La Directiva Administrativa regula los procedimientos para el traslado de emergencias de asegurados al Seguro Integral de Salud en la región de Huancavelica. Establece que los traslados deben realizarse de manera oportuna y que los expedientes deben procesarse, controlarse y custodiarse adecuadamente. Además, aplica a unidades ejecutoras, redes de salud, establecimientos de salud y hospitales de la región para regular el traslado de asegurados que requieran atención médica en otros

1. DIRECTIVA ADMINISTRATIVA QUE REGULA LOS
PROCEDIMIENTOS PARA EL TRALADO DE EMERGENCIAS DE LOS
ASEGURADO AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD (R. J. N°132-
2015/SIS)

2. FINALIDAD:
La presente Directiva Administrativa tiene como finalidad que
los procedimientos de reembolso, control y custodia de los
expedientes del proceso de traslado de emergencia de los
asegurados al Seguro Integral de Salud (SIS) se realicen de
manera oportuna.
OBJETIVO:
Regular el procedimiento administrativo de aprobación, control y
custodia de los expedientes que sustentan los servicios otorgados
y gastos que conlleva el proceso de traslado de los asegurados al
SIS y su acompañante mientras dure el traslado, según
corresponda.
AMBITO DE APLICACIÓN
La presente Directiva Administrativa es de aplicación y
cumplimiento en el ámbito jurisdiccional de la Dirección Regional
de Salud: Unidades Ejecutoras, Redes de Salud, Establecimientos
de Salud y Hospitales de la Región Huancavelica.

3. Referencia:
Es el proceso administrativo-asistencial mediante el cual, el personal de una
IPRESS transfiere la responsabilidad de la atención de las necesidades de
salud de un asegurado al SIS, a otra IPRESS (establecimiento de salud) de
mayor capacidad resolutiva
Contrarreferencia:
Es el proceso administrativo-asistencial mediante el cual la IPRESS de destino
de la referencia, devuelve la responsabilidad y atención en salud de un
usuario al establecimiento de salud de origen de la referencia de la misma
IPRESS o de otra IPRESS. El medio de transporte para la contrarreferencia será
acorde a la indicación médica según la condición del paciente.
El asegurado del SIS contrarreferido puede estar en las siguientes
condiciones:
Curado: Se ha solucionado el problema de salud del asegurado motivo de la
referencia.
Mejorado: Se ha resuelto el problema del asegurado en forma parcial, siendo
necesario que continúe con tratamiento en el establecimiento de origen.
Fallecido: El asegurado fallece durante su tratamiento en el establecimiento
de referencia.

4. Traslado de Emergencia:
Es el transporte de emergencia del asegurado al SIS y un acompañante, de su domicilio o de una IPRESS
hacia otro con el fin de completar o complementar el proceso de atención definitiva. Comprende la
referencia y contrarreferencia correspondiente, puede realizarse por vía aérea, terrestre, fluvial, lacustre,
marítima o mixta. Se considera también el traslado de un asegurado hospitalizado a otro establecimiento
para realizarle pruebas diagnósticas o de tratamiento necesarias para completar su atención.
El traslado puede ser realizado a través de los servicios públicos o privados
contratados para tal efecto.

5. Traslado de Emergencia:
Es el transporte de emergencia del asegurado al SIS y un acompañante, de su domicilio o de una IPRESS
hacia otro con el fin de completar o complementar el proceso de atención definitiva. Comprende la
referencia y contrarreferencia correspondiente, puede realizarse por vía aérea, terrestre, fluvial, lacustre,
marítima o mixta. Se considera también el traslado de un asegurado hospitalizado a otro establecimiento
para realizarle pruebas diagnósticas o de tratamiento necesarias para completar su atención.
El traslado puede ser realizado a través de los servicios públicos o privados
contratados para tal efecto.

6. EXPEDIENTES DE TRASLADO
REQUISITOS:
• SOLICITUD
• ANEXO N° 01
• FORMATO UNICO DE ATENCION FUA 117
• HOJA DE REFERENCIA
• DECLARACION JURADA DE ALQUILER DE MOVILIDAD PARTICULAR
• COMPROBANTES DE PAGO POR LA ADQUICISION DE COMBUSTIBLE
RENDICION DE VIATICO:
• DECLARACION JURADA POR CONSUMO.
• COMPROBANTES DE PAGO.

7. ANEXOS A UTILIZAR DE MANERA
OBLIGATORIA
7

8. SOLICITUD
SOLICITO: REEMBOLSO POR TRASLADO DE
EMERGENCIA DE USUARIO ASEGURADO AL
SIS.
Dr. Pedro Antonio DUEÑAS CRISPIN
DIRECTO DE LA UDR HUANCAVELICA –SIS
Yo, ……………………………………………………….,
identificado con DNI Nº…………………..…, con
domicilio actual en
……………………………………………………………….. del
Distrito
…………………………Provincia……….……………….,coordi
nador de la Unidad de Seguros Publicos y Privados
de la Red de Salud…………………. ante usted con todo
respeto me presento y expongo:
Que, el día……mes………año……..se trasladó al
usuario …………………………………………identificado con DNI…………………Codigo de
afiliacion……………..……siendo el Diagnostico Dx1………………………….
………………………Dx2………………………………………………….Dx3………………………………………………
……que motivo el traslado del Establecimiento de Salud
…………………………………………………. Al Establecimiento de Salud
………………………………………….. empleando un total de …………….horas.
RUBRO MONTO S/.
VIATICO S/.
ALQUILER DE MOVILIDAD S/.
COMBUSTIBLE S/.
TOTAL S/.
POR LO EXPUESTO:
A usted señor Director de la UDR Huancavelica ……………………………………., solicito
reconocer el rembolso de traslado de paciente por ser de justicia espero alcanzar.
Huancavelica, ………
de………………20……..
----------------------------------------------------------
COORDINADOR DE LA RED DE SALUD………
Los datos deben
coincidir con los datos
del FUA hoja de
referencia, DJ de
alquiler de movilidad,
DJ de asignación de
viáticos, Etc.

9. ANEXO N° 01

10. ROSA CARMONA SAMANIEGO
CARMEN CARMONA CONISLLA
FORMATO DE REPORTE DEL CONSUMO EN
EL TRASLADO DE EMERGENCIAS
33 25/12/1985
130-19-201130 130-2-23205060
Pielnefritis crónica no obstructiva
asociada con reflujo
N11.0
X
X

11. DATOS DE LA REFERENCIA
C.S SANTA ANA 3859
15/01/2018 15.000 HOSPITAL REGIONAL ZACARIAS COREA VALDIVIA
STA.ANA-HZCV-ST.ANA 5 KM UE-965
AMBULANCIA
3 Gasohol 90 plus s/ 12.50 s/ 37.50
ESPINOZA ORE HNOS. S.R.L. 20134502003

12. DATOS DE LA REFERENCIA
50.00
2 18.00
En casos de inconsistencia en
podrá corregir y firmar el
anexo N°01 el responsable de
la unidad de seguros de la
redes de salud.
Firma y sello del
coordinador de la
Unidad de Seguros
Firma y sello del Director
de la Red de Salud

13. FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
FUA-117

14. PRESTACION ADMINISTRATIVA TRASLADO DE USUARIOS EN SITUACION
DE EMERGENCIAS- FUA 117
PRIM.
REFERENCIA REALIZADA POR
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA
FLEXIBLE
5894 PS. PUEBLO LIBRE
X
ATENCIÓN
AMBULATORIA
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
5938
1
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
REFERENCIA
4082
PUERPERA
GESTANTE
1
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
2
9
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
1
SALUD MATERNA
80
INSTITUCIÓN EDUCATIVA
N° DE HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
C.S. SANTA ANA
N° HOJA DE
REFERENCIA
MES
SEC.
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
APELLIDO MATERNO
COMPONENTE
CÓDIGO
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
130 TURNO
NÚMERO DE FORMATO
19 SECCIÓN
INIC.
COD. SEGURO
DEL ASEGURADO / USUARIO
DIRESA /
OTROS
SEMISUBSIDIADO
245461
NÚMERO INSTITUCIÓN
SUBSIDIADO
1
EMERGENCIA
48652758
NO ASEGURADO
TDI
CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
X
FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
MASCULINO
1
2 48652758
130
FECHA
FEMENINO X
CARMONA
PRIMER NOMBRE
2
CARMEN
CONISLLA
8
DIA
OTROS NOMBRES
0
8
ETNIA
APELLIDO PATERNO
IDENTIFICACIÓN
SEXO AÑO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
X
0
0
FECHA DE
NACIMIENTO
0 8
1 9
R ED D E SA LUD
________________________
CÓD. RENAES
INTRAMURAL
EXTRAMURAL
X
LUGAR DE ATENCIÓN
PERSONAL QUE ATIENDE
DE LA IPRESS
ITINERANTE
OFERTA FLEXIBLE
X
CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
X
MARCAR REFERENCIA SI
EL PACIENTE ES
REFERIDO POR UN EESS
Y REGISTRAR DATOS DE
DICHO EESS.
SI ES GESTANTE
REGISTRAR FPP Y EN
SALUD MATERNA
GESTANTE O
PUERPERA

