IntroduccióN Al Interrogatorio

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IntroduccióN Al Interrogatorio

  1. 1. INTRODUCCION AL INTERROGATORIO CLINICO (ANAMNESIS).
  2. 2. INTERROGATORIO CLINICO. <ul><li>Recital de órgano : el paciente da información muy detallada sobre enfermedades y síntomas anteriores, estén o no en relación con el problema actual. </li></ul><ul><li>Es muy importante : el 80% de la información necesaria para conocer la causa de los síntomas la da el enfermo durante la primera entrevista. </li></ul><ul><li>Molestia principal : descripción sintomática por parte del paciente (síntomas por los que el paciente consulta o busca ayuda. </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Enfermedad actual : incluye las molestias principales y otros síntomas actuales, da idea clara y amplia de los síntomas y de los fenómenos relacionados con los mismos. </li></ul><ul><li>Mediante preguntas apropiadas el fisioterapeuta puede obtener ayuda sobre el estadio en el que se encuentra el paciente. Esta información nos guía a la hora de realizar el tratamiento. </li></ul>INTERROGATORIO CLINICO.
  4. 4. TECNICAS PARA EL INTERROGATORIA CLINICO. <ul><li>Los métodos básicos más importantes utilizados en el interrogatorio del fisioterapeuta son: </li></ul><ul><li>Preguntas abierta : su respuesta exige más de una palabra. </li></ul><ul><li>Preguntas cerradas : su respuesta no puede ser más que “sí” o “no”. </li></ul><ul><li>Secuencia o técnicas del embudo : inicia con las preguntas abiertas y finaliza con las cerradas. </li></ul><ul><li>Técnica de la paráfrasis : técnica de interrogatorio útil que puede ayudar a sintetizar e integrar la información obtenida. </li></ul>
  5. 5. EXPLORACION SUBJETIVA (ANAMNESIS). <ul><li>La exploración subjetiva es considerada por lo general como el “interrogatorio del enfermo”. </li></ul><ul><li>Pretende obtener una base de datos de información importante para determinar la necesidad de remisión del paciente al médico o el tipo de tratamiento fisioterapéutico a emplear. </li></ul>
  6. 6. ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES. <ul><li>Estos datos incluyen: </li></ul><ul><li>Edad y envejecimiento. </li></ul><ul><li>Historia médica anterior. </li></ul><ul><li>Estado de salud en general. </li></ul><ul><li>Pruebas médicas, cirugía previa. </li></ul><ul><li>Entorno laboral y constantes vitales. </li></ul><ul><li>Interrogatorio básico: </li></ul><ul><li>Historia de la enfermedad actual </li></ul><ul><li>Valoración del dolor y los demás síntomas. </li></ul><ul><li>Tratamiento médico y medicamentoso. </li></ul><ul><li>Formal física actual: </li></ul><ul><li>Historia clínica del sueño. </li></ul><ul><li>Estrés. </li></ul><ul><li>Cuestiones especiales para hombre y mujeres. </li></ul>
  7. 7. INTERROGATORIO BASICO. <ul><li>La historia familiar y personal suele obtenerse mediante un formulario o cuestionario escrito. </li></ul><ul><li>El terapeuta revisa esta información para hacer nuevas preguntas durante el interrogatorio. </li></ul><ul><li>El interrogatorio realizado empleando el impreso de la historia familiar y personal recibirá el nombre de interrogatorio básico. </li></ul><ul><li>Se aconseja seguir el interrogatorio durante la exploración objetiva y durante el tratamiento, esta comunicación abierta puede aportar información sobre datos importantes. </li></ul><ul><li>Debe esforzarse en cuantificar toda la información en cuanto a la frecuencia, intensidad, duración y localización exacta. </li></ul>
