![ESTIMADO E HISTORIAL DE SALUD
Nombre del estudiante: _________________________________________ Fecha de entrega: 7 de diciembre
2020
Curso: NURS 256 Sección:
Profesora: Katelin Martinez Colon , BSN, MSNs
Área de práctica:
PERFIL DEL CLIENTE
Datos demográficos:
Iniciales del cliente: _______ Sexo: [ ] Femenino [ ] Masculino Edad: _______ Dirección Actual: Dulcamag Nursing Home, Bo. Factor, Arecibo Puerto Rico
Estado Civil: _____________ Fecha de Nacimiento: _________________________ Lugar de Nacimiento: ___________________ Nacionalidad: __________________
Religión: ________________ Preparación académica: _______________________ Ocupación: ____________________________ Idioma Principal: _______________
Datos generales de la paciente:
Historial breve de las condiciones presentes (Diagnóstico Médico):
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Signos Vitales: T. ______ P. ____/min. R. ____/min B/P. _____/______ Peso Actual: _______ libras _______ Kg. Estatura: ______ Dieta: ________________________
Dextrostix (si aplica): _______ mg/dl Alergias: ____________________________________________________________________________________________________________________
Dolor: [ ] Si [ ] No Escala de dolor:](https://image.slidesharecdn.com/pnfych6vq7akyu6xrtbn-proceso-de-enfermeria-nurs-256-estudio-de-caso-240429152521-9ac58c2d/85/PROCESO_DE_ENFERMERIA_NURS_256_ESTUDIO_DE_CASO-doc-1-320.jpg)
![Signos y síntomas que el paciente al momento presenta en relación con su condición de salud:
Signos: Síntomas:
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Revisión de sistemas:
Estado Neurológico:
[ ] Alerta, orientado en tiempo, lugar y persona [ ] Desorientado [ ] Letárgico [ ] Responde a Estímulos [ ] Historial de Accidente Cerebrovascular
Pupilas: [ ] Simétricas [ ] Asimétricas Reactivas a la luz: Derecha [ ] Si [ ] No Explique: _______________________________________________________________
Izquierda [ ] Si [ ] No Explique: _______________________________________________________________
Reflejo cornear: Derecha [ ] Si [ ] No Explique: _______________________________________________________________
Izquierda [ ] Si [ ] No Explique: _______________________________________________________________
Equilibrio y marcha: [ ] Estable [ ] Inestable
Fuerza de agarre con las manos: [ ] Mano derecha [ ] Si [ ] No Explique (Debilidad, parálisis, temblor) _________________________________________________________________
[ ] Mano izquierda [ ] Si [ ] No Explique (Debilidad, parálisis, temblor) ________________________________________________________________
Reflejos [ ] Presentes [ ] Ausentes Explique: ______________________________________________________________________________________________________________
Ojos: [ ] Claros [ ] Llorosos [ ] Enrojecidos [ ] Uso de espejuelos [ ] Otros ______________________________________________________________________________________
Fuerza y movimiento de las extremidades: [ ] Lado derecho [ ] Si [ ] No Explique: ________________________________________________________________________________
[ ] Lado izquierdo [ ] Si [ ] No Explique: ________________________________________________________________________________](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
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- 1. ESTIMADO E HISTORIAL DE SALUD Nombre del estudiante: _________________________________________ Fecha de entrega: 7 de diciembre 2020 Curso: NURS 256 Sección: Profesora: Katelin Martinez Colon , BSN, MSNs Área de práctica: PERFIL DEL CLIENTE Datos demográficos: Iniciales del cliente: _______ Sexo: [ ] Femenino [ ] Masculino Edad: _______ Dirección Actual: Dulcamag Nursing Home, Bo. Factor, Arecibo Puerto Rico Estado Civil: _____________ Fecha de Nacimiento: _________________________ Lugar de Nacimiento: ___________________ Nacionalidad: __________________ Religión: ________________ Preparación académica: _______________________ Ocupación: ____________________________ Idioma Principal: _______________ Datos generales de la paciente: Historial breve de las condiciones presentes (Diagnóstico Médico): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Signos Vitales: T. ______ P. ____/min. R. ____/min B/P. _____/______ Peso Actual: _______ libras _______ Kg. Estatura: ______ Dieta: ________________________ Dextrostix (si aplica): _______ mg/dl Alergias: ____________________________________________________________________________________________________________________ Dolor: [ ] Si [ ] No Escala de dolor:
