TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE DE ABDOMEN HCM

Maria Josefina Martínez Arguero R4CG

Objetivos
 Describir los métodos diagnósticos en trauma
abdominal penetrante
 Exponer las indicaciones quirúrgicas en trauma

Definición
 Trauma abdominal con solución de continuidad de la
pared abominar que puede ser causado por agentes
punzantes, punzocortantes, proyectiles de arma de
fuego o explosiones
ATLS 10ma Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140

Clasificación
 Trauma penetrante de abdomen
 Arma blanca
 punzante
 Punzo cortante
 cortocontundente
 Proyectil de arma de fuego
 Proyectil de alta velocidad
 Proyectil de baja velocidad
 explosiones

Clasificación
 Lesión por arma blanca en orden de frecuencia
 Higado: 40%
 Intestino delgado: 30%
 Diafragma: 20%
 Colon: 15%

Clasificación
 Lesiones por proyectil de arma de fuego en orden de
frecuencia
 Intestino delgado: 50%
 Colon: 40%
 Hígado: 30%
 Estructuras vasculares: 25%

Evaluación
 Historia
 Tiempo transcurrido desde la lesión
 Tipo de agente vulnerarte
 Arma punzocortante
 Arma de fuego
 Distancia del atacante
 Numero de heridas
 Sangrado en el lugar del incidentes
 Magnitud y localización del dolor abdominal

Evaluación
 Examen físico
 Inspección
 Abdomen anterior y posterior
 Tórax bajo
 Periné
 Auscultación
 Presencia o ausencia de ruidos peristálticos
 Percusión y palpación
 Datos clínicos de irritación peritoneal
 Examen uretral perineal y rectal

Evaluación
 Examen físico: signos
 Hematemesis
 Rectoraría
 Uretrtorragia
 Hematuria
 Sangrado transvaginal

Evaluación
 Anexos al examen físico
 Sonda gástrica
 Sonda vesical
 FAST o LPD: pacientes hemodinámicamente estables
con presenten cualquiera de lo siguientes signos

Evaluación
 Anexos al examen físico
 Radiografía
 Útil en trauma penetrante supraumbilical,
 Demuestra la presencia de aire libre intraperitoneal y
retroperitoneal
 Ayuda a inferir trayectoria del proyectil
 Descarta o confirma lesiones asociadas
 Hemotórax
 Neumotórax

Evaluación del Trauma Abdominal
 Evaluación del trauma penetrante
 Examen físico seriado
 LPD (principalmente en lesiones por armas
punzocortantes)
 TAC con doble o triple contraste

Evaluación del Trauma abdominal
ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140

 Exploración local de las heridas y examen físico
abdominal seriado
 55 a 60% de pacientes con heridas por arma blanca que
penetran el peritoneo presentan:
 Hipotensión
 Peritonitis
 Evisceración del epiplón o intestino delgado
 Los pacientes con los datos anteriores requieren
laparotomía de urgencia

 Exploración local de las heridas y examen físico
abdominal seriado
 En el resto de los pacientes en los cuales se confirma la
penetración peritoneal aproximadamente 50% requieren
laparotomía

Indicaciones de laparotomía

Tratamiento: Acceso a cavidad
abdominal

Tratamiento: Evisceración y
empaquetamiento

Tratamiento: Empaquetamiento
Empírico

Lesiones especificas: Diafragma
 Incidencia e lesión del10 al 15% en pacientes con
trauma abdominal penetrante
 Son mas frecuentes las lesiones del lado izquierdo
 Las lesiones por trauma penetrante suelen ser
pequeñas pero de no ser reparadas pueden agrandarse
con el paso del tiempo
Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 28: Diafragma Pag: 529-539

Lesiones Especificas: Diafragma
Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 28: Diafragma Pag: 529-539

Lesiones Especificas: estomago e
intestino delgado
En el trauma penetrante de abdemen por proyectil de
arma de fuego que penetra en cavidad peritoneal se
inviulucra el tracto gastrointestinal en 80% de los casos
mientras que en el caso de arma blanca se afecta en 30%
de los casos
Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 31: estomago e intestino delgado pag: 581-602

Lesiones especificas: trauma
gástrico

gastrico
 Inspeccionar estomago en busca de lesiones
 Curbatura mayor
 Curvatura menor
 Fundus
 Cardias posterior

gástrico
 Lesiones grado I y II
 Cierre primario
 Seda 3-0
 Lesiones grado III
 Cierre primario
 Seda 3-0
 Engrapadora tipo GIA
 Lesión grado IV
 Gastrectomía parcial y reconstrucción
 Bilrot I o Bilrrot II
 Lesión grado V
 Gastrectomía total y reconstrucción
Y de Roux con esófago-yeyuno anastomosis

gastrico

Lesiones especificas: Intestino
delgado

Lesiones especificas: intestino
delgado
 Eviceracion e inspeccion
 Inspecionqr cada asa e identificar caracteristicas de las
lesiones antes de su rparacion
 Controlar sangrado preveniente del mesenterio

delgado
 Lesiones grado I
 Inversin con puntos separados
 Seda 3-0 O 4-0
 Lesiones grado II
 Debridacion y cierre primario en 1 o 2 planos
 Lesiones grado III a V
 Reseccion y anastomosis

delgado

Manejo postquirúrgico
 Complicaciones
 Sangrado
 Fuga anastomotica
 Sepsis abdomnal
 Absceso residuales
 Fistula gastrocutanea
 Fistula enterocutanea
 Sindrome de obstruccion ibtestinal
 Sindrome de intestino corto

