2. FLUIDOTERAPIA POSTOPERATORIA
- DIA 0 POSTOPERATORIO:
FLUIDOTERAPIA RESTRICTIVA ADMINISTRADA MEDIANTE BOMBA DE
PERFUSIÓN IV
CONTROL DE DIURESIS
- DIA 1 POSTOPERATORIO:
RETIRADA DE FLUIDOS POR LA NOCHE SI HAY BUENA TOLERACIA.
4. ALIMENTACIÓN ORAL
Dia 0 postoperatorio (tarde de la intervención):
Inicio de tolerancia oral 6 horas después de la cirugía: agua. Excepción: en
casos de nauseas y vomitos.
Dia 1 postoperatorio:
Toleracia oral: liquidos para el desayuno. Dieta semiblanda para la cena.
Suplementación oral con nutriciones enterales.
Dia 2 postoperatorio y sucesivos.
Tolerancia oral: dieta blanda. Suplementación nutricional.
Al alta:
Recomendación: dieta rieca en liquidos, restrictiva en residuos vegetales y con
suficiente aporte de proteínas (carne, pescado, huevos y lacteos).
5. NUTRICIONES ENTERALES QUE PUEDEN UTILIZARSE COMO SUPLEMENTOS ORALES
Macronutrientes
(g/100 ml)
PROT. LIP. GLU.
Lactosa
(g/100mL)
mOsm/l Kcal/ml SABOR PRESENTACIÓN
HIPERPROTEICAS-HIPERCALÓRICAS
SIN
FIBRA
FRESUBIN PROTEIN
ENERGY*
(antes FORTIMEL EXTRA)
10.0 6.7 12.4 ≤0,4 390 1.5 Capuccino,
chocolate
Botella 200 ml
BI 1 HP/HC VAINILLA *
Antes FRESUBIN protein
energy
9.14 5.48 18.3 SIN 427 1.59 Vainilla Brick 200 ml
CON
FIBRA ENSURE PLUS ADVANCE*
Paciente anciano frágil
desnutrido y/o
sarcopenia
Vit D , HMB
9,1 4,8 16,8 SIN 557 1,5 Vainilla Botella 220 ml
FORTIMEL COMPACT*
Oral, pacientes con
restricción de líquidos
9.6 9.3 29.7 <0.05 790 2.4 Vainilla,
fresa
Botella 125 ml
6. DIETAS COMPLETAS OLIGOMÉRICAS Macronutrientes
(g/100 ml)
PROT. LIP. GLU.
Lactosa
(g/100ml)
mOsm/l Kcal/ml SABOR PRESENTACIÓN
NORMOPROTEICAS-NORMOCALÓRICAS
SIN FIBRA PEPTAMEN *
Antes SURVIMED OPD
( hiperproteica)
4.0 3.7 12.7 <0.2 280 1.0 Vainilla Botella 200 ml
DIARREA
CON
FIBRA
100%
soluble
NOVASOURCE GI
PROTEIN
Si diarrea
6,2 3,1 14,0 <0.05 270 1,1 Vainilla Botella 500 ml
ESTRÉS HIPERMETABÓLICO( CON INMUNONUTRIENTES)
CON
FIBRA
Soluble
100%
BI 1 PROCARE*
(Antes IMPACT oral)
Arginina. Omega -3
8.03 5.93 15.1 SIN 430 1.5 Vainilla Brick 200 ml
7. SÍNDROMES HIPERGLUCÉMICOS/DIABÉTICOS
CON FIBRA
soluble
100%
NOVASOURCE DIABET
PLUS
6,0 5,3 12,0 <0.2 389 1,2 Vainilla Botella 500 ml
CON FIBRA
Mezcla
GLUCERNA SR* 4,3 3,5 8,7 SIN 399 0,9 Vainilla
Chocolate
Botella 220 ml
MÓDULOS
Macronutrientes
(g/100 ml)
PROT. LIP. GLU.
Lactosa
(g/100
mL)
mOsm/l Kcal/ml SABOR PRESENTACIÓN
PROTEINAS VEGENAT-MED
PROTEIN
10 - - SIN - - Neutro Sobres 10 g
LÍPIDOS ACEITE MCT
NUTRICIA
- 95 - SIN - 8.55 Neutro Botella 500 ml
HC SUGARMIX - - 12.3 SIN 260 0.49 Limón Brick 200 ml
Macronutrientes
(g/100 ml)
PROT. LIP. GLU.
Lactosa
(g/100
mL)
mOsm/l Kcal/ml SABOR PRESENTACIÓN
* Dietas completas con presentación de SUPLEMENTO
8. GLUCEMIA POSTOPERATORIA
• FUNDAMENTACIÓN:
- Metabolismo glucídico alterado a través de la inflamación,sepsis e hipoxia.
- Hiperglucemia: “diabetes de estress”.
-insulinorresistencia: causa de hiperglucemia perioperatoria se prolonga en el
postoperatorio.
- Mejora de la hiperglucemia inducida por la insulinoresistencia con aporte de
insulina exógena que mejore la normoglucemia con resultado positivo en el
postoperatorio
9. • Tras la intervención quirúrgica, se debería realizar a los pacientes un control estricto
glucémico, manteniendo un nivel por debajo de 110 mg/dl.
- Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.
• Lipshutz AKM, Gropper MA. Perioperative glycemic control: an evidence-based review.
Anesthesiology 2009;110(2):408–21
• El objetivo del tratamiento de la hiperglucemia postquirúrgica en pacientes diabéticos no
está formalmente definido. Sin embargo, valores inferiores a 110 mg/dl o superiores a 150
mg/dl parecen perjudiciales y deberían ser evitados.
-Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.
• Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar), Société de réanimation de langue
française (SRLF). [Formal recommendations by the experts. Glycemic control in intensive care unit
and during anaesthesia. Société française d’anesthésie et de réanimation. Société de réanimation
de langue française]. Ann Fr Anesth Reanim 2009;28(4):410–5
10. Postoperatorio inmediato:
- Se realizará glucemia digital cada 6 horas y se aplicará pauta de
insulinoterapia protocolizada en sala de Hospitalización.
- En caso de pacientes DMNID se realizará la misma pauta, añadiendo
Insulina de Vida media.
- En caso de DMID, será pautada por endocrinología con interconsulta
previa
• Postoperatorio una vez iniciada tolerancia oral (dieta semiblanda diabetica):
- Paciente no diabético: Se realizará glucemia digital en (DE-COM-CEN) y se
aplicará pauta de insulinoterapia protocolizada en sala de Hospitalización.
- En caso de pacientes DMNID se realizará la misma pauta, añadiendo
insulina de duración de acción prolongada (glargina)
- En caso de DMID, será pautada por endocrinología.
Editor's Notes
La terapia mediante fluidos intravenosos no suele ser necesaria más allá del primer día postoperatorio. A los pacientes se les debe indicar que beban cuando estén despiertos y sin náuseas, normalmente a las 4 horas de la cirugía. Si hay buena tolerancia oral, los fluidos se deben retirar lo antes posible, preferiblemente en el primer día postoperatorio.
Se debe emplear fluidoterapia de mantenimiento con una tasa de 25-30 ml/kg diarios (vg. 2000 ml para un paciente de 70 kg) con un máximo de 70-100 mmol de sodio y suplementos de potasio de hasta 1 mmol/kg/día
Es importante que los pacientes se mantengan en un balance de fluidos cercano a cero, ya que tanto el déficit como la sobrecarga se asocian a una mayor tasa de complicaciones postoperatorias y altas más prolongadas.
En el caso de pérdidas asociadas (vómitos o pérdida por estomas) se deben compensar. Los pacientes que llevan analgesia epidural con hipotensión normovolémica se deben tratar con medicación vasopresora en vez de con sobrecargas de volumen.
Se controla el volumen de diuresis. El paciente es portador de sondaje vesical y se controla su debito hasta 24 h posterior a la retirada de la fluidoterapia IV para controlar el balance. Entre 1 y 2 dia postoperatorio se retira sondaje vesical y se controla en bote la diuresis.
Manejo de la oliguria. Se define como un débito urinario inferior a 0.5 ml/kg/h o inferior a 500 ml diarios. Como indicador aislado no es fiable como marcador de hipovolemia en las primeras 48 horas ya que la respuesta metabólica al estrés lleva a vasoconstricción renal y retención de agua y sal.
La oliguria se debe valorar cuidadosamente y con una evaluación clínica completa antes de iniciar una sobrecarga de fluidos. Si no hay signos de hipovolemia (taquicardia, hipotensión, confusión, vaciado capilar retardado…) se recomienda vigilar la diuresis durante 4 horas y un manejo conservador de la oliguria. Sin embargo, los suplementos de fluidos o los diuréticos no mejoran la función renal o protegen frente a su daño.
Fluidoterapia de mantenimiento con 25-30 ml/kg diarios (2000 ml para un paciente de 70 kg) con un máximo de 70-100 mmol de sodio y suplementos de potasio hasta 1 mmol/kg/día.
En el Hospital disponemos de pautas normalizadas de fluidoterapia intravenosa: PFM de volúmenes 1000 ml, 1500 ml , 2000 ml y 3000 ml. Estarían contraindicadas en insuficiencia adrenocortical, sobrehidratación, desequilibrios ácido/base, diabetes insípida , pérdidas de sodio importantes e insuficiencia renal.
En el caso de pérdida importante de cloro por vómitos, estaría indicada la reposición con cloruro sódico 0,9%.
En la reposición intraoperatoria de líquidos y en caso de acidosis metabólica leve o moderada, sería aconsejable utilizar soluciones balanceadas por su menor contenido en Cl y la presencia de acetato ( Plasma-Lyte 148) también se podría utilizar Ringer Lactato (excepto problemas con el metabolismo del lactato)
Plasma-Lyte 148® (Indicaciones en la Guía del Hospital)
Indicaciones: reposición de fluidos (tras quemaduras, traumatismo craneal, fracturas, infecciones e irritación peritoneal; reposición intraoperatoria de líquidos; shock hemorrágico y procesos clínicos que requieran transfusión de sangre inmediata (compatibilidad sanguínea); acidosis metabólica leve o moderada, y problemas metabolismo del lactato.
Mantener al paciente en dieta absoluta era una medida habitual en el postoperatorio que pretendía evitar las náuseas y vómitos postoperatorios, disminuir el efecto del íleo paralítico y prevenir la fuga de las anastomosis. Por ello la tolerancia a líquidos comenzaba tras la aparición de ruidos intestinales y eliminación de gases y/o heces. Los modelos de recuperación intensificada proponen el inicio de la alimentación oral temprana frente al concepto tradicional de dieta absoluta postoperatoria.
Hay estudios que muestran que una dieta baja en residuos se asocia con menores náuseas, recuperación precoz de movimientos intestinales y estancia menor. La reintroducción de alimentación oral rara vez excede las 1200-1500 Kcal diarias. Para alcanzar los requerimientos de energía y proteína se pueden emplear suplementos nutricionales.
Inmunonutrición. El estrés quirúrgico puede causar una depleción aguda de arginina que puede afectar la función de las células T y la cicatrización. Este déficit agudo es el objetivo de la optimización nutricionale perioperatoria. De esta forma la inmunosuplementación con compuestos con L-arginina, L-glutamina, ácidos grasos y nucleótidos podría modificar la respuesta inmune e inlfamatoria y resultar en un descenso en las complicaciones infecciosas y por tanto, en un descenso en la estancia.
92. Se recomienda alimentación precoz en las primeras 24 horas postoperatorias.
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.
La inmunonutrición en pacientes oncológicos malnutridos y sometidos a cirugía mayor es beneficiosa.
Consideraciones prácticas:
La inmunonutrición disponible en el momento actual en nuestro centro es B1 PROCARE vainilla. Estos suplementos, al llevar omega3, tienen un sabor algo desagradable. En pacientes que no toleren se puede optar por Fresubin proteína o Bi1 HP/HC (son equivalentes y cambian los sabores) y en diabétcos Glucerna SR.
En caso de diarrea puede optarse por NOVASOURCE GI proteín con fibra soluble (son botellas de 500 ml con sabor a vainilla) junto con BIOralSuero Brick (solución de rehidratación oral).
Se ha incluido una dieta nueva ENSURE PLUS advance para ancianos desnutrido y/o sarcopenia, con mayor contenido en vitamina D e hidroximetlbutirato.
Tarde de la intervención:
A las 6 horas se inicia tolerancia hídrica. Se recomienda ingesta progresiva evitando grandes cantidades en una sola toma.
En el caso de náuseas o vómitos se administrará pauta de medicación intravenosa, reiniciando el paciente la ingesta si ceden las náuseas.
Día 1 postoperatorio:
Dieta líquida. Se administrarán líquidos variados durante el día. Evitar lácteos y NE al ser considerados sólidos.
Dieta Semiblanda por la noche si hay buena tolerancia.
Reintroducción de la NE en el caso de que se hubiese pautado de forma preoperatoria.
En el caso de náuseas o vómitos postoperatorios, administrar medicación pautada y cese de la tolerancia durante 2 horas. Reinicio progresivo posterior. Si persisten los vómitos, cese de tolerancia y avisar al médico de guardia.
Día 2 postoperatorio y posteriores:
Dieta Blanda.
Nutrición enteral:
En el caso de pacientes con algún nivel de desnutrición, que hayan llevado NE en el preoperatorio o cuya analítica muestre niveles bajos de albúmina (<3g/dl), se les pautará la NE (hipercalórica e hiperprotéica) como suplemento. (ANEXO 1).
Día 2: 1 envase
Días sucesivos: 2 envases/día.
Inmunonutrición
Paciente con inmunonutrición en el preoperatorio, se pautará el día 2, 1 envase y al día siguiente 2 envases/día hasta completar 5-7 días.
- Pacientes con albúmina <3 g/dl igual
En caso de no tolerar el suplemento con inmunonutrientes, se cambiará por otro suplemento hiperproteíco del ANEXO.
En pacientes con aumento del tránsito intestinal y varias deposiciones, puede ser necesario utilizar soluciones de rehidratación oral (Bioral suero) o fármacos antiperistálticos (loperamida, codeina) y suplementos con fibra soluble (Novasource GI proteín).
En pacientes seleccionados que no toleren los suplementos de NE se podría enriquecer la alimentación oral con sobres de proteína (10 g /sobre). La pauta es de tres sobres al día.
El metabolismo glucídico está fuertemente alterado a través de la inflamación, la sepsis o la hipoxia. La hiperglucemia observada en las situaciones patológicas agudas se denomina “diabetes de estrés”. Esta se inicia por la secreción aguda de hormonas contrarreguladoras y de mediadores inflamatorios, que se prolonga por la insulinorresistencia y una bajada de la secreción pancreática de insulina. La insulinorresistencia afecta principalmente a tres órganos, hígado, músculo esquelético y tejido adiposo. Globalmente esto se traduce en una concentración de insulina más elevada para controlar un nivel normal de glucemia.
A nivel hepático aumenta la producción de glucosa por la vía de la neoglucogénesis y la glucogenolisis. En el compartimento muscular y graso, la insulinorresistencia se traduce en una baja utilización de la glucosa circulante y una baja penetración de glucosa en aquellos tejidos más insulinodependientes.
Así, el resultado global implica una hiperglucemia con penetración de glucosa en aquellos tejidos no insulinodependientes, como las células inmunes, inflamatorias y tejidos lesionados.
La insulinorresistencia, causa fundamental de la hiperglucemia perioperatoria, aparece a las primeras horas de la intervención y puede prolongarse hasta dos o tres semanas después del postoperatorio.
La hipotermia, las pérdidas sanguíneas y la agresión quirúrgica intensa acentúan la insulinorresistencia perioperatoria.
La rehabilitación precoz debe tener como uno de sus objetivos controlar la hiperglucemia perioperatoria. Es posible mejorar esta hiperglucemia inducida por insulinorresistencia con aporte de insulina exógena durante este periodo. El mantenimiento de la normoglucemia tiene un resultado final positivo en la duración del postoperatorio.
pacientes DMNID (pacientes con diabetes mellitus no insulino-dependiente).
Pacientes DMID (diabetes mellitus insulino-dependientes)
