Cuidados Paliatios

1. Dor OncológicaDor Oncológica
Abordagem terapêutica eAbordagem terapêutica e
Cuidados PaliativosCuidados Paliativos
Dr Túlio Osterne
IASP-SBED-SOCED

2. Dor OncológicaDor Oncológica
Fonte: Janet L. Abrahm, MD - John Hopkins UniversityFonte: Janet L. Abrahm, MD - John Hopkins University
90 a 95%
Dor relacionada ao tumor
75% Envolvimento direto
15 a 25% Tratamento do tu
QT RT
5 a 10%
Dç Própria paciente

3. Dor OncológicaDor Oncológica
TIPOS DE PACIENTES COM DOR E
CÂNCER
1. Grupo I: dor relacionada ao câncer,
exclusivamente
2. Grupo II: dor relacionado ao câncer com
seqüelas das terapias utilizadas e afetação
emocional
3. Grupo III: dor crônica não maligna que
desenvolvem dor induzida pelo câncer
4. Grupo IV: pacientes droga-dependentes

4. Dor OncológicaDor Oncológica
ASPECTOASPECTO
SOMÁTICOSSOMÁTICOS
Relacionados a doença
neoplásica
Relacionados ao trat.
Antineoplásico
Relacionados às alt.
Metabólicas
Relacionados a patologias
prévias (artrose, úlcera
péptica, colagenose,etc)
ASPECTOS SOCIAISASPECTOS SOCIAIS
Medo da dependência dos
familiares
Relacionamentos
familiares: sexualidade
Relacionamento com
amigos
Problemas financeiros
Zelo pela família
Perda da posição social

5. Dor OncológicaDor Oncológica
ASPECTOS
PSICOLÓGICOS
Ansiedade reativa
Medos: da doença
de hospitais
do tratamento
do prognóstico
da morte
Depressão/Revolta
Sentimento de culpa
Busca de explicações
ASPECTOS
ESPIRITUAIS
O problema da
MORTE
O problema da
liberdade
O problema do
amor
Respeito à sua
religiosidade

6. ASPECTOS ASPECTOS
SOMÁTICOS PSICOLÓGICOS
DOR TOTAL
ASPECTOS ASPECTOS
SOCIAIS ESPIRITUAIS

7. Dor OncológicaDor Oncológica
Parâmetros ÉTICOS e FILOSÓFICOS onde
se fundamentam os CUIDADOS
PALIATIVOS
Koseki e Bruera (1996)
1. Indivíduos moribundos possuem valores
próprios que devem ser respeitados;
2. Deve-se respeitar o direito do paciente à
autonomia e ao controle;
3. A relação entre profissionais da saúde e
pacientes deve estruturar-se na integridade, na
ética, na verdade, associados a sensibilidade e
compaixão;

8. Dor OncológicaDor Oncológica
4. Deve-se permitir aos pacientes moribundos
viver seus últimos dias de forma
consistente com seus valores, crenças e
personalidades;
5. Cuidado paliativo não tem por objetivo
antecipar ou adiar a morte de nenhum
paciente.

9. Dor OncológicaDor Oncológica
Tipos de Dor no Câncer
Somática Visceral
Neuropática

10. Dor OncológicaDor Oncológica
TIPO SOMÁTICA
• Ativação de receptores cutâneos e profundos
• Constante, “profunda”, piora c/ movimento
• Bem localizada, penetrante, próximo a área
de lesão
• Podem ter queimação e pontadas associadas
• Ex. meta ósseo, dor pós-operatória

11. Dor OncológicaDor Oncológica
TIPO VISCERAL
• Presente quando há infiltração visceral,
compressão em tórax, abdome ou
pelve
• Mal localizada, tipo pressão profunda
• Ex. isquemia miocárdio, meta hepática

12. Dor OncológicaDor Oncológica
TIPO NEUROPÁTICA
• Compressão de nervos ou medula espinhal,
plexos nervosos ou amputações
• Queimor, ardência, choque, parestesias
• Seqüela de Radioterapia ou Quimio ou
cirurgia
• Piora com a manipulação da área afetada
• Ex. infiltração de plexos ou neuroeixo

13. Dor OncológicaDor Oncológica
Fonte: John Hopkins UniversityFonte: John Hopkins University
Psicogênica
Somática Visceral
Neuropática
Mista

