Sesion clinica AP CS Verge del Toro 2016

1. ESTIMACIÓN DEL RIESGO
CARDIOVASCULAR
DR. JOSÉ ANTONIO AMO FERNÁNDEZ
C.S. VERGE DEL TORO
4 de MARZO de 2016

2. ¿POR QUÉ?
¿PARA QUÉ?
¿CUÁNDO?
¿CON QUÉ MÉTODO?

3. RIESGO CARDIOVASCULAR (RCV)
El riesgo cardiovascular establece la
probabilidad de sufrir un evento
cardiovascular en un plazo determinado,
(generalmente 5 ó 10 años)
Como evento cardiovascular se entiende la
cardiopatía isquémica, la enfermedad
cerebrovascular o la arteriopatía periférica.

4. El médico de familia tiene un papel
fundamental en la identificación de individuos
con RIESGO CARDIOVASCULAR pero SIN
ENFERMEDAD ESTABLECIDA y en la
prescripción de intervenciones basadas en su
PERFIL DE RIESGO.

5. ¿POR QUÉ?
¿PARA QUÉ?
¿CUÁNDO?
¿CON QUÉ MÉTODO?

6. ESTIMACIÓN DEL RCV
Es la estrategia más coste-efectiva para
abordar la Prevención Primaria Cardiovascular
en personas asintomáticas.

7. ¿POR QUÉ?
¿PARA QUÉ?
¿CUÁNDO?
¿CON QUÉ MÉTODO?

8. ESTIMACIÓN DEL RCV (UTILIDADES)
1. Establecer las PRIORIDADES de Prevención
Cardiovascular.
2. Decidir la INTENSIDAD de la INTERVENCIÓN
con la indicación de los fármacos
(fundamentalmente antihipertensivos y
hipolipemiantes)

9. PRIORIDADES EN PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
• Pacientes con enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, o
enfermedad cerebrovascular aterosclerótica (PREVENCIÓN SECUNDARIA)
• Individuos asintomáticos (PREVENCIÓN PRIMARIA) con riesgo elevado
de desarrollar enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas por tener:
o Varios FR que den lugar a un riesgo alto.
o Valores muy elevados de un solo factor de riesgo: COL. 320 mg/dL,
LDLc. 240 mg/dL, PA 180/110 mm Hg.
• Familiares próximos de:
o Pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica de aparición
precoz.
o Individuos asintomáticos de alto riesgo.
• Y por último, otros individuos a los que se atiende en la práctica clínica
habitual.

10. ¿POR QUÉ?
¿PARA QUÉ?
¿CUÁNDO?
¿CON QUÉ MÉTODO?

11. ¿DEBEMOS CALCULAR EL RCV?
- El paciente lo solicita.
- Identificamos ≥ 1 FRCV como
ser fumador, tener sobrepeso
o hiperlipidemia…
- Hay historia familiar de ECV
prematura o de FRCV
importantes, como
hiperlipidemia, etc.
- Hay síntomas que indican ECV.
- Rutinariamente a partir de
cierta edad (♂ > 40 años; ♀ >
50 años o postmenopáusica,
aprovechando exámenes
preventivos y con la misma
periodicidad)
SI NO
Pacientes con alguna
condición que “per se” les
confiera un RCV alto o muy
alto.

19. ¿POR QUÉ?
¿PARA QUÉ?
¿CUÁNDO?
¿CON QUÉ MÉTODO?

20. MÉTODOS
1. CUALITATIVO:
Se basa en la PRESENCIA o AUSENCIA de FRCV para clasificar a
los individuos en diferentes categorías de riesgo.
2. CUANTITATIVO:
Se realiza por medio de ecuaciones que, considerando la
PRESENCIA (y MAGNITUD) o la AUSENCIA de distintos FRCV
arrojan una probabilidad numérica de presentar un episodio
en un período determinado.

