L’economia i els serveis socials: com gastar bé

L’economia i els serveis socials:
com gastar bé
Adelina Comas-Herrera
Personal Social Services Research Unit
LSE Health and Social Care
London School of Economics and Political Science
Departament de Benestar Social,
Barcelona,
21 de Novembre 2014

Agraïments
• Voldria agraïr a Martin Knapp que hagi compartit
amb mi algunes de les seves presentacions i el seu
permís per a traduïr-les i utilitzar-les.
• He rebut finançament de NIHR/ESRC, el Department
of Health anglès, la Comissió Europea i l’AXA
Research Fund. El contingut d’aquesta presentació
representa la meva pròpia opinió i no la dels meus
co-autors ni la d’entitats que han finançat la meva
recerca.

1. Criteris d’avaluació dels serveis socials
2. Sostenibilitat econòmica
3. La producció de benestar
4. ASCOT: una eina per a mesurar els resultats
dels serveis socials
5. Com gastar bé: demència

1. Criteris per valorar el funcionament
dels serveis socials
• Eficiència
• Equitat
• Sostenibilitat política i econòmica
• Promoció de la dignitat i l’autonomia
• Protecció contra risc catastròfic

Eficiència
– Els recursos són limitats, per tant els volem utilitzar bé
• Maximitzant la quantitat i qualitat de resultats obtinguts, donada
una quantitat de recursos disponibles.
• Minimitzant el cost d’aconseguir un nivell específic de resultats.
– Resultats: el que compta és l’impacte en els usuaris dels
serveis (a nivell de millora en qualitat de vida, i de
compensació de les limitacions causades per la
dependència, per exemple… no la quantitat de servei
rebut).
– Cal tenir en compte que el sistema de finançament dels
serveis socials pot generar incentius que provoquin
ineficiència.

Equitat
• Generalment acceptada com a objectiu dels sistemes de
l’Estat del Benestar.
• Distribució justa de recursos i càrregues/costos
• S’ha de considerar tant com generem recursos per finançar la
dependència com en els mecanismes de distribució que
utilitzem
– Generació de recursos
• Equitat horitzontal: gent amb els mateixos recursos haurien de contribuir
igual.
• Equitat vertical: gent amb més (menys) recursos contribueix una
proporció més alta (baixa) dels seus recursos.
– Distribució de recursos
• Igualtat d’accés al sistema
• Equitat en la distribució de recursos segons les necessitats
• Equitat en els resultats, incloent la qualitat de vida dels cuidadors
informals.
• Un repte: mesurar bé les necessitats i els resultats
• Equitat intergeneracional

Sostenibilitat: econòmica, fiscal i política
– Sostenibilitat política: quin grau de suport té el sistema
• Depèn de les preferències socials i expectatives de la població.
• Confiança en el sistema: que els recursos s’utilitzin per a la gent que els
necessita i per donar-los serveis de qualitat.
• Si la gent creu que el sistema els donarà un suport adequat si mai el
necessiten.
– Sostenitibilitat econòmica i fiscal
• Sostenibilitat econòmica: es produeix un valor superior al cost
d’oportunitat.
• Sostenibilitat fiscal: en el context de tota la despesa pública
– Si la despesa en serveis socials creix més rapid que els ingressos públics
– Si la despesa en serveis afecta la despesa en altres àrees de despesa pública
– Idealment, els serveis socials serien prou flexibles com per a adaptar-
se a canvis demogràfics, socials i econòmics.

Promoció de la dignitat i la independència
• Assegurant-se que el sistema respecta la
llibertat dels individus, no distorsiona les seves
preferències i no crea estigma.
• Co-pagaments: cal que respectin la dignitat,
assegurant que queden prou recursos per a la
vida diària.
• Impacte del sistema en la dignitat, salut i la
qualitat de vida dels cuidadors informals

Protecció contra riscos “catastròfics”
En alguns casos els costos de la dependència
d’un individu poden ser superiors a la totalitat
dels seus recursos econòmics. Els “Lifetime
costs of care” a Anglaterra a 65 anys són, en
mitjana, uns €50,000, pero un 5% gastaran
més de €220,000 (costos catastròfics)
Cal compartir el risc.

