resumen de anemia aplacida y sindrome mielodisplasico

1. ANEMIA APLASICA Y
MIELODISPLASIAS
H O S P I T A L G E N E R A L S A N J U A N D E D I O S
P O S G R A D O D E M E D I C I N A I N T E R N A
Dr. Miguel Reyes

2. • Ausencia total medula osea. Incompatible
con la vida
Anemia aplásica.
• disminución de elementos celulares de la
médula ósea.
Anemia hipoplásica.
• Disminución absoluta de tejido
hematopoyético en la medula ósea
Hipoplasia medular.
• Mal funcionamiento de la medula ósea
Displasia medular.

3. ANEMIA APLASICA
• La anemia aplásica
es una pancitopenia
vinculada a
hipocelularidad de
la médula ósea.

4. Incidencia

5. Etiología
* Adquirida * Agentes
químicos * Fármacos
*Radiacion *Infecciosa
*Inmunitarias
Secundario
Primaria
* Contitucional:
- Anemia de falconi
congenita
- Adquirida idiopatica

7. ETIOLOGÍA
1 Primaria o idiopática
2 Secundaria a agentes físicos o químicos
A) agentes que causan daño medular
dependiendo de la dosis
– Radiaciones ionizantes
– Medicamentos quimioterapéuticos
– Benceno
– Arsénico
– Alcohol
B) agentes que causan daño medular por
idiosincracia
– Cloranfenicol
– Fenilbutazona y similares
– Inhibidores de la anhidrasa carbónica
– Sales de oro
– Misceláneos
3 Infecciones
4 Trastornos metabólicos
5 Hereditaria
6 Anemia de la insuficiencia renal
crónica
7 Aplasia pura de serie roja
Congénita
Adquirida

8. Fisiopatología
Afectación
o alteración
de la células troncales o madre.
Numero
inadecuado de
precursores
eritroide.
Pancitopenia
(Eritrocitos,
leucocitos y
plaqueta).

9. • La insuficiencia de la médula ósea se debe a
lesión grave del compartimiento de células
hematopoyéticas.
• los análisis in vitro han sugerido que el
depósito de células pluripotenciales está
reducido a <1% de lo normal en los pacientes
con enfermedad grave al momento de su
presentación.
• Existe un defecto intrínseco en los citoblastos
pluripotenciales en pacien- tes con anemias
aplásicas generales: las células de pacientes
con anemia de Fanconi muestran daño
cromosómico y muerte al exponerse a
determinadas sustancias químicas.
• Los telómeros son cortos en una gran
proporción de los pacientes con anemia
aplásica y se pueden identificar mutaciones en
los genes del complejo de reparación del
telómero.

10. • Lesiones por fármacos.
Las lesiones de la médula ósea de origen exógeno se deben a
agresiones causadas por ciertos agentes físicos o químicos.
La vía metabólica seguida por muchos fármacos y sustancias
químicas, ante todo si son polares y poco hidrosolubles, supone una
degradación enzimática que termina con la formación de
compuestos electrófilos con gran capacidad de reacción; esos
productos intermedios son tóxicos porque tienen tendencia a unirse
a las macromoléculas celulares.
• Lesiones de mecanismo inmunitario.
Los pacientes con anemia aplásica tienen u n número creciente de
células T citotóxicas activadas y ese número suele disminuir cuando
se aplica un tratamiento inmunodepresor eficaz; los análisis que
permiten medir las citocinas indican un predominio de la respuesta
inmunitaria T-1(interferón gamma y factor de necrosis tumoral).
El interferón y el factor de necrosis tumoral inducen la expresión del
Fas en las células que contienen el antígeno CD34, provocando la
muerte celular por apoptosis.