21. MÉTODO CUALITATIVO
– Tabla de SEH-SEC (Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología)

22. Tabla de SEH-SEC (Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología)

23. MÉTODO CUANTITATIVO (1)

24. MÉTODO CUANTITATIVO (2)
– Tabla de FRAMINGHAM
– Tablas de SCORE
– Tablas de REGICOR

25. MÉTODO CUANTITATIVO (3)
– Tabla de FRAMINGHAM
– Tablas de SCORE
– Tablas de REGICOR

26. A.I. González González y J.C. Obaya Rebollar. JANO 11 DE SEPTIEMBRRE DE 2009. N.º 1.744 • www.jano.es

27. Tabla de FRAMINGHAM
Coll de Tuero G, Dalfó i Baqué A, de la Figuera Von Wichmann
M,Gibert i Llorach E, Isnard Blanchar MM, Martínez Alonso V, Pepio
Vilaubi JM, Roca-Cusachs Coll A, Salleras Marcó N, de la Sierra Iserte
A. JM. Hipertensió arterial. [En línia] Barcelona: Institut Català de la
Salut, 2012. Guies de pràctica clínica, núm. 6
[URL disponible a:
http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/
hipertensio/hipertensio.htm]

28. Tablas de SCORE

29. Tablas de SCORE
Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):476-85

30. TABLAS SCORE CON COLESTEROL UNIDO A LIPOPROTEINAS DE ALTA DENSIDAD
Artículo Especial / Rev Esp
Cardiol.
2011;64(12):1168.e1-e60

33. ESTRATIFICACIÓN DEL RCV
• SCORE
– RIESGO BAJO < 1%
– RIESGO MODERADO ≥ 1% y < 5%
– RIESGO ALTO ≥ 5% y < 10%
– RIESGO MUY ALTO ≥ 10%
• REGICOR
– RIESGO BAJO < 5%
– RIESGO MODERADO 5%-9,9%
– RIESGO ALTO 10%-14,9%
– MUY ALTO ≥ 15%
• SEH-SEC
– RIESGO BAJO
– RIESGO MODERADO
– RIESGO MODERADO-ELEVADO
– RIESGO ELEVADO
– RIESGO ELEVADO-MUY ELEVADO
– RIESGO MUY ELEVADO

35. NOVEDADES DE LA VERSION ESIAP 2.13.0
RIESGO CARDIOVASCULAR

36. CARACTERÍSTICAS DE LA FUNCIÓN DE
RIESGO IDEAL EN ESPAÑA
• Basada en datos de una cohorte poblacional
española.
• Aplicable a individuos de 35 a 79 años.
• Tamaño de la muestra suficiente para realizar
estimaciones precisas.
• Con posibilidad de estimar el riesgo de
acontecimientos coronarios y cerebrovasculares
por separado.
• Aplicable a individuos con diabetes.

37. LA PREDICCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN ESPAÑA.
LA ECUACIÓN FRESCO.
Otra ecuación de riesgo realizada con población española, pero ésta según
población proveniente de diversos estudios y lugares de la geografía española.
El objetivo del estudio FRESCO (Función de Riesgo ESpañola de
acontecimientos Coronarios y Otros) ha sido la de realizar una función de riesgo
validada de la población española entre 35 y 79 años, de enfermedad coronaria y
accidente vásculo-cerebral (AVC)
El riesgo de los individuos entre 35-74 años se comparó con la función de
riesgo validada del REGICOR (Registre Gironí del Cor, adaptación de la función de
Framingham a la población española, 2003).
Los individuos introducidos forman parte de 11 cohortes de 7 regiones de
España estudiadas entre 1992 y 2005 con metodología parecida. Las cohortes
estudiadas fueron CORSAIB.
Se registraron las variables de: tabaquismo, diabetes, presión arterial sistólica
(PAS), diastólica (PAD), perfil lipídico, e índice de masa corporal (IMC). Los
pacientes en tratamiento hipolipemiante fueron excluidos del análisis.
Cabe destacar que las variables relacionadas con los lípidos no se asociaron con
la mayor posibilidad de presentar AVC, el cual estuvo principalmente asociado con
la edad, el tabaquismo (mujeres), PAS (en varones) y la presencia de diabetes.