2. Sostenibilitat econòmica
Factors que afecten la despesa futura
• Demografia.
• Evolució de la demència i altres malalties cròniques
• Altres factors que afecten la necessitat
• Disponibilitat de cuidadors informals
• Estructura del sistema de dependència i manera d’assignar
recursos
• Com es generen els ingressos.
• Preu relatiu dels serveis socials i altres béns i serveis.
• Creixement econòmic i altres factors macroeconòmics
relacionats: atur, etc.
• Valors i expectatives públiques sobre la qualitat, tipus i nivell de
prestacions i serveis.
• Qualitat i adaptabilitat de les vivendes, pensions…

Projeccions de despesa pública en dependència com a % del
PNB, 2010-2060. Escenari “base”
Font: The 2012 Ageing Report: Economic
and budgetary projections for the EU27
Member States (2010-2060). European
Commission.

Projeccions basades en la demografia
i nivells de despesa actuals
• Comparant projeccions de despesa futura
pública en dependència: La generositat del
sistema actual pot ser més determinant que la
demografia.
• Com més gasta un país en el present, més
gran és l’impacte del canvi demogràfic.

Despesa pública en dependència com a % PNB 2010-2060
Estimació base i escenari de “convergència de cobertura”
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
BE BG CZ DK DE EE IE EL ES FR IT CY LV LT LU HU MT NL AT PL PT RO SI SK FI SE UK NO
2010
2060 base case
2060 coverage
convergence
Source: The 2012 Ageing Report: Economic
and budgetary projections for the EU27
Member States (2010-2060). European
Commission.

Faran falta molts més recursos per a fer front a les
necessitats socials i dependència: què podem fer?

3. Producció de Benestar
Generació de recursos:
Impostos
Assegurances
Estalvi i capital individual
Temps i esforç no
remunerat
Pressupost
contractador
Serveis socials
Serveis sanitaris
Altres
Contractació
Pressupost
proveïdor
Necessitats i
preferències
individuals
Recursos “inputs”:
Cuidadors formals
Equipaments,
edificis, aparells,
tecnologia
Cuidadors no-
remunerats
“Outputs”
intermitjos:
Unitats de servei
Qualitat de servei
“Casemix
“Inputs” que
no comporten
recursos:
Entorn social
Característiques
individuals
Actituts
Resultats
finals:
Canvis en qualitat
de vida i salut
Impacte en la
família i cuidadors
Impacte social
Adaptat de: “Production of Welfare Framework”,
Knapp M (1984) The Economics of Social Care, Macmillan, London.

La producció de benestar:
Conceptualització de la relació entre necessitats, recursos i resultats:
• Necessitats individuals: definides segons polítiques; percepcions individuals i de
la gent del seu entorn.
• Recursos “inputs”: personal, edificis, medicaments, eines d’adaptació… el
recurs més important és l’ajuda informal proveïda per familiars i amics.
• Costos d’aquests recursos en termes monetaris. Part de la seva suma són els
pressupostos que tenen els “decision-makers” a la seva disposició.
• “Outputs”: Volums de serveis i qualitats que s’aconsegueix produir combinant
els “recursos inputs”. No són l’objectiu final del sistema, són part del procés.
• Resultats: alleujament de símptomes, canvis conductuals, millor funcionament
personal i social, millora en la qualitat de vida.
• Inputs no monetitzats: “no tenen preu”, però influencien resultats, impacten
en els recursos “input”. Exemples: ambient que es respira en un servei,
experiències personals prèvies dels usuaris, preferències, actituts del personal…
• Contractació, o vincles de finançament entre pressupostos i serveis: els canals
pels quals els recursos flueixen entre contractadors de serveis i proveïdors.
• Generació de recursos: procés pel qual els recursos passen dels individus,
empreses, donants… al sistema de serveis socials.

Producció de Benestar: els temes
Generació de recursos:
Impostos
Assegurances
Estalvi i capital individual
Temps i esforç no
remunerat
Pressupost
contractador
Serveis socials
Serveis sanitaris
Altres
Contractació
Pressupost
proveïdor
Necessitats i
preferències
individuals
Recursos “inputs”:
Cuidadors formals
Equipaments,
edificis, aparells,
tecnologia
Cuidadors no-
remunerats
“Outputs”
intermitjos:
Unitats de servei
Qualitat de servei
“Casemix
“Inputs” que
no comporten
recursos:
Entorn social
Característiques
individuals
Actituts
Resultats
finals:
Canvis en qualitat
de vida i salut
Impacte en la
família i cuidadors
Impacte social

Individu
Una persona gran amb “necessitats”
Adaptada d’una presentació de Martin Knapp

Proveïdors
nacionals Proveïdor
local
Equipament
o servei
Cuidadors
formals
Família
Individu
… en el context social, regulatori, i
estratègic
Organismes
reguladors
Entitats
“advocacy” Administració
(EU, nacional
regional, local)
Entitats que
contracten els
serveis
Adaptada d’una presentació de Martin Knapp

4. Per què mesurar els resultats?
• Per a millorar l’eficiència hem de poder comparar
l’impacte de diferents actuacions en diferents
usuaris de serveis.
• En temps de contracció de despesa pública és
especialment important poder mesurar l’impacte
dels serveis per a assegurar que s’està fent el
millor ús dels (escassos) recursos disponibles.
• Volem dedicar els recursos allà on es poden
aconseguir més millores en benestar.

