2. Objetivos
• Definir el agente etiológico de la tuberculosis pulmonar
• Determinar las características moleculares de M. tuberculosis
que le dan las características clínicas específicas.
• Describir la epidemiología de la tuberculosis
• Describir los mecanismos de transmisión
• Describir la patogénesis
• Definir la clasificación de la Tuberculosis
• Definir los criterios diagnósticos
• Describir el tratamiento de la Tb de acuerdo a la Norma Oficial
Mexicana y el manejo de los contactos.
3. Etiología
• Complejo M. tuberculosis
– M. tuberculosis
– M. bovis
– M. africanum
– M. microti
– M. canettii
4. Mycobacterium tuberculosis
• Alto contenido de lípidos,
glucolípidos y glucoproteínas
en la pared celular:
– Ácidos micólicos, ácidos grasos de
cadena larga entrecruzados y
otros lípidos de la pared celular
causantes de la ácido alcohol
resistencia
– Arabinogalactano y
péptidoglucano responsables de la
baja permeabilidad (inefectividad
de antibióticos)
– Lipoarabinomanana relacionada
con la supervivencia de la bacteria
en el interior del macrófago
• Crecimiento lento:
– Infección insidiosa
– Cultivo positivo hasta las 4 a
6 semanas.
7. Epidemiología en 2011
• 8.7 millones de nuevos casos reportados mundialmente
• 13% con HIV
• 310 000 casos incidentes de tuberculosis
multirresistente.
• El 60%
– China
– India
– Federación rusa
– Paquistán
– Sudáfrica
• 84 países reportaron casos de Tb multirresistente
• África sub-Sahariana con la tasa más alta de Tb activa
• China con el número más grande de casos
N Eng J Med 368:745-755, 2013
9. Epidemiología
• Un tercio de la población infectada por
Micobacterium
• 15 000 casos nuevos por año en México
(probablemente el doble)
• En México, alrededor del 30- 50% de los
contactos no se siguen.
• Tasa de mortalidad: de menor a 0.5 por
100000 habitantes en países desarrollados
• Tasa de mortalidad: de 1.5 a 7.5 por 100000
habitantes en México
10. Mecanismo de transmisión
• Por vía respiratoria:
– Inhalación de partículas infectantes aerosolizadas por
la tos, estornudo o el habla de personas infectadas
– Las partículas menores a 5 a 10 micras pueden
quedar suspendidas en el ambiente por horas y llegar
a los alveólos.
• Por ingesta de lecha contaminada por M.
bovis (poca importancia actualmente)
• Piel o placenta (muy raras y sin importancia
epidemiológica).
11. Patogénesis complejo primario
Partículas infectantes
Alvéolo
Penetración a macrófagos no activados
Macrófago gana
Factores del agente
Inóculo
virulencia
Macrófago pierde
Factores del huésped:
Susceptibilidad genética (NRAMP1)
Comorbilidad
Inhibición del fagosoma
Proliferación en el interior del macrófago
Lisis celular
C2a
C3b
Genes del bacilo
katG rpoV erp
12. 2 a 4 semanas después
Respuesta de daño tisular
Por Hipersensibilidad tipo IV
(hipersensibilidad retardada)
Respuesta de activación
de macrófagos
IL-1 (Fiebre)
IL-6 (hiperglobulinemia
TNF-a (granuloma, lisis
bacteriana)
PPD+
Células de Langhans
Diseminación a ganglios linfáticos
Activación linfocitos T CD4+
Respuesta Th1 (IFNg, IL-2)
Patogénesis complejo primario
14. Historia natural de la enfermedad
Inhalación bacilos
Complejo primario
Neumonía inespecífica
Linfangitis
Adenitis
Progresión
Desarrollo de
inmunidad (PPD+)
Granuloma
Estabilización
Tb latente
Reactivación
Tb tipo adulto
(posprimaria)
Reinfección exógena
Diseminación
broncógena
Tb primaria
progresiva
Diseminación
hematógena
Tb miliar
Tb extrapulmonar
Curación
15. Caso clínico
• Paciente masculino de 35 años de edad, campesino,
previamente sano.
• Inició hace aproximadamente 2 meses con tos seca
primero y productiva después, y fiebre no
cuantificada. Sudores nocturnos. Refiere pérdida del
apetito y astenia
• Actualmente la tos es productiva constante. El
esputo es purulento en regular cantidad. Hace una
semana inició con disnea.
• EF: se le observa adelgazado, sin facies
característica. A la EF se escuchan estertores
bilaterales inspiratorios en las regiones
supraclaviculares de ambos pulmones. No se
integra ningún síndrome pleuropulmonar.
16. Cuadro clínico
• No hay un cuadro específico
• Inicio insidioso
– Ataque al estado general
– Fiebre
– Sudoración nocturna
– Anorexia
– Pérdida de peso
– Tos, seca primero y productiva después
• Hempotisis (raro)
17. Cuadro clínico
• Exploración física:
– Normal
– Hallazgos no sistematizables
• Estertores inspiratorios
• Roncus
– Síndrome de condensación
– Síndrome cavitario
– Síndrome de derrame pleural
– Cuando hay signos, es común que se encuentren en
los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos
superiores
18. Cuadro clínico
EN MÉXICO, SOSPECHAR DE
TUBERCULOSIS EN
PACIENTES CON TOS DE MÁS
DE DOS SEMANAS DE
EVOLUCIÓN
Guía clínica mexicana 2009
19. Cuadro clínico
• 6.2.1.1 La búsqueda de casos se debe realizar entre consultantes con tos y
expectoración sin importar el motivo de la demanda, entre los contactos de un
caso de tuberculosis y en grupos vulnerables o de alto riesgo:
– Personas privadas de su libertad,
– jornaleros,
– migrantes,
– usuarios de drogas,
– alcohólicos,
– personas que viven con diabetes,
– inmunocomprometidos,
– asilos,
– fábricas,
– albergues,
– grupos indígenas y
– personas que viven con el virus del VIH.
