Este documento resume las guías de la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la fibrilación auricular. La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más común y aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular. El documento describe las causas, síntomas, diagnóstico y clasificación de la fibrilación auricular, así como las estrategias para controlar la frecuencia cardíaca y el ritmo a largo plazo, incluidos los fármacos y procedimientos. También cubre el tratamiento agudo, la cardioversión y el
Guia de practica clínica para el manejo de la FA (ESC)
1. FIBRILACIÓN AURICULAR
Revisión basada en las “Guías de la práctica
clínica para el manejo de la FA”
(Grupo de Trabajo para el Manejo de la Fibrilación Auricular de la
Sociedad Europea de Cardiología (ESC)
Paula Sánchez Escobar.
R1 Medicina de Familia y Comunitaria
UBS ES Castell. CS Verge del Toro. 2012
UDMFyC Menorca
2. ¿Por qué es importante?
•Es la arritmia cardiaca más frecuente ( 1-2% de la población general…y va en
aumento…)
•Aumenta 5 veces el riesgo de ACV (y estos son de peor pronostico)
•De los ACV, 20% son secundarios a FA
3. ¿Qué la puede desencadenar?
• Las causas más frecuentes son:
• Enfermedad cardiaca o valvular:
– Cardiopatía isquémica, reumática, Sind. WPW…
• Causas no cardíacas:
– HTA, Tirotoxicosis, Infecciones agudas (neumonía la
mayoría de los casos), Depleción electrolítica...
• Relacionados con la dieta y estilos de vida:
– Sobrecarga emocional o física. Consumo excesivo de
cafeína o alcohol, cocaína. Obesidad...
• Tras cirugía sobre todo cirugía cardiaca y toracotomía.
• Ideopática (11%)
4. ¿En quién la sospecho, y cómo la detecto?
• Más frecuente en hombres.
• El riesgo aumenta con la edad (0.5% a los 40
años a 5-15% a los 80)
• Pulso irregular, palpitaciones…
ASINTOMÁTICO
• AIT o ACV isquémico
• DX: ECG de 12 derivaciones con DII largo.
– Sospecha y no se ven en ECG, puede hacerse un
Holter
6. ¿Cómo se trata?
Objetivos del abordaje inicial:
-Tratar los síntomas y prevenir
complicaciones
¡¡VALORAR RIESGO!!
- Búsqueda de factores
predisponentes
- Estimar riesgo de ACV
- Síntomas: control de la FC y
el Ritmo.
7. Caso clínico I
Paciente de 74 años ♀, HTA, DM en
tratamiento con enalapril y metformina.
Refiere que hace 2 días se le “durmió” la
mano y no podía hablar con claridad, pero
que a los pocos minutos se recuperó y que
desde entonces, se ha sentido bien. No asistió
a urgencias para no molestar a sus hijos, pero
como hoy tenía hora para el control del
azúcar, le pareció que debía comentarlo.
8. Caso clínico I
EF: BEG, TA 150/90 FC 90 lpm, RsCs
arrítmicos no soplos, RsRs no agregados.
Resto de examen físico anodino.
ECG: FA no alteraciones de la repolarización ni
signos de isquemia.
Reinterrogando a la paciente refiere que tiene
palpitaciones ocasionales hace unos meses
pero que no le molestan mucho.
9. Caso clínico I
• 1. Es una FA diagnosticada por 1 vez, asociada a AIT. Debe
derivar para estudio por medicina interna.
• 2. Es una FA diagnosticada por 1 vez, asociada a AIT. Debe
derivar para estudio por medicina interna, previo inicio de
anticoagulación.
• 3. Es una FA diagnosticada por 1 vez, asociada a AIT. Debe
derivar para estudio por internista previo inicio de
antiagregación
• 4. Es una FA diagnosticada por 1 vez, asociada a AIT. Debe
derivar para estudio por medicina interna previo inicio de
anti agregación + anticoagulación.
13. Riesgo de sangrado
• Las hemorragias intracraneales
aumentan con valores de INR >
3,5 - 4,
• No hay aumento del riesgo de
hemorragia con valores de INR en
2-3 respecto a valores de INR
inferiores.
• Una puntuación ≥ 3 indica
«riesgo elevado» y que hay que
tener precaución y controlar
regularmente al paciente
después de iniciar un tratamiento
antitrombótico, ya sea con AVK o
con aspirina.
14. Caso clínico I
• 1. Es una FA diagnosticada por 1 vez, asociada a AIT. Debe
derivar para estudio por medicina interna.
• 2. Es una FA diagnosticada por 1 vez, asociada a AIT. Debe
derivar para estudio por medicina interna, previo inicio de
anticoagulación.