Com mesurar els resultats dels serveis
socials?
• Objectius dels serveis socials: millorar o mantenir
la qualitat de vida dels usuaris
• Com: prevenint, canviant (a través rehabilitació,
adaptacions), mantenint un nivell de benestar,
oferint un bon servei.
• Efectes: en l’usuari principal dels serveis i en els
cuidadors i gent del seu entorn.
• No podem observar el nivell de benestar en
l’absència de serveis (no seria ètic!), però sí que
podem preguntar als usuaris com seria la seva
qualitat de vida si no tinguessin serveis.

ASCOT: una escala per mesurar la qualitat de vida
relacionada amb els serveis socials
• Desenvolupada per PSSRU, a la Universitat de
Kent.
• S’ha provat en diferents grups de clients (gent
gran, adults amb dèficits sensorials, dificultats
d’aprenentatge…) i a la població en general.
Sotmesa a tests cognitius.
• Cobreix diferents “dominis”, que es calibren
segons el pes que la població (general i
d’usuaris) atorga als diferents dominis.

Dominis de la mesura de qualitat de vida
relacionada amb els serveis socials
• Netedat personal i confort
• Netedat de la vivenda i confort
• Menjar i beure
• Seguretat
• Participació social
• Ocupació
• Control sobre la vida diària
• Dignitat

Nivells de necessitat/satisfacció per a
cada domini
• Ideal: necessitats cobertes al nivell desitjat.
• Sense necessitats: les necessitats estan
cobertes, però no al nivell desitjat.
• Algunes necessitats: Hi ha necessitats no
cobertes però sense implicacions per a la salut
a curt o llarg termini.
• Alt grau de necessitats: necessitats no
cobertes amb implicacions per a la salut a curt
o llarg termini.

Resultats:
• El domini clau es el “control sobre la vida diària”, tant per a la
població en general com per als usuaris de serveis.
• La combinació de resultats dóna valors des de
-0.171 (pitjor que ser mort) fins a 1 (estat ideal).
• Actualment el govern anglès recull, de forma anual, informació
sobre la qualitat de vida relacionada amb els serveis socials entre
els usuaris de serveis. Això permetrà mirar l’evolució de l’impacte
dels serveis al llarg del temps.
• Aquestes mesures s’estan fent servir per a avaluar serveis (per
exemple nous models de “pressupostos individuals” vs. serveis
tradicionals, impacte d’adaptacions…).
• Permet mesurar la productivitat dels serveis i destinar recursos on
poden millorar més la qualitat de vida dels usuaris (millores en
eficiència).
• S’estan fent proves pilot a Dinamarca, Àustria i Holanda.

5. Com gastar bé?:
hi ha costos “bons i dolents”
• Bons costos: la resposta adequada a les necessitats i
preferències de l’individu, d’acord amb l’evidència del
que funciona (“evidence-based”)
• Mals costos: el resultat d’actuar massa tard, no oferir
serveis efectius… admissions urgents a hospitals,
estades innecessàriament llargues en hospitals,
familiars “cremats”…
Hem de mirar de gastar bé, i la manera de fer-ho és oferir
els serveis que està demostrat que són efectius.

MODEM
A comprehensive approach to
modelling outcome and costs impacts
of interventions for dementia
2014-2018

Participants
LSE (PSSRU)
• Martin Knapp
• Adelina Comas-Herrera
• Raphael Wittenberg
• Josie Dixon
• Margaret Dangoor
• David McDaid
LSE (Social Policy Dept)
• Mauricio Avendano
• Emily Grundy
Southampton University
• Ann Bowling
Newcastle University
• Carol Jagger
Sussex University
• Sube Banerjee
International Longevity Centre-
UK
• Sally-Marie Bamford
• Sally Greengross

Preguntes clau:
• Quanta gent tindrà demència l’any 2040?
• Si els serveis no canvien, quins seran els seus
costos de tractament, serveis i suport, i quins en
seran els resultats?
• Com varien els costos i resultats segons les
característiques i les circumstàncies de les
persones amb demència i els seus familiars?
• Com canviarien els costos i resultats si
intervencions que sabem que funcionen fossin
implementades i cobrissin tota la població que
se’n pot beneficiar?

