Traumatismo craneal en paciente pediatrico factores de riesgo diagnostico y tratamiento oportuno procedimientos neuroquirurgico actualización en manejo de paciente pediátrico traumatizado

1. Traumatismo Craneal en
Paciente Pediátrico
DR. GABRIEL IBARRA TRUJILLO
Especialista en Neurocirugía
02 Marzo 2019, Uruapan, Mich.
HOSPITAL EL ANGEL – SESIÓN PEDIATRIA

2. Escenario
Clínico
 Paciente masculino de 12 meses de edad
que cae por las escaleras en su andador.
 Presenta hematoma subgaleal frontal
derecho.
 No hubo PDC, vómito u otro síntoma,
sólo llanto, el cual ya no presenta y leve
irritabilidad, ahora ausente.

3. Cuáldelossiguientes
eslaconducta
apropiadaaseguir?
 A.Tomografía computada (TC) simple de
cráneo.
 B.Radiografía de cráneo.
 C.Resonancia magnética nuclear.
 D.Dar de alta.
 E.Observación en Urgencias 3 horas y alta si
todo está bien.

4. DEFINICIÓN
OMS
LEVE
 Aquel trauma agudo de cráneo con escala de
Glasgow de 14 a 15 y sin déficit neurológico
focal.
MODERADO
 Aquel trauma agudo de cráneo con escala de
Glasgow de 9 a 13 con déficit neurológico
focal.
SEVERO
 Aquel trauma agudo de cráneo con escala de
Glasgow de 3 a 8 con deficit neurológico focal.
Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2017; 37: 65-74.

5. Epidemiología
Anualmente (en EEUU, < 18 años)
 7,400 muertes
 600 000 visitas a servicios de Urgencias
 60 000 admisiones a hospital
 Cuestan 1 billón de dólares anualmente
Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2017; 37: 65-74.

6. Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2017; 37: 65-74.
Epidemiología
Ser niño representa un factor de
riesgo para TCE
 El tamaño de la cabeza de un niño es
grande en relación al cuerpo.
 Razon y Toma de desiciones (6-8 años).

11. FISIOPATOLOGIA
Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, et al. Early decompressive craniectomy for 21. Idem. Reliability of ratings on the patients with severe
traumatic brain injury and refractory intracranial hypertension —J Crit Care 2017;23:387-93.

12. Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, et al. Early decompressive craniectomy for 21. Idem. Reliability of ratings on the patients with severe
traumatic brain injury and refractory intracranial hypertension —J Crit Care 2017;23:387-93.

13. Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, et al. Early decompressive craniectomy for 21. Idem. Reliability of ratings on the patients with severe
traumatic brain injury and refractory intracranial hypertension —J Crit Care 2017;23:387-93.

21. VALORACIÓN
 Historia detallada del mecanismo de
lesión.
Exploracion Neurologica
 Buscar datos de fractura de cráneo
 Glasgow
 Pupilas
 Nervios craneales
 Movimientos de extremidades (marcha)
 Respuesta plantar extensora (Babinski)
Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2017; 37: 65-74.

22. GLASGOW
Modificada
<4años
SIGNO PUNTUACIÓN
Apertura ocular
Espontánea
Al hablarle
Al dolor
Ninguna
4
3
2
1
Mejor respuesta verbal
Balbuceo.
Irritable.
Llora al dolor.
Quejido al estímulo doloroso.
Ninguna.
5
4
3
2
1
Mejor respuesta Motora
Movimientos espontáneos
normales. Retira al tocarle.
Retira al dolor.
Flexión anormal (decorticación)
Extensión anormal
(descerebración) Ninguna
6
5
4
3
2
1
Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2017; 37: 65-74.

23. Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2017; 37: 65-74.
VALORACIÓN
DIAMETRO Y REFLEJO PUPILAR
 3 mm Bilaterales – Isocoricas
 Reflejo presente

24. Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2017; 37: 65-74.
VALORACIÓN
NERVIOS CRANEALES
 I par: Olfatorio. Rara vez se evalúa en forma
dirigida.
 II par: Visión. Las respuestas visuales cambian
con la maduración, demostrándose que hay
parpadeo o no a la luz.
 III par: Motor Ocular común: Diametro pupilar.
 III, IV y VI: Movimientos extra oculares.

25. Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2017; 37: 65-74.
VALORACIÓN
NERVIOS CRANEALES
 V par: Sensación facial y capacidad masticatoria. Se evalúa al
succionar
 VII par: Motilidad y simetría facial.
 VIII par: Audición. Puede intentarse clínicamente por
peStañeo y sobresalto Ruido fuerte.
 IX, X, XII pares: Succión y deglución. reflejo de náuseoso.
 XII par: Funcionamiento de la lengua. Debe observarse
tamaño y simetría. En reposo y con el movimiento,
especialmente al succionar el dedo del examinador.

26. LESIÓN PRIMARIA

27. Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2017; 37: 65-74.
VALORACIÓN
Buscar datos de fractura de cráneo
 Signo de Battle – Fx Temporal base
craneo - Otorraquia
 Ojos Mapache – Fx Piso anterior
 Rinorraquia

28. Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2017; 37: 65-74.
TIPOS DE
LESIONES
HEMATOMA EPIDURAL
 Fx craneal
 A. Meningea Media

29. Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2017; 37: 65-74.
TIPOS DE
LESIONES
HEMATOMA SUBDURAL
 Venas Puentes

30. Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2017; 37: 65-74.
TIPOS DE
LESIÓN
Hematoma subgaleal
 Entre galea y periostio
 Volumenes hasta ½ volumen circulante
del niño.

31. Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2017; 37: 65-74.
TIPOS DE
LESIONES
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
POSTRAUMATICA
 Evidencia de sangrado en Espacio Subaracnoideo
con signos y lesiones asociadas a trauma craneal.

32. Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2017; 37: 65-74.
TIPOS DE
LESIONES
CONTUSIÓN CEREBRAL
(HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA)
 Evidencia de lesion del parenquima cerebral, con
focalidad neurologica.

33. LESION AXONAL DIFUSA

35. LESIÓN SECUNDARIA

36. TIPOS DE
LESIONES
EDEMA CEREBRAL
 Deterioro rostrocaudal progresivo
Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2017; 37: 65-74.

37. Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2017; 37: 65-74.
MANEJOEN
URGENCIAS
 Inmovilizacion columna cervical.
 Glasgow – 8 <
 Intubación
 Sedación
 Cabecera 35 grasdos.
 Minimizar estímulos
 Líquidos IV – Fisiologica 0.9%
 Manitol 0.25-0.5 gm/kg IV en caso de
herniación inminente
 Medir PVC
 Anticonvulsivos.
 Corticosteroides??????

38. SEDACIÓN
Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, et al. Early decompressive craniectomy for 21. Idem. Reliability of ratings on the patients with severe
traumatic brain injury and refractory intracranial hypertension —J Crit Care 2017;23:387-93.

39. NEUROPROTECCIÓN
Se han ensayado múltiples fármacos:
• Bloqueadores de receptores excitotóxicos
• Antiinflamatorios
• Antioxidantes
• Estabilizadores mitocondriales
• Bloqueadores del calcio y del magnesio
Hay también ensayos clínicos no farmacológicos, como sobre la hipotermia , pero no existe
un neuroprotector eficaz para el TCE en el momento actual.
Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, et al. Early decompressive craniectomy for 21. Idem. Reliability of ratings on the patients with severe
traumatic brain injury and refractory intracranial hypertension —J Crit Care 2017;23:387-93.

41. MANITOL
Frecuentemente utilizado en unidades de neurocríticos (en un 80-100% de los centros) por
su efecto en la disminución de la PIC.
RECOMENDACIONES EN 2 ESCENARIOS POSIBLES:
• Deterioro neurológico agudo (Herniacion Uncal)
• Edema cerebral difuso sin evidencia de contusiones cerebrales
Hay evidencia de que dosis prolongadas
producen un efecto rebote.
DOSIS de 0,25-1 g/kg peso, uso en bolo
Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, et al. Early decompressive craniectomy for 21. Idem. Reliability of ratings on the patients with severe
traumatic brain injury and refractory intracranial hypertension —J Crit Care 2017;23:387-93.

