Complicaciones microvasculares de la Diabetes mellitus tipo 1 y 2

1. Ivan Alejandro Libreros Diaz
Dra. María Elena Quintero Rocha
MEDICINA 903
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD CIENCIAS DE LA SALUD
REGIÓN POZA RICA – TUXPAN

2. Patología de DM2
 Insulinoresistencia  Función de Cél. Beta
 Glucemia
Respuesta a la insulina
Euglucemia Diabetes Mellitus tipo 2
Adecuada Inadecuada
Adaptado de Matthaei et al. Endocrine Reviews 2000;21:585-618.
Edelman. Adv Intern Med 1998;43:449-500.
Obesidad Sedentarismo Envejecimiento Genetica Glucotoxicidad  AGL

3. CAUSAS
La diabetes mellitus tipo 2 es caracterizado por trastornos generalizados.
el factor dominante es una hiperglucémica crónica.
el proceso se inicia por un estado mantenido de hiperglucemia que puede ser consecuencia de:
a) un defecto en la producción de insulina por las células pancreáticas beta
b) una deficiente acción insulínica sobre la glucosa
c) por una asociación de las dos causas antes mencionadas.
• La toxicidad crónica de la glucosa o por la hiperinsulinemia, inducen cambios
estructurales y funcionales.
• los más relevantes son: el corazón, pequeños y grandes vasos arteriales, el
riñón, SNC y periférico, la retina.
• el endotelio es el órgano diana por excelencia.

4. Microangiopatía:
• afecta a los vasos de pequeño calibre
( retina, SNC, riñón).
• la lesión dominante en endotelio, la
íntima y la capa muscular media
Macroangiopatía:
• afectación de las arterias de mediano y
gran calibre.
• la lesión central en la capa muscular
media.

5. DAÑO ENDOTELIAL
• es el órgano inicialmente causante de todos los
cambios.
• realiza la regulación hemodinámica del sistema
arterial, del paso bidireccional de determinadas
sustancias y células.
• De la puesta en marcha o la resolución de
procesos inflamatorios de la pared vascular.
• control y la autorregulación del remodelado
vascular.
• síntesis de sustancias que influyen en la
coagulación.
• la homeostasis global de la pared vascular, en el
que tomará definitivamente asiento el proceso
aterotrombótico.

6. Base bioquímica
• 3 mecanismos bioquímicos principales involucrados en la disfunción endotelial, aunque
posiblemente haya algunos más:
Diacilglicerol-proteincinasa C:
• el exceso de glucosa aumenta el diacilglicerol
que potencia la PKC.
• disminuye la acción de la ATP-asa y de los
genes endoteliales.
• Disminuye el NO y otras prostaciclinas
vasodilatadoras.
• Potenciándose la secreción de vasoconstrictores
(endotelina y la angiotensina II).

7. Via del poliol:
 Reduccion de la glucosa a alcoholes.
 catalizado por la aldosa reductosa , (presente en nervios, la retina, el cristalino).
 El sorbitol no difunde facil por la membrana , se acumula ocasionando edema y daños
osmóticos.
 la acumulación de diacil-glicerol activa la proteína kinasa C . afecta la permeabilidad vascular,
Multiplica el efecto en hiperglucemia.
• Disminucion de mioinositol. se sintetiza a partir de la glucosa-6-fosfato (vs sorbitol).
reduccón de la salida de Na+
un aumento de las concentraciones iónicas de sodio
una reducción de la depolarización
finalmente, una disminución de la velocidad de conducción nerviosa.

8. GLICOSILACION NO ENZIMATICA DE PROTEINAS:
Producción intracelular de productos avanzados de glicación
(AGEs) .
• alterando la transcripción genética.
• Se difunden fuera de la célula, modifican moléculas
cercanas causando disfunción celular.
• modificando proteínas circulantes en la sangre como la
albúmina. Se unen a receptores de AGEs, activando
citoquinas inflamatorias causando patología vascular.
Paso anormal de proteínas:
Activacion de Endotelina 1, causa estímulos
pro inflamatorios.
• activación de macrófagos y monocitos
con liberación de citokinas y radicales
libres conducente a daño celular.
Cambios estructurales:
• alteraciones de células endoteliales causan el
incremento de la permeabilidad capilar.
• La alteración de sialoproteinas dan pérdida de
la barrera eléctrica.

9. VIA DE LA HEXOSAMINA:
algo de la fructuosa-6-fosfato es derivada a la vía en la cual la enzima glutamina-fructosa-6-fosfato
amidotransferasa la convierte a glucosamina-6-fosfato y finalmente a (uridin-difosfato) N-acetil-glucosamina.
N-acetil glucosamina toma los residuos serina y treonina de factores de transcripción, y esta
sobremodificación resulta en cambios patológicos en la expresión genética.
Por ejemplo un incremento de la transcripción del factor Sp1 que aumenta el TGF-ß1, causando daño a nivel
capilar en pacientes con DM.

