该文档讨论了乳房疾病的教学内容，包括急性乳房炎、慢性囊性增生病及乳腺癌的诊断、治疗和病理类型。重点内容涵盖乳房的解剖结构、淋巴引流、感染原因以及不同类型乳腺病症的临床表现与处理方法。此外，文中还提及了乳腺癌的发病原因和转移途径，旨在帮助医务人员提高乳房疾病的认识和处理能力。

1. 关于乳房疾病的教学内容 （ 一）目的 1. 关于乳房的淋巴引流途径 2. 掌握乳房的正确检查方法 3. 熟悉乳房的肿块的鉴别诊断要点 4. 熟悉急性乳房炎的诊断、预防和治疗要点 5. 了解乳 Ca 的外科治疗原则 ( 二）讲授内容 1. 急性乳房炎的临床表现和治疗。乳房急性增生病的诊断和处理。 2. 乳 Ca 的临床表现、 转移途径、检查方法、早期诊断要点和治疗原则

2. 解剖生理概要 女性乳房是两个球形的性征器官，位于前胸第二或 第三至六骨水平的浅筋膜浅、深层之间。乳头在乳房前 方中央突起周围的色素沉着区称为乳晕。 每一乳房有呈轮辐状排列的腺叶１５～２０个，每 一腺叶又分若干小叶。 小叶—又由许多泡所组成 叶间，小叶间和腺泡之间有结缔组织间隔 腺叶间还有许多与皮肤垂直的纤维束，上连皮肤与 浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称为 Cooper 韧带。 各小叶内的腺管逐渐汇集成腺内叶内乳管 每一腺叶有一汇总的大乳管

3. 各大乳管象轮幅汇向轮轴集中那样向乳晕集中，最后开口于乳头。 大乳管最近开口的 １／３ 段略大，是乳管内乳头状瘤的好发部位。 乳管内衬有上皮细胞，其底层是一层基底细胞（生发层），导管瘤或乳房急性增生病时，此层有明显增生。 正常时，腺体组织 上半部比下半部多，外半部比内半部多， 故腺体组织最多的是外上象限，因此，此处患病的机会也最多。 乳腺的生理活动是受： １垂直前叶激素 ２肾上腺皮质激素 ３性激素 制约的 妊娠期、哺乳期 乳腺明显增生、腺管延长、腺泡分泌乳汁 哺乳期后，乳腺又退化而处于相对静止状态。

4. 乳房的淋巴引流 乳房的淋巴网甚为丰富，其淋巴液主 要沿以下途径输出： （１）乳房大部分淋巴液->经胸大肌外侧缘淋巴管 流至腋窝淋巴结->流向锁骨下淋巴结->锁骨上淋巴结 但一部分乳房上部的淋巴液不经腋窝而直接经过胸 大肌的淋巴管流向锁骨下淋巴结 （２）一部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流 向胸骨旁淋巴结（主要在第二、第三肋间、沿胸廓内动、 静脉内动、静脉分布）->继而流至锁骨上淋巴结 （３）由于两侧乳房间在皮下有一些交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧乳房 （４）乳房深部淋巴网可与腹直鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可通向肝脏 。

5. 急性腺房炎 （Ａ cute mastitis) 一、概念 急性乳房炎是乳房的急性化脓性感染。 几乎所有病人都是产后哺乳的妇女，初产 妇多见，发病多在产后３～４周。

6. 二、病因 １ . 产后全身抗病能力下降； ２ . 乳汁淤积—重要原因—因淤积的乳汁有利于细菌的生长繁殖。 导致乳汁淤积的原因有三： a. 乳头发育不良（过小或内陷），妨碍哺乳 b. 乳汁过多或婴儿吸乳少，以至乳汁不能完全排空 c. 乳管不通，影响排乳 ３ . 细菌入侵 a. 乳头破损，致使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径。 b. 婴儿含乳头而睡，或患有口腔炎而吸乳，也有利于细菌直接入侵乳管。 致病菌：以金黄色葡萄球菌为主

