Um soldador no Peru recolheu acidentalmente uma fonte radioativa de Ir-192 usada para gamagrafia em um local de construção e carregou na calça por 6 horas. Isso resultou na exposição de radiação dele e de outras 18 pessoas. O soldador desenvolveu lesões graves na perna que eventualmente precisaram ser amputadas devido a infecções. O acidente destacou a falta de cultura de segurança radiológica na empresa e a necessidade de treinamento adequado para trabalhadores.

1. MODULE A3
ACIDENTES RADIOLÓGICOSACIDENTES RADIOLÓGICOS
PERÚPERÚ
FEVEREIRO 1999FEVEREIRO 1999

2. MODULE A3
 EXPERIÊNCIA DA EMPRESA:EXPERIÊNCIA DA EMPRESA: 19 anos em19 anos em
serviços com Radiografia/Gamagrafiaserviços com Radiografia/Gamagrafia
 1999:1999: caso de roubo com fonte (gamagrafia)caso de roubo com fonte (gamagrafia)
 FONTE RADIOATIVA:FONTE RADIOATIVA: entrada no local deentrada no local de
trabalho, sem prévio aviso às Autoridadestrabalho, sem prévio aviso às Autoridades
CompetentesCompetentes
ANTECEDENTESANTECEDENTES

3. MODULE A3
 ONDE OCORREU ?ONDE OCORREU ?
 Construção de uma Central Hidroelétrica em YanangoConstrução de uma Central Hidroelétrica em Yanango
(Perú)(Perú)
 O QUE TERIA OCORRIDO ?O QUE TERIA OCORRIDO ?
Pessoa não informada sobre fonte radioativa
SÍNTESE DO ACIDENTESÍNTESE DO ACIDENTE

4. MODULE A3
CARACTERÍSTICAS DA FONTECARACTERÍSTICAS DA FONTE
 Marca: SPEC T-2Marca: SPEC T-2
 FONTE: IrFONTE: Ir192192
Chave deChave de
segurança dasegurança da
fontefonte
radioativaradioativa
Chave deChave de
segurança dasegurança da
fontefonte
radioativaradioativa

5. MODULE A3
CuriosidadeCuriosidade
Violação da fonteViolação da fonte
CuriosidadeCuriosidade
Violação da fonteViolação da fonte
RESUMO DO ACIDENTERESUMO DO ACIDENTE

6. MODULE A3
O trabalhadorO trabalhador (soldador)(soldador) em seuem seu
trabalho, por desconhecimento, recolhetrabalho, por desconhecimento, recolhe
uma fonte de gamagrafiauma fonte de gamagrafia 192192
Ir, dentro deIr, dentro de
uma sala (estava sem etiquetas deuma sala (estava sem etiquetas de
aviso). Viola a mesma por curiosidade.aviso). Viola a mesma por curiosidade.
Guarda a pastilha radioativaGuarda a pastilha radioativa
(“combustível”) no bolso da calça(“combustível”) no bolso da calça
RESUMO DO ACIDENTE (cont.)RESUMO DO ACIDENTE (cont.)

7. MODULE A3
 O soldador continua trabalhando com aO soldador continua trabalhando com a
fonte na sua calça durante período de 6fonte na sua calça durante período de 6
horashoras
 O mesmo estava acompanhado por umO mesmo estava acompanhado por um
ajudante a uma distancia média de 1.5 majudante a uma distancia média de 1.5 m
 Voltando do trabalho, pega um ônibus paraVoltando do trabalho, pega um ônibus para
sua residência (sentia pequenas dores emsua residência (sentia pequenas dores em
sua perna, tipo picada de inseto)sua perna, tipo picada de inseto)
RESUMO DO ACIDENTE (cont.)RESUMO DO ACIDENTE (cont.)

8. MODULE A3
 Durante a viagem (30 minutos) o mesmo
estava acompanhado por 15 pessoas (a uma
distancia entre 0.5 - 2 m)
 Chegando em casa, a esposa fica sentada
sobre a calça com a pastilha (5 - 10 minutos)
dando de mamar para bebê (18 meses de
idade)
RESUMO DO ACIDENTE (cont.)RESUMO DO ACIDENTE (cont.)