10. DAÑO RENAL
hipertrofia celular
+
acumulación de matriz mesangial
(colagena IV).
estrangulando los capilares
glomerulares y llevando a IR.

11. Hipertensión arterial:
Su prevalencia es el doble en diabeticos.
Diferencias en el origen de la HTA.
DM1: La nefropatía diabética es la causa más frecuente.
DM II: la HTA suele aparecer con función renal normal
asociándose a obesidad y edad avanzada.
el daño renal por : hipertensión capilar glomerular,
hiperfiltración y cambios inflamatorios
intersticiales.
En el glomérulo normal :
Fuerza vasodilatadoras:
A. A. : Las prostaglandinas E2, prostaciclina y él
oxido nítrico
A.E. : solo es él oxido nítrico.
vasoconstricción en ambas por la AII generada en el
AJG.
Daño al endotelio ocasiona un daño constante por
vasocontriccion.

12. La dilatacion del capilar mas la
vasoconstricción de la arteriola
eferente, resulta en
hipertensión capilar
intraglomerular.
esto explica la hiperfiltración.
La acumulación de matriz mesangial, lámina densa y la
glicosilacion no enzimatica (baja de perlecano) hacen la
membrana basal permeable a la albumina.
Años de acumulacion de la matriz mesangial y la lámina densa.
llevan al estrangulamiento capilar y finalmente a la insuficiencia
renal.

13. El filtrado glomerular se va
deteriorando a razón de 1mL/min/
mes.
SIN CAMBIOS (REVERSIBLE)
CAMBIOS HISTOLOGICOS

14. MANEJO:
 control de la glucosa.
 control de la presión arterial (<140/90 mmHg).
 Cuidar cantidad de proteinas en la dieta. 0,8 g / kg de peso corporal por día
 IECA o ARA para el tratamiento de pacientes no embarazadas con diabetes y moderadamente elevada
excreción urinaria de albúmina.
 controlar los niveles de creatinina y potasio cuando se utilizan IECA, ARA o diuréticos.
 no se recomienda para la prevención primaria en pacientes con diabetes que tienen presión arterial
normal.
Evaluación de la albuminuria y la función renal
• La detección de daño renal se puede realizar con mayor facilidad por la relación urinaria de albúmina-
creatinina en un punto de recogida de orina al azar.
• UACR normal se define como <30 mg / g Cr
• albúmina se define como ≥30 mg / g Cr.
• La variabilidad en la excreción urinaria de albúmina, dos de los tres especímenes en un período de 3 a
6 meses deben ser anormal antes de considerar la albuminuria.
• Estimación del índice de filtración glomerular para un control mas preciso

15. La remisión a un nefrólogo
• existe incertidumbre acerca de la etiología de la
enfermedad renal.
• Otros factores difíciles de gestión (anemia,
hiperparatiroidismo secundario, enfermedad ósea
metabólica, la hipertensión resistente, o trastornos
electrolíticos) o enfermedad renal avanzada.
• La consulta con un nefrólogo cuando la etapa 4 ERC
desarrolla (FGe ≤30 ml / min / 1,73 m 2 ).
• otros especialistas y proveedores también deben
educar a sus pacientes acerca de la naturaleza
progresiva de la enfermedad renal diabética.

16. Uvea: Rubeosis Iridis
Cristalino: Catarata
Vasos sanguíneos:
Neovascularización
Retina: Retinopatía
Diabética
Córnea: Disminución
de sensibilidad y
retardo en re-
epitelización.

18. La fase del pericito:
• ALR---sorbitol----DAG---- PKC-- endotelina1,
diminuye el flujo capilar, causa “isquemia retinal.
• El pericito produce factor endotelial de
crecimiento vascular (VEGF), estimula la célula
endotelial y antes de ejercer sus efectos allí, el
pericito muere por efectos del sorbitol y de los
AGE, (microtrombos),
Fase del endotelio:
• la mitosis de las células endoteliales (por la PKC) + debilitamiento estructural de la pared capilar = la salida de
glóbulos rojos ---- microhemorragias y la formación de microaneurismas.
• Con los años, los capilares debilitados y los microaneurismas forman microtrombos, causan microinfartos y la
“isquemia endotelio-dependiente” genera más VEGF, el cual estimula vasos de neoformación estos causan
hemorragia vítrea y ceguera.