• 3. Es una FA diagnosticada por 1 vez, asociada a AIT. Debe
derivar para estudio por internista previo inicio de anti
agregación
• 4. Es una FA diagnosticada por 1 vez, asociada a AIT. Debe
derivar para estudio por medicina interna previo inicio de
anti agregación + anticoagulación.
15. Caso clínico II
Paciente de 75 años, ♂, obeso, HTA, ICC, y FA
diagnosticada hace 8 años por lo que esta medicado con
AVK, y digoxina. Refiere que normalmente se encuentra
bien pero que al hacer un poco de ejercicio comienza a
notar palpitaciones que le obligan a suspender su
actividad.
Asiste a la consulta preguntando que puede hacer para
“frenar” estas palpitaciones.
ECG: FA con FC 100 no signos de isquemia, crecimiento
ventricular izquierdo
EF: IMC 27, Arrítmico, Resto anodino
Ud. mira la planificación y la visita más próxima con
cardiología es en 5 meses.
16. Caso clínico II
1. Se trata de una FA permanente con mal control de los
síntomas pese a tratamiento adecuado. Se sugerirá
tratamiento quirúrgico (ablación del nodo AV)
2. FA permanente con mal control terapéutico, se cambiará
la digoxina por calcio antagonista
3. FA persistente de larga duración puede plantearse el inicio
de tratamiento antiarritmico con amiodarona
4. FA permanente con mal control de la frecuencia con el
ejercicio. Está indicado introducir un betabloqueante al
tratamiento instaurado
5. Lo cita para valoración por medicina interna (sólo a 3
meses ☺)
17. • Discrepancias entre los estudios…
• Conclusiones:
– Control de la frecuencia
• Pacientes de edad avanzada con pocos síntomas
(EHRA = 1)
– Control del ritmo
• Aceptable para control de síntomas pero…
– No se debe suspender el tratamiento de la cardiopatía
subyacente o el control de la FC.
18.
19. Control de la FC a largo plazo
• Disminuir los síntomas y
prevenir la
Taquimiocardiopatía.
• Control laxo:
< 110 lpm (En reposo)*
Si persiste sintomático a
pesar del control estricto de
la FC Control de ritmo
20. Control de la FC a largo plazo
• Fármacos:
– Betabloqueadores
– Calcioantagonistas
(verapamilo, diltiazem)
– Digitálicos.
– Otros: amiodarona,
dronedarona)
• Ablación del nodo AV
21. Control del ritmo a largo plazo
• Objetivo:
-Aliviar los síntomas de la FA.
• Consideraciones:
– La eficacia es moderada
– Reducen más que eliminan la recurrencia FA
– Si uno “falla” otro puede “servir”
– Los efectos 2º y las proarritmias son frecuentes
– La elección del fármaco debe ser por la seguridad
más que por la eficacia
23. Caso clínico II
1. Se trata de una FA permanente con mal control de los
síntomas pese a tratamiento adecuado. Se sugerirá
tratamiento quirúrgico (ablación del nodo AV)
2. FA permanente con mal control terapéutico, se cambiará
la digoxina por calcio antagonista
3. FA persistente de larga duración puede plantearse el inicio
de tratamiento antiarritmico con amiodarona
4. FA permanente con mal control de la frecuencia con el
ejercicio. Está indicado introducir un betabloqueante al
tratamiento instaurado y se vigilara evolución
5. Lo cita para valoración por medicina interna (sólo a 3
meses ☺)
24. Caso clínico III
Guardia de urgencias domingo 11:30 am
♂ 62 años, HTA, dislipidémico niega otros AP de
importancia, refiere haber tomado unas copas con la cena
el día anterior. Hoy mientras jugaba un partido de fútbol
presenta “palpitaciones” asociado a dificultad para respirar
y malestar general por lo que es traído a consulta
EF: REG, diaforético, taquipnéico, TA: 80/55, FC 180lpm
RsCs arrítmicos no soplos, no déficit ni focalización
neurológica. Resto anodino.
ECG: FA
25. Caso clínico III
1. Se trata de FA diagnosticada por 1º vez, se realizará E.T.E
según lo cual se sopesará posibilidad de cardioversión
previa anticoagulación con HBPM por 2 semanas.
2. Se trata de FA paroxística, se deberá controlar la
frecuencia con un betabloqueador y luego iniciar
anticoagulación con AVK por tiempo indefinido.
3. Es una FA diagnosticada por 1º vez en un paciente sin
cardiopatía estructural. Lo indicado es revertir a ritmo
sinusal utilizando Flecainida 300 mg vo
4. Es una FA diagnosticada por 1º vez en un paciente
hemodinámicamente inestable. Lo indicado es
cardioversión eléctrica inmediata previa heparinización
26. Tratamiento agudo
Según la gravedad de los síntomas del paciente
– Compromiso hemodinámico Restablecer RS
– Estable Control agudo de la frecuencia
Ventricular
• Betabloqueadores FC 80-100
• Verapamilo
– FA, FC baja Cardioversión o marcapasos
temporal.