11. CUADRO CLÍNICO
• Síndrome anémico
• Infecciones por neutropenia
• Síndrome hemorrágico mucocutáneo secundario a trombocitopenia
• Adenopatía y esplenomegalia es infrecuente
• Al encontrar adenopatía cervical , sospechar procesos infecciosos
localizados en la boca.
• En 80% de las anemias aplásicas constitucioales existe estatura baja y 15 y
30% cursa con alguna alteración,
– sindactilia, dismininución de numero de huesos del carpo, microsomía,
microcefalía, malformaciones renales, estrabismos, hipogenitalismo, retraso
mental o sordera.

12. • Un dato destacable de la anemia aplásica es que sus
manifestaciones se circunscriben al sistema hematológico y que
muchas veces los pacientes se encuentran subjetivamente
bastante bien a pesar de que los recuentos sanguíneos estén
bastante disminuidos. Cuando hay síntomas generales y pérdida
de peso se deben sospechar otras causas de pancitopenia

13. Diagnostic
o
Hemograma
Biopsia medular
Resonancia magnetica

14. • En sangre periférica hay
pancitopenia
• La anemia es normocítica
normocrómica, o macrocítica
(por la liberación temprana de
eritrocitos) y existe reticulopenia.
• Los niveles de concentración de
hierro aumentan, con depuración
plasmática retardada, al disminuir
la eritropoyesis.
• Hay linfocitosis relativa,
trombocitopenia casi siempre
intensa
• Son preferibles las muestras de
punción y biopsias de médula
ósea. Para evaluar la celularidad
de la médula y cuantificar la
proporción remanente.

15. La resonancia magnetica
Permite visualizar la medula osea de una forma mas clara,
dada que la diferencia de las senales
que corresponden al hueso y a la grasa,
Puesto que en la hipoplasia medular, las celulas
Hemopoyeticas son sustituidas por celulas grasas
Resultando un acortamiento de la fase T1 y pudiendose
Localizar areas hiperplasica entra la medula osea
Anormales.

16. TRATAMIENTO
Transplante de médula ósea
•Hermano consanguíneo donante
•Mortalidad varía de acuerdo a estudios: 10% a 30%
•Incremento de sobrevida entre 45% a 80%
•Rechazo es la mayor complicación
•Enfermedad injerto contra huésped puede ser
inmediata o tardía, 10% de mortalidad. Causa aún no
determinada pero quizás sea mediada por linfocitos del
donante
•Sobrevida: 66% en general. Más de 25 años <60%,
menores de 16 años 75%.

17. Terapia Inmunosupresora
•ATG ( globulina antitimocítica)
•Disminuye la producción de linfoquinas supresoras
•Rápidamente reduce las circulantes a menos del 10% de
valores iniciales
•Aumenta células T y factores de crecimiento secundarias
•Aprox. El 45% responden en enfermedad severa
•In vitro no hay diferencia entre ATG y ALG
•Protocolos de 10 a 28 dosis dado diario pero hay otros en
cursos cortos por 4 días
•No muy útil en niños

18. Terapia Inmunosupresora
Ciclosporina (CSA)
En el 50% de refractarios a otros tratamientos
Causa HTA, convulsiones (hipomagnasemia)
Inmunosupresión intensa
ATG/ALG + CSA
Respuesta ocurre más temprano y las recaídas son menos
frecuentes
Conviene en niños
Si se asocia G-CSF mejor respuesta

19. Terapia Inmunosupresora
Timoglobulina a dosis de 3,75 mg/kg/día
durante 5 días consecutivos.
Debe administrarse Ciclosporina en
combinación con Timoglobulina®, a una dosis
de 5 mg/kg/día, administrada durante 4 a 6
meses y con una disminución paulatina en los
pacientes que respondan.

20. APLASIA
ERITROCÍTICA PURA
• Existen formas más restringidas de insuficiencia medular que
afectan a una sola clase de las células que circulan con la sangre
como la anemia arregenerativa en la aplasia eritrocítica pura, la
trombocitopenia en la amegacariocitosis y la neutropenia con
una médula sin células mie- loides en la agranulocitosis. En
general, y a diferencia de la anemia aplásica y las M D S , las
estirpes celulares no afectadas parecen ser cualitativa y
cuantitativamente normales.
• La agranulocitosis, que es el más frecuente de estos síndromes,
suele ser la complicación del consumo de algún fármaco o bien
por acción tóxica directa o bien por mecanismo inmunitario.

21. DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
• La P R C A se caracteriza por anemia con reticulocitosis y por la
rareza de precursores eritroides en la médula ósea
• En los adultos, es un proceso adquirido, pero hay un síndrome
constitucional que es idéntico: la anemia de Diamond-Blackfan
o P R C A congenita, que se diagnostica al nacer o al comienzo
de la infancia y con frecuencia responde al tratamiento con
glucocorticoides.

22. ASOCIACIONES CLÍNICAS Y
ETIOLOGÍA
• La P R C A muestra asociaciones importantes con las
enfermedades del sistema inmunitario.
• la aplasia eritrocítica puede ser la principal manifestación de
una linfocitosis con granulaciones grandes o puede aparecer en
el curso de una leucemia linfocítica crónica.
• Algunos pacientes pueden tener hipogammaglobulinemia.
• La P R C A puede ser secundaria a una reacción idiosincrásica a
algún fármaco.
• La administración subcutánea de eritropoyetina puede
desencadenar aplasia eritrocítica pura mediada por anticuerpos
neutralizantes.

23. La P R C A se produce a través de
varios mecanismos. En la sangre
se encuentran muchas veces
anticuerpos dirigidos contra los
elementos precursores de los
eritrocitos, pero el mecanismo
inmunitario más común es
probablemente una inhibición de
la eritropoyesis causada por las
células T.
En casos concretos pero muy
bien estudiados se ha
demostrado que existe una
actividad citotóxica de los
linfocitos restringida por el locus
de histocompatibilidad, o que
reside específicamente en las
células infectadas por el virus I de
leucemia y linfoma de células T
humanas, así como una actividad
inhibidora de la eritropoyesis por
parte de las células citotóxicas
naturales.

24. INFECCIÓN PERSISTENTE POR
EL PARVOVIRUS B19.
• La infección crónica por parvovirus es una causa importante de P R
C A que se puede combatir.
• Este virus habitual produce en los niños un exantema benigno y un
síndrome de poliartralgias en los adultos.
• En los pacientes con hemolisis subyacente la infección por
parvovirus puede provocar una crisis aplásica transitoria y un
empeoramiento brusco, aunque pasajero, de la anemia debido al
fallo de la eritropoyesis.
• En las personas normales, la infección aguda desaparece después
de formarse los anticuerpos neutralizantes contra el virus, pero en
el ámbito de una inmunodeficiencia congénita, adquirida o
yatrógena, la infección vírica puede cronificarse.
• La médula ósea muestra aplasia eritrocítica y la aparición de
normoblastos gigantes un signo citopático de la infección por el
parvovirus B19 que es muy sugerente desde el punto de vista
diagnóstico.

25. El tropismo del virus por los
progenitores eritroides del ser
humano se debe a que este
virus utiliza el antígeno
eritrocítico como receptor
celular para penetrar en los
eritrocitos.
La toxicidad directa del virus si
hay una demanda alta de
eritrocitos produce anemia; en
las personas normales, el cese
transitorio de la eritropoyesis
no se manifiesta clínicamente, y
los síntomas cutáneos y
articulares están mediados por
el depósito de
inmunocomplejos.

