El documento habla sobre los registros asistenciales y la historia clínica según la ley colombiana. Explica que los registros de enfermería son documentos que describen cronológicamente la situación y evolución del paciente, y que la historia clínica es un documento privado. También cubre temas como el diligenciamiento, archivo y características de los registros asistenciales y la historia clínica.
ANOTACIONES DE ENFERMERIA. PRESENTACIONESJohanaJuarez6
El documento proporciona información sobre las notas de enfermería, incluyendo su definición, objetivos, importancia, claves para su elaboración, momentos para registrarlas, y aspectos éticos y legales. También incluye ejemplos de diferentes tipos de notas de enfermería como de recibo, de procedimiento, de alta, entre otras.
Este documento describe la importancia legal y profesional de los registros de enfermería. Explica que los registros representan una responsabilidad técnica, legal y administrativa, y son una prueba de la atención brindada. También destaca que los registros deben ser identificables, ordenados, detallados y cronológicos para tener valor legal. Finalmente, proporciona lineamientos sobre cómo completar los registros de manera objetiva, precisa, legible y simultánea a la atención del paciente.
Este documento presenta una guía sobre la historia clínica en la atención prehospitalaria. Explica que la historia clínica es un documento obligatorio que registra la información de salud del paciente y los procedimientos médicos. Luego, describe las partes clave de una historia clínica como los datos del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes y tratamiento. Finalmente, señala que los pacientes y el equipo médico pueden acceder a la historia clínica de acuerdo con la ley, y que los pacientes
El documento describe las notas de enfermería, las cuales son registros escritos que detallan las observaciones del paciente, incluyendo su estado físico, mental y emocional. Contienen datos subjetivos reportados por el paciente y datos objetivos observados por el personal médico. Las notas de enfermería sirven para documentar los cambios en el paciente, identificar sus necesidades, colaborar con el diagnóstico y tratamiento, y proveer información legal y de investigación.
Pautas para elaborar un reporte de enfermeriaLiz Campoverde
1) Describe el estado de una paciente de 18 años que ingresa al hospital para dar a luz a los 40 semanas de gestación.
2) Indica que la paciente se encuentra estable y con signos de inicio de trabajo de parto como contracciones y 3 cm de dilatación.
3) Detalla los cuidados y educación que se le brindan a la paciente para monitorear su progreso de trabajo de parto.
1. La historia clínica es un documento médico que contiene datos sobre la salud de un paciente. Incluye información personal, antecedentes familiares y médicos, exploración física, pruebas, diagnóstico y tratamiento.
2. Es un documento privado y confidencial que sólo puede ser accedido por el paciente, equipo médico o autoridades judiciales con permiso.
3. La historia clínica debe ser clara, legible, sin tachaduras y con fecha y firma para cada anotación.
El documento proporciona información sobre los registros de enfermería, incluyendo su importancia, normas y guías para su realización. Explica que los registros son parte fundamental de la atención médica y deben realizarse con precisión para documentar los cuidados brindados y cumplir con las responsabilidades legales. Además, describe los diferentes tipos de hojas que componen el expediente del paciente y ofrece pautas para realizar anotaciones claras, breves y oportunas.
El documento habla sobre los registros asistenciales y la historia clínica según la ley colombiana. Explica que los registros de enfermería son documentos que describen cronológicamente la situación y evolución del paciente, y que la historia clínica es un documento privado. También cubre temas como el diligenciamiento, archivo y características de los registros asistenciales y la historia clínica.
ANOTACIONES DE ENFERMERIA. PRESENTACIONESJohanaJuarez6
El documento proporciona información sobre las notas de enfermería, incluyendo su definición, objetivos, importancia, claves para su elaboración, momentos para registrarlas, y aspectos éticos y legales. También incluye ejemplos de diferentes tipos de notas de enfermería como de recibo, de procedimiento, de alta, entre otras.
Este documento describe la importancia legal y profesional de los registros de enfermería. Explica que los registros representan una responsabilidad técnica, legal y administrativa, y son una prueba de la atención brindada. También destaca que los registros deben ser identificables, ordenados, detallados y cronológicos para tener valor legal. Finalmente, proporciona lineamientos sobre cómo completar los registros de manera objetiva, precisa, legible y simultánea a la atención del paciente.