7. 三、临床表现和诊断：红、肿、热、痛 １ . 初期：乳房肿胀、疼痛 ２ . 患处出现有压痛的肿块，表面皮肤红热 ３ . 同时可有发热等全身表现 炎症继续发展，则上述症状加重，此时，疼痛呈搏动性，病人可有寒战、高热、脉搏加快。患侧腋淋巴肿大，并有压痛，白细胞汁明显增高。 炎块常在数天内软化而形成肿块 浅：容易发现 深：常需进行穿刺才能发现 麻醉： 浅—局麻 深—静脉麻 脓肿可能为单房->也可因没有及时引流->扩展成多房性，也可能同时有几个炎性病灶而先后形成几个脓肿。 感染严重者，可并发败血症。

8. 四、治疗 １ . 排空乳房 感染轻者可继续哺乳，感染重者停止哺乳，用吸乳器排空。 ２ . 热敷：每次２０～３０分钟，３～４次／日，理疗，有利于早期炎症消退。 水肿明显者，用２５％硫酸镁湿热敷 ３ . 将含有１００万 a 万 nP.N.C/20ml 盐水，注射在炎块周围，必要时每４～６小时重复一次。 ４ . 用磺胺类药物或扩生素 ５ . 中药

9. ６ . 形成脓肿后，及时切开引流 浅—局麻 切开时应注意以下几点：最好用 深—静脉麻 a. 放射状切口：可避免手术损伤乳管而形成乳瘘 深部或乳房后脓肿：可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房间隙引流 乳晕下脓肿：作沿乳晕边缘的弧形切口 b. 如炎症明显而未见波动，应在压痛最明显处穿刺，及早发现脓肿。 c. 切开后应以手指深入脓腔，轻轻分离多房脓肿隔膜 d. 为了引流通畅，可在最低位作对口引流。

10. 退乳： （１）炒麦芽６０ g ，用水煎，分二次服，每日一剂，共２～３日 （２）口服已烯雌酚，３次／日，１～２ mg ／次，共 ２～３日 （３）肌肉注射苯甲酸雌二醇，２ mgim Ｑ d ，已收乳 预防： （１）关键在于避免乳汁淤积，防止乳头损伤，保持乳头清洁，妊娠期经常用温水、肥皂洗尽两侧乳头。如乳头内陷，经常用手挤捏，提拉（个别需手术纠正） （２）养成定期哺乳，不让婴儿含乳头而睡，每次吸尽乳汁，哺乳后应洗净乳头。 （３）乳头如有损伤，及时治疗。 （４）注意婴儿口腔卫生，及时治疗口腔炎症。

11. 乳房慢性囊性增生病 （Ｍ astopathy) 乳房慢性囊性增生病，也称慢性囊性乳腺病（简称 乳腺病），本病是妇女多发病之一，最常见于 ２５～４０ 岁之间。本病发生与卵巢功能失调有关，黄体素分泌减 少，雌激素量相对增多。

12. 临床表现与诊断： （一）乳房胀痛 程度不一，轻者不为病人介意，重者可影响工作及 生活，其特点为周期性，常见于月经前加重，月经后减 轻或消失。 （二）乳房肿块： 为多发性，可见于一侧或双侧，扪诊时肿块呈结节状，大小不一，质韧而不硬，与皮肤及深部组织无粘连而可被推动，但与周围组织分界并不清楚，肿块在经期后可能有所缩小，腋窝淋巴结不肿大。 活检：“Ｂ”超， r 照相 （三）有时有溢液 乳头溢液即来自这些囊肿：呈黄绿色，棕色或血性，偶为无色浆液

13. 诊断： 根据以上即可诊断本病 少数病人（约２～３％）可发生恶变，因此嘱病人每三个月复查一次，必要时进行组织切片检查，对于单侧而病变局限者，更应提高警惕。 处理：目前无有效的治疗方法。 多数病人在发病数月至一、二年后常能自行缓解，如诊断不确定，多不需治疗。 １ . 用胸罩托起乳房 ２ . 内服中药、成药 ３ . 在症状严重，影响工作和生活时，可考虑用激素治疗。 a. 月经前一周内口服甲茎睾丸素，５ mg tid b. 肌肉注射丙酸睾丸酮 25mgQd, 共３～４日 对于未排除乳Ｃ a 可能的病人，要密切随诊。

14. 良性肿瘤中以纤维瘤（ fibroadenoma) 为最多，约占良性肿瘤的３／４，其次为乳管内乳头状瘤（ intraductal papilloma), 约占良性肿瘤的１／５。 恶性肿瘤的绝大多数为乳腺癌症（ breast cancer ），约占９８％，肉瘤甚为少见（２％），男性乳腺癌发病例率为女性的确良％

