Este documento resume los tipos principales de temblor, sus causas y tratamientos. Describe el temblor esencial, de acción y de reposo asociado con enfermedad de Parkinson. Explica cómo evaluar el temblor y diferenciar entre causas neurológicas, endocrinas, tóxicas o farmacológicas. Además, proporciona recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico del temblor esencial y la enfermedad de Parkinson.

1. Amaia Benito Benito
Galdakaoko Ganbara 29/03/16

2.  Alteración del movimiento: rítmico,
involuntario, oscilatorio, producido por
contracciones repetitivas, síncronas o
alternantes de músculos antagonistas.
◦ REPETITIVO, ESTEREOTIPADO, AMPLITUD Y FRECUENCIA
REGULARES a diferencia de: mioclonias, tics, balismo,
atetosis.
 Localización: manos > cabeza, EEII, voz.
 Fisiopatología: CENTRAL + MECÁNICA.

3. AMF 2009; 5 (9):524-530
TEMBLOR DE ACCIÓN

4.  Más frecuente: 0.4-3.9% (↑edad)
 Hombres/Mujeres
 A.Familiares (50%): Autosómico Dominante.
 Temblor POSTURAL > cinético.
 Miembros SUPERIORES (95%) > cabeza (34%)
> miembros inferiores, voz…
 AUMENTA con: stress, fatiga, estimulantes y
movimientos voluntarios.
 MEJORA con alcohol.

5.  Informar sobre naturaleza benigna y
AGRAVANTES:
 Evitar estimulantes, alcohol, tabaco, fármacos
que lo agraven.
 Tratar si interfiere con actividades habituales:
◦ PROPANOLOL (grado recomendación B): de elección.
 60-320 mg/día.
 Dosis puntual (10-20 mg) 1 h antes de situación estresante.
 Cuidado: asma, DM tipo 1, Bloqueos cardiacos.
 ATENOLOL
 SOTALOL
 NADOLOL

6.  PRIMIDONA (grado de recomendación B): eficacia
similar, pero + efectos adversos iniciales (naúseas,
vómitos, ataxia). A largo plazo: ↑ tolerabilidad.
◦ 750 mg/día (Dosis media: 480 mg/día).
◦ Iniciar 25 mg/antes de acostarse. Aumentar dosis
(25 mg) cada 3-4 días hasta 250 mg/antes de
acostarse.
 OTROS: gabapentina, topiramato,
benzodiacepinas, toxina botulínica…

8.  0,2% población general (4% en
>80 años).
 Diferenciar:
◦ Parkinsonismo FARMACOLÓGICO.
◦ Otros Parkinsonismos
SECUNDARIOS: infartos lacunares,
hidrocefalia normotensiva.
◦ Parkisonismo PLUS: otras
enfermedades neurodegenerativas
que comparten temblor y rigidez
(Parálisis SupraNuclear Progresiva,
Atrofia Multisistémica):
 Escasa Respuesta a tratamiento
farmacológico.
 Rápida Progresión.

9.  Temblor RePoso.
 Inicio distal, unilateral.
 EMPEORA con stress y concentración mental.
 MEJORA con el sueño y movimientos voluntarios.
 Criterios diagnósticos (2) (UK Parkinson Disease
Society Brain Bank Clinical Diagnostic
Criteria):http://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/g
ap/cgi-bin/GetPdf.cgi?id=phd000042
◦ Paso 1: diagnóstico de Síndrome Parkinsoniano
◦ Paso 2: criterios de exclusión (no presentar ninguno)
◦ Paso 3: 3 o más criterios prospectivos.
(2) Javier Sorribes; Manuel Batalla: Docencia Rafalafena; en:
https://rafalafena.files.wordpress.com/2011/02/sesic3b3n-
temblor.pdf

10.  NO farmacológicas: mantener estilo vida activo,
hábitos de alimentación, adaptar entorno a
limitaciones.
 FARMACOLÓGICAS (NO enlentencen evolución de
la enfermedad):
◦ LEVODOPA (grado de recomendación A):
 Mejoría más rápida de los síntomas.
 Asociada a CARBIdopa para ↑potencia: iniciar
Carbidopa/Levodopa 25/100 mg: ½ comprimido después de
Desayuno, Comida y Cena.
 Efectos 2ºs: Hipotensión ortostática, naúseas, vómitos.
Tardíos: alteraciones motoras ON-OFF; discinesias.
 Sería razonable iniciar en > 65 años.