15. PRESTACION ADMINISTRATIVA TRASLADO DE USUARIOS EN SITUACION
DE EMERGENCIAS- FUA 177
ADMINISTRACION
SUPLEMENTARIA
NUTRICIONAL
LACTANCIA
MATERNA
EXCLUSIVA
REPORTE VINCULADO
Nº Autorización
P.A. (mmHg)
VACUNAS N° DE DOSIS / SEGUN CALENDARIO
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ANTINEUMOC
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CRED N°
CONSEJERIA
INTEGRAL
GRUPO DE RIESGO
HVB
PAT.
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M2
)
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
____________
OTRA VACUNA
ANTITETANICA
ROTAVIRUS
VACAM VPH
EVALUACIÓN
INTEGRAL
ASA
APO
PARTO
VERTICAL
ALTURA
UTERINA
EDAD GEST RN
(SEM)
EDAD
GEST
5°
DE LA ATENCIÓN
1 0 1
5 8
2 0
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
x CONSULTA EXTERNA
DIA
CÓD.
PRESTA.
DE INGRESO
NATIMUERTO
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
CÓD. AUTORIZACIÓN
1
PAB (cm)
HOSPITALIZACIÓN
NO
CPN (N°)
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
SPR
COMPLETAS
PARA LA EDAD
1°
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ALTA
SI
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
HOSPITAL REGIONAL ZACARIAS CORREA VALDIVIA
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
ADULTO / ADULTO MAYOR PAROTID
DT ADULTO
(N° DOSIS)
100
INFLUENZA
DE LA
GESTANTE
RUBEOLA
DPT
HOSPITALIZACIÓN
ANTIAMARILICA
Monto S/.
OBITO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CORTE
ADMINIS.
OTRO
TALLA (cm) BCG
IPV
PENTAVAL
CORTE TARDIO DE
CORDON
(2 a 3 min)
SR
APGAR
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL NOR. HVB
TRASLADO
N° FUA A VINCULAR
117 DE ALTA
MES
FECHA
HORA UPS
DIA MES
AÑO
CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)
FECHA DE ATENCIÓN
AÑO
40
:
22
Monto S/.
CITA
EMERGENCIA
Nº Autorización
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
SEPELIO
REFERIDO
PESO (Kg)
ADULTO MAYOR
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS
ATENCIÓN
DIRECTA
x FALLECIDO
192050
CONTRA
RREFERIDO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
CONTROL
PUERP (N°)
JOVEN Y ADULTO
marcar solo en caso de
PACIENTES QUE AMERITEN LA
contrareferencia "OXIGENO
DEPENDIANTES , ETC"

16. PRESTACION ADMINISTRATIVA TRASLADO DE USUARIOS EN SITUACION
DE EMERGENCIAS- FUA 177
1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
APODERADO
OLINDA RIVEROS CARHUAPOMA
R
R
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LAATENCIÓN
R
R
EGRESADO
FIRMA
ASEGURADO
ESPECIALIDAD
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DEENFERMERIA 13. OTRO
P D
D
R
28141
N° RNE
N° DE COLEGIATURA
D
D
P
EGRESO
CIE - 10
P
CIE - 10
Pielnefritis crónica no obstructiva asociada con reflujo
N° DE DNI
D
D
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5
D
P
SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA ESPECIFICACION
N°
R
R
DIAGNÓSTICOS
TIPO DE DX
43229594
R
N11.0
D R
R
Z359 D
D
P
TIPO DE DX
INGRESO
DESCRIPCIÓN
HuellaDigital del Aseguradoo
del Apoderado

17. HOJA DE REFERENCIA

18. DATOS GENERALES
Numero de referencia
FECHA: escribir el día , mes y año en el
que se realiza la referencia
HORA: escribir la hora exacta en el que
se realiza la referencia, anotar la hora
real del día. Ejem: 14:25
ASEGURADO: especificar si el usuario es
beneficiario de algún tipo de seguro y
especificar el tipo de seguro: SIS,
ESALUD u otros.
EE SS DE ORIGEN DE LA REFERENCIA:
registrar el nombre completo del EESS
que realiza la referencia.
EE SS DE DESTINO DE LA REFERENCIA:
registrar el nombre completo del EESS a
donde se refiere al usuario.
IDENTIFICACION DEL
AFILIADO
CODIGO DE AFILIACION SIS: solo si es
beneficiario del SIS se registra el código
de afiliación.
NUMERO DE HISDTORIA CLINICA: anote
el numero de HCL del usuario.
SEXO: marcar con una x el casillero “F”
para femenino y “M” para masculino
EDAD: Anote en los cuadros
correspondientes: años para mayores
de un año, mese para menores de un
año, días para menores de un mes.