  8. 8. ESTADO DE SALUD EN GENERAL <ul><li>Medicamentos: es importante conocer medicamentos preescritos o de venta libre que use el paciente. </li></ul><ul><li>Infecciones recientes : es de gran importancia en el interrogatorio incluir esta pregunta. </li></ul><ul><li>Ej, el síndrome de Guillain-barré puede ir precedido de una infección reciente (mononucleosis, hepatitis o infecciones de las vías respiratorias altas). </li></ul>
  9. 9. <ul><li>Diagnóstico diferencial del cáncer : </li></ul><ul><li>Cualquier respuesta positiva a preguntas iniciales sobre el cáncer debe ser aclarada por un médico. </li></ul><ul><li>Cambios de apetito y una perdida o aumento de peso no justificados pueden estar asociados con cáncer. </li></ul><ul><li>Abuso de sustancias : </li></ul><ul><li>Entre ellas las de uso mas frecuentes y que causan reacciones semejantes a las de las drogas, aunque no suelen ser consideradas como tales son el alcohol, tabaco, café, te negro y bebidas gaseosas cafeinadas. </li></ul><ul><li>Otras sustancias de las que se está abusando habitualmente son los sedantes, como el alcohol, barbitúricos, estimulantes y alucinógenos. </li></ul>
  10. 10. Constantes vitales <ul><li>La valoración de constantes vitales, como el pulso, la presión arterial y la temperatura en reposo, deberían formar parte de los datos recogidos en primer lugar, de manera que pudieran establecerse correlaciones y comparaciones con ellos en caso necesarios. </li></ul>
  11. 11. <ul><li>Debe tomarse el pulso en reposo (Valores normales: de 60 a 100 lpm), en el punto de pulsión de la arteria carótida o de la radial, para comparar con el pulso durante el tratamiento o tras el ejercicio. </li></ul><ul><li>Un pulso de más de 100 lpm indica taquicardia; por debajo de 60 lpm indica bradicardia. </li></ul><ul><li>La amplitud de pulso(calidad de debilidad o de rebote del pulso), que disminuye durante la inspiración y aumenta con la espiración, recibe el nombre de paradójico. </li></ul><ul><li>El pulso en reposo puede ser mas alto de los normal en caso de fiebre, anemia, infecciones, algunos medicamentos, hipertiroidismo, ansiedad o dolor. </li></ul>PULSO
  12. 12. Presión arterial <ul><li>El índice normal difiere ligeramente con la edad y varia mucho entre distintos individuos. La presión sistólica normal va desde los 100 a los 140 mmHg, y la diastólica de los 60 a los 90. </li></ul><ul><li>Se llama hipotensión a una presión sistólica por debajo de 95 mmHg o diastólica por debajo de 60 mmHg, y se llama hipertensión a una presión sistólica por encima de los 140 mmHg o diastólica por encima de los 90 mmHg. </li></ul>
  13. 13. Temperatura <ul><li>La temperatura normal del organismo no es una cifra especifica, por lo que sus valores dependen de factores como la hora del día, la edad, el estado de salud o la presencia de infecciones. La temperatura media en la boca oscila de 36 a 37.5 °C con una media de 37 °C. </li></ul><ul><li>Al ir a tomar la temperatura corporal, el fisioterapeuta deberá preguntar al paciente si su temperatura normal es diferente de 37 °C. </li></ul>
  14. 14. Interrogatorio Básico <ul><li>Historia de la enfermedad actual </li></ul><ul><li>Las siguientes preguntas abiertas pueden ser adecuadas para iniciar el interrogatorio: </li></ul><ul><li>Dígame por qué ha venido hoy a la consulta. </li></ul><ul><li>Hábleme de su lesión. </li></ul><ul><li>¿Cuál cree usted que es la causa de sus molestias o de su dolor? </li></ul>