9. MODULE A3
Os outros filhos (7 a 10 anos) dormiamOs outros filhos (7 a 10 anos) dormiam
próximo da fonte (2 - 3 metros)próximo da fonte (2 - 3 metros)
Durante a noite o operador realizava umaDurante a noite o operador realizava uma
gamagrafia. O detetor de radiações nãogamagrafia. O detetor de radiações não
registra as indicações de radiação. O mesmoregistra as indicações de radiação. O mesmo
pensou que o equipamento de mediçãopensou que o equipamento de medição
estava com defeitoestava com defeito
RESUMO DO ACIDENTE (cont.)RESUMO DO ACIDENTE (cont.)

10. MODULE A3
 Ao verificar o equipamento notou-se aAo verificar o equipamento notou-se a
ausência da pastilha da fonte que não seausência da pastilha da fonte que não se
encontrava em seu local de instalaçãoencontrava em seu local de instalação
 Imediatamente se inicia uma busca daImediatamente se inicia uma busca da
pastilha radioativapastilha radioativa
RESUMO DO ACIDENTE (cont.)RESUMO DO ACIDENTE (cont.)

11. MODULE A3
 Inicialmente o soldador é internado noInicialmente o soldador é internado no
Centro de Combate Contra o Câncer, deCentro de Combate Contra o Câncer, de
Lima.Lima.
 Solicita ajuda as AutoridadesSolicita ajuda as Autoridades (foi enviado ao(foi enviado ao
Centro de Tratamento de QueimadurasCentro de Tratamento de Queimaduras
Graves do Hospital Militar)Graves do Hospital Militar)
PROVIDÊNCIASPROVIDÊNCIAS

12. MODULE A3
Sobreirradiação: 1 pessoaSobreirradiação: 1 pessoa
Exposição: 18 pessoasExposição: 18 pessoas
 Lesão 16 días
depois do
acidente
(março/99)
 Lesão 16 días
depois do
acidente
(março/99)
 Efeitos da perna
(70 días depois do
acidente; maio/99 )
 Efeitos da perna
(70 días depois do
acidente; maio/99 )
 Efeitos na perna
(fevereiro/99 )
 Efeitos na perna
(fevereiro/99 )
CONSEQUÊNCIASCONSEQUÊNCIAS

13. MODULE A3
Amputação da pernaAmputação da perna
(outubro/99)(outubro/99)
Amputação da pernaAmputação da perna
(outubro/99)(outubro/99)
Infecção severaInfecção severa
(dezembro/99(dezembro/99 ))
Infecção severaInfecção severa
(dezembro/99(dezembro/99 ))
CONSEQUÊNCIASCONSEQUÊNCIAS

14. MODULE A3
 POR PARTE DAS AUTORIDADESPOR PARTE DAS AUTORIDADES
 Não implementados os procedimentos pelaNão implementados os procedimentos pela
empresaempresa (ausencia de cultura de segurança(ausencia de cultura de segurança
pela gerencia da empresa)pela gerencia da empresa)
 A inspeção rotineira da fonte e as mediçõesA inspeção rotineira da fonte e as medições
para garantir a segurança não forampara garantir a segurança não foram
adequadas.adequadas.
 Falta de treinamento e qualificação dosFalta de treinamento e qualificação dos
operadores de radiografia / gamagrafiaoperadores de radiografia / gamagrafia.
LIÇÕES APRENDIDASLIÇÕES APRENDIDAS

15. MODULE A3
 POR PARTE DAS AUTORIDADESPOR PARTE DAS AUTORIDADES
 A avaliação das solicitações de autorização eA avaliação das solicitações de autorização e
realização dos trabalhos sob raios irradiantesrealização dos trabalhos sob raios irradiantes
devem ser realizadas por uma equipe comdevem ser realizadas por uma equipe com
experiencia e treinamentoexperiencia e treinamento
LIÇÕES APRENDIDASLIÇÕES APRENDIDAS

16. MODULE A3
CONF / GUA / 2005CONF / GUA / 2005
FIMFIM