38. Concluyen que:
Estas funciones de riesgo estiman fielmente el riesgo de enfermedad coronaria y de AVC a los
10 años en población adulta (35-79 años) del sur de Europa.
La función de Framingham-REGICOR hace una predicción coronaria parecida en el subgrupo
entre 35-74 años pero tiende a sobrestimar el riesgo en la población española. Algo que
achacan a la mejoría de los factores de riesgo y a la disminución de la enfermedad coronaria en
la población utilizada en el FRESCO, frente a la población del Framingham-REGICOR (1990)
Esta ecuación de riesgo tiene la ventaja, frente a las conocidas en nuestro país, de que
minimiza la variabilidad del RCV entre poblaciones, si bien al utilizar cohortes diferentes puede
generar una cierta heterogeneidad en los datos introducidos.
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LA PREDICCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN ESPAÑA.
LA ECUACIÓN FRESCO.

39. CUESTIONES PRACTICAS EN NUESTRO MEDIO

40. ¿SCORE o REGICOR?
CATEGORIZACIÓN DEL RCV
OBJETIVOS DE CONTROL
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

41. ¿SCORE o REGICOR?
• Tablas difíciles de comparar (cada una predice
un tipo de riesgo y consideran variables y
rangos etarios distintos)
• Baja concordancia en el alto riesgo.
• El uso de cada ecuación tiene elementos a
favor y en contra.

42. ¿SCORE o REGICOR?
SCORE:
• Guías Europeas de prevención Cardiovascular (versión 2012)
• Adaptación española del CEIPC (2008)
• Servicios de salud de varias CCAA
• PAPPS
REGICOR:
• Servicios de salud de varias CCAA y entre ellos el IB SALUT (RCV:
Guía de actuación en Atención Primaria. GAP Mallorca)
• Grupo de trabajo Guía de Practica Clínica de
Hipercolesterolemia y Riesgo Cardiovascular en Atención
Primaria de Menorca

43. ¿SCORE o REGICOR?
CATEGORIZACIÓN DEL RCV
OBJETIVOS DE CONTROL
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

44. CATEGORIAS DE RCV
MUY ALTO
Sujetos con cualquiera de los siguientes factores:
• ECV documentada en pruebas invasivas o no invasivas (como angiografía coronaria, imagen nuclear,
ecocardiografía de estrés, placa carotídea por ultrasonidos), infarto de miocardio, SCA, revascularización
coronaria (ICP, CABG) y otros procedimientos de revascularización arterial, ictus isquémico, enfermedad
arterial periférica (EAP).
• DM1 o DM2 con uno o más factores de riesgo CV o lesión de órgano diana (como microalbuminuria
30-300 mg/24 h).
• ERC grave (TFG < 30 ml/min/1,73 m2).
• Una estimación SCORE ≥ 10%.
ALTO
Sujetos con cualquiera de los siguientes factores:
• Factores de riesgo específicos marcadamente elevados, como dislipemia familiar e hipertensión grave
(CT > 320 mg/dl-8 mmol/l; LDL > 240 mg/dl-6 mmol/l o PA > 180/110).
• DM1 o DM2, pero sin factores de riesgo CV ni lesión de órgano diana.
• ERC moderada (TFG 30-59 ml/min/1,73 m2).
• Una estimación SCORE ≥ 5% y < 10% para el riesgo a 10 años de ECV mortal.
MODERADO
La categoría de riesgo moderado se aplica a individuos con una estimación SCORE ≥ 1% y < 5%.
Numerosas personas de mediana edad entran en esta categoría.
Este nivel de riesgo debe modularse con los factores modificadores del riesgo*
BAJO
La categoría de bajo riesgo se aplica a individuos con una estimación SCORE < 1% y en ausencia de otros
cualificadores que indicarían un riesgo moderado.
Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012) Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66