26. • La aplasia eritrocítica es compatible con una supervivencia
prolongada utilizando sólo como cuidados de sostén las
transfusiones de eritrocitos y los quelantes del hierro. En la
infección persistente por el parvovirus B19 casi todos los
pacientes responden a la administración de inmunoglobulina
intravenosa (p. ej., 0.4 g/kg/día durante cin- co días)
• La mayoría de los pacientes con PRCA responden
favorablemente a los inmunodepresores y tambien son eficaces
la ciclosporina, A TG, azatioprina, ciclofosfamida y el anticuerpo
monoclonal daclizumab, un anticuerpo al receptor IL-2.
TRATAMIENTO

27. SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS (MDS)
• Grupo de trastornos clonales de la célula primordial
hematopoyética caracterizados por:
– Defectos en la maduración (Hematopoyesis ineficaz)
– Constelación de citopenias (Estados dismórficos)
– Médula ósea hipercelular
– Riesgo elevado de transformación en LMA

28. EPIDEMIOLOGÍA
• Los MDS pueden ser idiopáticos (primarios)
– Pacientes ≥ 50 años (m= 68 años)
– Premoninancia en varones
– Forma más frecuente de insuficiencia de médula ósea
• 35-100 casos / Millón de personas en población general
• 120-500 casos/ Millón de pacientes geriátricos
• Los MDS secundarios
– Tratamiento  A cualquier edad
– 15% dentro de los 10 años posteriores a tratamiento intensivo contra cáncer
Pediátricos  Leucemia monocítica

29. ETIOLOGÍA
Exposiciones ambientales
oRadiación
oBenceno
Tratamientos antineoplásicos
oAlquilantes radiomiméticos
oBusulfán
oNitrosureas
oProcarbazina
oInhibidores de la topoisomerasa del DNA
(Latencia: 5-7 años)
(Latencia: 2 años)
•Anemia aplásica
•Anemia de Fanconi
MIELODISPLASIA

30. CLASIFICACIÓN FAB

31. Se basa en la FAB
Intenta definir subtipos más homogéneos
LMMC: neoplasias mielodisplásicas /mieloproliferativas
(NMD/MP)
Disminuye el umbral de blastos de la leucemia aguda a
20%
Elimina AREB-T,
Valor pronóstico de la displasia en más de un linaje
Introduce conocimientos de la genética
Reconoce el Síndrome5q(-) como una entidad definida.
CLASIFICACIÓN DE LA OMS

32. CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN DE LOS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS OMS
Enfermedad Frecuencia Signos hemáticos Signos en médula ósea Pronóstico
RA 5-10% Anemia
No hay blastos (escasos)
Displasia eritroide
< 5% blastos <15% sideroblastos
Evolución lenta
T= 6%
RARS 10-12% Anemia
No hay blastos (escasos)
Displasia eritroide
< 5% blastos ≥15% sideroblastos
Evolución larga
T= 1-2%
RCMD 24% Citopenias
No hay blastos
No hay cilindros de Auer
Displasia en ≥10% de 2 LC
< 5% blastos ≥15% sideroblastos
Evolución variable
T= 11%
RCMD-RS 15% Citopenias Displasia en ≥10% de 2 LC
RAEB-1
40%
Citopenias
<5% de blastos
No hay cilindros de Auer
< 5% blastos
≥15% sideroblastos
I.MO Progresiva
T= 25%
RAEB-2 Citopenias
5-19% de blastos
± Cilindroes de Auer
Displasia de 1 o varias LC
5-9% de blastos
± cilindros de Auer
IMO Progresiva
T= 33%
MDS-U Se desconoce Citopenias Displasia en línea mieloide o
plaquetas. <5% de blastos
Se desconoce
5q Se desconoce Anemia
< 5% de blastos
Plaquetas ±
<5% de blastos
No hay cilindros de Auer
Deleción aislada de 5q
Supervivencia larga

33. FISIOPATOLOGÍA
Trastorno clonal de la célula madre hematopoyética que provocar
una alteración de la proliferación y la diferenciación celular
• Alteraciones citogenética (± 50%)
• Aneuploidía más frecuente que traslocación
ManifestacionesH
ematológicas
• Acumulación de lesiones genéticas
•Pérdida de genes de supresión tumoral
•Mutaciones que activan oncogenes