Este documento presenta una guía sobre la historia clínica en la atención prehospitalaria. Explica que la historia clínica es un documento obligatorio que registra la información de salud del paciente y los procedimientos médicos. Luego, describe las partes clave de una historia clínica como los datos del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes y tratamiento. Finalmente, señala que los pacientes y el equipo médico pueden acceder a la historia clínica de acuerdo con la ley, y que los pacientes
El documento describe las notas de enfermería, las cuales son registros escritos que detallan las observaciones del paciente, incluyendo su estado físico, mental y emocional. Contienen datos subjetivos reportados por el paciente y datos objetivos observados por el personal médico. Las notas de enfermería sirven para documentar los cambios en el paciente, identificar sus necesidades, colaborar con el diagnóstico y tratamiento, y proveer información legal y de investigación.
Pautas para elaborar un reporte de enfermeriaLiz Campoverde
1) Describe el estado de una paciente de 18 años que ingresa al hospital para dar a luz a los 40 semanas de gestación.
2) Indica que la paciente se encuentra estable y con signos de inicio de trabajo de parto como contracciones y 3 cm de dilatación.
3) Detalla los cuidados y educación que se le brindan a la paciente para monitorear su progreso de trabajo de parto.
1. La historia clínica es un documento médico que contiene datos sobre la salud de un paciente. Incluye información personal, antecedentes familiares y médicos, exploración física, pruebas, diagnóstico y tratamiento.
2. Es un documento privado y confidencial que sólo puede ser accedido por el paciente, equipo médico o autoridades judiciales con permiso.
3. La historia clínica debe ser clara, legible, sin tachaduras y con fecha y firma para cada anotación.
El documento proporciona información sobre los registros de enfermería, incluyendo su importancia, normas y guías para su realización. Explica que los registros son parte fundamental de la atención médica y deben realizarse con precisión para documentar los cuidados brindados y cumplir con las responsabilidades legales. Además, describe los diferentes tipos de hojas que componen el expediente del paciente y ofrece pautas para realizar anotaciones claras, breves y oportunas.
El documento proporciona información sobre los registros de enfermería, incluyendo la importancia de llevar registros precisos y legales de los cuidados de enfermería brindados a los pacientes. Describe los diferentes tipos de hojas que componen el expediente del paciente como la hoja de ingreso, historia clínica, órdenes médicas y registro de enfermería. Además, ofrece pautas para realizar registros de enfermería breves, precisos, legibles y en el formato correcto.
Este documento proporciona información sobre el historial clínico y las notas de enfermería. Explica que el historial clínico es un registro legal que documenta la atención al paciente, mientras que las notas de enfermería registran observaciones, evaluaciones e intervenciones. También describe los diferentes formatos, secciones y lineamientos para un registro completo y preciso de la información del paciente.
Este documento describe los elementos clave de una entrevista médica efectiva y una historia clínica completa. Explica que la entrevista debe realizarse en privado y en un ambiente cómodo para que el paciente se sienta cómodo compartiendo información. También describe las diferentes secciones de una historia clínica, incluidos los datos generales del paciente, el motivo de la consulta, los antecedentes médicos y el examen físico. El objetivo es recopilar información relevante para diagnosticar y tratar al paciente.
Este documento proporciona información sobre los registros de enfermería y la documentación en las historias clínicas de los pacientes. Explica que los registros son una parte fundamental de la atención médica y deben completarse con precisión y rigor científico. También describe los diferentes tipos de hojas que componen una historia clínica, como la hoja de ingreso, hoja de órdenes médicas y hoja de registro de enfermería, así como las guías para completar los registros de manera adecuada.