Lesiones especificas: Colon
 Es el segundo órgano mas lesionado después del
intestino delgado
 Se encuentra afectado en 27% de los casos de trauma
 El segmento mas afectado en caso de HPPAF el colon
transverso suele ser l mas frecuentemente afectado
 En caso de Heridas por arma blanca se afecta con mas
frecuencia el colon izquierdo
Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 33: trauma de colon y recto pag: 620-631

 Manejo quirurgico de lesones no destructivas de coon
 Lesiones con afectacion de menos del 50% de la
circunferencia de colon sin perdida de tejdo ni
desvascularizacion (grado I y II)
 Cierre Primario

 Manejo quirúrgico de lesiones destructivas de colon
 Lesione que afectan mas del 50% De la circunferencia
del colon, cursan con perdida de tejido o
desvascularizacion
 Resección y anastomosis primaria
 Derivación
 Pacientes con transfusiones masvias >6U
 Puntaje en PATI > 25
 Puntaje en ISS > 20

Lesiones especifica: Recto
 85% de las lesiones son causadas por HPPAF
 5% son causadas por arma blanca
 5 a 10% corresponden etiologicmente a:
 Cuerpos extraños
 Fractura de pelvis
 Empalamiento
 Lesiones contusas

Lesiones especificas: Recto

Lesiones especificas: Recto
 Lesiones intraperitoneales
 Cierre primario
 Lsiones extraperitoneales (perdida tejido
imposibilidada para reparacin primaria)
 Derivacion con colostomia en asa

Cirugía de Control de daños
 Maniobras para instituir cirugía de control de daños
 Ligadura vascular
 Uso de puentes vasculares temporales
 Empaquetamiento
 Ligadura, sutura o resección segmentario en lesiones de
víscera hueca
 Resección de órganos sólidos con trauma hiliar
desvascularizante
 Derivación de ductos y colocación de drenajes
 Taponamiento con valón en vasos sanguíneos y tractos
traumáticos
 Cierre temporal de pared abdominal
GRR: indicaciones para instituir cirugía de control de daños en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en 3er nivel de atención

Cirugía de control de daños
 Indicaciones para cirugía de control de daños
 Déficit de bases < a 6 o lactato sérico < a 2.5 mEq a su
arribo a la sala de urgencias
 Heridas trans abdominales o ubicadas en el cuadrante
superior derecho del abdomen
 Victima única en estado critico con múltiples lesiones
 Inestabilidad hemodinamica en paciente con trauma
abdominal mayor por proyectil de arma de fuego

 Indicaciones para cirugía de control de daños
 Victimas en masa con lesiones múltiples en estado
critico que demandan atención medica y/o quirúrgica
inmediata
 Diagnostico preoperatorio de lesión abdominal mayor
con trauma multisistemico, fractura pélvica abierta, y
amputación traumática asociada o con necesidad
operatoria de evaluación de lesión extrabdominal
 Plan preoperatorio de toracotomía
 Plan de angioenbolizacion adjunta establecido de
manera preoperatoria

Evidencia: indicaciones
GPC: indicaciones para instituir cirugía de control de daños en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en 3er nivel de atención

Evidencia: Indicaciones

 Tomada la decisión de instituir cirugía de control de
daños el tiempo operatorio no debe exceder los 90
minutos

 Indicaciones de re-operación
 Indicaciones de re-laparotopmia programada
 Se efectúa a intervalos de 24 a 96 horas
 Puede reintervenirse en periodos tan cortos como cada 4 a 6 horas
posteriores a la laparotomía inicial
 Normalización de parámetros oxidinamicos
 Reversión de acidosis, hipotermia, coagulopatia e inestabilidad
hemodinámica
 Intensión planificada de cierre abdominal
 Creación y cierre de estomas
 Instalación de accesos entérales
 Intensión planificada de reconstrucción de lesiones bajo control
quirúrgico temporal

 Indicaciones de re-operación
 Indicaciones de laparotomía a demanda
 Hipotensión sostenida con causa abdominal
 Síndrome compartimentar abdominal
 Sepsis incontrolable de origen abdominal
 Acidosis incorregible de origen abdominal

Evidencia: re-operación

 Técnicas de cierre temporal de la cavidad abdominal
 Bolsa protésica de solución intravenosa (bolsa de
bogota)
 Cierre temporal de piel
 Afrontamiento con pinzas de campo
 Cierre temporal con malla absorbible o inabsorbible
 Parche de Wittmann
 Dispositivos de presión hipobarica (VAC)
 Dispositivos artesanales de cierre temporal construidos
con recursos institucionales disponibles

 Consideraciones al utilizar dispositivos de cierre
temporal
 El uso de dispositivos de presión hipovarica es preferible
sobre las otras alternativas ya que incrementa las
posibilidades de cierre definitivo de la pared abdominal

 Cierre definitivo de pared abdominal
 Debe realizarse en pacientes recuperados y sin planes de
reintervencion
 Alternativas para el cierre de pared abdominal
 Promoción de granulación
 Injerto cutáneo
 Cierre definitivo de la piel
 Cierre fascial primario
 Cierre protésico con malla
 Técnica de separación de componentes
 Cierre con rotación de colgajo libre o pediculado

 Consideraciones para el cierre definitivo de pared
abdominal
 El cierre facial primario se relaciona con un menor
índice de morbimortalidad y complicaciones de herida
quirúrgica
 El cierre protésico se relaciona con mayor morbilidad
relacionada con la herida abdominal
 El cierre del pared abdominal antes del octavo día a
partir de la laparotomía inicial disminuye la morbilidad
global

Evidencia: Cierre

Evidencia: Conclusiones

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