sindrome de dolor regional complejo

1. SINDROME
DOLOR
REGIONAL
COMPLEJO

2. TEMARIO
•Cómo la podemos
aplicar en el equipo?
Evidencia
Actual
• Trabajos?
Investigación

3. DEFINICIÓN
“Desorden de dolor crónico de tipo neuropático
que se desarrolla como una consecuencia
desproporcionada a un traumatismo o lesión
nerviosa en una extremidad”
Otras causas:
AVE
IAM
Lesión de médula espinal

4. DEFINICI
ÓN
Causalgia
Distrofia
Regional
Compleja
Sindrome Dolor
Regional
Complejo

5. HISTORIA
Weir Mitchell (1829 -
1914)
Describió la ”Causalgia”
(Kausis: fuego, combustion,
ardiente + Algos: dolor) en
1872 posterior a la guerra
civil americana
Pacientes con daño parcial
de nervio periférico

6. HISTORIA
Paul Sudeck (1866 –
1945)
A inicios de siglo describe
misma sintomatología en
pacientes con fracturas, sin
lesión de nervio periférico

7. CLASIFICACIÓN
Según Etiología
Tipo 1
Ausencia de
lesión de nervio
Tipo 2
Presencia de
lesión de nervio

8. FISIOPATOLOGÍA
 Distrofia simpática refleja (Evans)
 circulo vicioso modulado por
sistema simpático
No todos responden a terapia
Múltiples mecanismos
fisioptológicos
Exceso citoquinas y vías
proinflamatorias
Modulación del Sistema Nerviosos
Central

9. ROL PSICOLÓGICO
Seasocia a mayor prevalencia de síntomas
ANSIOSOS y DEPRESIVOS
Inicialmente se pensó que la causa podía se
psicológica
“Estudios concluyen que la sintomatología
ad
psicológica está causada por una mala
aptación al cuadro doloroso y que esta no es
la causa del cuadro doloroso”

10. ETAPIFICACIÓN
 No todos los pacientes desarrollan las 3 etapas
 No necesariamente secuenciales
Aguda: 0 –
3 meses
Dolor, Alodinia, hiperalgesia, edema y
alteraciones vasomotoras
Distrófica 3
– 9 meses
Aparecen cambios tróficos
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3 Atrófica: 9 –
18 meses
Disminuye dolor y aumentan
cambios tróficos

11. EPIDEMIOLOGÍA
 5 – 26 / 100,000 personas – año
 50.000 casos nuevos al año en EEUU
 4 : 1 sexo femenino
 Mayor prevalencia a mayor edad  40 – 50
años peak
 Mayor prevalencia en fumadores
Sin diferencias en relación a comorbilidad
psiquiátrica
 Asociado a peor outcome, insatisfacción
y problemas legales

12. EPIDEMIOLO
GÍ
A
2,7% del total

13. EPIDEMIOLO
GÍA
1,4% del total

14. EPIDEMIOLO
GÍA
¿Porqué tan distinta la insidencia
reportada en los primeros reportes en
comparación a la de los últimos años?
Diagnóstico
¿cuál es nuestra incidencia real?

15. CAUS
AS
 Causas más frecuentes
Fracturas 46%
Esguinces
Cirugía  Clinica Mayo 16,4%
4 - 40% Dupuytren
2 – 5%Tunel
22 – 39% Fx muñeca
Accidentes de tránsito
Extremidad superior 2 : 1

16. CLÍNIC
A
Distribución generalizada
distal
Dolor  Desproporcionado
Urente 81%
Alodinia
Hiperalgesia 69%
Sin relación con distribución
nerviosa
Alteración motora 75%
Disminución ROM 84%
Alteración movimiento fino
Temblor 20%
EMG normal

17. CLÍNI
CA
 Cambios tróficos
Crecimiento anormal de uñas 21%
Aumento/disminución crecimiento
piloso 18%
Piel delgada y brillante 24%
Osteoporosis
Edema
Disfunción autonómica
Alteración del color de la piel 86%
Hiperhidrosis 53%
Alteración de la temperatura de la piel 78%

18. DIAGNÓSTI
CO
Sensibilidad
0,99
Especificidad
0,41
1. Evento inicial
2. Dolor
desproporcionado
3. Cambios cutáneos
4. Exclusión

19. DIAGNÓSTI
CO
Sensibilidad
0,70
Especificidad
0,94
15% diagnostico
anterior no cumple
con estos criterios
4
2 o
mas

20. DIAGNÓSTI
CO
3
2 o
mas
4

21. EXCLUSI
ÓN
Infección
Hemograma – VHS – PCR
Estudio reumatológico
Estudio electroconducción

22. ESTUDIO
IMAGENOLÓGICO
Radiografía simple
Sensibilidad 36 - 73%
Especificidad 57 – 94%
Positivo:
Aumento de partes blandas
Osteopenia
Reabsorción corticales
Erosióón articular

23. ESTUDIO
IMAGENOLÓICO
 Cintigrama óseo
Sensibilidad 14 –
100%
Especificidad 60 –
100%
Positivo
Aumento de la captación
peri articular en múltiples
articulaciones de la
extremidad involucrada

24. ESTUDIO
IMAGENOLÓGICO
Resonancia
Magnética
Sensibilidad 6 – 87%
Especificidad 75 – 100%
Positivo:
Edema moteado medular del
carpo
Edema de la piel
Hiperintensidad de la piel
Derrame articular

