2. FACTORES DE RIESGO:
Bases Geneticas: no hay datos concluyentes,
contraindicado el gen ECA por predisposición a
nefropatía diabética.
hay predisposicion a diabetes mellitus (HLA-DQA1) .
Aspectos raciales, congenitos y socio-economicos:
• indios Pima y otros indios americanos
• los aborígenes australianos .
• bajo nivel socioeconómico,
• cambios drásticos de estilo de vida
• elevada prevalencia de prematuridad
• alimentación materna defectuosa durante el embarazo da
recién nacidos con reserva renal y pancreática limitada.
3. FACTORES DE PROGRESION
Factores que contribuyen a su
evolución.
Hiperglucemia:
predictivo en el desarrollo de
nefropatía diabética.
un control glucémico intenso en
previene el desarrollo de
nefropatía, microalbuminuria y
retinopatía.
hipertrofia celular mas la
acumulación de matriz mesangial
(colagena IV).
termina estrangulando los
capilares glomerulares y llevando a
IR.
4. Hipertensión arterial:
Su prevalencia es el doble en diabeticos.
35-75% de las complicaciones vasculares que presenta el
paciente diabético, entre ellas la progresión de la IR.
Diferencias en el origen de la HTA.
DM1: La nefropatía diabética es la causa más frecuente.
DM II: la HTA suele aparecer con función renal normal
asociándose a obesidad y edad avanzada.
el daño renal por : hipertensión capilar glomerular,
hiperfiltración y cambios inflamatorios intersticiales.
En el glomérulo normal :
Fuerza vasodilatadoras:
A. A. : Las prostaglandinas E2, prostaciclina y él oxido nítrico
A.E. : solo es él oxido nítrico.
vasoconstricción en ambas por la AII generada en el AJG.
• disfunción endotelial----menor producción de oxido
nítrico.
• mayor vasoconstriccion de la arteriola eferente
• La All actuaría como única fuerza y causante de
hipertensión capilar glomerular.
5. El pasaje de macromoléculas proteicas y lipídicas al
mesangio:
AII y Endotelina 1
proceso cicatricial por incremento de síntesis y
depósito desordenado de colágeno que conduce a
su acumulación en el mesangio y a la esclerosis del
glomérulo.
Cambios estructurales:
alteraciones de células endoteliales causan el
incremento de la permeabilidad capilar a proteinas y
lipídos al mesangio.
La alteración de sialoproteinas dan pérdida de la barrera
eléctrica y permiten el paso de las proteínas plasmáticas.
Cambios funcionales :
• hiperfiltración glomerular
• aumento de la presión de flujo laminar
Relacionadas con disfunción del endotelio.
Paso anormal de proteínas al tubo proximal, hay mayor
reabsorción de estas.
células proximales: Endotelina 1, causa estímulos pro
inflamatorios al mesangio y al intersticio renal.
Hay activación de macrófagos y monocitos con liberación
de citokinas y radicales libres conducente a esclerosis
glomerular e intersticial.
6. Hiperfiltración glomerular inicial:
A pesar de existir un número de nefronas normal
hay vasodilatación preglomerular e incremento del filtrado
glomerular y de la fracción de filtración.
Tras años con filtrados glomerulares elevados comienza a aparecer
microalbuminuria, tendencia a la HTA.
(30 a 300 mg/24 h, 20–200µg/min)
7. asa capilar de un glomérulo renal
RECEPTOR ATJ: se contrae (angiotensina-II).
reduce el diámetro capilar, aumenta la resistencia intrarrenal, y
disminuye la presión hidrostática. reduce la filtración glomerular.
Capilar normal:
La célula mesangial: célula muscular lisa modificada con
funcion fagocitica.
sintetiza la matriz mesangial,entremedio de las láminas
rara interna y externa forma y renueva la lámina densa.
degrada la matriz y la lámina densa envejecidas.
RECEPTOR AT2: Si angiotensina-II actúa en ellos hay
relajación de la célula mesangial con efectos opuestos.
8. Fase de hiperfiltración/microalbuminuría:
En hiperglicemia:
disminuye la contractilidad mesangial por glicosilación de las
fibras de F-actina.