- 2. Signos y síntomas que el paciente al momento presenta en relación con su condición de salud: Signos: Síntomas: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Revisión de sistemas: Estado Neurológico: [ ] Alerta, orientado en tiempo, lugar y persona [ ] Desorientado [ ] Letárgico [ ] Responde a Estímulos [ ] Historial de Accidente Cerebrovascular Pupilas: [ ] Simétricas [ ] Asimétricas Reactivas a la luz: Derecha [ ] Si [ ] No Explique: _______________________________________________________________ Izquierda [ ] Si [ ] No Explique: _______________________________________________________________ Reflejo cornear: Derecha [ ] Si [ ] No Explique: _______________________________________________________________ Izquierda [ ] Si [ ] No Explique: _______________________________________________________________ Equilibrio y marcha: [ ] Estable [ ] Inestable Fuerza de agarre con las manos: [ ] Mano derecha [ ] Si [ ] No Explique (Debilidad, parálisis, temblor) _________________________________________________________________ [ ] Mano izquierda [ ] Si [ ] No Explique (Debilidad, parálisis, temblor) ________________________________________________________________ Reflejos [ ] Presentes [ ] Ausentes Explique: ______________________________________________________________________________________________________________ Ojos: [ ] Claros [ ] Llorosos [ ] Enrojecidos [ ] Uso de espejuelos [ ] Otros ______________________________________________________________________________________ Fuerza y movimiento de las extremidades: [ ] Lado derecho [ ] Si [ ] No Explique: ________________________________________________________________________________ [ ] Lado izquierdo [ ] Si [ ] No Explique: ________________________________________________________________________________
- 3. Sistema Gastrointestinal: Patrón Nutricional: Dieta: [ ] Regular [ ] Majada [ ] Especial__________________________ [ ] Suplementos ___________________________ [ ] Otro: ______________________________________ Sondas: [ ] Alimentación Oral [ ] NGT [ ] Gastrostomía [ ] Yeyunostomía [ ] NPO Drenajes: [ ] Si [ ] No Describa: ____________________________________________ Apetito: [ ] Normal [ ] Aumentado [ ] Disminuido [ ] Nauseas [ ] Vomitos Describa: ______________________________________________________________________ Peso: ________ libras Estatura: ________ Ingreso de líquidos en 8 horas: _____ oz. Ingreso de líquidos en 24 horas: _____ oz. Abdomen: [ ] Blando [ ] Duro [ ] Distendido [ ] Globoso Sonidos intestinales: [ ] Presentes [ ] Ausentes Movimiento peristáltico: [ ] Aumentado [ ] Disminuido [ ] Normal Patrón de Eliminación: Eliminación urinaria: Problemas de control vesical: [ ] Si [ ] No Explique: ________________________________________________________________________________________________________ Sonda urinaria: [ ] Si [ ] No Explique: ___________________________________________________________________________________________________________________ Egreso en 8 horas: _______________________ Egreso en 24 horas: _________________________ Micciones: [ ] Normales [ ] Incontinencia [ ] Retención [ ] Hematuria [ ] Ostomia: Tipo _____________________________ Localización ____________________________ Eliminación intestinal: Número de defecaciones por día: _____ Fecha de la última defecación: ______________________ Características: [ ] Normal [ ] Incontinencia [ ] Estreñimiento: Describa _______________________________________________________________________________________________________ [ ] Diarreas: Describa ___________________________________________________________________________________________________________ [ ] Ostomía: Tipo __________________ Localización; _________________ Describa: _________________________________________________ Sueño y Descanso: Numero de horas que duerme por día: ______hrs. Problemas al dormir: [ ] Ninguno [ ] Insomnio [ ] Somnolencia [ ] Pesadillas
- 4. Patrón de Oxigenación: Frecuencia respiratoria: _____/min. Saturación de O2: _____% Calidad de las respiraciones: [ ] Normal [ ] Superficiales [ ] Rápidas [ ] Dificultosas Tos: [ ] No [ ] Si Describa: ____________________________________________________________________________________________________________________________ Auscultación: _________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ventilación mecánica: [ ] Si [ ] No Parámetros de Ventilación: O2________ RR________ VT________ PEEP________ P/S________ Concentración de O2: ______________________ Otros dispositivos auxiliares: _____________________________________________________________________________ Sistema Intergumentario: Describa el aspecto de la piel: __________________________________________________________________________________________________________________________________ [ ] Lunares [ ] Tatuajes [ ] Tumores [ ] Cicatrices [ ] Heridas Tipo de herida: [ ] Laceración [ ] Abrasión [ ] Quirúrgica [ ] Quemadura [ ] 1er grado [ ] 2do grado [ ] 3er grado [ ] 4 grado Localización: ______________________________ Medidas: Largo _______cm Ancho _______cm Profundidad _______cm Describa _________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Tiene algún tipo de tratamiento para la herida? [ ] Si [ ] No Describa: ______________________________________________________________________________ [ ] Ulceras ¿Cuántas? _______ Localización: ___________________________________________________________________________________________________________ Medidas: Largo _______cm Ancho _______cm Profundidad _______cm Medidas: Largo _______cm Ancho _______cm Profundidad _______cm Describa _________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Tiene algún tipo de tratamiento para la úlcera? [ ] Si [ ] No Describa: ______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ Identifique en el diagrama la lesión presentada:
- 5. Terapia Intravenosa: [ ] IV Fluids Describa: ______________________________________________________________________________________________________________ [ ] Heparine Lock [ ] Acceso arteriovenoso central Localización: _______________________________________________________________________ Ingreso de líquidos parenterales en 8 horas: ___________ml Ingreso de líquidos parenterales en 24 horas: ___________ml Dispositivos de monitoreo hemodinámico: [ ] CVP [ ] EKG: HR ________/min. Interpretación: ___________________________________________________________ Datos psicosociales: Estado Mental (Describa): ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Descripción del ambiente (Hogar, comunidad, trabajo): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Estrés reciente: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Consumo de alcohol: No Tabaquismo: No Consumo de drogas: No Habilidades cognitivas: ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Reacción ante la enfermedad: _________________________________________________________________________________________________________________________________ Reacción o aceptación al cuidado de enfermería: __________________________________________________________________________________________________________________ Relaciones Familiares: ____________________________________________________ Relaciones con amigos: ___________________________________________________
- 6. Historial de salud pasado: Enfermedades que padece: ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Estado de salud general: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Medicamentos utilizados, dosis frecuencia y ruta: Medicamentos Dosis Frecuencia Ruta Para que lo utiliza
- 7. Auto percepción en relación con el estado de salud actual (Descripción breve de la condición de salud actual, fortalezas y déficit funcional): Auto percepción Fortaleza Déficit Funcional ______________________________________________ ______________________________________________ _____________________________________________ ______________________________________________ _____________________________________________ ______________________________________________ ___________________________________________ ______________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ ________________________________________________ _________________________________________________ ________________________________________________ _________________________________________________ ______________________________________________ _________________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ ______________________________________________ _______________________________________________ ______________________________________________ _______________________________________________ ____________________________________________ _______________________________________________ _ Problemas de salud del paciente (presenta o ha presentado cualquiera de los siguientes problemas de salud): Condición Historial pasado Historial Actual Comentarios Problemas neurológicos CVA Convulsiones Enfermedades cerebrales degenerativas: 1. Parkinson 2. Alzheimer 3. Esclerosis múltiple Problemas de comportamiento 1. Depresión 2. Ansiedad 3. Agresividad 4. Fobias 5. Esquizofrenia Problemas de tiroides Hipertensión Cardiovasculares Fallo congestivo cardiaco Enfermedades circulatorias Ulceras digestivas Diabetes Mellitus Cáncer Anemia Desordenes nutricionales