Este documento proporciona información sobre los registros de enfermería y las hojas que componen el expediente del paciente. Explica que los registros son una parte fundamental de la atención médica y deben completarse de manera precisa, breve y legible. Detalla los diferentes tipos de hojas como la de ingreso, historia clínica, órdenes médicas y registro de enfermería, así como sus objetivos y la información que deben incluir. También proporciona pautas para realizar registros clínicos de manera adecu
Este documento describe las secciones que componen una historia clínica, incluyendo la identificación del paciente, problema principal, enfermedad actual, antecedentes, y revisión por sistemas. Detalla los elementos que deben incluirse en cada sección, como los síntomas del paciente, antecedentes médicos y quirúrgicos, hábitos de fumar y beber, y en el caso de pacientes mujeres, la información ginecológica y obstétrica. El objetivo es registrar de manera ordenada y completa los datos relevantes sobre el paciente
Historia clínica de una mujer embarazada Clinicas-Gineco ObstetriciaDenisse Garcia
Este documento presenta los componentes de la historia clínica de una embarazada, incluyendo la identificación de la paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales y familiares, y exploración física. Explica que la historia clínica es un documento médico legal que registra información sobre la salud y embarazo de la gestante para identificar problemas y necesidades.
El documento presenta los lineamientos generales para la elaboración y registro de historias clínicas y notas de enfermería. Estos incluyen 1) identificar al paciente, 2) registrar datos médicos como signos vitales, diagnósticos y tratamientos, y 3) documentar la evolución del paciente y los cuidados de enfermería brindados de manera ordenada, objetiva y confidencial. El registro adecuado de la atención del paciente es importante para el seguimiento clínico, fines legales y docencia.
Este documento contiene información sobre la historia clínica de un paciente. Explica que la historia clínica es un documento médico-legal que recoge información sobre el paciente para su atención correcta. Detalla las diferentes secciones que componen una historia clínica, incluyendo identificación del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes médicos, hábitos y alergias. Proporciona ejemplos y definiciones para completar cada sección de manera completa y ordenada.
Este documento trata sobre la relación médico-paciente y la importancia de la empatía, la privacidad y el respeto en la atención médica. También presenta un caso clínico sobre un paciente que no recibió un trato adecuado y privado por parte de su médico. Finalmente, cubre temas como los signos vitales, la anamnesis, la entrevista clínica y los parámetros normales para la presión arterial, temperatura y frecuencia respiratoria y cardíaca.
La historia clínica es un documento médico-legal que recoge información sobre el paciente y su atención. Se compone de partes como la identificación del paciente, el motivo de consulta, la enfermedad actual, antecedentes, revisión por sistemas y consentimiento informado. Este último es importante para proteger la autonomía del paciente y requiere que el paciente comprenda voluntariamente la información sobre los riesgos y beneficios del tratamiento.
HC ARGENTE ALVAREZ COMPLETO 2.pdf universidadMichaelBurbano6
Este documento presenta la estructura básica de una historia clínica y sus componentes. Explica que una historia clínica contiene datos sobre la enfermedad de un paciente, sus antecedentes y evolución. Se compone principalmente de una anamnesis, examen físico, resumen semiológico, consideraciones diagnósticas, evolución diaria y epícrisis. La anamnesis incluye datos personales del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual y antecedentes personales, familiares y médicos.
Este documento describe los componentes principales de la historia clínica. Estos incluyen: 1) Datos subjetivos proporcionados por el paciente como la anamnesis, 2) Datos objetivos obtenidos de la exploración física y exámenes complementarios, 3) Diagnóstico, pronóstico y tratamiento. La historia clínica es un documento fundamental que registra la experiencia del profesional con el paciente y tiene importantes finalidades médicas, administrativas, de docencia e investigación, y legales.
notas-de-enfermeria-lineamientos según minsalreinamunguia82
Este documento describe los componentes y objetivos de las notas de enfermería. Explica que las notas de enfermería son registros escritos que documentan las observaciones, cuidados y tratamientos del paciente. Además, las notas de enfermería sirven como documentos legales y médicos importantes y deben contener información precisa para evaluar la evolución del paciente.
Este documento describe los componentes y objetivos de las notas de enfermería. Explica que las notas de enfermería son registros escritos que documentan las observaciones, cuidados y tratamientos del paciente. Además, las notas de enfermería sirven como documentos legales y métodos de prueba en procesos administrativos o penales.