45. CATEGORIAS DE RCV
MUY ALTO
Sujetos con cualquiera de los siguientes factores:
• ECV documentada en pruebas invasivas o no invasivas (como angiografía coronaria, imagen nuclear,
ecocardiografía de estrés, placa carotídea por ultrasonidos), infarto de miocardio, SCA, revascularización
coronaria (ICP, CABG) y otros procedimientos de revascularización arterial, ictus isquémico, enfermedad
arterial periférica (EAP).
• DM1 o DM2 con uno o más factores de riesgo CV o lesión de órgano diana (como microalbuminuria
30-300 mg/24 h).
• ERC grave (TFG < 30 ml/min/1,73 m2).
• Una estimación SCORE ≥ 10%. REGICOR ≥ 15%
ALTO
Sujetos con cualquiera de los siguientes factores:
• Factores de riesgo específicos marcadamente elevados, como dislipemia familiar e hipertensión grave
(CT > 320 mg/dl-8 mmol/l; LDL > 240 mg/dl-6 mmol/l o PA > 180/110).
• DM1 o DM2, pero sin factores de riesgo CV ni lesión de órgano diana.
• ERC moderada (TFG 30-59 ml/min/1,73 m2).
• Una estimación SCORE ≥ 5% y < 10% para el riesgo a 10 años de ECV mortal. REGICOR 10-14%
MODERADO
La categoría de riesgo moderado se aplica a individuos con una estimación SCORE ≥ 1% y < 5%.
Numerosas personas de mediana edad entran en esta categoría.
Este nivel de riesgo debe modularse con los factores modificadores del riesgo* REGICOR 5-9%
BAJO
La categoría de bajo riesgo se aplica a individuos con una estimación SCORE < 1% y en ausencia de otros
cualificadores que indicarían un riesgo moderado.
REGICOR < 5%
Adaptado de Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012) Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66

46. *FACTORES MODIFICADORES DEL RIESGO
El riesgo puede ser superior al que se indica en las tablas en:
• Individuos sedentarios e individuos con obesidad central. El aumento de riesgo asociado al sobrepeso es
mayor en personas jóvenes que en personas de más edad.
• Individuos socialmente desfavorecidos y minorías étnicas.
• Individuos con DM: las tablas SCORE sólo deben utilizarse en personas con DM1 sin lesión de órgano diana
Aumento del RCV (x 5 ♀) y (x 3 ♂).
El riesgo aumenta con el aumento de la concentración de azúcar en sangre antes de que se declare
abiertamente la DM.
• Individuos con cHDL bajo y títulos aumentados de triglicéridos,fibrinógeno, apolipoproteína B (apoB) y
lipoproteína (a) [Lp(a)], especialmente en combinación con hipercolesterolemia familiar, y quizá un aumento
de la CRP de alta sensibilidad (sin otra causa que la Aterosclerosis: RCV calculado x 1,34).
Un valor bajo de cHDL indica un nivel de riesgo más elevado en ambos sexos, todos los grupos de edad y todos
los niveles de riesgo.
• Individuos asintomáticos con evidencia preclínica de aterosclerosis, por ejemplo, placas documentadas por
ultrasonografía de carótidas; ITB < 0,9). RCV calculado x 2,3 o se pasa a una categoría de RCV más alta.
• Individuos con ERC moderada-grave (tasa de filtrado glomerular [TFG] < 60 ml/min/1,73 m2).
• Historia familiar de ECV prematura (♂ < 55 años); (♀ < 60 años): RCV calculado + 50%.
• Síndrome metabólico: RCV calculado x 1,5-2.
• Fumadores de > 20 cigarrillos/día.
Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012) Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66