NOM para Tb, rev 2010
20. Clasificación de la Tuberculosis
(American Lung Association)
• Grupo 0: Sin exposición a la tuberculosis
(PPD negativo)
• Grupo 1: Contacto con tuberculosis, sin en-
fermedad (PPD negativo)
• Grupo 2: Infección tuberculosa sin enferme-
dad evidente, PPD positivo y baciloscopía
negativa (tuberculosis latente).
– Sin quimioterapia
– Con quimioterapia
– Tratamiento terminado
• Completo
• Incompleto
21. Clasificación de la Tuberculosis
(American Lung Association)
• Grupo 3: Infección tuberculosa con enfermedad (estudios completos):
– Localización (Pulmonar, Pleural, linfática, etc.)
– Bacteriología
• Negativa
– No hecha
– Microscopía
– PCR
– Cultivo
• Positiva
– Microscopía
– PCR
– Cultivo
– Resultados de susceptibilidad
– Quimioterapia
• Ninguna
• Tratamiento
– En curso
– Completa
– Incompleta
– Hallazgos radiográficos
• Normal
• Anormal
– Cavitaria o no cavitaria
– Estabilizada, progresión o mejoría
– Prueba tuberculínica (Positiva, dudosa, negativa o no practicada)
22. Clasificación de la Tuberculosis
(American Lung Association)
• Grupo 4: Tuberculosis sin enfermedad
activa
– Antecedentes de haber padecido
tuberculosis, Rx anormal con lesiones
estabilizadas, PPD positivo, no bacilífero.
• Sospecha de tuberculosis
– Se debe confirmar el Dx antes de 3 meses y
reclasificarlo en el grupo correspondiente.
23. Diagnóstico
• Todo paciente adulto con tos productiva de mas de 2
semanas de duración descartar Tb
• Baciloscopía en serie de tres
– Baciloscopía positiva = tratamiento
– Baciloscopía negativa y sospecha de Tb =cultivo
• Cultivo de esputo
– Sospecha Tb con baciloscopia negativa
– Sospecha Tb extrapulmonar
– Sospecha Tb en pacientes con VIH/SIDA
– Sospecha Tb en niños
– Baciloscopía positiva después de 4 meses de tx
– Confirmación de fracaso de tx, Tb multirresistente
• Rx
– A TODOS LOS PACIENTES CON SOSPECHA DE Tb
24.
25. Diagnóstico
• PCR
– En pacientes BAAR positivos
• Sensibilidad 95%
• Especificidad 98%
– En pacientes BAAR negativos
• Sensibilidad 48-53% (comparado con los
pacientes con cultivo positivo)
• Especificidad 95%
26.
27.
28.
29. Prueba de PPD
• Indicaciones:
– Estudio de contactos
– Apoyo al Dx diferencial de Tb
– Estudios epidemiológicos
• Dosis:
– 0.1 ml equivale a 2 UT de PPD RT- 23 o 5 UT de PPD-S, por vía intradérmica en la
cara anteroexterna del antebrazo izquierdo, en la unión del tercio superior con el
tercio medio
• Administración:
– Intradérmica en la cara anteroexterna del antebrazo izquierdo, e la unión del tercio
superior con el tercio medio.
• Interpretación:
– Lectura a las 72 horas, expresada siempre en mm del diámetro transverso
– > 10 mm indica reactor a PPD en población general.
– > 5 mm indica reactor a PPD en:
• Recien nacido
• Desnutrido
• VIH
• Inmunocomprometidos.
36. Quimioprofilaxis en contactos
sin evidencia de enfermedad
• ISONIACIDA 5-10 MG/KG POR 6 MESES
(sin exceder 300 mg diarios) 1 toma
díaria v.o.
– Contactos sin BCG entre 5 y 14 años de edad
– Todos los contactos menores de 5 años sin
Tb (no importa la BCG)
– Contactos sin Tb mayores de 15 años con
VIH+ o inmunocomprometidos : Tx por 12
meses
37. Contactos
• Juanito: 3 años, vacunado con BCG
• Chona: 34 años, no fue vacunada,
PPD+.
• Pedro: 14 años, no BCG
• Ramiro: 7 años, vacunado.
• Donaldegundo: 36 años, trasplantado
de riñón, vacunado con BCG
• Pancracia: 54 años, no vacunada, PPD+
39. Conclusiones
• La tuberculosis es una enfermedad frecuente en
nuestro medio, por lo que debemos pensar en ella
• Todo paciente con tos productiva de más de dos
semanas de duración, descartar tuberculosis.
• La baciloscopía seriada se debe efectuar en todos
los pacientes con sospecha de tuberculosis.
• La NOM establece el empleo de tratamiento
primario acortado estrictamente supervisado a
base de rifampicina, isoniacida, pirazinamida y
etambutol