34. FISIOPATOLOGÍA
• Alteraciones citogenéticas
– Pérdida de una parte o todo el cromosoma
• Cromosomas 5,7 y 20
• Trisomía 8
– Relacionadas con la causa
• Inhibidores de la topoisomerasa II  11q23
• Leucemia mielomonocítica crónica  t(5;12)
Gen quimérico: tel-PDGFß
• Mutaciones génicas
– N-ras Oncogén
– P53 e IFR-1 Genes supresores
– Bcl-2 Gen antiapoptótico

35. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Primeras fases  Anemia
– Cansancio
– Debilidad
– Disnea
– Palidez de aparición gradual
50%  Asintomáticos (Dx. Incidental)
Infecciones recurrentes
Hemorragias
INSUFICIENCIA DE LA
MÉDULA ÓSEA
ANTECEDENTES SINTOMATOLOGÍA PATOLOGÍAS

36. MANIFESTACIONES
CLÍNICASDATOS DE LABORATORIO
SANGRE
– Anemia
– Macrocitosis
– Plaquetas grandes sin granulaciones
– Neutrófilos con cuerpos de Döhle
– Mieloblastos periféricos
– Leucocitos normales o bajos

37. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DATOS DE LABORATORIO
MÉDULA ÓSEA
– Celularidad normal o abundante
– Cambios diseritropoyéticos
– Sideroblastos en anillo
– Granulaciones escasas de precursores granulocíticos
– Aumento de mieloblastos y megacariocíticos
– Núcleos megaloblásticos
– Hemoglobinización deficiente

38. DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
• Las carencias de vitamina B 1 2 o de folato deben sospecharse
por los antecedentes y hay que excluirlas usando las pruebas
sanguíneas adecuadas.
• Se observa displasia de la médula ósea en las infecciones víricas
agudas, en las reacciones a fármacos o en las intoxicaciones por
productos químicos, pero estos casos suelen ser transitorios.
• La Organización Mundial de la Salud considera que la presencia
de 20% de blastos en la médula es el criterio que permite
diferenciar la leucemia mieloide aguda, del síndrome
mielodisplásico.

39. • La mediana de supervivencia varía extraordinariamente, desde
años, en el caso de personas con la anemia 5q— o
sideroblástica, hasta meses en el de la anemia refractaria con
exceso de blastos o la pancitopenia intensa que se manifiesta
por la monosomía 7
• Casi todos los pacientes fallecen a causa de las complicaciones
de la pancitopenia, y no por la trans- formación leucémica;
posiblemente un tercio muera de- bido a otras enfermedades
ajenas a la MDS.
PRONÓSTICO

40. PRONÓSTICO

41. TRATAMIENTO
Individualizado teniendo en cuenta
Edad
Performance status
Comorbilidades
Grupo de riesgo

42. GRUPO DE BAJO RIESGO
Objetivos
Mejorar las citopenias
Mejorar la calidad de vida
Disminuir las complicaciones infecciosas
Disminuir el requerimiento transfusional
Prolongar la sobrevida

43. GRUPO DE BAJO RIESGO
Citopenias leves estables asintomáticas observación
 Tratamiento de sostén:
Transfusion de hemoderivados
Eritropoyetina
Eritropoyetina + G-CSF
Factores trombopoyéticos
Quelantes de hierro
Tratamiento inmunosupresor (ATG–Ciclosporina)
Tratamiento inmunomodulador (talidomida-lenalidomida

44. GRUPO DE ALTO RIESGO
Objetivos
Retrasar la evolución a leucemia aguda
Prolongar la sobrevida
Opciones
Tratamiento hipometilante (decitabina-5azacitidina)
Quimioterapia intensiva
Transplante alogeneico

45. BIBLIOGRAFÍA
• Klosinski D. Insuficiencia de la médula ósea. En: Rodak B.
Hematología. Fundamentos y aplicaciones clínicas. 2 Ed.
Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires 2004. pp 245-253.
• Ruiz G. Hipoplasias y displasias medulares. En: Ruiz G.
Fundamentos de hematología 4 Ed. Editorial Médica
Panamericana. 2009. pp 117-127.
• Medicina interna harrison capitulio 107

46. GRACIAS