) - Angina e hipotensión - Persiste el dolor tras 3 dosis de NGC sublingual
    15. 15. Caso clínico • ¿Cuál sería la actitud terapéutica más adecuada en este paciente? – a) Retirar atenolol, indicar nifedipino y solicitar IC a cardiología – b) Añadir verapamilo al tratamiento y solicitar IC a cardiología – c) Añadir aspirina al tratamiento y solicitar IC a cardiología – d) Aumentar a 100 mg el atenolol y solicitar IC a cardiología
    16. 16. Caso clínico • ¿Cuál sería la actitud terapéutica más adecuada en este paciente? – a) Retirar atenolol, indicar nifedipino y solicitar IC a cardiología – b) Añadir verapamilo al tratamiento y solicitar IC a cardiología – c) Añadir aspirina al tratamiento y solicitar IC a cardiología – d) Aumentar a 100 mg el atenolol y solicitar IC a cardiología
    17. 17. Tratamiento médico • Objetivos: - Alivio de los síntomas - Mejorar el pronóstico (evitar IM y muerte) • Estilo de vida: - Actividad física - Consumo de tabaco - Hábito dietético
    18. 18. Tratamiento farmacológico Reducir los síntomas: • Primera línea - Bloqueadores beta - Ca+ antagonistas - Nitratos - Diuréticos (tiazidas y de asa)
    19. 19. Tratamiento farmacológico Reducir los síntomas: • Segunda línea (si intolerancia a BB/Ca+Ant) Ivrabadina: Inhibidores del nodo sinusal
    20. 20. Tratamiento farmacológico Reducir los síntomas: • Segunda línea (si intolerancia a BB/Ca+Ant) Ranolazina: favorece la relajación miocárdica, sin efecto sobre la FC, TA, ni la vasodilatación
    21. 21. Tratamiento farmacológico • Reducir la morbimortalidad: - Antiagregantes - Hipolipemiantes (estatinas) - Betabloqueadores (post-IAM, HTA, ICC) - IECA (DV, ICC, diabetes, pacientes de alto riesgo) - ARA-II, si intolerancia a los IECA
    22. 22. Paciente post-IAM + Angor ¿Cuáles son los objetivos de FC, TA y LDL?
    23. 23. • Según las guías de práctica clínica de la Angina Estable – FC: < 70 x’ – TA: entorno 125/80 mmHg – cLDL: < 70 mg/dl • Caso: PA: 136/77 mmHg, FC 80 x’
    24. 24. La nueva guía de dislipemias de la ACC/AHA tumba la • Objetivo: orientar a los clínicos en el abordaje de la colesterolemia para reducir el RCV en adultos • Determinar 4 grupos de alto riesgo para comenzar el tratamiento con estatinas:
    25. 25. 1. cLDL ≥190 mg/dL: - tratamiento de alta intensidad 2. Enfermedad CV aterosclerótica establecida: - alta intensidad (si <75 años) - intensidad moderada (si >75 años)
    26. 26. 3. Diabéticos (45-75 a), sin enfermedad CV establecida con cLDL entre 70-189 mg/dL: - intensidad moderada - alta intensidad (si RCV a 10 años ≥7,5%) 4. Sin enfermedad CV establecida ni DM con cLDL entre 70-189 mg/dL y RCV a 10 años ≥7,5%: - moderado o intensivo
    27. 27. • Tratamiento de alta intensidad – atorvastatina (40-80 mg) o rosuvastatina (20-40 mg) • Tratamiento intensidad moderada – atorvastatina (10-20 mg) rosuvastatina (5-10 mg) simvastatina (20-40 mg) pravastatina (40-80 mg) y otros • Salvo pocas excepciones, se desaconseja utilizar otros hipolipemiantes distintos a las estatinas
    28. 28. • El RCV a 10 años (que incluye episodios coronarios y ACV) se determina mediante las calculadoras disponibles en las webs de la ACC y la AHA http://my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/PreventionGuidelines/PreventionGuidelines_UCM_457698_SubHomePage.jsp • Modificación de los estilos, independientemente del tratamiento hipocolesterolemiante que tengan pautado
    29. 29. Potencia hipolipemiante de las estatinas y conversión de dosis Atorvastatina Rosuvastatina Simvastatina %  LDL -- -- 10 mg 30% 10 mg -- 20 mg 38% 20 mg 5 mg 40 mg 41% 40 mg 10 mg 80 mg 47% 80 mg 20 mg -- 55% -- 40 mg -- 63%
    30. 30. Recomendaciones generales para el tratamiento farmacológico • Tto anginoso debe ser individualizado y ajustado a cada paciente • Uso de nitratos de acción corta para aliviar síntomas inmediatos • El uso de diferentes drogas puede tener un efecto aditivo
    31. 31. Recomendaciones generales para el tratamiento farmacológico • Optimizar las dosis de un tto antes de iniciar otro • Combinar nuevos fármacos antes de comenzar una triple terapia • Pacientes con doble terapia que no se controlan, deben ser valorados para estudio de revascularización coronaria
    32. 32. Algoritmo del manejo médico de la angina estable
    33. 33. Bibliografía • • • • • • • Enfermedad coronaria aguda y crónica. ¿Cómo tratamos los diferentes subgrupos? Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(B):29-34 Monográfico “Cardiopatía isquémica”. AMF 2012;8(10):567-573 Caso clínico 2: paciente con angina crónica estable y varios factores de riesgo. Diagnóstico, estratificación pronóstica y tratamiento. Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(D):30-36 Guía sobre el manejo de la angina estable. Versión resumida. Rev Esp Cardiol 2006;59(9):919-70 Caso clínico: Diabetes y Dislipidemia. Drugs in Context: Caso & Update. 2013 J&C Ediciones Médicals, SL http://my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/PreventionGuid elines/Prevention-Guidelines_UCM_457698_SubHomePage.jsp http://elrincondesisifo.wordpress.com/2013/11/13/nejm-journal-watch-la-nuevaguia-de-dislipemias-de-la-accaha-tumba-las-cifras-objetivo-de-cldl/

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