25. ESTUDIO
IMAGENOLÓGICO • Cintigrama  >VPN
y S
• Si negativo  se
descarta
diagnóstico

26. HISTORIA
NATURAL
 Zulu et al.
64% con buenos resultados
29% sin dolor
15% fuerza puño normal
Low et al.
64% dolor mayor a 12 meses
Dolor 7 – 10 EVA
 Geertzen et al
 62% limitación significativa de la vida di
• Rigidez de la MTC a las
12 semanas post Fx de
muñeca  alta
correlación

27. TRATAMIEN
TO
“Ningún tratamiento ha demostrado por si solo
ser efectivo en esta patología”
Falta de comprensión de la fisiopatología
Falta de diagnóstico certero

28. TRATAMIEN
TO
Multidisciplinario!!!
Traumatólogo
Anestesista
Psicólogo
Neurólogo
Fisioterapeuta

29. TRATAMIEN
TO
Principios:
• Restaurar función de la
extremidad
• Terapia farmacológica
individualizada
• Barajar riesgos v/s beneficios

30. OPCIONES DE
TRATAMIENTO
Terapia física
Terapia farmacológica
Intervención sobre sistema
simpático
Terapias de estimulación

31. TERAPIA
FÍSICA
Inmovilización inicial en etapa dolorosa
Rehabilitación posterior
Ejercicios pasivos
Ejercicios activos isométricos
Ejercicios activos isotónicos
Terapia de desensibilización

32. TERAPIA
FARMACOLÓGICA
 AINEs
Disminuyen dolor leve a moderado
No modula enfermedad
Opioides han demostrado buenos resultados
en dolor neuropático
Sin estudios a largo plazo que en SDRC
Deberían ser de utilidad  Evidencia IV

33. TERAPIA
FARMACOLÓGICA
Antidepresivos tricíclicos
Efecto analgésico en dolor neuropático
Amitriptilina  dosis menor que efecto
antidepresivo
Bloqueadores de canales de sodio
Carbamacepina – lidocaína  Efectos benéficos sin
estudios que avalen
Glucocorticoides  buenos resultados, sin
evidencia

34. TERAPIA
FARMACOLÓGICA
 Gabapentina – Pregabalina
Considerados de primera línea en dolor cróinico
Sin evidencia en SDRC

35. INTERVENCIÓN SOBRE
SISTEMA SIMPÁTICO
 Bloqueo sistema simpático de la extremidad
Sin estudios de buena calidad que lo avalen
85% buenos resultados a corto plazo
Bloqueo ganglionar con lidocaína
No ha demostrado ser efectiva en todos los pacientes
60% resultados a largo plazo

36. BLOQUEO
GANGLIONAR
Estudio prospectivo
22 pacientes SDRC en una mano
3 bloqueos separados de 1 semana
2 grupos según tiempo de evolución: limite 28 semanas de
sintomatología
Dolor evaluado pre y 2 semanas post bloqueo

37. BLOQUEO
GANGLIONA
R
Corto plazo!!!
Sin control contra placebo

38. TERAPIAS DE
ESTIMULACIÓN
TENS (Transcutaneal Electric Nerve
Stimulation)
Efectiva en algunos casos
Sin riesgos asociados

39. TERAPIAS DE
ESTIMULACIÓN
 Estimulación medular
Invasivo
Objetivo primordial 
disminuir el dolor
Consiste en implantación
medular de electrodos en
espacio epidural
Sin diferencias en comparación
a aquellos pacientes que solo

40. ESQUEMA DE
TRATAMIENTO
Farmacotera
pia
personalizad
a

41. ESQUEMA DE
TRATAMIENTO

42. PREVENSI
ÓN
¿Qué podemos
hacer?

43. PREVENSI
ÓN
Dolor postoperatorio
Pacientes con EVAa la
semana <4 tienen
menos riesgo de
desarrollar SDRCque
pacientes con EVA >5
4%

44. PREVENSI
ÓN
 Vitamina C
Consumo normal diario en una persona que come 5
frutas/verduras al día es de 210 – 280mg
Efectos antioxidantes
Disminución daño por reperfusión luego de
isquemia
Dosis segura <1000mg al día

45. PREVENSI
ÓN
 Vitamina C
2009 AAOS  500mg vitamina C al día por 50 días
Evidencia “moderada”  riesgos no superan beneficios
225 artículos
No queda claro la ”plausibilidad biológica”
Aun cuando no se cumplen todos los criterios de
causa – efecto, dado el bajo riesgo y costo, se permite
recomendar su uso

46. PREVENSI
ÓN
Tipo de anestesia
No hay estudios que pongan una anestesia por sobre otra
Plexo  efecto de bloqueo simpático previo a la anestesia
tendría efecto benéfico
300 casos Dupuytren
Todos con isquemia
4 grupos
Anestesia general
Plexo
Regional EV
Regional EVcon clonidina
Seguimiento 1 – 3 – 12 meses para Dg ciego
AG: 24%
REV: 25%
Plexo: 5%
REV-C: 6%
P<0.01

47. QUÉ PODEMOS APLICAR
EN EL EQUIPO?
Diagnóstico estandarizado  criterios
Tratamiento  Personalizado estandarizado
Farmacos y dosis
Tipo de tarapia fisica
Cuanto tiempo esperamos para decir que falla el tratamiento?
Bloqueo simpatico?
Prevension
Manejo del dolor postoperatorio  EVA <4
Vitamina C  Estandarizado y a todas las Fx de muñeca  500mg/día por
50 días

48. INVESTIGACIÓN EN EL
EQUIPO?
¿Cuál es nuestra incidencia?
Malos registros
Tener un buen registro de los pacientes a los que se les
diagnostica SDRC
ANESTESIA
Estudio prospectivo  randomizado?
Anestesia general – plexo – plexo + cateter
Largo plazo

49. GRACIAS .
. .