11. ◦ Agonistas DOPAMINÉRGICOS (grado recomendación B):
 En MONOterapia ↓ complicaciones motoras, pero menos
efectivos.
 USO razonable: en pacientes jóvenes (<65 años) .
 Bromocriptina (dosis inicial: 1,25 mg 2 veces/día; aumentar
2.5 mg/día en intervalos 2-4 semanas hasta 20-40 mg/día
3-4 dosis), Pramipexol (inicio: 0.125 mg / 3 veces/día;
aumentar 0.125 cada dosis cada 5-7 días; dosis habitual:
1.5-4.5 mg/día); Ropirinol (inicio 0.25 mg 3 veces/día;
aumentar cada semana 0,25 mg por dosis x 4 sem, hasta 3
mg/día. Posteriormente se puede incrementar 1.25 mg/día
cada semana hasta 24 mg/día).
◦ OTROS: selegilina (IMAO-B); Entacapona (inhibidor del
catecol-O-metiltransferasa); Amantadina…

12. (2) Javier Sorribes; Manuel Batalla: Docencia Rafalafena; en:
https://rafalafena.files.wordpress.com/2011/02/sesic3b3n-temblor.pdf

13.  POSTURAL; benigno.
 En TODAS las personas.
 Se amplifica en situaciones de
estrés emocional o físico (fatiga,
fiebre…).
 Cuidado con situaciones
PATOLÓGICAS que lo amplifican:
◦ ENDOCRINAS:
 Hipoglucemia.
 Hipertiroidismo.
 Feocromocitoma.
◦ FÁRMACOS.
◦ TÓXICOS: Deshabituación OH, Hg,
Pb, As, Bi, Br.

14.  Temblor de INTENCIÓN ipsilateral a la lesión
causal. También puede ser postural >> muy
raras veces, de reposo.
 Causa + FREC: Esclerosis Múltiple (40-
60/100.000 hab).
◦ Otras patologías: infarto cerebeloso, tumores del
tronco encefálico…
 Asociado a clínica neurológica: ataxia,
alteraciones del equilibrio, nistagmus..

15.  ENFERMEDAD DE WILSON:
◦ Trastorno del metabolismo del Cobre (AuR)
◦ Elevación asintomática de transaminasas hepáticas (juventud).
◦ Temblor de acción + cintura escapular: en “batir de alas”
◦ Suele asociar: disartria, distonia, parkinsonismo…
 TEMBLOR intencional por Fármacos:
◦ Hidantoínas.
◦ Alcohol Crónico.
◦ Toxicidad por Litio.
 TEMBLOR PSICÓGENO:
◦ Igual en REPOSO que POSTURAL, que con la REALIZACIÓN de
movimientos.
◦ INICIO brusco (el paciente recuerda el día que apareció)
◦ Desaparición con la DISTRACCIÓN.
◦ Acoplan el ritmo al del examinador.
◦ Al añadir un peso en la extremidad: AUMENTA la amplitud del
temblor.

16. ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA
 A. FAMILIARES:
◦ Tesencial, Parkinson. E. Wilson.
 A. PERSONALES:
◦ P. ENDOCRINOlógica: HiperCa,
HiperT, HipoTiroidismo.
◦ Trastorno de Ansiedad.
◦ Hepatopatía, nefropatía,
neuropatía.
◦ Fármacos y/o Tóxicos.
 E. ACTUAL:
◦ Edad
◦ Tipo.
◦ Desencadenantes/Atenuantes.
◦ Amplitud /FRECUENCIA
(¿cuántas en 1 seg?)
◦ Síntomas asociados.
◦ Grado de Afectación en la vida
diaria.
 Temblor POSTURAL:
◦ Glucemia capilar: hipoGlu.
◦ E. Tiroidea: hiperT.
◦ HTA; diaforesis, taquicardia:
Feocromocitoma.
◦ Síndrome de Abstinencia.
 Temblor REPOSO:
◦ Bradicinesia: inexpresividad facial,
parpadeo escaso, pinza…
◦ Hipertonía: en rueda dentada. Maniobras
de distracción (dibujar letra en el aire con
la otra mano).
◦ Otros: exaltación del reflejo glabelar,
inestabilidad postural (empujón) y
alteración de la marcha.
 Temblor de INTENCIÓN (dedo-nariz):
◦ Alt. Visión, Parestesias: E. Múltiple.
◦ Anillo corneal Kayser Fleyscher: E. Wilson.
◦ Ataxia, nistagmo, inestabilidad postural:
cerebelosa.
◦ Ginecomastia, arañas vasculares:
Hepatopatía.

17. ¿Toma FÁRMACOS que lo
puedan causar?
SÍ
Posible Temblor
FARMACOLÓGICO
TTO: intentar retirar Fármaco.
NO
TTO: abstinencia OH
NO
Signos y
Síntomas
de Enf.
Sistémica
NO
SÍ
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS

20.  TEMBLOR postural: Temblor esencial;
◦ Mala respuesta a tratamiento farmacológico.
 TEMBLOR de REPOSO:
◦ Sospecha de E. Parkinson/Parkinsonismo PLUS.
 TEMBLOR INTENCIONAL:.
◦ Sospecha de ACV, Esclerosis Múltiple u otras causas
neurológicas.

21.  Tarsy Daniel; Shih L. Treatment and prognosis of
essential tremor. In: UpToDate Post TW (Ed),
UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on March 27,
2016.)
 Tarsy Daniel. Pharmacologic treatment of Parkinson
Disease. In: UpToDate Post TW (Ed), UpToDate,
Waltham, MA. (Accessed on March 27, 2016.).
 Martín Jimenez, Alba. A partir de un síntoma:
Temblor. AMF 2009; 5 (9):524-530.
 Sorribes, Javier; Batalla, Manuel. Temblor:
diagnóstico diferencial. Docencia Rafalafena,
disponible en:
https://rafalafena.files.wordpress.com/2011/02/s
esic3b3n-temblor.pdf