El aumento del diámetro capilar se suma a la
vasoconstricción (dependiente de angiotensina-II) de la
arteriola eferente, resultando en hipertensión capilar intra-
glomerular.
esto explica la hiperfiltración.
produce daño mecánico directo en el glomérulo.
aumento de la permeabilidad de la membrana basal.
La acumulación de matriz mesangial, lámina densa (colagena IV) y la glicosilacion no enzimatica
(baja de perlecano) hacen la membrana basal permeable a la albumina. la permeabilidad capilar
aumenta por la alta presión hidrostática.
9. Fase de macroalbuminuria/insuficiencia renal:
Si se permite que la hiperglicemia persista por años
la célula mesangial expande su citoplasma por la
disminución en la contractilidad.
la matriz mesangial y la lámina densa se acumulan aún
más.
estos cambios constituyen la "expansión mesangial",
que primero elevan la albuminuria por sobre los 300
mg/24 h (macroalbuminuria).
llevan al estrangulamiento capilar y finalmente a la
insuficiencia renal.
La expansión mesangial se considera como el sello
característico de la nefropatía diabética avanzada.
10. Proteinuria: microalbuminuria y macroalbuminuria (> 300mg en 24 hrs).
marcador de gran importancia en cualquier nefropatía.
colabora en la progresión de daño renal.
Por aumento de la permeabilidad de la membrana basal.
el paso anómalo de estas proteínas por los túbulos y estructuras glomerulares induce a lesiones.
la reabsorción proteica estimula genes proinflamatorios y profibrogénicos a través del factor nuclear NF-κB.
11. Obesidad:
DM tipo II -------obesidad
La resistencia a la insulina, induce cambios glomerulares por
vasodilatación de las arteriolas preglomerulares.
la leptina producida por los adipocitos induce proliferación celular
glomerular
incremento de la expresión de TGF-β
Proteinuria
lesiones de glomeruloesclerosis.
no existen estudios de la posible influencia de la pérdida de peso
sobre la progresión de la nefropatía diabetica.
12. CLASIFICACION
La clasificaciones mas aceptada es la de Mongenssen:
1.- hipertrofia e hiperfiltración glomerular:
• La HFG y la nefromegalia coexisten con el inicio de la
diabetes, pero aun son reversibles.
• No se aprecian cambios estructurales.
• Es posible que exista una relación entre HFG,
tamaño renal y grado de control metabólico.
2.- lesiones estructurales con normoalbuminuria:
• etapa es silenciosa
• normoalbuminuria independientemente de la
duración de la diabetes.
• engrosamiento de la membrana basal y
expansión del mesangio.
• el mal control glucémicoy la HFG son necesarias
para que se desarrolle nefropatía diabética.
13. 3.- nefropatía diabética incipiente:
microalbuminuria persistente
lesiones estructurales con filtrado glomerular
conservado.
La microalbuminuria predice la nefropatía
diabética.
la elevación de la TA y grado de control metabólico
se correlacionan con la progresión.
4.- nefropatía diabética manifiesta:
proteinuria persistente en diabéticos de más de 10 años.
Al principio el filtrado glomerular es normal o alto con
creatinina sérica normal, se va deteriorando a razón de
1mL/min/ mes.
se correlaciona con el grado de oclusión glomerular y con el
engrosamiento de la membrana basal.
La hipertensión es frecuente y aumenta con el tiempo que
declina el filtrado glomerular.
La proteinuria es creciente, cuando supera los 3g/ día
aparece el síndrome nefrótico con hipoalbuminemia, edema
e hiperlipidemia.
microalbuminuria :30-300 mg/24 hrs.
14. 5.- insuficiencia renal terminal:
• 20-25 años de evolución de la diabetes.
• caída del filtrado glomerular.
• hipertensión arterial.
• 7 años después del inicio de la proteinuria
persistente.
• disminución de la proteinuria.
• síntomas típicos de la uremia: letargo, náuseas,
vómitos, prurito, edema y en ocasiones
convulsiones y coma.
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