29. Caso clínico III
1. Se trata de FA diagnosticada por 1º vez, se realizará E.T.E
según lo cual se sopesará posibilidad de cardioversión
previa anticoagulación con HBPM por 2 semanas.
2. Se trata de FA paroxística, se deberá controlar la
frecuencia con un betabloqueador y luego iniciar
anticoagulación con AVK por tiempo indefinido.
3. Es una FA diagnosticada por 1º vez en un paciente sin
cardiopatía estructural. Lo indicado es revertir a ritmo
sinusal utilizando Flecainida 300 mg vo
4. Es una FA diagnosticada por 1º vez en un paciente
hemodinámicamente inestable. Lo indicado es
cardioversión eléctrica inmediata previa heparinización
30. Caso clínico IV
Mujer de 72 años, asiste para traer en informe de alta del
hospital.
Consultó de urgencias por un cuadro de palpitaciones y le
diagnosticaron una FA, por lo que fue ingresada.
Al parecer respondió bien al tratamiento, regresando a
ritmo sinusal. Le dieron de alta con betabloqueante y ACO.
Pregunta que cuales son los pasos a seguir.
31. Caso clínico IV
2. No requiere seguimiento por primaria ya que una
arritmia es una patología seria que debe ser tratada
por el cardiólogo
3. Deberá seguir un control estricto de la coagulación,
así como controles periódicos para valorar
sintomatología y progresión de la enfermedad
4. La próxima visita se realizara en 6 meses para
retirar ACO
4. Deberá seguir controles con enfermería para
valorar ACO
32. Seguimiento clínico
1. ¿Ha cambiado el perfil de riesgo?
2. ¿Se debe continuar la anticoagulación?
3. ¿Han mejorado los síntomas?
4. ¿Hay signos o riesgo de proarritmias?
5. ¿Ha progresado la FA?
6. ¿Existe un adecuado control de la FC?
33. • El objetivo es tratar la “causa” para prevenir o retrasar
el remodelado cardiaco que conduzca a una nueva FA
(1º) o una vez establecida prevenir la recurrencia (2º).
• Durante las visitas de seguimiento:
– EKG
• Alargamiento de los intervalos PR, QRS o QT
– Si empeoramiento de los síntomas
• A/s, Holter, ecocardiografía
– Informar al paciente de los pros/contras de las diferentes
opciones terapeuticas
34. Tratamiento de la enfermedad causal
• IECAs y ARA-II:
– en ptes con cardiopatía significativa
• Antagonistas de la Aldosterona
– Espironolactona en post cardioversión eléctrica
en pacientes con HTA e IC
• Estatinas:
– en postoperatorios
• PUFA n3 (Omega 3):
– No hay evidencia
35. Caso clínico IV
1. No requiere seguimiento por primaria ya que
una arritmia es una patología seria que debe ser
tratada por el cardiólogo
2. Deberá seguir un control estricto de la
coagulación, así como controles periódicos para
valorar sintomatología y progresión de la
enfermedad
3. La próxima visita se realizara en 6 meses para
retirar ACO
4. Deberá seguir controles con enfermería para
valorar ACO
36. Bibliografía
• Revista española de cardiología. 2010; 63
812):1483.e1-e83
Grupo de Trabajo Para el Manejo de la
Fibrilación Auricular de la Sociedad Europea
de Cardiología (ESC)
Editor's Notes
“ El manejo de los pacientes con FA tiene como objetivo reducir los síntomas y prevenir las complicaciones graves asociadas a la FA”. Hay que perseguir estos objetivos terapéuticos en paralelo especialmente después de la presentación inicial de FA de nuevo diagnóstico. La prevención de las complicaciones relacionadas con la FA se basa en el tratamiento antitrombótico, el control de la frecuencia ventricular y el tratamiento adecuado de las enfermedades cardiacas concomitantes. Puede requerirse el tratamiento adicional de control del ritmo mediante cardioversión, fármacos antiarrítmicos o ablación quirúrgica.
