form for new cycle distribution to tribal students

1. संगीता दारवेकर चॅरीटेबल ट्रस्ट Reg. No. E/3092/Thane
पत्ता: ओंकार फार्म, खेडपाडा, रार्पूर ग्रार्पंचायत, घोलवड, तालुका डहाणू, जिल्ला पालघर, ४०१७०२
नवीन सायकल खरेदीच्या र्दतीसाठी अिम
नाव :__________________________________________________
वय/ललंग _______________इयत्ता : ________फोन नंबर:____________________
पत्ता:____________________________________________________
पररवाराचे र्ालसक उत्पन्न रु _________________________________
िोडलेले कागद पत्र: फोटो ,आधार काडम ची झेरोक्स , रेशन काडम ची झेरोक्स ,प्रगती पुस्तक ची झेरोक्स
िोडलेले इतर पुरावे:_____________________________________________________________________
सायकल ची गरि का आहे?_______________________________________________________________
सायकल र्ुळे काय लाभ होईल?____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
सायकल र्ुळे तुर्च्या आर्थमक पररजस्थतीत सुधार होईल का?________________________________________
___________________________________________________________________________________
आपण ह्या सायकल ववतरण बद्दल कु ठे ऐकले?________________________________________________
तुर्च्या ओळखीत कोणी गरिवंत आहे का ? त्यांचे नाव आणण फोने नंबर द्यावे _________________________
___________________________________________________________________________________
ववद्याथाांच्या लाभासाठी इतर काही शैषणणक उपक्रर् करायला हवेत का?________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
ठठकाण :
तारीख :
हस्ताक्षर
पासपोटम साईझ फोटो

2. टीप :
1. ववद्यार्थयाांच्या पालकास रु १५०० देऊन आपली नवीन सायकल आरक्षक्षत करावी लागेल.
2. फोर्म भरून ठदला म्हणिे सायकल लर्ळेलच ह्याची खात्री नाही. ववद्यार्थयामच्या
योग्यतेची तपासणी करून नंतर लाभाथी ननवडले िातील. िर आपण पैसे भरले
असतील आणण आपला फोर्म अस्वीकार के ला तर आपले पैसे परत के ले िातील.
3. संस्थेने घेतलेला ननणमय अंनतर् असेल आणण सवाांना बंधन कारक असेल. संस्थेच्या
कोणत्याही पदार्धकारी ककं वा कर्मचायामशी वाद घालू नये.
4. संगीता दारवेकर चॅरीटेबल ट्रस्ट ही आपल्याला नवीन सायकल घेऊन देईल. त्यानंतर
येणारा इतर खचम ककव्हा काहीही त्रासाला संस्था जिम्र्ेदार राहणार नाही.
5. ठदलेली सायकल आपण इतर कोणालाही हस्तांतरण करू शकत नाही. तसे आढळल्यास
ठदलेली सायकल परत घेतली िाईल आणण आपले नाव कायर् स्वरूपी काळ्या यादीत
ललठहले िाईल. आणण त्यापुढे तुम्हाला काहीही अश्या उपक्रर्ाच्या बाहेर ठेवले िाईल.
6. आर्चे आभारी असण्याचे कारण नाही देवाचे आभारी असावे.
7. िशी देवाने आर्च्या र्ागे तुर्ची र्दत के ली तशी तुम्हीही र्दतकायामसाठी सदैव
तत्पर राहावे. पैश्याने नाही तर आपल्या कायामने र्दत करावी.
कु /कु र्ारी _________________________________________________ हा/ठह
आर्च्या शाळेचा ववद्याथी आहे. त्याला/नतला सायकल लर्ळाली तर शाळेस/र्हाववद्यालास
येण्यात खूप र्दत होईल. तरी आम्ही ह्या ववद्याथीस सायकल देण्यास लशफारस करतो
ठदनांक :
र्ुख्याध्यापकाची सही
शाळेचा/र्हाववद्यालयाचा लशक्का
पालकांचे नाव:
पालकांची सही: