Actualización en diagnóstico y tratamiento de ITS

Jose Ramón Blanco Ramos
Jose Luis Ramón Trapero
10 de abril de 2018
Actualización en el
Diagnóstico y Tratamiento
de las ITS
4º CURSO DE ACTUALIZACIÓN
EN MEDICINA DE FAMILIA

https://www.krypton.ovh/filew/400Behandlung_der_Syphilis.jpg; https://www.pinterest.es/pin/252060910365672152/

En la actualidad, considera que la ITS son:
a. Un importante problema de salud pública, que está
en aumento
b. Un tema que cae en las oposiciones pero que ya no
supone un problema

•  Importante problema de salud pública.
•  Elevada morbilidad.
•  La prevalencia de infección por VIH se mantiene estable
pero existe una tendencia creciente en otras ITS.
•  Afectación hombres > mujeres (excepto C. trachomatis)
•  Los nuevos test diagnósticos son más eficaces y más
rápidos.
•  Es importante saber cómo tratar, y cómo NO tratar.
ITS

http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-enfermedades/fd-sida/
Vigilancia_ITS_1995_2015_def.pdf (mayo 2017)
INCIDENCIA DE ITS A NIVEL
NACIONAL (1995-2015)

EVOLUCIÓN ITS EN LA RIOJA
(2013-2016)
Nºdecasos
Boletín Epidemiológico de La Rioja

¿Qué factores pueden estar incluyendo en el
aumento de las ITS?
a. La pérdida del miedo al VIH, ahora es una
enfermedad crónica
b. Las nuevas formas de entender la sexualidad
(chem-sex)
c. Turismo sexual
Documento de consenso GESIDA/PNS/GEITS/SEIP 2017

https://apoyopositivo.org/blog/proyectos/practicas-chemsex/

ALGUNOS MOTIVOS QUE
PUEDEN JUSTIFICAR EL
REPUNTE DE LAS ITS
•  Desaparición del miedo al VIH
•  Uso incorrecto (y no uso) del preservativo
•  Prácticas de riesgo con consumo de drogas
•  Movimientos migratorios
•  Prácticas sexuales desprotegidas en personas mayores

Serosorting
Sexo de riesgo
Chemsex
Infradiagnósticos Fracasos
terapéuticos

ESTIMACIONES DE LA OMS
SOBRE ITS CURABLES EN 2012
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250253/WHO-RHR-16.09-spa.pdf;jsessionid=EDE8B0113021D000BC5578
F1F274E725?sequence=1
357 millones

http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250253/WHO-RHR-16.09-spa.pdf;jsessionid=EDE8B0113021D000BC5578
F1F274E725?sequence=1

Bacterias
•  Sifilis
•  Chl. trachomatis
•  Gonococia
•  LGV
•  M. genitalum
•  U. Urealyticum
•  H. ducreyi
•  K. Granulomatis
•  Vaginosis bacteriana
Hongos
•  Candida spp.
Ectoparasitos
•  Sarna
•  Pediculosis
Protozoos
T. vaginalis
Virus
•  VIH
•  VPH
•  VHS-1
•  VHS-2
•  VHA
•  VHB
•  VHC
ITS EMERGENTE

COMPLICACIONES DE LAS ITS
ITS
Riesgo de
VIH
Cáncer
Infección
genital
Infección
sistémica

A nivel mundial, ¿cuál es la ITS más frecuente?
a.  Sífilis
b.  Gonococia
c.  Virus del papiloma humano

En los últimos años se han descrito nuevas
causas de ITS:
a.  Si
b.  No

www.idstewardship.com/5-things-know-zika-virus-std/

VALORACIÓN DEL RIESGO
•  Historia clínica detallada
•  preguntas sobre conducta sexual y otros factores de riesgo.
•  Cribado de ITS en personas sexualmente activas
(colectivos con alta prevalencia de ITS) (A-II).
•  menores de 25 años, HSH, trabajadoras/es del sexo.
•  Cribado de ITS en pacientes infectados por VIH. (A-II).
•  en la evaluación inicial y posteriormente con una periodicidad
al menos anual
Breve información sobre sexo seguro
(si es posible)

VALORACIÓN DEL
PACIENTE
•  Anamnesis dirigida que aborde las diferentes ITS, el
inicio de los síntomas, el tiempo transcurrido… (A-II).
•  Exploración física completa (B-III).
•  Evitar los lubricantes en las tomas de muestras
vaginales (tóxicos para gonococo) (A-II).

ESTUDIO DE CONTACTOS
(A LA MAYOR BREVEDAD POSIBLE)
•  Evitar reinfecciones del caso índice.
•  Diagnosticar y tratar a personas infectadas que pueden
estar asintomáticas.
•  Romper la cadena de transmisión de la infección.
2 sem. 1 mes 3 meses 6 meses 1 año 2 años
LGV
Trichomona
Gonococo*
VHA
VHB
VHC
Gonococo
Sífils 1ª
Pediculosis
Sífils 2ª
Sif. latente
prec.
Sif. latente
prec.
Sarna
EIP
Orquiepidid.

Uretritis
Proctitis
Ulcera Sistémica
Cáncer
Verrugas
Cervicitis
ITS

CASO CLÍNICO
Varón de 23 años, promiscuo sexual, que acude a la
consulta por secreción uretral.
Este caso clínico es una ficción y sólo tiene una finalidad docente; stiatlas.org/SearchAtlas.aspx
No solicitar la prueba del VIH es una oportunidad perdida

CASO CLÍNICO
consulta por secreción uretral.
a.  Con independencia de su etiología, solicitaría la
prueba del VIH.
b.  Dado que sólo refiere clínica uretral no es preciso
hacer una exploración física detallada.
c.  La azitromicina (1 gramo en dosis única), al
cubrir las uretritis gonocócicas y no gonocócicas,
resolvería el problema.
Este caso clínico es una ficción y sólo tiene una finalidad docente

URETRITIS
•  N. gonorrhoeae, C. trachomatis.
•  Iniciar tratamiento en la primera visita si no se puede
asegurar el seguimiento (C-III).
•  Debido a la creciente resistencias a cefalosporinas se
recomienda el tratamiento dual en las infecciones
gonocócicas no complicadas (A-II).
•  Evaluar (y tratar) a las parejas sexuales de los 2 meses
previos.
•  Test de control a los 3 meses por las elevadas tasas de
reinfección.

Unemo et al. Ann NY Acad Sci 2011
HISTORIA DE LA RESISTENCIA
ANTIBIÓTICA A N. GONORRHOEAE

https://edition.cnn.com/2018/03/28/health/uk-man-multidrug-resistant-gonorrhea-intl/index.html

https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=43500&lang=es

N. GONORRHOEAE: RESISTENCIAS
ANTIMICROBIANAS Y ESTUDIO DE LA
DINÁMICA POBLACIONAL (BARCELONA, 2011)
Serra-Pladevall et al. EIMC 2013
(%)

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS

PROCTITIS, PROCTOCOLITIS,
ENTERITIS

CASO CLÍNICO
Varón de 67 años, diabético, que desde hace 10 días
presenta dolor en la zona anal, tenesmo rectal,
secreción mucosa rectal ocasional y febrícula.

CASO CLÍNICO
El paciente presenta una proctitis y los principales
agentes etiológicos son:
a.  Gonococo, clamidia, virus herpes
b.  Salmonella spp, Shigella spp
c.  Giardia lamblia

VULVOVAGINITIS, CERVICITIS, EIP

VAGINOSIS BACTERIANA
•  Mo#vo
más
frecuente
consulta
ginecológica
en
AP.

•  Bact
anaerobias,
Gardnerella
Vaginalis,
Mycoplasma
hominis

•  Secreción
vaginal
anormal
y
maloliente

•  Criterios
de
Amsel
(Dx
90%).

•  Flujo
delgado,
gris,
homogéneo,
adherido
a
paredes
vaginales

•  pH
vaginal
>
4,5

•  Test
de
las
aminas
posi#vo

•  Células
clave
(“clue
cells”)

•  Conﬁrmación:
#nción
de
Gram
(S
62-‐100%;
E
79-‐100%)

•  No
sirve
el
cul?vo
(infradiagnós?co)

•  Tratamiento:
metronidazol
o
clindamicina.

•  Cloruro
de
decualino
(Fluomizin®):
an?infeccioso
y
an?sép?co

•  No
tratar
a
las
parejas
(GR
B)

Monográfico ITS, AMF 2018. Vulvovaginitis

TRICOMONIASIS VAGINAL
•  Trichomonas
vaginalis
(protozoo)

•  Leucorrea
abundante,
amarillo-‐verdosa,

espumosa
y
maloliente.

•  Prurito,
disuria
y
dispareunia.

•  Hemorragia
intermenstrual
o
postcoital

•  Eritema
vulvovaginal
o
“cérvix
en
frambuesa”.

•  Diagnós#co:
examen
fresco
o
cul#vo.

•  Tratar
a
pacientes
y
a
sus
parejas.


CANDIDIASIS
•  Prurito
intenso,
leucorrea
escasa-‐moderada,

blanquecina
y
grumosa.

•  Puede
haber
disuria
o
dispareunia

•  Tratar
con
imidazólicos
tópicos

•  Tratamiento
vía
oral
solo
en
recurrencias

•  No
tratar
a
parejas


EIP
•  Más
de
4/5
partes
se
asocian
con
ETS

•  Gonococo
y
Clamidia
(30%
de
los
casos)

•  Diagnós#co:
alto
nivel
de
sospecha

•  Dolor
pélvico
bimanual
que
se
agrava
con
la
palpación
o

movilización
uterina.

•  Tomar
muestra
de
exudado
cervical
y
endocervical.

Descartar
embarazo.

•  EcograSa
solo
muestra
cambios
si
complicaciones
mayores.

•  Algunos
casos
complicados
precisan
ingreso


CASO CLÍNICO
Varón de 41 años que acude por presentar, de forma
simultánea, lesiones ulcerosas dolorosas en la boca y la
zona genital.

CASO CLÍNICO
El paciente presenta un primer episodio de infección
por:
a.  VHS-1
b.  VHS-2

RECOMENDACIONES
TERAPÉUTICAS
Aciclovir Valaciclovir Famciclovir
1º episodio 400 mg/8h
x7-10 días
500 mg/12h
x7-10 días
250 mg/8h
x7-10 días
Recurrencia 800 mg/12h x5 d 1 g/d x5 días 1 g/12h x1 día
Supresivo 400 mg/12h
x6-12 meses
500 mg/d
x6-12 meses
250 mg/12h
x6-12 meses
En el tratamiento supresivo: la terapia con mayor experiencia es
aciclovir (A-I). No existen diferencias entre valaciclovir y famciclovir
(C-III).

CASO CLÍNICO
Varón de 38 años, natural de Haití, que acude por una gran
lesión ulcerosa y dolorosa, en el pene y por adenopatías
loco-regionales.

CASO CLÍNICO
La primera sospecha es que se trate de una infección
por:
a.  Treponema pallidum (sífilis)
b.  Haemophilus ducreyi (chancroide)
c.  Chlamydia trachomatis (linfogranuloma venéreo)

H. DUCREYI (CHANCROIDE)
•  Infrecuente
en
Europa
pero
está
aumentando
en

HSH.

•  Lesión
ulcerosa
única
o
múl#ple
que
se
acompaña

de
linfadenopaaas
locales.

•  Tratamiento:

•  Azitromicina 1 g dosis única (A-I).
•  Ceftriaxona 250 mg IM dosis única (A-I).

CASO CLÍNICO
Varón de 29 años que acude por dolor e inflamación en la
zona inguinal.

CASO CLÍNICO
La primera sospecha es que se trate de:
a.  Un absceso inguinal
b.  Una enfermedad por arañazo de gato (Bartonella
spp.)
c.  Antes de arriesgarme, prefiero hacer una
exploración completa al paciente

CASO CLÍNICO
En la exploración se aprecian dos pequeñas lesiones
(dolorosas).

CASO CLÍNICO
por:
c.  Chlamydia trachomatis (linfogranuloma
venéreo)

CH. TRACHOMATIS (LGV)
•  La
úlcera
suele
precederse
de
una
pústula
indolora.

•  Puede
cursar
con
adenopaaas
unilaterales,
ﬁebre,

artralgias…

•  Puede
simular
una
enfermedad
de
Crohn.

•  De
elección:
Doxiciclina
100
mg/12h
x
21
días
(B-‐II).

•  Alterna#vo:
Azitromicina
1
g/semana
x
3
semanas.


CASO CLÍNICO
Varón de 21 años que acude por presentar en el pene una
lesión indolora que sangra con facilidad.

CASO CLÍNICO
por:
c.  Klebsiella grannulomatis (granuloma inguinal o
donovanosis)

K. GRANULOMATOSIS
(DONOVANOSIS)
•  Lesiones
ulcerosas,
sangrantes,
indoloras,
sin

adenopaaas.

•  De
elección:
Azitromicina
1
g/semana
x
3
semanas

(B-‐I).


CASO CLÍNICO
Varón de 39 años que acude por alopecia y nódulos latero-
cervicales.

CASO CLÍNICO
Lo primero que hago es:
a.  Solicitar unos sistemáticos, hormonas tiroideas,
ANA, antiDNA,…
b.  Realizar una exploración física completa
c.  Pautar una crema con corticoides tópicos y re-
evaluar en 7 días

CASO CLÍNICO
En la exploración se aprecia

CASO CLÍNICO
A la vista de los nuevos hallazgos, y dado que no refiere
lesiones genitales, mi sospecha es de:
a.  Psoriasis
b.  Sífilis secundaria
c.  Acroqueratosis paraneoplásica (síndrome de
Bazex)

ETAPAS DE LA SÍFILIS
•  SÍFILIS PRECOZ (1º año)
– Sífilis Primaria
– Sífilis Secundaria
– Sífilis latente temprana
•  SÍFILIS TARDÍA
– Sífilis latente tardía
– Sífilis Terciaria
Mayor riesgo de contagio

CASO CLÍNICO
Se insiste en los antecedentes y recuerda que unos meses
antes presentó estas lesiones que nos enseña con su móvil

CASO CLÍNICO
Si en ese momento hubiera acudido al médico se habría
sospechado una sífilis primaria. ¿Cuál es el tratamiento de
elección?
a.  Una única dosis de penicilina benzatina 2,4 MU i.m.
b.  Penicilina benzatina 2,4 MU i.m. semanal x3
semanas
c.  Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 14 días

CASO CLÍNICO
Ante una mujer embarazada, alérgica a la penicilina, con
diagnóstico de sífilis. ¿Cuál es el tratamiento de elección?
a.  Una única dosis de penicilina benzatina 2,4 MU i.m.
b.  Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 14 días
c.  Eritromicina 500/6h/30d

SÍFILIS, LA GRAN IMITADORA

MANEJO TERAPÉUTICO Y
SEGUIMIENTO
•  Penicilina
i.m.

•  Estudio
de
su/s
pareja/s
(<90
días
tratar
con
dosis
única
AUNQUE

la
serología
sea
nega#va).

•  Uso
de
preserva#vo.

•  Solicitud
de
la
prueba
del
VIH
(basal
y
a
los
3
meses).

•  Control
VDRL.

Elección Alternativa
1ª, 2ª, latente precoz •  PG benzatina 2,4 MU
única
•  Doxiciclina 100 mg/12h x14
días
•  Azitromicina 2 g dosis única
Latente tardía, 3ª,
duración desconocida
•  PG benzatina 2,4 MU
semanal x3 semanas
•  Doxiciclina 100 mg/12h x28
días

SÍFILIS
Treponema Pallidum (espiroquetas)
Distribución mundial (mayor prevalencia en África)
En España:
•  El diagnóstico se ha multiplicado por 15
•  87% varones de entre 25-44 años
•  HSH.
•  Frecuente la coinfección con VIH (50% HSH
sífilis + VIH)
Monográfico AMF, 2018. Sífilis.

TRANSMISIÓN DE
SÍFILIS
- Principal vía de contagio: CONTACTO SEXUAL
-  Tambíen congénita o transfusional
- Mediante CHANCRO o mediante CONDILOMAS LATA

CLÍNICA SÍFILIS
SÍFILIS PRIMARIA
- Incubación 21 días (9-90 días)
- Lesión primaria en punto inoculación
-  CHANCRO: pápula única, redondeada,
ulcerada, NO DOLOROSA, con adenopatías
bilaterales.
- El chancro remite en 4-6 semanas
-  Las adenopatías tardan más en desaparecer

CLÍNICA SÍFILIS
SÍFILIS SECUNDARIA
- Manifestaciones: 6-8 sem tras resolución del chancro
-  Exantema papulo-papular o pustular
-  Condilomas lata
- Síf. Secundaria Precoz: propagación bacteriana rápida sin
tratamiento (hasta en el 25% de los casos)
SÍFILIS TERCIARIA
- Muy extraño en la actualidad
- Manifestaciones generales
-  Piel: “gomas” (lesión ulceradas)
-  Neurosífilis, tabes dorsal o demencia progresiva
-  Aortitis

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Manual Enfermedades Infecciosas Semfyc.

SEGUIMIENTO DE LA
SÍFILIS
VDRL cuantitativa (3, 6, 12, 24 meses o hasta la
negativización).
Respuesta al tratamiento en la sífilis 1ª y 2ª:
- Descenso VDRL dos diluciones en 6 meses.
- Descenso VDRL 3 diluciones en 12 meses.
Respuesta al tratamiento en la sífilis tardía
- Descenso del VDRL 4 diluciones en 12-24 meses.
1:1 1:2 1:4 1:8 1:16 1:32

CASO CLÍNICO
Varón de 23 años tratado de sífilis 2ª con una dosis
única de penicilina benzatina 2,4 MU. En el momento
del diagnostico, RPR 1:32. Trascurridos 6 meses,
consideraría que la respuesta al tratamiento ha sido
favorable si presenta un titulo de RPR de:
a.  16
b.  8

CASO CLÍNICO
consulta por sífilis 1ª. En las últimas semanas ha notado
más confuso e irritable y algo más torpe al caminar. TC
cerebral normal. ¿Puede tener una neurosífilis?
a.  Si.
b.  No.

CASO CLÍNICO
Mujer de 32 que acude a nuestra consulta por haber recibido
una notificación del banco de sangre en donde le indican los
siguientes hallazgos: VDRL 1:4 con TPHA (-). La paciente está
asintomática. A la vista de estos resultados:
a.  Le informo que es imprescindible tratarla con una dosis de
penicilina (1,2 MU) y solicitar una analítica a su pareja
b.  Le informo que le repetiremos la analítica incluyendo,
entre otras, pruebas reumáticas
c.  Se le administra una única dosis de penicilina benzatina
de 2,4 MU y se repite el VDRL por tratarse de un
fenómeno de prozona

PECULIARIDADES
SEROLÓGICAS DE LA SÍFILIS
www.seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/serologia/sifilis2.pdf
•  Pruebas no treponémicas (RPR, VDRL):
•  Cribaje
•  Su positividad NO asegura la infección sifilítica
•  Es la única determinación útil en neurosífilis
•  Falsos negativos (fenómeno prozona)
•  Falsos positivos (títulos ≤1:4)
•  Sífilis 1ª: No se hace positiva hasta pasadas 1-4
semanas tras la aparición del chancro
•  Pruebas treponémicas (TPHA, FTA):
•  Descenso del VDRL 4 diluciones en 12-24 meses.

Manual Enferm. Infecciosas en AP, Semfyc

VIH
Virus ARN: especies 1 y 2.
Varios métodos de transimisión.
•  Acutalmente, la vía principal: contacto sexual
Primera causa de mortalidad por un agente transmisible
A nivel mundial, en 2016:
•  36,7 millones de infectados
•  1,8 millones de nuevos diagnósticos
•  1 millón de fallecidos
En España:
•  una de las tasas más elevadas de Europa (8.6/100000 hab)
•  84% varones; mediana de 36 años,
•  El 53.1% de las nuevas infecciones por contacto sexual HSH.

VIH
diagnosticados en tratamiento supresión viral

FUNCIÓN DEL MÉDICO DE
FAMILIA FRENTE AL VIH
Prevención

Detección
y
sospecha

• Diagnos?co
precoz
(CD4
>
350cels/mm3)

• Ofertar
la
prueba:
EVITAR
OPORTUNIDADES
PERDIDAS

• Laboratorio
o
farmacia

Control
de
Interacciones

Alto
RCV

• Cálculo
con
herramientas
adecuadas

Croniﬁcación.
Comorbilidades.

INTERACCIONES DE FÁRMACOS
www.interaccionesvih.com

CÁLCULO RCV EN VIH
www.cvriskcalculator.com

CÁLCULO RCV EN VIH
https://comvih-cor.datarus.eu/es/calculadora

CASO CLÍNICO
Varón de 31 años que acude por lesiones excrecentes en
región perianal. El paciente niega relaciones anales.

CASO CLÍNICO
La ausencia de relaciones anales descarta una infección por
HPV en esa localización:
a.  Si
b.  No

CASO CLÍNICO
El paciente está preocupado por si ha contagiado a su pareja.
Esta, aunque no tiene síntomas:
a.  Se debe remitir a una consulta de especializada.
b.  Debe ser informado de que el uso del
preservativo no anula la posibilidad de contagio
aunque sí que la reduce

CASO CLÍNICO
Ante un paciente con condilomas anales, ¿considera
necesaria la realización de un tacto rectal?:
a.  Si
b.  No

https://www.kevinmd.com/blog/2015/05/anal-health-should-become-a-routine-conversation-topic-between-doctors-and-patients.html

TRATAMIENTO
CONDILOMAS EXTERNOS
Imiquimod 5% Podofilotoxina Sinacatequinas
Eficacia 51% 56% 56%
Posología 1 aplic./día,
3 días/sem.,
6-8 semanas
2 aplic./día,
3 días/sem.,
4 semanas
3 aplic./día,
7 días/sem.,
16 semanas
Forma de
aplicación
Por la noche (por la
mañana lavar con agua
y jabón)
- -
Efectos
adversos
++ +++ +

VACUNAS FRENTE AL VPH
http://www.ema.europa.eu/ema
Serotipos 16/18 6/11/16/18
6/11/16/18/
31/33/45/52/58
Pautas
0, 1 m, 6 m 0, 2 m, 6 m 0, 2 m, 6 m
0, 6-12 m (9-14 años) 0, 6 m (9-13 años) 0, 6-12 m (9-14 años)
Indicaciones
Lesiones en cérvix,
vulva, vagina y ano,
cáncer de cérvix y ano
Lesiones en cérvix, vulva,
vagina y ano, cáncer de
cérvix y ano, condilomas
Lesiones en cérvix, vulva,
vagina y ano, cáncer de
cérvix y ano, condilomas

CRIBADO VPH
Monográfico ITS, AMF 2018. VPH

CASO CLÍNICO
Paciente de 38 años con lesiones aftosas recurrentes,
artralgias y pérdida progresiva de la visión. Acude por una
nueva lesión ulcerosa en la boca y en el pene.
a.  Descarto una ITS.
b.  Puede que no se trate de una ITS.

http://autoimmunesociety.org/wp-content/uploads/2013/10/12404ARBehcetsSyndrome.gif

MENSAJES PARA LLEVAR A
CASA
•  Tenemos
que
ser
consciente
del
aumento
de
las
ITS

•  Los
médicos
de
familia
también
tenemos
un
papel

primordial
en
la
vigilancia
y
control
de
las
ITS

•  No
caer
en
estereo#pos
y
tabús

•  Se
debe
insis#r
en
la
necesidad
de
realizar
prác#cas
sexuales

seguras
que
incluyan
el
uso
del
preserva#vo

DÓNDE CONSULTAR
Manual Enfermedades Infecciosas en Atención
Primaria (SEMFYC)
Documento de Consenso sobre diagnóstico y
tratamiento de las ITS en adultos, niños y
adolescentes (GeSIDA – Ministerio Sanidad)
Guía de Buena Práctica Clínica en ITS (COM)
Y muy próximamente…

Beatriz Alonso
Miguel Azofra
Laura Bea
Ana Díez
Silvia Fernández
María Eugenia Flor
Marta Gallardo
Ana Gómez
Adriana Gorostidi
Patricia Monfort
Raquel Montiel
Jesús Ochoa
Jesús Ortega
Carmen Peinado
Jose Luis Ramón
Raquel Saénz
Yolanda Sánchez
Tatia Santirso
Sonsoles Velilla
Santiago Vera
Cristina Zorzano
Antonio Trueba
Jose Ramón Blanco
MONOGRÁFICO SOBRE ITS EN
ATENCION PRIMARIA

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