15. 乳腺癌 （ Breast Cancer) 乳癌是女性乳房常见的恶性肿瘤之一， 其发率在我国占全身各种恶性肿瘤的７～ １０％，在妇女仅次于子宫颈癌。近年国 内统计，女性发病率为２３／１０万。

16. 一、病因 １ . 年龄：４０～６０岁居多数，其中４５～４９岁 （更年期）、６０～６４岁为最多。 更年期妇女的卵巢功能逐渐减退，以致垂体前叶的 活动加强，促使肾上腺皮质产生雌激素。 在６０～６４岁左右，肾上腺皮质又可产生较多雄 激素。 这些激素的变化，都可引起乳房腺体上皮细胞的过度增生，有些学者发现妇女在４０岁以前，由于某种原因而切除了卵巢，乳癌的发病率就大大下降。 在各种激素中，有人认为雌酮（Ｅ１）具有明显致癌作用，雌二酮（Ｅ２）和雌三酮（Ｅ３）则否。年老者雌激素中Ｅ１含量提高，而Ｅ２、Ｅ３则有所下降，，则乳腺Ｃ a 发病率随之而增高。 ２ . 高脂肪饮食是乳癌发病的重要因素之一。

17. 二、病理类型：乳腺癌有多种分型方法，目前国内多采用以下病理分型。 １ . 非浸润性癌 包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末稍乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌（伴发浸润性癌者，不在此列）。此型属早期，预后较好。 ２。早期浸润性癌 包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润）、早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末稍乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内），此型仍属早期，预后较好。

18. ３ . 浸润性特殊癌 包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润），单纯癌，腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，肯是乳腺癌中最常见的类型，占８０％，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。 ５ . 其他罕见癌 ６ . 有些类型的乳腺癌的临床表现与一般乳腺癌不同，值得提出的是炎性乳腺癌（ inflammatery breast carcinoma) 和乳头湿疹样乳腺癌（ paget’s carainoma of the breast) 。炎性乳腺癌并不多见，发展迅速，预后差。

19. 三、转移途径 （一）直接浸润： 直接进入皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。 （二）淋巴转移 可循乳房淋巴液的四个输出途径扩散，主要有二： （１）Ｃ a 细胞经营 胸大肌外侧缘淋巴管进入同侧腋窝淋巴结->锁骨下淋巴结->锁骨上淋巴结。如超过锁骨上淋巴结->则可经胸导管（左）或淋巴导管->静脉血液而向远处转移。 （２）Ｃ a 细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结->继而达到锁骨上淋巴结->以后可经上述同样途径侵入静脉血流。

20. 以前者多见，但后者一但发现则预后较差。 腋窝淋巴结转移率为６０％ 胸骨旁淋巴结转移率３０～５０％ 一般说：有腋窝淋巴转移者，８０％原发灶在乳头乳晕及乳房外侧，有胸骨旁淋巴结转移者，原发灶７０％在乳房内侧部分。 三、血液转移： 可经上述淋巴途径进入血液，也可直接侵入血液。 最常见的远处转移依次为：肺、骨、肝。 在骨骼中，则依次为：椎体、骨盆、股骨

21. 临床表现 １ . 乳 Ca 最多发生在乳房的外上象限（４５～５０％），其次是乳头、乳晕区（１５～２０％）和内上象限（１２～１５％） ２ . 早期：患乳出现无痛，单发的小肿块，质地硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动。因无自觉症状，肿块常在无意中（如洗澡、更衣）发现。 ３ . 随着体积的增大：女侵犯Ｃ ooper 韧带，使此韧带收缩而失去弹性，可导致癌块表面皮肤凹陷。邻近乳头的Ｃ a 块因侵入乳管使之收缩，可把乳头牵向癌块方向。乳头深部Ｃ a 块也因侵入乳管而合使乳头内陷。 ４ . Ｃ a 块继续增长，表面皮肤可因皮内和皮下淋巴管被 Ca 细胞阻塞而引起局部淋巴水肿。