Intervencions i costos
Intervencions que ens interessen:
– Prevenció (ex. millor control de malalties cròniques com
diabetis, canvis d’estil de vida: nutrició, exercici, etc.)
– Tractaments (medicació, estimulació cognitiva i altres
teràpies).
– Cura i suport: “telecare/telesalut”, respir per a
cuidadors, formació i suport de cuidadors…
Costos i resultats
– Impacte en tots els recursos: formals, familiars, de la
comunitat…
– Qualitat de vida, efectes clínics, canvis en estil de vida
– Impacte en els cuidadors no remunerats

Costos de demencia a UK, 2014:
£24 bilions

Exemple d’intervenció - CST
Intervenció:
– Teràpia d’estimulació cognitiva durant 8 setmanes
– Inclou orientacio en la realitat, teràpia de
reminiscència… comparada amb els serveis habituals.
Costos i resultats (seguiment a les 8 setmanes)
– CST millors resultats (cognitius i qualitat de vida),
pero costos marginalment més alts.
– CST resulta més cost-efectiva que els serveis
habituals
– CST de manteniment (24 setmanes més) – bons
resultats en qualitat de vida i activitats vida diària
… sembla que també serà cost-efectiva (però resultats
encara no publicats)

Exemple d’intervenció - START
Intervenció:
– Teràpia individual per a cuidadors (8 sessions psicòleg +
manual)
– Tècniques per a entendre i gestionar els comportamens
de les persones a qui cuiden: canviar pensaments
“unhelpful”, promoure acceptació, millorar la
comunicacio, planificar el futur, relaxació, involucració en
activitats de lleure.
Costos i resultats (seguiment a 8 mesos i 24 mesos)
– Més efectiu i no més cost que els serveis habituals
(perspectiva NHS i societat) – a 8m i 24m
– Cost-effectiu mirant costos i resultats per als cuidadors– a
8m i 24m
– Redueix admissions en residències per a la persona amb
demència al llarg dels 24 mesos.

Mètodes
Col.laboració amb persones amb demència, cuidadors i altres “stakeholders”
(agents) durant tot el projecte.
Projectar:
– N de persones amb demència ara i el 2040
– Família i altre suport no remunerat del que disposen
– Cost dels serveis i del suport no remunerat
– Qualitat de vida
Revisió de l’evidència d’intervencions efectives i cost-efectives per a gent amb
demència i els seus cuidadors (incloent estudis en curs)
Recollida de dades per a connectar resultats de diferents estudis
Discussió dels resultats amb gent amb demència i cuidadors
Simulació del que passaria si les intervencions fossin a l’abast de tothom que se’n
pot beneficiar: infraestructura, costos i resultats
34

• Model dinàmic de simulació de malalties
cròniques, demència i discapacitat (Carol Jagger,
U. of Newcastle)
• Models d’intervencions (micro): Impacte de les
intervencions en ús de serveis, suport no-
remunerat, costos, resultats
• Model Macro que produeix estimacions dels
serveis i suports, costos i resultats a nivell
nacional
Models Empírics

Una eina per al futur
Crearem una versió del model d’accés públic.
Proveïdors, planificadors, grups d’interessos,
individus i famílies podran accedir als nostres
resultats i crear les seves pròpies projeccions
locals de necessitats, serveis, resultats i costos.

• La demografia està fent augmentar la prevalència…
• … creant famílies mes petites…
• … i més disperses geogràficament.
• La comunitat pot ser menys forta (?)
• Resultant en grans (i a llarg termini) pressions
econòmiques per a famílies i governs.
• Actituds socials cada vegada més dures cap als que no
estan bé (estigma)
• … Els que prenen decisions es dediquen a buscar estalvis
immediats sense visió de conjunt o de futur.
Estem davant de la tempesta perfecta?

Per més informació:
• www.modem-dementia.org.uk
• www.pssru.ac.uk/ASCOT
• http://www.hta.ac.uk/fullmono/mon1616.pdf
• a.comas@lse.ac.uk
• A twitter: @MODEMproject

L’economia i els serveis socials: com gastar bé

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to L’economia i els serveis socials: com gastar bé

Similar to L’economia i els serveis socials: com gastar bé (20)

L’economia i els serveis socials: com gastar bé