19. FISIOPATOLOGIA:
• la muerte de los pericitos.
• la pared capilar, (membrana basal glicosilada) permite la
salida de plasma rico en lipoproteínas, formándo
“exudados céreos”. cerca de la mácula bajan agudeza
visual.
• la pared capilar puede agrietarse por la pérdida de
pericitos y producir “microhemorragias”.
• La pared puede llegar a causar dilataciones
“microaneurismas”, en su interior pueden formarse
microtrombos (oclusion).
• la oclusión capilar e isquemia retinal. producen
microinfartos de retina, producen manchas
pálidas “exudados algodonosos”.
• los tejidos retinales responden a la isquemia,
con el crecimiento de nuevos capilares.
• estos invaden el cuerpo vítreo (retinopatía
proliferativa), si no son fotocoagulados se
rompen, causando “hemorragia vítrea”
(ceguera).

20. MANEJO:
• Los adultos con DM-1 : examen ocular dentro de los primeros 5 años.
• Los pacientes con DM-2 : examen ocular en el momento del diagnóstico.
• Si no hay pruebas de la retinopatía anual , pueden considerarse examenes cada 2 años. Si la retinopatía
progresa serán requeridos con más frecuencia.
• Exámenes de la vista deben hacerse antes del embarazo o en el primer trimestre, deben ser controlados cada
trimestre y 1 año después del parto.
Tratamiento
• fotocoagulación con láser en pacientes con retinopatía proliferativa y no proliferativa severa.
• Inyecciones intravítreas de factor de crecimiento endotelial antivascular se indican para el edema macular.
• La presencia de retinopatía no es una contraindicación para la terapia de aspirina para la protección cardiaca.
• Adecuado control glicemico.
• Reducir la presión arterial disminuye la progresión de la retinopatía.

21. NEUROPATIA DIABETICA
• Es la alteración de las fibras nerviosas por
hiperglicemia y otros factores, dando lugar a
trastornos según los nervios afectados
• La fibra nerviosa pierde su mielina, originando
un retardo en la transmisión nerviosa.
• los vasos de los nervios pueden obstruirse por
mecanismos comunes de la diabetes.

22. TEORIA
METABOLICA
VIA DEL POLIOL
ACUMULO DE
SORBITOL
Edema intraneural
Desmielinización
segmentaria
MENOR ACTIVIDAD
NERVIOSA
Disminucion la
ATPasa de sodio-
potasio
TEORIA AXONAL
Disminucion del
mionositol
GLUCACION NO
ENZIMATICA
Falla funcional y
activacion de
reacciones
inmunologicas
Desmielinización
segmentaria
Isquemia-hipoxia del nervio.

23. CLASIFICACION DE LA ND
PRESENTACION
CLINICA
SIMETRICA
FOCAL
MULTIFOCAL
DOLOROSA
PARALITICA
ATAXICA
TIPO DE FIBRAS
AFECTADAS
MOTORAS
SENSORIALES
AUTONOMICAS
PRESENCIA DE
DOLOR
DOLOROSA
NO DOLOROSA
LA NEUROPATIA DISTAL SIMETRICA ES LA
PRESENTACION MAS FRECUENTE DE LA
NEUROPATIA DIABETICA

24. Inicialmente: Dolor y
hormigueo intermitente en
las extremidades
En etapas mas avanzadas, el
DOLOR ES MÁS INTENSO y
constante.
Finalmente, se desarrolla una
neuropatía SIN DOLOR
cuando se pierde la sensación
en el área

25. Signos neuropáticos
• Inspección
• Piel seca, atrófica
• Pérdida del cabello y sudoración
• Atrofia muscular distal
• Sensorial
• Vibración y propiocepción (fibras grandes)
• Sensibilidad superficial (fibras pequeñas)
• Motor
• Menos común
• Debilidad muscular distal
• Reflejos
• Deprimidos o ausentes
SINTOMAS
FACIALES
PARALISIS
FACIAL
PTOSIS
LABIAL
PTOSIS
PALPEBRAL

26. EXTREMIDA
DES
DOLOR
PAREST
ESIAS
RADICULOP
ATIA
PERDIDA
DE
SENSIBILI
DAD
DEBILID
AD
MUSCU
LAR
PIES
QUEMANT
ES
ESPASMO
S
MUSCULA
RES
Otros
Síntomas
MAREO
IMPOTENCIA
TAQUICARDIA
HIPOTENSION
ORTOSRTATICA
INCONTINENCIA
DISLALIA
CAMBIOS EN LA
VISION

27. Síntomas
Gastro-
intestinales
DIARREA
NAUSEAS
DISFAGIAESTREÑIMIENTO
VOMITO

28. Diagnóstico
Neuropatía Diabética Periférica
• Los pacientes con diabetes tipo 1 de 5 o más años y todos los
tipo 2 deben ser evaluados anualmente mediante la historia
clínica y las pruebas clínicas sencillas.
• Los síntomas varían de acuerdo a la clase de fibras
sensoriales implicados.
• pequeñas fibras: dolor y disestesias (sensaciones
desagradables de ardor y hormigueo).
• fibras grandes : adormecimiento y pérdida de sensación
protectora (LOPS).
• LOPS indica polineuropatía sensoriomotora distal y es un
factor de riesgo para la úlcera del pie diabético.

