1. אגודת הפסוריאזיס הישראלית (ע"ר מס':
(58-027-147-6
אוגוסט, 2007
שלום רב,
מכתב זה מופנה לכל אלה ששמם נרשם אי-פעם במערכת המחשב של אגודת
הפסוריאזיס. במידה ולא נקבל תגובה למכתב זה או שהמכתב יחזור אל משרד האגודה
עקב כתובת שגויה – יגרע שם הנמען ממערכת המחשב.
לידיעתכם: מידע מהאגודה, כולל עלון האגודה, נשלח רק למשלמי דמי חבר
שנתיים.
אנו מחדשים ומעדכנים את מסד הנתונים של חברי האגודה. בנוסף לעידכון, מטרתנו
בהפעלת תוכנה חדשה היא לייעל את השרות ולאפשר מידע שוטף לחברים גם באמצעים
או פקס. (SMS) חדישים כגון הודעות בדואר אלקטרוני, מסרונים
נודה לכם אם תמלאו את הפרטים הרצ"ב ותשלחו את הטופס אלינו בדואר רגיל או בפקס
ושילחו www.psoriasis.org.il למספר 03-6247613 או הורידו את הדף מאתר האגודה
כאשר נושא המכתב יהיה "עדכון psoriasis@bezeqint.net אלינו בדואר אלקטרוני
פרטים".
יש למלא את כל הפרטים הבאים בכתב ברור וקריא :
שם פרטי: _____________________ שם משפחה: ______________________
מין: ז / נ ת.ז. _______________________
_________________ (DD/MM/YEAR) : תאריך לידה
כתובת: רחוב:________________ מספר בית: ____ מספר דירה: ____ עיר: ________
מיקוד: __________
כתובת למשלוח דואר (אם שונה מהכתובת הנ"ל)
_______________________________
03 - 03 פקס: 6247613 - דרך השלום 22 תל אביב 67892 . טלפון: 6247611
E-Mail: psoriasis@bezeqint.net

2. אגודת הפסוריאזיס הישראלית (ע"ר מס':
(58-027-147-6
טלפון בבית (כולל קידומת): _______________
טלפון בעבודה כולל קידומת ________________ (למלא רק אם יש אפשרות להתקשר
לעבודה)
פקס (אם יש, כולל קידומת): _______________
טלפון נייד: ___________________
דואר אלקטרוני: _________________________
מעוניין לקבל הודעות ב: (סמנו את כל האפשרויות הרצויות לכם)
כן _________ לא ________ (SMS) מסרון
פקס: כן _________ לא ________
דואר אלקטרוני: כן _________ לא ________
דואר רגיל: כן _________ לא ________
מידע כללי ( לא חובה):
חבר בקופת חולים ________ סובל מהמחלה משנת ________ סוג הפסוריאזיס
________
האם אתה/את סובלים מפסוריאזיס ארטריטיס? _____
האם קרוב משפחה מדרגה ראשונה סובל מפסוריאזיס? ________
האם אתה/את מעוניין/ת להשתתף במחקרים? ________
03 - 03 פקס: 6247613 - דרך השלום 22 תל אביב 67892 . טלפון: 6247611
E-Mail: psoriasis@bezeqint.net