  15. 15. <ul><li>Inicio insidioso </li></ul><ul><li>Es importante hacer algunas preguntas adicionales. ¿Le han aparecido los síntomas tras una caída, un traumatismo (incluida una agresión) o una actividad repetitiva? </li></ul><ul><li>Cuando los síntomas son desproporcionados para la lesión, o si persisten más allá de los esperado para esa enfermedad, el fisioterapeuta debe estar atento ante la posibilidad de una enfermedad sistémica. </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Agresión </li></ul><ul><li>La violencia domestica es un importante problema de salud pública. Las mujeres, los niños y los ancianos son los que corren mayor riesgo. Una intervención precoz puede reducir el riesgo de futuros malos tratos. </li></ul><ul><li>Se define la agresión como un ataque físico o verbal. La violencia domestica, según APTA, es una forma de comportamiento coercitivo perpetrado por el compañero sentimental, actual o anterior, del paciente, y puede incluir, agresiones físicas, sexuales y/o psicológicas. </li></ul>
  17. 17. Valoración del dolor y los síntomas <ul><li>Características del dolor: </li></ul><ul><li>Localización </li></ul><ul><li>Descripción de la sensación </li></ul><ul><li>Patrón </li></ul><ul><li>Frecuencia </li></ul><ul><li>Intensidad y duración. </li></ul>
  18. 18. <ul><li>Patrón del dolor: </li></ul><ul><li>El fisioterapeuta puede reconocer un patrón vascular, neurogénico, musculoesquelético (incluyendo el espondilogénico), emocional o visceral. La siguiente secuencia de preguntas puede ser útil para evaluar mejor el patrón del dolor, especialmente de cómo pueden cambiar los síntomas con el tiempo: </li></ul><ul><li>Cuénteme el tipo de dolor/síntomas que experimenta. </li></ul><ul><li>Cuestión alternativa: ¿Cuándo le duele la espalda/el hombro o la parte del cuerpo correspondiente. </li></ul><ul><li>Cuestión alternativa: Describa su dolor/síntomas desde que se despierta por la mañana hasta que se acuesta por la noche. </li></ul>
  19. 19. <ul><li>Intensidad del dolor : </li></ul><ul><li>E l nivel o la intensidad del dolor es un componente extremadamente importante, pero difícil de evaluar, para determinar el perfil general del mismo. </li></ul><ul><li>Se puede proporcionar una escala de intensidad y que el paciente valore el dolor de 0 (ningún dolor) a 10 (el dolor más intenso experimentado con esta enfermedad). </li></ul><ul><li>Otro método consiste en proporcionar una escala de 1 a 5, con descripciones para cada número (Melzack, 1975). </li></ul>
  20. 20. <ul><li>Síntomas asociados: </li></ul><ul><li>Estos síntomas pueden presentarse solos o junto con el dolor de la enfermedad sistémica. Se pueden asociar o no estos síntomas adicionales a su molestia principal. </li></ul><ul><li>¿Qué otros síntomas tiene usted que podría asociar con este problema? </li></ul><ul><li>Factores agravantes/sedantes: Por último, habrá que incluir una serie de cuestiones respecto a los factores que agravan o alivian el dolor. Una cuestión relativa a los factores agravantes podría ser: </li></ul><ul><li>¿Cuál de estas cosas hace que aumente su dolor (p.ej., comer hacer ejercicio, reposar, posiciones específicas, excitaciones, estrés)? </li></ul>
  21. 21. Tratamiento médico y medicamentos <ul><li>El tratamiento médico incluye cualquier intervención realizada por un médico </li></ul>DOLOR SISTEMICO ( Signos y Síntomas) Inicio Reciente, repentino / No se presenta como crónico Descripción: Pulsatil / Cortante / Dolor óseo Duración: Constante / sin cambios Factores Agravantes: Depende del órgano afectado Factores sedantes: El reposo y el cambio de posiciones