Tema 16 guía practicas Documentos médicos, Derecho médicoUPLA
El documento presenta dos casos clínicos forenses. El primer caso involucra a una niña que falleció 18 horas después de nacer, sin un diagnóstico o sustento clínico registrado. El segundo caso trata sobre un paciente de 17 años que falleció 15 minutos después de una cirugía en una clínica que carecía de equipamiento adecuado para el postoperatorio. Ambos casos presentan problemas éticos, técnicos y jurídicos relacionados con el registro de la información médica y el cuidado del paciente.
El documento describe los procedimientos para el ingreso y egreso de pacientes en un hospital, así como el manejo del expediente clínico. Al ingresar, se recibe y evalúa al paciente, controlando sus signos vitales y orientándolo. Cuando egresa, se revisan las órdenes médicas, se educa al paciente y se limpia la unidad. El expediente clínico contiene la historia médica, exámenes, tratamientos y notas del paciente.
La historia clínica es un documento médico-legal que recoge información sobre el paciente para su atención. Contiene secciones como la identificación del paciente, el motivo de consulta, los síntomas actuales narrados cronológicamente, antecedentes médicos y de hábitos, y requiere el consentimiento informado del paciente sobre el tratamiento.
El documento proporciona información sobre los registros de enfermería, incluyendo la importancia de llevar registros precisos y legales de los cuidados de enfermería brindados a los pacientes. Describe los diferentes tipos de hojas que componen el expediente del paciente como la hoja de ingreso, historia clínica, órdenes médicas y registro de enfermería. Además, ofrece pautas para realizar registros de enfermería breves, precisos, legibles y en el formato correcto.
Este documento proporciona información sobre el historial clínico y las notas de enfermería. Explica que el historial clínico es un registro legal que documenta la atención al paciente, mientras que las notas de enfermería registran observaciones, evaluaciones e intervenciones. También describe los diferentes formatos, secciones y lineamientos para un registro completo y preciso de la información del paciente.
Este documento describe los elementos clave de una entrevista médica efectiva y una historia clínica completa. Explica que la entrevista debe realizarse en privado y en un ambiente cómodo para que el paciente se sienta cómodo compartiendo información. También describe las diferentes secciones de una historia clínica, incluidos los datos generales del paciente, el motivo de la consulta, los antecedentes médicos y el examen físico. El objetivo es recopilar información relevante para diagnosticar y tratar al paciente.
Este documento proporciona información sobre los registros de enfermería y la documentación en las historias clínicas de los pacientes. Explica que los registros son una parte fundamental de la atención médica y deben completarse con precisión y rigor científico. También describe los diferentes tipos de hojas que componen una historia clínica, como la hoja de ingreso, hoja de órdenes médicas y hoja de registro de enfermería, así como las guías para completar los registros de manera adecuada.
Este documento proporciona información sobre los registros de enfermería y las hojas que componen el expediente del paciente. Explica que los registros son una parte fundamental de la atención médica y deben completarse de manera precisa, breve y legible. Detalla los diferentes tipos de hojas como la de ingreso, historia clínica, órdenes médicas y registro de enfermería, así como sus objetivos y la información que deben incluir. También proporciona pautas para realizar registros clínicos de manera adecu
Este documento describe las secciones que componen una historia clínica, incluyendo la identificación del paciente, problema principal, enfermedad actual, antecedentes, y revisión por sistemas. Detalla los elementos que deben incluirse en cada sección, como los síntomas del paciente, antecedentes médicos y quirúrgicos, hábitos de fumar y beber, y en el caso de pacientes mujeres, la información ginecológica y obstétrica. El objetivo es registrar de manera ordenada y completa los datos relevantes sobre el paciente
Historia clínica de una mujer embarazada Clinicas-Gineco ObstetriciaDenisse Garcia
Este documento presenta los componentes de la historia clínica de una embarazada, incluyendo la identificación de la paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales y familiares, y exploración física. Explica que la historia clínica es un documento médico legal que registra información sobre la salud y embarazo de la gestante para identificar problemas y necesidades.