14. Tabela da World Health OrganizationTabela da World Health Organization

15. Tipos de tratamento (The Oncology channel.com)
• Terapia com drogas analgésicas
• Analgésicos não opióides e opióides
• Drogas adjuvantes
• Psicoterapia
• Manejos e técnicas neurocirúrgicas e
anestésicas
Dor OncológicaDor Oncológica

16. Dor OncológicaDor Oncológica
• Acupuntura
• Exercícios terapêuticos e massagens
• Métodos comportamentais para o
controle da dor (hipnose, biofeed-back,
relaxamento)
• Diatermia e Crioterapia

17. Dor OncológicaDor Oncológica
Lesão celular fosfolípides de memb.
fosfolipase A2 corticóide
ácido araquidônico
COX LOX
AINES

18. AINES
COX-1
Ação constitutiva
Síntese de
prostanóides que
mediam função
homeostática
Ação mucosa gástrica,
rim, plaquetas
endotélio vascular
COX-2
Indutível na maioria
dos tecidos
Síntese de
prostanoides que
mediam febre, dor e
inflamação
Induzidas por
liberação de
citocinas
Constitutiva em SNC e
rim
COX-3 (SNC)

19. AINES
Mecanismo de ação
• Inibição da COX e síntese de PGs e LTs
• Inibição de produção de radicais superóxidos
• Inibição e bloqueio da adesão neutrofílica
• Interfere na função dos linfócitos
• Interfere na produção de citocinas
• Interfere na síntese do óxido nítrico (NO)
• Antagonismo da bradicinina (mec. da
hiperalgesia)

20. AINES
Inibidores da COX-1 e COX-2
Ac. Enólico (Oxicans): Meloxican, Tenoxican,
Piroxican
Ac. Propiônico: Naproxeno, Cetoprofeno,
Ibuprofeno
Ac. carboxílico: salicilatos
Ac. Acético: Diclofenaco, Aceclofenaco,
Fenclofenaco, Indometacina, Cetorolaco
Ac. fenâmico: Nimesulide e Ac. mefenâmico

21. AINES
Inibidores da COX-2 Inibidores da COX-3
Coxibs
Parecoxib ? Dipirona ?
Etoricoxib Paracetamol
Valdecoxib ?
Celecoxib
Rofecoxib ?
Lumiracoxib

22. OpióidesOpióides
Classificação
 Poder de ação: FORTE x FRACO
somente propoxifeno e codéina são fracos
 Ação nos receptores
AGONISTA PURO
AGONISTA PARCIAL
AGONISTA ANTAGONISTA
ANTAGONISTA
 Origem farmacológica
NATURAIS, SINTÉTICOS e
SEMISINTÉTICOS

23. OpióidesOpióides
• Opióides a nível de medula espinhal
impedem ou inibem a transmissão de
estímulos nociceptivos da periferia ao SNC
• Ao nível dos gânglios da base e tronco
cerebral os opióides ativam o sist. Inibitório
descendente que modulam estes estímulos
na medula espinhal
• Ao nível do sist. Límbico, opióides alteram a
resposta emocional à dor tornando-a
suportável e menos aversiva

24. OpióidesOpióides
Vias de administração
IM Transdérmica
IV Retal
Oral Nasal
Subcutânea Epidural
Interpleural Subaracnoidea
Sublingual
Levy, M H 1996 – Pharmacologogic Treatment of cancer pain
New England Journal, 335:1124-1132

25. OpióidesOpióides
Fentanil transdérmico
• Boa opção aos que tem algum impedimento via oral
• Detém a maior preferência pelos pacientes
• Possibilidade de uso de dose opióide de resgate
• Não esta indicado em < 18 anos e em pacientes com
extrema caquexia ou idade muito avançada
• Não é bem indicado para dor aguda excruciante
• Na presença de febre persistente ou sepse: aumento
da absorção
• Lembrar na overdose: 50% ainda estará presente
24h após a retirada do adesivo da pele

