O documento apresenta o protocolo de realização de vancocinemia do Hospital Universitário Santa Casa, com instruções sobre como dosar a concentração de vancomicina no sangue, ajustar as doses de acordo com os resultados e prevenir nefrotoxicidade. É detalhado o horário ideal para coleta da amostra, cálculo de doses de ataque e manutenção considerando peso e função renal do paciente, e ajustes necessários com base nos níveis séricos obtidos.
1. Protocolo de Realização de Vancocinemia Do Hospital Universitário Santa Casa
A vancomicina é um antimicrobiano glicopeptídeo utilizado para tratamento empírico e confirmado de infecções por MRSA. O alvo ideal da vancocinemia é de 15-20 mcg/mL. A vancocinemia deve ser dosada após 4ª ou 5ª dose da vancomicina no período do vale, ou seja, 30 -60 minutos antes da próxima dose da vancomicina. Ex. – Início de vancomicina dia 13/01. Dia 15/01 deve ter a primeira vancocinemia coletada entre 9h00-10h00 (antes da dose de vancomicina às 10h).
A vancocinemia poderá ser dosada de 2ª a 6ª feira em horário comercial.
O NECIH avalia diariamente os pacientes em uso de vancomicina e encaminha ao laboratório a lista de pacientes para coleta de vancocinemia no dia seguinte por email para vanessa.cavalete@pucpr.br e alessandra.padua@pucpr.br.
As prescrições de vancomicina foram padronizadas para seguir horários determinados após a dose de ataque. Prescrições 12/12h devem seguir os horários de 10h e 22h. Prescrições de 8/8 horas devem ter a medicação administrada às 8h, 16h e 0h (com o objetivo de coleta em horário correto).
O resultado do exame será digitado como evolução do NECIH em prontuário eletrônico, com o consequente ajuste;
A coleta de vancocinemia deve ocorrer entre 9h00-10h00 para prescrições de 12/12h e entre 7h00-8h00 para prescrições de 8/8h.
Pacientes com disfunção renal aguda medicamentosa e infecção comprovada por MRSA discutir com o NECIH a antibioticoterapia.
Atentar para nefrotoxicidade. Avaliar suspensão da vancomicina se evolução com Injúria Renal Aguda em uso de vancomicina.
Ressaltamos a importância da administração da vancomicina no horário prescrito e no tempo de infusão adequado, pois o resultado da vancocinemia depende destes fatores para ser corretamente avaliada.
2. Dose de Vancomicina
A dose de ataque deverá ser de 25 a 30 mg/kg:
Peso do paciente
Dose
40-49 kg
1000 mg
50-59 kg
1250 mg
60-69 kg
1500 mg
70-79 kg
1750 mg
≥80 kg
2000 mg
A dose de manutenção e o intervalo deverão ser realizadas de acordo com o peso e a função renal:
Função Renal (ClCr=mL/min)
Peso (kg) 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 ≥ 100 < 59 kg
750 mg q12h
1000 mg q12h
1250 mg q12h
750 mg q8h
1000 mg q8h
1000 mg q8h
1250 mg q8h 60-69kg
750 mg q12h
1000 mg q12h
1250 mg q12h
1000 mg q8h
1000 mg q8h
1250 mg q8h
1500 mg q8h 70-79kg
1000 mg q12h
1250 mg q12h
750 mg q8h
1000 mg q8h
1250 mg q8h
1500 mg q8h
1750 mg q8h 80-89kg
1000 mg q12h
1250 mg q12h
1000 mg q8h
1250 mg q8h
1500 mg q8h
1750 mg q8h
2000 mg q8h 90-99kf
1250 mg q12h
1500 mg q12h
1000 mg q8h
1250 mg q8h
1500 mg q8h
1750 mg q8h
2000 mg q8h 100- 109kg
1250 mg q12h
1500 mg q12h
1250 mg q8h
1500 mg q8h
1750 mg q8h
2000 mg q8h
2250 mg q8h ≥ 110kg
1250 mg q12h
1500 mg q12h
1250 mg q8h
1500 mg q8h
1750 mg q8h
2000 mg q8h
2250 mg q8h
3. Dose para pacientes com INJÚRIA RENAL AGUDA (ClCr<40mL/min) Situação Dose de Ataque Dose de Manutenção
Em Hemodiálise
15-20mg/kg
15mg/kg após sessão de Hemodiálise. Ajustar de acordo com vancocinemia
Não-dialítico
15-20mg/kg
15mg/kg a cada 48h. Ajustar de acordo com vancocinemia
*** Pacientes em diálise: A COLETA DA VANCOCINEMIA DEVERÁ SER REALIZADA PELO TÉCNICO DE DIÁLISE IMEDIATAMENTE APÓS A HEMODIÁLISE E EM SEGUIDA, DEVE-SE ADMINISTRAR A DOSE DE VANCOMICINA.
***Para pacientes em diálise: aguardar 48h da dose de ataque para coletar a primeira vancocinemia.
O ajuste de dose da vancomicina será realizada conforme a vancocinemia:
VANCOCINEMIA Resultado da Vancocinemia Ajuste
< 15 mcg /ml
1. Checar se a dose está entre 15-20 mg/kg;
2. Se estiver com a dose adequada de 12/12h, manter a dose e diminuir o intervalo para 8/8h;
3. Se estiver com a dose adequada de 8/8h aumentar 500mg em cada dose.
> 40 mcg /ml
1. Suspender durante 24h e pedir nova vancocinemia
2. Reiniciar com redução de 20 a 30% da dose
> 60 mcg /ml
1. Suspender a vancomicina por 48h e pedir nova vancocinemia
2. Reiniciar com redução de 50% da dose
4. Tempo de Infusão da Vancomicina:
A infusão da vancomicina deve ocorrer de forma lenta, no mínimo em 30 minutos para cada 500 mg para evitar reações adversas à infusão do medicamento.
Drª Maria Esther Graf (Coordenadora NECIH –HUC)
Dr. Hugo Morales (Médico do NECIH – HUC)
Dra. Thatiane Nakadomari (Médica do NECIH – HUSC)
Dr. Felipe Francisco Tuon (Médico do NECIH – HUSC)
Dose Tempo de Infusão
500 mg
30 min
1000 mg
1h
1500 mg
1h30min
>=2000 mg
2h