42. CORTICOESTEROIDES
CRASH
 No hay beneficio de los corticoesteroides en el
trauma craneal de cualquier severidad.
 La mortalidad fue mayor en el grupo de los
corticoesteroides en relacion con placebo
 Riesgo relativo 1.15 (IC95% 1.07 a 1.24)
Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2017; 37: 65-74.

43. Estudiosde
Imagen
RADIOGRAFIA DE CRANEO
 No detectan ni descartan de manera segura
lesion intracraneal
 Si hay fractura – probabilidad de lesión
intracraneal aumenta 17% - si no hay
fractura < 3%.
 Se recomienda sólo si hay sospecha de abuso
infantil, sospecha de fractura hundida o no
hay a la mano una tomografía computada.
Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2017; 37: 65-74.

44. Estudiosde
Imagen
TOMOGRAFIA DE CRANEO
 QUIEN NECESITA Y QUIEN NO?
“Toma una tomografía computada a
TODOS los niños con trauma craneal
y te evitas problemas...”
Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2017; 37: 65-74.

45. Estudiosde
Imagen
TOMOGRAFIA DE CRANEO
“¿Qué daño puedo hacer?”
 El riesgo de un Tumor del SNC y leucemia se
triplican con una tomografía computada.
Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2017; 37: 65-74.

46. Estudiosde
Imagen
TOMOGRAFIA DE CRANEO
Un niño necesita una TC si presenta uno o más
de los siguientes:
 Estado mental anormal (GCS <15, confusión,
Somnolencia, habla lenta o repetitiva)
 Signos clínicos de fractura (fx palpable, Battle, Ojos
mapache, hemotímpano, LCR por nariz u oído)
 Vómito > 2
 Focalidad neurologica
 Cefalea que no disminuye
Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2017; 37: 65-74.

47. PROTOCOLODE
ACTUACIÓN
BAJO RIESGO DE LESIÓN
INTRACRANEAL
 TCE Leve (GCS de 15)
 Exploración neurológica normal
 Sin antecedentes de pérdida de conciencia,
ni vómitos.
COMO ACTUAR?
 Observación en urgencias 3 hrs y si existen
garantías de observación por adultos
responsables, se puede dar el alta
domiciliaria CON DATOS DE ALARMA.
Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2017; 37: 65-74.

48. PROTOCOLODE
ACTUACIÓN
MODERADO RIESGO DE LESION INTRACRANEAL
 TCE leve (GCS de 13 – 14) de forma mantenida más de 2
horas tras sufrir un TCE.
 Vómitos, amnesia postraumática, cefalea intensa.
 Mecanismo violento de producción (caídas desde altura
superior a 1 metro, accidente de tráfico o bicicleta).
COMO ACTUAR?
 Ingreso en la Unidad de Observación, y la realización de
la TAC.
 Si los síntomas han desaparecido y la TC es normal
 Alta y continuar con la observación domiciliaria.
Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2017; 37: 65-74.

49. PROTOCOLODE
ACTUACIÓN
ALTO RIESGO DE LESION INTRACRANEAL
 GCS menor de 13 en cualquier momento.
 Focalidad neurológica a la exploración
 Signos de fractura
 Convulsión postraumática
COMO ACTUAR?
 TAC craneo simple – urgente.
 Valoración UCI Pediatricos.
 Glasgow 8 o <, intubación, sedacion, medidas
neuroproteccion.
 Valoración Urgente neurocirugia.
Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2017; 37: 65-74.

50. ULTIMA
RECOMENDACIÓN
ANTES DEL ALTA
 Asegurarse que los padres o cuidadores son
confiables en el cuidado del niño.
 De no ser así, es mejor la observación en el
departamento de emergencias.
SOSPECHA DE MALTRADO INFANTIL
Schutzman S, Greenes D. Pediatric minor head trau-
ma. Ann Emerg Med. 2017; 37: 65-74.

51. TRATAMIENTO
QUIRURGICO

53. GRACIAS….
MODULO 4 – CONSULTORIO 30
Cel. 443-174-46-66
ibarragit@hotmail.com