26. Nome farmacológico/receptor Dose Pico Duração Dose teto/dia
Agonistas fracos:
Tramadol µ+δ+κ+ 50mg VO IM IV (4-6x/d) 0.5-1.5 4-6 400mg
Peridural 20-100mg/d
Codeína µ+δ+κ+ 15-60mg VO (4-8x/d) 0.5-1.0 3-6 240mg
Propoxifeno µ+δ+κ+ 50-100 VO (4-6x/d) 2-3 4-6 390mg
Agonistas potentes:
Cloridr. de Morfina 10-60mg (0.3mg/kg) 0.5-1.0 2-7 não há
µ+++δ+κ++ VO (6-8x/d)
Sulfato de Morfina 2.5-20mg (0.05-2mg/kg) SC 1-1.5 2-7 não há
IM/SC (6-8x/d) IM 0.5-1.0 2-7 não há
2.5-15mg(0.05-2mg/kg)
IV (6-8x/d) 5-20min 2-7 não há
epidural bolo 2-5mg (40-100 µgr/kg) + (2-20 µgr/kg /hr)
Meperidina µ++δ+κ+ 50-150mg IM/SC (6-8xd) IM30-50min 2-4hs
25-100mg IV (6-8x/d) 2-4hs 0.5mg/kg/hr
Metadona 2.5-20mg VO/SC/IM (2-4X/d) 0.5-1 22-48hs(VO) não há
µ+++δ+κ++ 4-6(IM/IV) não há
Oxicodona 10-80mg VO ?
Citrato de Fentanila µ+++δ+25-100 µgr (0.7-2.0 µgr/kg) IV 5-15min 30-60min 0.01mg/kg/hr
25-100 µgr/kg/hr TD
Agonistas parciais:
Buprenorfina agon µ+++ 0.3-0.6 mg (2-3x/d) 5-20min 4-10hs
antagon δ+ epidural 0.15-0.30mg
Nalbufina aantag µ+++ agoκ+ 5-10mg IV/IM/SC IV 5-15min 3-6hs 120mg
Antagonista:
Naloxone antag µ++δ++κ++ 0.1-0.8mg IV/IM/SC IV/IM/SC 5-15min 1-4hs 20mg

27. Dor oncológicaDor oncológica
Constipação
Segundo Bruera (1994):
• Presente em 40% dos pacientes no 1º
degrau WHO
• Presente em 63% dos pacientes no 2º
degrau
• Presente em 87% dos pacientes no 3º
degrau

28. Constipação
Fatores que contribuem:
• Inatividade
• Perda do local privado p/ defecação
• Diminuição da ingesta alimentar
• Hipercalcemia e hipocalemia
• Semi-oclusão intestinal
• Lesões e agressões à medula
• Uso de opióides e outros fármacos
(tricíclicos, antagonistas de serotonina,
diuréticos, antieméticos)

29. Constipação
Escalonamento do tratamento da constipação
1. Estimulantes do plexo mioentérico (senna e
bisacodil)
2. Se não funciona: associar lactulose
3. Se não funciona: óleo mineral ou citrato de
magnésio (aumentar lactulose)
4. Se não funciona: paciente impactado
lubrificantes retais, enemas e esvaziamento
mecânico da ampola retal
John Hopkins University Press

30. Antidepressivos tricíclicos
• Inibidores recaptação noradrenalina e serotonina
• Ações: analgésica, sedativa, ansiolítica,
miorrelaxante, orexígena e regulação do sono
• Síndromes depressivas, transtornos de
ansiedade, fobias, sd. pânico, profilaxia
enxaqueca

31. •Amitriptilina
analgesia +++, ansiólise +++, sedação+++, efeitos
anticolinérgicos +++
10-75mg  150-300mg/d
inibição recaptação: NA ++, 5HT +++
ligação receptores: α1 +++, H1 +++, musc++++
•Nortriptilina
analgesia ++, ansiólise +, sedação +, anti-colinérgicos
+
10-50 mg  150 mg/d
NA +++, 5HT ++, α1 +, H1 +, musc ++
•Clomipramina
analgesia ++/+++, ansiólise ++, sedação ++, anti-
colinerg. ++ 25-100 mg/d
NA +, 5HT ++++, α1 ++, H1 +, musc ++
•Imipramina
analgesia +/++, ansiólise ++, sedação ++, anti-
colinérgicos ++ 25-150 mg/d
NA ++, 5HT +++, α1 ++, H1 ++, musc ++

32. Adjuvantes no trat. Dor neuropática
Portenoy, R K – Adjuvant analgesic in pain management. Oxford Textbook of
Palliate Medicine
• Corticosteróides (prednisona e
dexametasona)
• Anticonvulsivantes (gabapentina,
carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato)
• Benzodiazepínicos (Clonazepan 0,5 a 4
mg/dia)
• Antagonista GABA (Baclofen 5 mg/dia)
• Agonistas α2 adrenérgico (Clonidina)

33. O Doente com Câncer
Sofrimento
Perda da qualidade de vida
DORDOR
Incapacidade
Dependência Insegurança
Medo
Morte
Depressão
Ansiedade