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1. RECIDIVE DE L’ADENOME PLEOMORPHE DE LA GLANDE PAROTIDE :
FACTEURS PREDICTIFS ET PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Meherzi A, Sayadi H, Bellakhdhar M, Khalifa M, Ghammem M, Kermani W Abdelkefi M
Service ORL et CCF de L’Hôpital Farhat Hached de Sousse
Résultats:
Discussion:
B
Fig.1 :IRM parotidienne coupe coronale en T1 injecté (a) coupe axiale en T2 (b) montrant une
masse en regard de la loge parotidienne gauche de 2.5 cm de grand axe se rehaussant après
injection de Gado et en hypersignal T2.
a
b
Fig.2:IRM parotidienne coupe coronale en T1 injecté (a) coupe axiale en T2 (b)
montrant une masse en regard de la loge parotidienne gauche de 3 cm de grand axe
se rehaussant de façon hétérogène après injection de Gado et en hypersignal T2.
a
b
Introduction:
Le taux de récidive de l’adénome pléomorphe (AP) a significativement diminué pour passer d’environ 45% dans les anciennes séries datant des années 1940 à environ 1-
4% dans les nouvelles études. Sa pris en charge demeure cependant un véritable défi pour le chirurgien. À travers ce travail, nous nous proposons de discuter les
principaux facteurs prédisposants à la récidive et les différents moyens thérapeutiques.
Observation 1 :
Il s’agit d’un patient âgé de 53 ans opéré il y a 10
ans d’un adénome pléomorphe gauche ayant gardé une
paralysie faciale séquellaire grade IV qui nous a été adressé
pour une tuméfaction de la loge parotidienne gauche. Le
patient a été opéré avec présence en per-opératoire d’une
récidive massive en grappe faite de quelques nodules de 2mm
à 2.5 cm de diamètre. L’examen histologique a conclu à une
récidive d’un adénome pléomorphe. L’évolution a été marquée
par la réapparition d’une tuméfaction parotidienne puis d’un
nodule jugal à un an puis à deux années plus tard pour lesquels
une reprise opératoire a été réalisée. L’IRM parotidienne
réalisée avant la 3ème reprise montrait l’aspect typique
d’adénome pléomorphe(fig.1). L’examen histologique a été en
faveur de multiples nodules satellites d’adénome pléomorphe.
Observation 2 :
Patient âgée de 17 ans consultait opérée d’une
parotidectomie totale gauche pour adénome pléomorphe avec
suites opératoires simples. Le compte rendu de l’examen
anatomo-pathologique a montré un seul foyer tumoral avec
une capsule fine intacte, une hypercellularité par endroit. La
patiente a reconsulté 15 ans plus tard pour une tuméfaction
parotidienne gauche de 3 cm de grand axe sans paralysie
faciale périphérique associée ni d’adénopathies cervicales
palpables. L’IRM parotidienne a montré l’aspect d’une récidive
d’un adénome pléomorphe (fig.2). Une reprise chirurgicale a
été proposée. La patiente ayant été informée des éventuels
risques pour le nerf facial, elle a refusée la chirurgie.
Facteurs prédisposants:
Histologiques:
Les caractéristiques de la capsule qui est fine et incomplète par endroits
entrainant l’apparition de pseudopodes et de nodules satellites, qui peuvent
être détachés et laissés avec le parenchyme glandulaire sain en cas
d’énucleation, c’est l’hypothèse posée par Patey dans les années 1950.
La rupture capsulaire accidentelle au cours de l’acte chirurgical entrainant,
les cellules de l’AP seront laissé alors dans le champ opératoire et vont
lentement se multiplier ce qui explique le caractère multifocal des récidives.
Le caractère hypo ou hypercellulaire, l’importante composante
chondromyxoide ont été constatés comme facteurs prédisposants dans
certaines études.
Technique chirurgicale:
88.9 des récidives d’AP surviennennent après enucléation. Le taux de
récidive en cas d’enucléation est estimé à 45%. Hisoriquement, Ces chiffres
ont conduit à remplacer cette technique par la parotidectomie exofaciale ou
encore la parotidectomie totale dont les risques de récidive ont nettement
diminué à respectivement 1-4% et 0-0.4%.
L’age et le sexe:
L’age jeune est reconnu comme un facteur prédisposant pour la plupart des
auteurs. Certaines séries retrouvent une prédominance féminine dans les cas
de récidive d’AP.
Autres facteurs:
Les biopsies, les cytoponctions, l’abord endobuccal pour les AP
parapharyngés.
Facteurs biloogiques et moléculaires: la présence de MUC1/DF3 à
l’mmunohistochimie serait liée à un risque plus important de récidive.
La prise en charge:
Le choix du traitement demeure un défi et n’a jamais pu être standardisé.
Le risque de paralysie faciale transitoire ou permanente est significativement
plus élevé, d’où l’intérêt du monitoring du nerf facial.
Le choix de la modalité thérapeutique se fait au cas par cas.
Une simple surveillance était proposée pour les patients agées et tarées.
Pour Witt et al, la récidive peut être traitée par parotidectomie exofaciale ou
totale si la tumeur a été initialement traitée par enucleation ou dissection
extra-capsulaire. La résection isolée de la lésion si celle-ci est unique peut se
faire en association avec une résection de la cicatrice cutanée.
Sennert recommande une parotidectomie totale devant toute récidive d’AP
en raison de la présence d’eventuels nodules micrsocopiques qui seraient
responsable d’une deuxième récidive, cette méthode s’avère cependant
incapable de prévenir totalement les récidives.
Une parotidectomie radicale avec sacrifice du nerf facial quand celui-ci est
infiltré a été décrite par certains auteurs.
Le rôle de la radiothérapie est sujet à controverse. Elle aurait un rôle dans les
situations ou l’exérèse chirurgicale complète s’avère impossible, ou le nerf
facial est infiltré, dans les récidives mutiples et mulinodulaires.
b
bliographie:
1)Witt RL, Eisele DW, Morton RP, Nicolai P, Poorten VV, Zbären P. etiology and management of recurrent parotid pleomorphic adenoma.
Laryngoscope. 2015 Apr;125(4):88-9
2)Č.Vučak M, Mašić T.the incidence of recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland in relation to the choice of surgical procedure
. Med Glas (Zenica). 2014 Feb;11(1):66-71.
3) Hamada T, Matsukita S, Goto M, et al. Mucin expression in pleomorphic adenoma of salivary gland: a potential role for MUC1 as a
marker to predict recurrence. J Clin Pathol 2004;57:813–821.
4)Stennert E, Wittekindt C, Klussmann JP, Arnold G, Guntinas-Lichius O. Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland: a
prospective histopathological and immunohistochemical study. Laryngoscope 2004;114:158–163
5)Samson MJ, Metson R, Wang CC, Montgomery WW. Preservation of the facial nerve in management of recurrent pleomorphic adenoma.
Laryngoscope. 1991;101:1060–1062
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