El documento presenta los lineamientos generales para la elaboración y registro de historias clínicas y notas de enfermería. Estos incluyen 1) identificar al paciente, 2) registrar datos médicos como signos vitales, diagnósticos y tratamientos, y 3) documentar la evolución del paciente y los cuidados de enfermería brindados de manera ordenada, objetiva y confidencial. El registro adecuado de la atención del paciente es importante para el seguimiento clínico, fines legales y docencia.
Este documento contiene información sobre la historia clínica de un paciente. Explica que la historia clínica es un documento médico-legal que recoge información sobre el paciente para su atención correcta. Detalla las diferentes secciones que componen una historia clínica, incluyendo identificación del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes médicos, hábitos y alergias. Proporciona ejemplos y definiciones para completar cada sección de manera completa y ordenada.
Este documento trata sobre la relación médico-paciente y la importancia de la empatía, la privacidad y el respeto en la atención médica. También presenta un caso clínico sobre un paciente que no recibió un trato adecuado y privado por parte de su médico. Finalmente, cubre temas como los signos vitales, la anamnesis, la entrevista clínica y los parámetros normales para la presión arterial, temperatura y frecuencia respiratoria y cardíaca.
La historia clínica es un documento médico-legal que recoge información sobre el paciente y su atención. Se compone de partes como la identificación del paciente, el motivo de consulta, la enfermedad actual, antecedentes, revisión por sistemas y consentimiento informado. Este último es importante para proteger la autonomía del paciente y requiere que el paciente comprenda voluntariamente la información sobre los riesgos y beneficios del tratamiento.
HC ARGENTE ALVAREZ COMPLETO 2.pdf universidadMichaelBurbano6
Este documento presenta la estructura básica de una historia clínica y sus componentes. Explica que una historia clínica contiene datos sobre la enfermedad de un paciente, sus antecedentes y evolución. Se compone principalmente de una anamnesis, examen físico, resumen semiológico, consideraciones diagnósticas, evolución diaria y epícrisis. La anamnesis incluye datos personales del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual y antecedentes personales, familiares y médicos.
Este documento describe los componentes principales de la historia clínica. Estos incluyen: 1) Datos subjetivos proporcionados por el paciente como la anamnesis, 2) Datos objetivos obtenidos de la exploración física y exámenes complementarios, 3) Diagnóstico, pronóstico y tratamiento. La historia clínica es un documento fundamental que registra la experiencia del profesional con el paciente y tiene importantes finalidades médicas, administrativas, de docencia e investigación, y legales.
notas-de-enfermeria-lineamientos según minsalreinamunguia82
Este documento describe los componentes y objetivos de las notas de enfermería. Explica que las notas de enfermería son registros escritos que documentan las observaciones, cuidados y tratamientos del paciente. Además, las notas de enfermería sirven como documentos legales y médicos importantes y deben contener información precisa para evaluar la evolución del paciente.
Este documento describe los componentes y objetivos de las notas de enfermería. Explica que las notas de enfermería son registros escritos que documentan las observaciones, cuidados y tratamientos del paciente. Además, las notas de enfermería sirven como documentos legales y métodos de prueba en procesos administrativos o penales.
Tema 16 guía practicas Documentos médicos, Derecho médicoUPLA
El documento presenta dos casos clínicos forenses. El primer caso involucra a una niña que falleció 18 horas después de nacer, sin un diagnóstico o sustento clínico registrado. El segundo caso trata sobre un paciente de 17 años que falleció 15 minutos después de una cirugía en una clínica que carecía de equipamiento adecuado para el postoperatorio. Ambos casos presentan problemas éticos, técnicos y jurídicos relacionados con el registro de la información médica y el cuidado del paciente.
El documento describe los procedimientos para el ingreso y egreso de pacientes en un hospital, así como el manejo del expediente clínico. Al ingresar, se recibe y evalúa al paciente, controlando sus signos vitales y orientándolo. Cuando egresa, se revisan las órdenes médicas, se educa al paciente y se limpia la unidad. El expediente clínico contiene la historia médica, exámenes, tratamientos y notas del paciente.
La historia clínica es un documento médico-legal que recoge información sobre el paciente para su atención. Contiene secciones como la identificación del paciente, el motivo de consulta, los síntomas actuales narrados cronológicamente, antecedentes médicos y de hábitos, y requiere el consentimiento informado del paciente sobre el tratamiento.
