Заявление о уведомлении о смене места жительства

1. Gdańsk, dnia ___.____.20___r.
_________________________________________
(imię i nazwisko)
_________________________________________
(data urodzenia)
_________________________________________
(paszport)
_________________________________________
(adres)
_________________________________________
(adres)
Pomorski Urząd Wojewódzki
Wydział Spraw Obywatelskich i Cudzoziemców
ul. Okopowa 21/27,
80-810 Gdańsk
Pracownik prowadzący postempowanie: _________________________________
Dotyczy: _________________________________
OŚWIADCZENIE
DOTYCZĄCE ZMIANY MIEJSCA ZAMIESZKANIA ORAZ ADRESU KORESPONDENCJI
Zgodnie z art.41. Ustawy z dnia 14.06.1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego ja,
_______________________________________________, urodzony/-na ___.___.19__r., legitymujący/-ca się
paszportem __________________, jako cudzoziemiec przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
informuję, że z dniem ___.___.200__r., zmieniłem/-am miejsce zamieszkania w Polsce.
Adres dotychczasowego miejsca zamieszkania to:
………………………………………………………………………………………………………………………...
(Miejscowość, kod pocztowy, nazwa ulicy, nr domu, nr mieszkania)
Adres obecnego miejsca zamieszkania to:
………………………………………………………………………………………………………………………...
(Miejscowość, kod pocztowy, nazwa ulicy, nr domu, nr mieszkania)
Nr telefonu: ……………………………………
Oświadczam, że ponoszę odpowiedzialność prawną wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz.U.
Nr 88 poz.553 z późn. zmianami) w przypadku podania danych niezgodnych z prawdą.
Zobowiązuję się w razie zmiany miejsca zamieszkania lub adresu korespondencyjnego do poinformowania Urzędu
Wojewódzkiego o zmianie pod rygorem, iż kierowana korespondencja uważana będzie za skutecznie doręczoną.
Wszelką korespondencję urzędową proszę kierować na adres obecnego miejsca zamieszkania.
Z poważaniem,
________________________ ________________________