47. ¿SCORE o REGICOR?
CATEGORIZACIÓN DEL RCV
OBJETIVOS DE CONTROL
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

48. OBJETIVOS DE CONTROL EN PREVENCION
CARDIOVASCULAR

49. ¿SCORE o REGICOR?
CATEGORIZACIÓN DEL RCV
OBJETIVOS DE CONTROL
INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

50. Teniendo en cuenta los estudios en prevención
primaria, seguimos considerando el 10%
REGICOR o 5% SCORE como el punto de corte a
partir del cual indicar la realización de
intervención farmacológica (previa actuación
sobre otros factores de riesgo) para reducir los
eventos cardiovasculares, ya que disminuir este
dintel implicaría tratar a una gran parte de la
población en la cual el beneficio de la
intervención farmacológica no está claramente
establecido.
¿CUÁL DEBE SER EL PUNTO DE CORTE A PARTIR DEL CUAL
RECOMENDAR LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA CON
FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES?

51. INFAC. VOL. 22 Nº 7 2014

53. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN FUNCIÓN
DEL RCV TOTAL Y LAS CONCENTRACIONES DE LDL
Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012) Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66

54. INICIO DE CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Y
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTIHIPERTENSIVO
Guía de hipertensión ESH/ESC 2013

55. BIBLIOGRAFÍA
• Perk J et al. Quinto Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología y otras Sociedades sobre la Prevención de la
Enfermedad Cardiovascular en la Práctica Clínica (constituido por representantes de nueve sociedades y expertos invitados). Guía
europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012). Desarrollada con la contribución
especial de la Sociedad Europea de Prevención y Rehabilitación Cardiovascular (EACPR). Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66
• Riesgo cardiovascular. Guía de actuación en Atención Primaria. GAP Mallorca 2006
• Actualización de la Guía de práctica clínica sobre el manejo de lípidos de la comunidad autónoma vasca. Boletín INFAC. Volumen
22. nº 7. 2014
• Baena Díez JM, del Val García JL, Salas Gaetgens LH, Sánchez Pérez R. Comparación de los modelos SCORE y REGICOR para el
cálculo del riesgo cardiovascular en sujetos sin enfermedad cardiovascular atendidos en un centro. Rev Esp Salud
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• Buitrago et al. Comparación de las tablas REGICOR y SCORE para la clasificación del riesgo cardiovascular y la identificación de
pacientes candidatos a tratamiento hipolipemiante o antihipertensivo. Rev Esp Cardiol. 2007;60(2):139-47
• Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial
hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of
the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013; 31(7):1281-357
• Félix Miguel García; José Angel Maderuelo Fernández; Alejandra García Ortiz. Riesgo cardiovascular: concepto, estimación, usos y
limitaciones. AMF 2008;4(8):423-433
• E. Alegría Ezquerra et al. / Rev Esp Cardiol. Supl. 2012;12(c):8-11. Estratificación del riesgo cardiovascular: importancia y
aplicaciones.
• R. Elosua. Las funciones de riesgo cardiovascular: utilidades y limitaciones. Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):77-79
• A.I. González González y J.C. Obaya Rebollar. ¿Qué tabla es más adecuada para el cálculo del riesgo coronario en atención
primaria? JANO 11 de septiembre de 2009 nº 17444
• Sans S. et al. Calibración de la tabla SCORE de riesgo cardiovascular para España. Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):476-85
• C. Brotons et al. Impacto de la utilización de las diferentes tablas SCORE en el cálculo del riesgo cardiovascular. Rev Esp Cardiol.
2014;67(2):94-100
• Jaume Marrugat et al. Validez relativa de la estimación del riesgo cardiovascular a 10 años en una cohorte poblacional del estudio
REGICOR. Rev Esp Cardiol. 2011;64(5):385-394
• Jaume Marrugat et al. Derivation and validation of a set of 10-year cardiovascular risk predictive functions in Spain: The FRESCO
study. Preventive Medicine 61(2014)66-74

56. G R A C I A S