En esta presentación encontrarán información detallada sobre cómo realizar correctamente la maniobra de Heimlich y también información sobre lo que es la asfixia.
MANUAL DE SEGURIDAD PACIENTE MSP ECUADORptxKevinOrdoez27
EN ESTA PRESENTACIÓN SE TRATAN LOS PUNTOS MAS RELEVANTES DEL MANUAL DE SGURIDAD DEL PACIENTE APLICADO EN TODAS LAS INSTITUCIONES DE SALUD PUBLICA DE ECUADOR.
Comunicació oral de les infermeres Maria Rodríguez i Elena Cossin, infermeres gestores de processos complexos de Digestiu de l'Hospital Municipal de Badalona, a les 34 Jornades Nacionals d'Infermeras Gestores, celebrades a Madrid del 5 al 7 de juny.
TRIAGE EN DESASTRES Y SU APLICACIÓN.pptxsaraacuna1
Se habla sobre el Triage, sus tipos y cómo aplicarlo en algún desastre. Además de explicar los pasos de los triages más usados como el SHORT y el START.
SEMIOLOGIA MEDICA - Escuela deMedicina Dr Witremundo Torrealba 2024Carmelo Gallardo
Escuela de Medicina Dr Witremundo Torrealba
.
Primer Lapso de Semiología
.
Conceptos de Semiología Médica, Signos, Síntomas, Síndromes, Diagnóstico, Pronóstico
APOYAR A ENTERRITORIO EN LA GESTIÓN TERRITORIAL DEL PROYECTO “AMPLIACIÓN DE LA RESPUESTA NACIONAL AL VIH CON ENFOQUE DE VULNERABILIDAD", EN LA CIUDAD DE CARTAGENA Y SU ÁREA CONURBADA, PARA EL LOGRO DE LOS OBJETIVOS DEL ACUERDO DE SUBVENCIÓN NO. COL-H-ENTERRITORIO 3042 SUSCRITO CON EL FONDO MUNDIAL.
traumatismos y su tratamiento en niños y adolescentesaaronpozopeceros
En la presentación se abarcan temas sobre las diversas formas de traumatisos en niños y adolescentes como las contusiones, esguinces, luxaciones, fracturas y distenciones. Tambien se tratan algunos aspectos para su diagnóstico y, por último, cual es el tratamiento para cada tipo de caso que se presente.
Patologia de la oftalmologia (parpados).pptSebastianCoba2
Presentación con información a la especialidad de la oftalmología.
Se encontrara información con respecto a las enfermedades encontradas cerca a los ojos (los parpados).
Eleva tu rendimiento mental tomando RiseThe Movement
¡Experimenta una Mayor Concentración, Claridad y Energía con RISE! 🌟
¿Te cuesta mantener la concentración, la claridad mental y la energía durante todo el día?
La falta de concentración y claridad puede afectar tu rendimiento mental, creatividad y motivación, haciéndote sentir agotado y sin ánimo. Las soluciones tradicionales pueden ser ineficaces y a menudo vienen con efectos secundarios no deseados. ¿No sería genial tener una solución natural que funcione rápidamente y sin efectos secundarios negativos?
¡Descubre nuestra mezcla de bebidas nootrópicas RISE! Formulada con 7 hongos orgánicos, vitaminas B metiladas y aminoácidos, esta potente mezcla trabaja rápidamente para estimular tu cerebro y estabilizar tu mente.
Beneficios de RISE:
Desempeño mental: Mejora tu capacidad cognitiva y rendimiento.
Salud mental: Apoya el bienestar mental y reduce el estrés.
Claridad mental: Aumenta tu enfoque y claridad.
Energía: Proporciona energía sostenida sin picos y caídas.
Creatividad y motivación: Estimula tu creatividad y te mantiene motivado.
Concentración: Mejora tu capacidad de concentración.
Alerta: Mantente alerta y despierto durante todo el día.
Ánimo: Mejora tu estado de ánimo y bienestar general.