  22. 22. <ul><li>DOLOR MUSCULOESQUELETICO (SIGNOS Y SÍNTOMAS) </li></ul><ul><li>Inicio </li></ul><ul><li>Repentino: por lo general, asociado a estrés / Gradual: secundario a una sobrecarga </li></ul><ul><li>Descripción </li></ul><ul><li>Sensibilidad local con la presión / Puede haber rigidez tras un reposo </li></ul><ul><li>Duración </li></ul><ul><li>Puede ser constante, pero es más probable que se intermitente. </li></ul><ul><li>Factores Agravantes </li></ul><ul><li>Se alteran con el movimiento, el dolor puede empeorar con el movimiento. </li></ul><ul><li>Factores Sedantes </li></ul><ul><li>El dolor músculo esquelético se alivia con periodos cortos de reposo, sin que se produzca rigidez </li></ul><ul><li>Estiramiento muscular </li></ul>
  23. 23. Forma Física actual <ul><li>La valoración de la actividad física y del grado de forma física puede proporcionar información adicional necesaria relativa al origen del complejo sintomático que presenta el enfermo. </li></ul><ul><li>La forma física puede ser un valioso indicador de la respuesta potencial al tratamiento basado en la motivación </li></ul>
  24. 24. ESTRÉS <ul><li>La mayoría de los síntomas, incluyendo el dolor, se agravan con el estrés psicológico o emocional no resuelto, la prolongación del estrés puede producir cambios fisiológicos y puede dar lugar a depresión, trastornos de ansiedad y alteración de las AVD. </li></ul>
  25. 25. INTERROGATORIO BÁSICO HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL <ul><li>MOLESTIAS PRINCIPALES </li></ul><ul><li>Motivo de la visita. </li></ul><ul><li>Generalidades de la lesión </li></ul><ul><li>Enfermedad Sistémica de inicio gradual sin causa desconocida, con causa conocida de inicio gradual, progresivo o cíclico. </li></ul><ul><li>VALORACIÓN DEL DOLOR / SÍNTOMAS </li></ul><ul><li>Percepción del dolor </li></ul><ul><li>Localización </li></ul><ul><li>Descripción </li></ul><ul><li>Patrón </li></ul><ul><li>Frecuencia </li></ul><ul><li>Intensidad </li></ul><ul><li>Sínt. Asociados </li></ul><ul><li>Fact.Agravantes </li></ul><ul><li>Fact. Sedantes </li></ul>
  26. 26. <ul><li>Tratamiento médico y medicamentos </li></ul><ul><li>Tipo de tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Duración, efectos, en caso de que haya empeorado con el mismo pedir detalles </li></ul></ul><ul><li>Medicamentos: </li></ul><ul><ul><li>Dosis, frecuencia, efectos, última revisión por el médico. </li></ul></ul><ul><li>Salud física actual </li></ul><ul><li>Percepción del paciente </li></ul><ul><li>Sedentarismo </li></ul><ul><li>Tipo de deporte que practica, su frecuencia e intensidad. </li></ul><ul><li>Disnea, en actividad o reposo. </li></ul>
  27. 27. Cuestiones especiales para mujeres con dolor de espalda, cadera, pelvis, región inguinal o región sacro ilíaca <ul><li>Historia Menstrual </li></ul><ul><li>¿Existe alguna relación entre su dolor/síntomas (de espalda, cadera, región sacro ilíaca) y su ciclo menstrual (respecto a ovulación, parte media del ciclo o regla)? </li></ul>
  28. 28. <ul><li>Con incontinencia: </li></ul><ul><ul><li>Determinar la frecuencia </li></ul></ul><ul><ul><li>cantidad de protección que necesita (medida por el número y tipo de compresas que usa al día) </li></ul></ul><ul><ul><li>En que medida este problema interfiere en sus actividades diarias y su forma de vida. </li></ul></ul><ul><ul><li>En caso negativo: pierde alguna vez orina al toser, reír, levantar peso, hacer ejercicio o estornudar? (Incontinencia de esfuerzo; mialgia por tensión del suelo pélvico). </li></ul></ul><ul><li>Para la mujer posmenopáusica : </li></ul><ul><ul><li>¿Está tomando medicamentos de sustitución hormonal? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Le han dicho alguna vez que tiene huesos frágiles y osteoporosis? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Ha tenido alguna vez una fractura por compresión en la espalda. </li></ul></ul>