19. 3.- RESUMEN DE LA
HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS: Detallar en forma concisa
el inicio, curso y estado actual de la
enfermedad, motivo de la referencia y
los antecedentes del paciente que
considere importante.
EXAMEN FISICO: desarrollar en forma
concisa los hallazgos de examen físico
céfalo caudal y especificando los signos
vitales
DIAGNOSTICO: registrar el o los
diagnósticos con su respectivo CIE 10 Y
con una “X” indique si se trata de un
diagnostico definitivo presuntivo o
repetitivo.
TRATAMIENTO: anote el tratamiento
farmacológico, biológico u otros que
haya administrado al usuario hasta el
momento de la referencia .

20. 4.- DATOS DE LA
REFERENCIA
UPS DESTINO DE LA REFERENCIA:
marque una “X” en el casillero
correspondiente a la UPS donde ira
referido el usuario: consulta externa,
emergencia, apoyo diagnostico
COORDINACION: indicar el nombre de
la persona con quien se coordino la
referencia en el Establecimiento de
destino
ESPECIALIDAD DE DESTINO DE LA
REFERENCIA: marque con una “X” en el
casillero correspondiente a la
especialidad a donde ira el usuario
CONDICION DEL PACIENTE A LA LLEGADA: marcar con una
“X” la condición de salud del paciente a la llegada al
establecimiento de salud de destino: estable , mal estado,
fallecido.
CONDICIONES DEL PACIENTE AL INICIO
DEL TRASLADO: marque con un “X” en
el casillero correspondiente a las
condiciones de salud del paciente en el
momento de la referencia: estable , mal
estado.
RESPONSABLE DE LA REFERENCIA: el
personal que refiere al usuario anotara
su nombre, numero de colegiatura,
marcar el tipo de profesión y registrar
firma y post firma.
PERSONAL QUE ACOMPAÑA: en casos
que requiera acompañara un personal
de salud y anotara su nombre numero
de colegiatura, marcar el tipo de
profesión y registrar firma y post firma.
RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO:
El personal Jefe o Director de la IPRESS o
quien haga sus veces ejem: jefe de
guardia anotara su nombre numero de
colegiatura, marcar el tipo de profesión
y registrar firma y post firma.
PERSONAL QUE RECIBE: el personal que
recibe al usuario referido anotara su
nombre, numero de colegiatura, marcar
el tipo de profesión y registrar firma y
post firma.

21. ALQUILER DE MOVILIDAD
IPRESS QUE
NO CUENTAN
CON
AMBULANCIA

22. 22

23. ALQUILER DE MOVILIDAD
IPRESS QUE
REALIZAN EL
TRASLADO
CON
AMBULANCIA
ADJUNTAR: la copia fedateada del
comprobante de pago por la adquisición
de combustible

24. DECLARACION JURADA POR CONSUMO

25. VIATICOS POR COMISION DE SERVICIOS
ESCALA
IGUAL O
MAYOR A 04
HORAS
POR HORA
RENDICION
BOLETAS 70%
DECLARACION
JURADA 30%
DENTRO DE LA PROVINCIA S/72.00 S/. 3.00
S/. 50.40 S/. 21.60
FUERA DE LA PROVINCIA S/126.00 S/. 5.30
S/. 88.20 S/. 37.80
OTRAS REGIONES S/180.00 S/. 7.50
S/. 126.00 S/. 54.00
ESCALA DE VIATICOS AL PERSONAL DE SALUD POR TRASLADO DE PACIENTES EN
SITUACION DE EMERGENCIA (SEGÚN DIRECTIVA N° 002-2009/GOB.REG.HVCA/GRPP y
AT-SGDII y E)
Si exceden los montos de s/. 21.60, s/. 37.80 y s/. 54.00 la diferencia se
sustentara con comprobantes de pago a nombre de la unidad ejecutora.

26.  Solicitud de Reembolso, con el detalle de consumo por rubros.
 FUA - Formato Único de Atención, código de servicio 117, llenado deforma
completa y debidamente digitado en el SIASIS. En el caso de IPRESS privadas y
de ser necesario, estarán sujetas al formato que pudiera establecerse entre las
partes. Se incluye el consumo de medicamentos, insumos y procedimientos en
el que se incurra durante el traslado.
 Hoja de Referencia o Contrarreferencia, según sea el caso, llenado
correctamente con las firmas y sellos correspondientes. En los casos de no ser
posible se elaborará un informe sustentatorio.
 Comprobantes de pago de combustible, pasajes y otros rubros reconocidos en
el numeral 6.1.1, de ser el caso.
 "Formato de Reporte de Consumo en el Traslado de Emergencia"(Anexo N° 1).
Sobre la documentación a presentar para solicitar el Reembolso
por Traslado de Emergencia
Sobre el plazo para presentar el expediente de traslado
El plazo para presentar la solicitud de pago del traslado por emergencia es de noventa (90) días
calendario, contados a partir de la fecha de realizada la prestación. Vencido dicho plazo no serán
consideradas para pago, salvo casos excepcionales, debidamente autorizados por las UDR del SIS.

27. 27