Respuesta antiinflamatoria: Reduce la inflamación y promueve una salud óptima.
viene en un delicioso sabor a limonada de mango, haciendo de esta bebida no solo un potente estimulante cerebral, sino también un manjar saludable y delicioso para tu cuerpo y mente.
¡Siéntete mejor ya y experimenta por ti mismo! Esta limonada de mango te volará la mente. 🤯
Está diseñada para atraer a personas que buscan mejorar su concentración, claridad mental y energía de manera rápida y efectiva, utilizando una mezcla de ingredientes naturales y nootrópicos.
2. LOS REGISTROS DE ENFERMERIA
Son los documentos específicos que hacen parte de la
historia clínica.
Describen cronológicamente la situación, evolución y
seguimiento del estado de salud e intervenciones de
promoción de la vida, prevención de la enfermedad,
tratamiento y rehabilitación que el profesional de
enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la familia
y a la comunidad
3. LA HISTORIA CLINICA
• La historia clínica es un documento privado, sometido a
reserva.
• Por lo tanto sólo puede ser conocido por el propio paciente o
usuario.
• Por el equipo humano de salud vinculado a la situación en
particular.
• Por terceros previa autorización del sujeto de cuidado o su
representante legal o en los casos previstos por la ley o por
los tribunales de ética.
4. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y
DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES
• No omitir anotaciones que puedan ser relevantes.
• Contener sólo hechos, no apreciaciones subjetivas.
• Incluir todas y cada una de las actuaciones en relación
al paciente.
• Ser precisas, que no den lugar a interpretaciones.
• No tener contradicciones pues pueden generar duda.
• Letra legible
5. • No dejar espacios en blanco.
• Respetar el orden cronológico
• llenar todos los ítems requeridos.
• Registros Claros, que ofrezcan seguridad a quien
continúa con la prestación del servicio.
• Registrar FECHA (D-M-A) HORA (precisan el momento
en que cada profesional y/0 auxiliar de Enfermería
intervino en la atención del paciente. ) NOMBRE Y
APELLIDO identifica al autor de cada anotación
6. NOTAS DE ENFERMERIA
Documento que forma
parte de la historia clínica
en el cual se describe
cronológicamente la
situación, evolución del
estado de salud e
intervenciones brindadas
7. Sus notas deben responder a las preguntas :
•¿qué sucedió?
•¿cuándo?
•¿cómo?,
•¿dónde?
8. Sirven para registrar cinco clases de informes:
• Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del
equipo profesional.
• Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas
por el personal de enfermería.
• Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera que no
fueron ordenadas por el médico
• Conducta del paciente y otras observaciones en relación
con su estado de salud.
• Respuestas específicas del paciente al tratamiento y los
cuidados
9. Recomendaciones para la nota
• Usar tinta (pluma, bolígrafo) y escribir con letra clara de
imprenta, incluso cuando tenga prisa.
• Los colores estandarizados son: negro para el día y rojo en la
noche.
• Las notas son inútiles para los demás si no pueden
descifrarlas y también serán inútiles para quien las escribe si
cinco años después le piden en un juicio que explique lo que
pasó en esos días.
10. Recomendaciones para la nota
• No borrar, no usar líquido corrector, ni emborronar lo escrito
de forma que sea ilegible.
• Si se comete un error trazar una línea tachando las palabras,
ponerlo entre paréntesis y escribir “error” y poner las
iniciales.
• No dejar líneas en blanco , ni escribir entre líneas.
11. Recomendaciones para la nota
• Trazar una raya en los espacios en blanco y si hay que anotar
algo que se ha olvidado hacerlo en el momento en que se
recuerde anteponiendo la frase “anotación tardía”, seguida
del día y la hora en que se hace la entrada. Ej.: 23-05-10.
15.00 horas. entrada tardía: el paciente vomita tras la
comida, notificado al Dr. Perez . B. Ibarra, Enfermera.
12. Consejos para hacer observaciones:
• Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. Ej.: Correcto :
dice: “no voy a la iglesia”, Incorrecto : no es religiosa
• Observación del tórax sistema respiratorio:
Correcto: disminución de los ruidos respiratorios en la base izquierda.