22. 由于皮肤在毛囊处与皮下组织的连结紧密，淋巴水肿时可见毛囊处出现了很多点状凹陷，形成所谓“桔皮样”改变，乳房发育差而 Ca 块较大时， Ca 块可凸出于乳房表面。 ５ . 晚期： 可侵入胸筋膜、胸肌，以致辞 Ca 块固定于胸壁而不易推动。如 Ca 块浸润大块皮肤，皮面出现多数坚硬的小结或小索，有时使皮肤溃破而形成溃疡—有恶臭，容易出血，有时凹陷，有时外翻呈菜花样改变。 ６ . 乳 Ca 的淋巴转移最初出现于腋窝，早期散在，数目少，质地硬，无痛，可被推动。以后数目增多，互相粘连成团或与皮肤及深部组织粘连。 如腋窝主要淋巴管被大量 Ca 细胞所堵塞，可引起上肢淋巴水肿。

23. 乳 Ca 的分期 为了更好地治疗及估计预后，根据１９５９年全国肿瘤学术座谈会的建议，乳腺 Ca 分为以下四期： 第一期：肿块完全位于乳房组织内，直径不超过３ cm ，与皮肤没有粘连，无腋窝淋巴转移。 第二期：肿块直径不超过 5cm ，尚能推动，与复盖的皮肤有粘连。同侧腋窝有数个散在而能推动的淋巴结。 第三期：肿块直径超过 5cm ，与复盖的皮肤有广泛粘连，且常形成溃疡；或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连。同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚可推动，胸骨旁淋巴结有转移者亦属此期。 第四期：肿块广泛扩散至皮肤，或与胸肌、胸壁固定。同侧腋窝的淋巴结块已经固定，或广泛的淋巴结转移（锁骨上或对侧）腋窝。有远处转移者也属此期。

24. 乳腺癌的外科治疗原则 手术治疗 自１８９４年Ｈ alsted 提出乳腺癌根治以来，一直是治疗乳腺癌的标准手术。该术式的根据是乳腺癌转移乃按照解剖学模式，即由原发灶转移至区域淋巴结，以后再发生血运转移。５０年代进而有扩大根治术问世。但随着手术范围的扩大，发现术后生存率并无明显改善，这一事实促使不少学者采取缩小手术范围来治疗乳腺癌。近２０年来 Fisher 对乳腺癌的生物学行为作了大量研究，提出乳腺癌自发开始即是一个全身性疾病，因而力主缩小手术范围，加强术后综合辅助治疗。目前应用的五种手术方式均属治疗性手术，而不是姑息性手术。

25. １ . 乳腺癌根治术（ radical mastectomy) 手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。有多种切口设计方法，可采取纵或横行、梭形切口，皮肤切除范围一般距肿瘤３ cm ，手术范围上至锁骨，下至腹直肌上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或中线。该术可清除腋下组（胸小肌外侧）、腋中组（胸小肌深面）及腋上组（胸小肌内侧）三组淋巴结。乳腺癌根治术的手术创面较大，故术前必须明确病理诊断，对未确诊者应先将肿瘤局部切除，立即进行冰冻切片检查，如证实是乳腺癌，随即进行根治术。 ２ . 乳腺癌扩大根治术（ extensive radical mastec － tomy ）即在上述清除腋下、腋中、腋上三组淋巴的基础上，同是切除胸廓内动、静脉及其周转的淋巴结（即胸骨旁淋巴结）。

26. ３ . 乳腺癌改良根治术（ modified radical mastecto-my) 有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌，一是保留胸大、小肌。前者，淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不能清除腋上组淋巴结。根据大量病例观察，认为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，且该术式保留了胸肌，术后外观效果较好，目前已成为常用的手术方式。 ４ . 全乳房切除术（ total mastectomy ） 手术范围必须切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。 ５ . 保留乳房的乳腺癌切除术（ lumpectomy and axillary dissection) 手术包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫肿块切除时要求肿块周围包括适量正常乳腺组织，确保切除标本的边缘无肿瘤细胞浸润，术后必须辅以放疗、化疗。

27. 关于手术方式的选择目前尚有分歧，但没有一个手术方式能适合各种情况的乳腺癌。手术方式的选择还应根据病理分型、疾病分期及辅助治疗的条件而定。对可切除的乳腺癌患者，手术应达到局部及区域淋巴结能最大程度的清除，以提高生存率，然后再考虑外观及功能。对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌可采用乳腺癌改良根治术及保留乳房的乳腺癌切除术。在综合辅助治疗较差的地区，乳腺癌根治术还是比较适合的手术方式。胸骨旁淋巴结有转移者，如术后无放疗条件者可行扩大根治术。