1. Директору Криворізької загальноосвітньої
школи І-ІІІ ступенів №85
Косяченко Н.Д.
_________________________________,
(прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) заявника
чи одного з батьків дитини)
який (яка) проживає за адресою:
_________________________________________
_________________________________________
(адреса фактичного місця проживання)
Контактний телефон: __________________________
Адреса електронної поштової
скриньки: ________________________
ЗАЯВА
про зарахування до школи
Прошу зарахувати _________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові (за наявності), дата народження)
до ___ класу, який (яка) фактично проживає (чи перебуває) за адресою:_____________________
_________________________________________ для здобуття освіти.
Повідомляю про: наявність права на першочергове зарахування: так/ні (потрібне
підкреслити) _________________________________________________________________________
(назва і реквізити документа, що підтверджує проживання на території обслуговування закладу освіти)
___________________________________________________________________________________________________
навчання у закладі освіти рідного (усиновленого) брата/сестри: так/ні (потрібне підкреслити)
________________________________________________________________________________;
(прізвище, ім’я та по батькові (у разі наявності) брата/сестри)
про роботу одного з батьків дитини в закладі освіти __________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові (у разі наявності), посада працівника закладу освіти)
__________________________________________________________________________________________________
про навчання дитини у дошкільному підрозділі закладу освіти: так/ні (підкреслити);
потребу у додатковій постійній чи тимчасовій підтримці в освітньому процесі: так/ні;
інші обставини, що є важливими для належної організації освітнього процесу_________
__________________________________________________________________________________
Підтверджую достовірність всієї інформації, зазначеної в цій заяві та у наданих до
заяви документах.
Додатки:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
1) копія свідоцтва про народження дитини або документа, що посвідчує особу здобувача освіти (під час подання копії
пред’являється оригінал відповідного документа);
2) оригінал або копія медичної довідки заформою первинної обліковоїдокументації №086-1/о «Довідка учня загальноосвітнього
навчального закладу про результати обов’язкового медичного профілактичного огляду», затвердженою наказом Міністерства
охорони здоров’я Українивід 16 серпня 2010 року №682, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України10 вересня 2010 року
за № 794/18089;
3) оригінал або копія відповідного документа про освіту (у разі наявності).
_________ ________________
(дата) (підпис)