29. Ensayos clínicos utilizados para evaluar la función nerviosa:
• Función de fibras pequeñas: pinchazo y sensación de
temperatura.
• Ampliación de fibra de función: vibraciones,
monofilamento de 10 g, y los reflejos del tobillo
• La percepción de protección: monofilamento de 10 g,
también predicen el riesgo futuro de complicaciones.
• pruebas electrofisiológicas o la remisión a un neurólogo
donde las características clínicas son atípicas o el
diagnóstico no está claro.
Deben ser considerados otras cusas de neuropatia: toxinas
(alcohol), medicamentos (quimioterapia), deficiencia de B12,
hipotiroidismo, enfermedad renal, carcinomas, infecciones
(VIH), entre otras.
• Si es incapaz de sentir el monofilamento cuando se doble,
ha perdido el umbral de protección.
• La falta de sensibilidad en 4 de los 10 puntos tiene un 97%
de sensibilidad y un 83% de especificidad para identificar la
pérdida de la sensación protectora.

30. Tratamiento
• control de la glucemia.
• Disfuncion erectil: inhibidores de la fosfodiesterasa,
prostaglandinas intrauretral, dispositivos de vacío o
prótesis, mejorar la calidad de vida del paciente.
• Neuropatía Diabética Periférica: para Síntomas y el dolor
neuropático.
• La FDA ---(pregabalina, duloxetina, y tapentadol),
ninguno proporciona un alivio completo.
• Los antidepresivos tricíclicos, la gabapentina, la
venlafaxina, carbamazepina, tramadol, y la capsaicina
tópica, pueden ser eficaces.
• Hipotensión ortostática: El objetivo es reducir los
síntomas posturales. ingesta adecuada de sal, evitar
compresión sobre piernas y abdomen y medidas,
Midodrina.
• La gastroparesia: dieta baja en grasas, fibra, y
metoclopramida o eritromicina. La metoclopramida
debe reservarse para los pacientes con los síntomas más
graves.

31. PIE DIABETICO:
Infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos
relacionados con alteraciones neurológicas y distintos grados
de enfermedad vascular periférica en las extremidades
inferiores en pacientes con DM que no está siendo
correctamente tratada.

35. Grad
o
Tratamiento
0 El pie está en riesgo y no existe lesión. La actitud terapéutica es preventiva.
1
El procedimiento terapéutico va direccionado a disminuir la presión sobre
el área ulcerada. Generalmente no hay infección.
2
La infección está presente, es necesario obtener muestras para cultivo.
Debe realizarse una desbridación, curación tópica y utilizar antibióticos y
coadyuvantes (iones de plata).
3
existencia de una infección profunda, con abscesos, a menudo de osteítis.
La intervención quirúrgica es una posibilidad.
4
hospitalización urgente y valoración del componente isquémico. En
términos generales, se procede a cirugía revascularizadora, para evitar
la amputación, o conseguir que esta pueda realizarse a un nivel distal.
5 Se requiere amputación, la vida del paciente está en riesgo.

36. MANEJO Y TRATAMIENTO
Evaluación de la pérdida de sensación protectora
• Todos los adultos con diabetes: evaluación
integral del pie anualmente.
• historia de las úlceras del pie o la amputación,
sintomas neuropáticos y vasculares periféricas,
tabaco, y cuidado de los pies.
• El examen neurológico de los pies está diseñado
para identificar LOPS en lugar de neuropatía
temprana.
Evaluación de la Enfermedad Arterial Periférica
• Preguntar por disminución de la velocidad de la
marcha, fatiga de las piernas, la claudicación, y
evaluación de los pulsos del pie.
• la detección del índice tobillo-brazo puede realizar en
pacientes de 50 años o mayores y ser considerado en
pacientes menores de 50 años con factores de riesgo
(tabaquismo, hipertensión, dislipidemia, diabetes> 10
años).

37. Manejo y Tratamiento
• Contorl de glucosa
• Las personas con neuropatía o evidencia de un
aumento de las presiones plantares pueden ser
manejados con los zapatos adecuados.
• La mayoría de las infecciones del pie diabético son
polimicrobianas, cocos gram-positivos aerobios. Los
estafilococos.
• Sin evidencia de heridas de tejidos blandos o
infección en el hueso no requieren tratamiento
antibiótico.
• Úlceras del pie y el cuidado de heridas requieren
atención de un podólogo, cirujano ortopédico o
vascular.