Se queja de dolor punzante en la base izquierda al inspirar.
Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg.
Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. También se queja de
dolor torácico
13. • Si el paciente prefiere no responder a un pregunta, escribir
“no desea responder”. Se obtiene una información de las
personas significativas, que cree que debería anotar, escribir
el nombre y la relación de esa persona con el paciente. Ej.: La
esposa dice “que es alérgico a la morfina”
• Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos
que transmitan lo que es distinto en la persona en el día de
hoy. Ej. No escriba “pasea por el pasillo con muletas” a
menos que eso sea inusual.
14. • Ceñirse a los hechos. Evitar juicios de valor: Correcto: grita
“harían mejor todos en mantenerse lejos de mí, es probable
que le tire algo a alguien” Incorrecto: enfadado y agresivo.
• Ser específica, no usar términos vagos. Correcto: el apósito
abdominal tiene una mancha de 15 cm. de diámetro de color
rojo rosado intenso. Incorrecto : se nota una cantidad
moderada de drenaje en el apósito abdominal.
15. • Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito
así como las acciones emprendidas. Ej.: Se niega asistir a
educación para el control de la enfermedad diabetes, dice
“no me entero de nada”. Notificado al Dr. Fernández y a
María Huerta de la consulta de Endocrino.
• Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su
apellido y las credenciales después de cada entrada. Ej.: I.
González, Enfermera
16. la presencia de signos y síntomas varios, como:
• Convulsiones: registrar hora, y región del cuerpo que
se produjo, o si fue total.
• Escalofríos: hora, duración, intensidad.
• Esputos: frecuencia, olor, aspecto purulento,
sanguinolento, etc.
• Dolor: hora, región donde se produjo, duración,
intensidad, si es continuo o intermitente.
• Hemorragia: hora, cantidad, procedencia, descripción
17. En relación con un órgano, como:
• ojos: pupilas dilatadas, contraídas, enrojecimiento,
lagrimean, lagañas, etc.
• Sueño: horas exactas que el paciente duerme tanto en el día
como en la noche, clase de sueño, tranquilo o inquieto.
18. Al llegar a un servicio:
Anotar: edad, sexo, procedencia, estado de consciencia del
paciente, estado general, valoración cefalocaudal (haciendo énfasis
donde posee la alteración y enfermedad), signos vitales (si es
necesario en la nota), con quien ingresa, otros
Ej: ingresa al servicio de hospitalización adulto mayor de 62 años
de edad, sexo masculino, procedente del servicio de urgencias en
silla de rueda, acompañado de enfermera y camillero, consciente y
orientado en sus tres esferas mentales, con piel y mucosas pálidas
e hidratadas, normocefalico, con sonda nasogastrica en fosa nasal
izquierda cerrada, cuello móvil sin masas, catéter en miembro
superior izquierdo a nivel del dorso de la mano numero 18 si
signos de flebitis…..
19. Nota de traslado:
Anotar: servicio al cual se traslada, estado general y de
consciencia, con lo que se traslada, con quien, documentos,
otros.
Ej: paciente es trasladado en silla de rueda al servicio de
cirugía para cirugía de traqueostomia, consciente, orientado,
con previa asepsia del sitio de intervención, con catéter
numero 18 en dorso de mano izquierda sin signos de flebitis ni
extravasación….. Con lista de chequeo prequirurgica,
consentimiento de anestesia y procedimiento firmado……
acompañado de camillero y enfermera….
20. Anotación de dispositivos:
Anotar: tipo de dispositivo, sitio, estado y apariencia.
Ej: sonda vesical Foley numero 18 conectada a cistoflo, se observa orina
hematúrica, paciente refiere “dolor suprapubico”….
Ej: catéter venos periférico numero 22 en miembro superior derecho
cara anterolateral del antebrazo del 18/05/17, sin signos de flebitis,
conectado venocnlisis pasando SSN al 0,9% a 125cc/h por bomba de
infusión….
21. ENTREGA DE TURNO
5 pasos importantes:
• Como se recibe al paciente?
• Que se le observa al paciente?
• Qué refiere el paciente?
• ¿Que se le hace al paciente?
• ¿Como queda el paciente?