- 8. Condición Historial pasado Historial Actual Comentarios Enfermedades de la Piel Problemas auditivos Problemas del habla Déficit auditivo Enfermedades de la vista u ojos Problemas ginecológicos Alteración de la función sexual Desórdenes mentales Problemas renales Enfermedad prostática Problemas de las vías urinarias Enfermedades sexualmente trasmisibles Fracturas Dolor muscular Dolor en huesos y articulaciones Problema de caídas y pérdida de balance Hemorroides Sangrado rectal Erosión gastro-esofágica Tuberculosis Problemas respiratorios Hepatitis Cirrosis hepática
- 9. Etapas y Tareas de Desarrollo y Crecimiento Análisis de las Tareas de Desarrollo y Crecimiento del Cliente Edad: ______ años Etapa: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Teorizante: Erick Erickson Teoría: Elaboró una Teoría del desarrollo de la personalidad a la que denominó "Teoría psicosocial". En ella describe ocho etapas del ciclo vital o estadios psicosociales (crisis o conflictos en el desarrollo de la vida, a las cuales han de enfrentarse las personas). Descripción: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Asistencia en los procesos de enfermedad: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
- 10. Influencia del ambiente: Riesgos ambientales identificados: _____________________________________________________________________________________________________________________________ Seguridad del hogar y la comunidad: ___________________________________________________________________________________________________________________________ Método de transportación que utiliza ______Pública ______ Privada Riesgos o temores relacionados al hogar o la comunidad: ____________________________________________________________________________________________________ Capacidad funcional individual: ¿Requiere de ayuda para realizar ciertas actividades? __X___ SI _____No Describe las actividades que requieren asistencia: Nivel de dependencia funcional: Actividad del diario vivir Independiente Necesita ayuda Total dependencia Comentario o justificación Bañarse Vestirse Arreglo personal Manejo de sus finanzas Uso del teléfono Tareas del hogar Ambulación: [ ] Silla de ruedas [ ] Uso de bastón [ ] Prótesis Describa: _________________________ Ir de compras o citas medicas Alimentación Preparar sus alimentos Uso del baño Alimentarse por sí solo
- 11. Nota de Enfermería: Breve resumen de los hallazgos más sobresalientes del historial de salud: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- 12. Revisión de la Literatura sobre el Diagnóstico Médico Signos y Síntomas del Diagnóstico Médico Presentado por la Paciente ____________________________________________: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
- 13. Diagnósticos de Enfermería NANDA Clasificación de los Resultados Esperados (NOC) Clasificación de los Resultados Esperados (NIC) __________: __________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ __________: ________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ __________: ________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ __________: ________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ __________: _______________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ __________: _______________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ __________: _______________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
- 14. Laboratorio y/o Pruebas Diagnósticas Resultado del Cliente Valores Normales Interpretación del Resultado __________________: _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
- 15. ORDEN MÉDICA COMPLETA (DOSIS, RUTA, HORARIO) INDICACIONES (RAZÓN DE USO) EFECTOS SECUNDARIOS RELACIÓN DE MEDICAMENTOS CON EL DIÁGNOSTICO MÉDICO ________________________ ________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________
- 16. Tratamientos Especiales: Tipo de Tratamiento Horario Motivo para ser ordenado Otros Exámenes Diagnósticos: Exámen Resultado Rayos X: Sonograma: Tomografía Computarizada: Resonancia Magnética: Electrocardiografía: Endoscopia: Colonoscopia: Otros: Consultas: Especialista Fecha Resultado de la Consulta 1. 2. 3. Otras ayudas profesionales: Especialista Fecha Resultado de la Consulta Trabajo social Dietista Ayuda espiritual Otros
- 17. Listado de Problemas o Necesidades Identificados en el Estimado en orden de prioridad: Problemas o Necesidades de Salud 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
- 18. Conclusión (Reflexión y análisis al final del estudio de caso): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________