Tratamiento antitrombótico. Se ha estudiado que estos factores de riesgo elevan considerablemente la posibilidad de presentar eventos tromboembólicos . Por lo que estos pacientes se beneficiaran en gran medida de tratamiento anticoagulante
La decisión de iniciar tratamiento antitrombótico debe basarse en la presencia o ausencia de factores de riesgo para ACV -CHADS>= 2 Tto crónico con ACO INR 2-3
Control de la FC vs. control del ritmo. -Varios estudios clínicos (AFFIRM, RACE, AFCHF) NO han encontrado diferencias en la mortalidad ni en la hospitalización en pacientes a quienes se les controla el ritmo Vs. a pacientes con solo control de la FC -La decisión de controlar el ritmo debe hacerse de forma individual: Teniendo en cuenta el control de los síntomas (puntuación EHRA) -Efectos de la calidad de vida: No se han calculado bien, existe una gran diferencia entre pacientes sanos y con FA -Algunos estudios (RACE) indican que la función ventricular izquierda puede deteriorarse menos o incluso mejorar en pacientes que reciben tratamiento para controlar el ritmo. -El estudio ATHENA sugiere que el mantenimiento del ritmo sinusal puede prevenir algunas consecuencias importantes de la FA
*Modificación, en las guías anteriores se recomendaba un control más estricto (80 lpm) no se demostraron beneficios
FARMACOS Los betabloqueadores: tono adrenérgico elevado, isquemia miocárdica sintomática Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos: en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica Inotrópicos negativos. -La digoxina: control de la frecuencia cardiaca en reposo, no en ejercicio. combinadas con betabloqueadores (pacientes con insuficiencia cardiaca. Con los efectos adversos !! Intoxicación. La dromedarona: control crónico de la frecuencia en reposo y ejercicio. No aprobada para la FA permanente. La amiodarona iv en pacientes hemodinámicamente inestables, puede usarse en forma crónica si otros no han sido eficaces. !! Función tiroidea y bradicardias ABLACIÓN DEL NODO Logra un bloqueo completo AV por destrucción selectiva del nodo y del has de His con corriente de radiofrecuencia. control de la Frecuencia. Es irreversible --< Pacientes que han fracasado los medios farmacológicos La elección de marcapasos dependerá del tipo de paciente
Pacientes con FA sin cardiopatía: -Betabloqueadores: 1º opción para prevenir recaída SI la FA se relaciona con stress físico o psicológico (FA adrenérgica) Como no son muy útiles en otras FA aisladas, se combinan con flecainida, propaferona, sotalol o dromedarona. Disopiramida: Efectos anticolinérgicos útil en FA por estimulación vagal. Pacientes con cardiopatía subyacente: -Hipertrofia ventricular izquierda: Dronedarona segura y bien tolerada, amiodarona (si recurrencias sintomáticas) -Enfermedad Coronaria: Dronaderona, o sotalol. NO deben recibir flecainida o propaferona. Amiodarona como último recurso. -Insuficiencia cardiaca: Clase funcional NYHA I-II: Amiodarona o dronaderona. Clase funcional III y IV: Amiodarona Pacientes que permanecen sintomáticos a pesar del control farmacológico adecuado : Ablación con cateter para FA
Es obligatorio anticoagular antes de una cardioversión electiva >48 hs o en la de duración desconocida AVK por lo menos durante 3 semanas antes (INR 2-3) y continuarse por 4 semanas si factores de riesgo ACV o FA continuar toda la vida < de 48 horas heparina no fraccionada o HBPM no need posterior Cardioversión guiada por ecocardiograma transesofágico: se puede acortar el periodo de 3 semanas si no se ven trombos, se puede anticoagular con HBPM si hay trombo se espera 3 semanas si persiste se cambia la estrategia de cardioversión por control de la frecuencia
En pacientes >48 hs con inestabilidad hemodinámica HBPM y cardioversión inmediata luego AVK y continuar HBPM hasta INR 2-3 la continuación el tratamiento depende de los factores riesgo
Nuevos FRCV sobretodo en lo que se refiere a la indicación de la anticoagulación. Ej.: postcaridoversion en un pte con riesgo trómbótico bajo. De no mejorar, considerar otro tratamiento Disminuir dosis o cambiar fármaco antiarritmico. De paroxística a permanente a pesar de los fármacos, ¿Cambiar los fármacos? Se alcanza el objetivo de FC en reposo y ejercicio?
Diferentes opciones terapeuticas: ACO, Fármacos de control de la FC, Antiarrítmicos, tratamientos intervencionistas.
IECAs y ARA-II : Reducen la FA de reciente comienzo en pacientes con cardiopatía significativa, no tan buena en pacientes con cardiopatía estructural moderada y FA recurrente Antagonistas de la Aldosterona : Espironolactona: Disminuye la incidencia de FA recurrente después de la cardioversión eléctrica en pacientes con HTA y disfunción ventricular izquierda leve. Estatinas: Pueden ser capaces de atenuar el remodelado auricular eléctrico y estructural reduciendo las probabilidades de FA, aunque la evidencia que respalda su uso es insuficiente (excepto en postoperatorios, donde la incidencia de FA es menor). Ácidos grasos poliinsaturados (PUFA): No existe evidencia a favor en la prevención primaria o secundaria.