  29. 29. <ul><li>¿Ha tenido alguna vez dificultad para orinar (por ejemplo dificultad para comenzar o para tener un flujo continuo, o bien un flujo muy lento? </li></ul><ul><li>¿ha observado alguna vez la presencia de sangre en la orina? </li></ul><ul><li>¿Ha sentido alguna vez dolor, sensación de quemazón o molestias al orinar? </li></ul><ul><li>¿Orina muy a menudo, sobre todo durante la noche? </li></ul><ul><li>¿Siento como si la vejiga no se vaciara por completo? </li></ul><ul><li>¿Ha sido tratado antes por un problema prostático (cáncer de próstata, prostatitis)? </li></ul><ul><li>¿Ha tenido recientemente cálculos renales o infecciones de la vejiga o de riñón? </li></ul><ul><li>¿Le han dicho alguna vez que tenia una hernia, o piensa usted que la tiene? </li></ul>PREGUNTAS ESPECIALES PARA VARONES CON DOLOR DE ESPALDA, CADERA, PELVIS, REGIÓN INGUINAL O REGIÓN SACROILIACA
  30. 30. Cosas que hay que hacer y que no hay que hacer durante la entrevista <ul><li>Si hay que hacer </li></ul><ul><li>Busque un lugar donde este garantizada la confidencialidad. </li></ul><ul><li>Haga solo una pregunta a la vez y deje que el enfermo responda a ella por completo antes de hacer la pregunta siguiente. </li></ul><ul><li>Elimine la información innecesaria y hable al enfermo según el nivel de comprensión que esté tenga. </li></ul><ul><li>Relacione los signos y los síntomas con la anamnesis y los hallazgos para descartar una enfermedad sistémica </li></ul><ul><li>No Hay que hacer. </li></ul><ul><li>No interrumpa o de por terminada la conversación mientras este hablando el enfermo. </li></ul><ul><li>No emplee términos profesionales o médicos siempre que sea posible utilizar expresiones comunes ( p.ej., no use el término de infarto de miocardio en vez del de ataque cardíaco ) . </li></ul><ul><li>No reaccione de forma exagerada a la información que recibe. </li></ul>
  31. 31. Envío al Médico <ul><li>El fisioterapeuta puede estar en condiciones de obtener una información detallada y específica respecto a síntomas de un posible origen sistémico haciendo las preguntas indicadas . Algunas de las indicaciones específicas para el envío al médico tenemos: </li></ul><ul><li>Hemorragia posmenopáusica espontánea. </li></ul><ul><li>Masa expansiva, tanto si es dolorosa como si no. </li></ul><ul><li>Elevación o descenso persistente de la presión arterial. </li></ul><ul><li>Una historia familiar y personal de cáncer mamario en una mujer con dolor en pecho, espalda u hombro de causa desconocida. </li></ul>
  32. 32. Puntos clave que deben tenerse en cuenta. <ul><li>La mayor parte de la información necesaria para determinar la causa de los síntomas está contenida en la valoración subjetiva ( interrogatorio ). </li></ul><ul><li>El impreso de Historia familiar y personal puede ser utilizado como primer paso para descartar una enfermedad médica en un enfermo. </li></ul><ul><li>Las exploraciones de diagnóstico ( entrevista y signos vitales ) deberán ser realizadas en cualquier persona con síntomas de espalda, hombro, escápula, cadera, ingle o región sacro ilíaca de causa desconocida. </li></ul><ul><li>Una historia reciente de infección ( vesical, uterina, renal, vaginal, respiración alta) mononucleosis, gripe o resfriados puede ser secundaria a un patrón crónico de enfermedad sistémica </li></ul>
  33. 33. Gracias!!!

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